大 ￠’~ Ijk ~‘t 짜 챔 까l 會 갚; 찌';23 !{ij 껴 1 >'!Jl pp. 40 - 47. 1987 Journal of Korean Radiological Society. 23(1) 40-47. 1987
하지부 경피 경관혈관성형술*
경북대 학교 의파대 학 방사선과학교실
장병원 · 서경진 · 김태헌·박인규·김용주 · 강덕식
- Abstract -
Percutaneous Transluminal Angioplasty of
lIi
o-Femoro-Popliteal Artery Byung Won’
ang, M.D., Kyung )in Suh, M.D., Tae Hun Kim, M.D.,In Kyu Park, M.D., Yong )00 Kim, M.D., Duk Sik Kang, M.D.
Department of Radiology, College of ι1edicine， Kyungpook National University
Percutaneous transluminal angioplasty has been sale and effective method in restoring blood Ilow and relieving symptoms 01 peripheral arterial stenosis or occlusion
From Aug. 1985 to Aug. 1986. percutaneous transluminal angioplasty was perlormed in 7 cases 01 stenosis
。 rocclusion 01 ilio-Iemoro-popliteal arteries. Among them, 5 cases were artheroscleroic disease and 2 cases were Buerger's disease
Conclusion was as lollows 1. AII 01 them were male
2. Age distribution was between 40 to 72
3. The process was successlul in all cases. However, 2 cases were reoccluded, one 01 them restored blood flow by retrial
4. Percutaneous transluminal angioplasty was considered to be treatment 01 choice lor peripheral arterial stenosis or occlusion
1.
서 론하지의 경파경관혈관성형술은 1964 년 coeaxi al tef- lon catheter 를 이용한 증헤 가 처음 보고되 었고 1974
년 balloon catheter 가 개발되연서부터 보펀화 되었
으며， 동액협착 및 폐색 환자에서 혈류를개선하고 증상 을 호선시키는데 그 이용도가 증가되고 있다1-3)
저자들은 최근 l 년간 조낼-대퇴 -슬와동맥의 협착 및 폐색 환자들에게 balloon catheter 를 이용하여 경 펴경판혈관성형술을 시도하여 얻은 성척을 마른 운헌고 찰과 함께 비교하여 하지동액 경파경판혈관성형숭의 유 용성을 날}혀보았다.
n.
대상 및 방법1985 년 8 월부터 1986 년 8 월까지 1 년동안 경북대
*
이 논운응 한곡의학회 장학기금으로 쓰여졌음. 학부속뱅원을 내원한 5 예의 동액경화증 및 2 여1의 Bu- 이 논문은 1986 년 12월 31 일에 접수하여 1987 년 2 erger 씨 뱅으로 동액협착 및 폐색증을 알으컨 총 7 영 월 5 일에 채택되었음. 의 환자들을 대상으로 경파경판혈관성형숱을 실시했으- 40 -
- 장병원 외 : 하지부 경피경관혈관 성형슐
며 이들은 모두 남자였다.
부위별로는 총장골동맥 2 예， 총대퇴동액 l 예，표재성 대퇴동맥 1 예， 슬와동액 3예였다(Table
1
,Fig
.1
~3 ).
Table
1.Site of Arterial Stenosis or Occlusion
Site
No.of
Cases Stenosis Occlusion
Common ilia
‘cA2 Common femoral A Superficial
femoralA
Popliteal A
‘ 3Total 7 2
Table 2. Follow-up Check
(5-14Monthsl
2Cases of reocclusion
1
case ‘ Uncontrolleddiabetes 1
case: Buerger
’sdisease
Table 3. Complications
3 5
No. of cases
Int imal tearing
Thrombosis
Arterialperforation Hematoma
Fig.
1.Atherosclerosis
시술 이툴전부터
aspi
rin
600~900mg 과p ersan- tin
100~150mg 을 경우 투여하였￡며 경펴경판혈관 성형울을 시도하기에 앞서 혈판조영술을 실시하여 동맥 협착이냐 폐색주위의 해부학적인 혈판쿠조를 자세하게 파악한 다읍 동맥천자를 실시 하였다.동액천자는 모든 증례에 있어서 동측천자를 시도했으 며 총장골동액이냐 총대퇴동액의 경우
retrograde pu-
ncture를， 표재성 대퇴동액 이하 부위는
antegrade puncture
를 실시하였￡며 혈관수축 (Vasospasm)이 일 어냐지 않도록 천자동액 주위 연부조직에2% lidoc
-allle
을 충분하게 침윤시켰 다 Ballooncatheter
는 MEDI-TECH.사 제품인polyethylene catheter
를 사용하였￡며 유도철시는0.038
’J t1- straight
유도 철사를 사용하였다. 유도철사가 동액협착 및 폐색부위 를 통과하기 전에hepari n 5000
IU와2% lidocaine
2
cc 를 catheter 를 통하여 동맥내로 주업하였다.시울 중catheter
가 정확하게 혈판내에 있는 것을 확인하기 위해서 희석된 조영제를 주업하였다. 진단용catheter
가 완전하게 협착 또는 페색부위를 통과한 뒤에
bal1- oon
catheter로 대치하여 확강을 시도하였다. 확장은10ml
주사기에 30% 로 희석된 조영제를 넣어ballo-
on 내로 주업하였으며 한번 시도에 4~5 기압을 20~30초간 유지하였으며 한벤 시도로 협착。l 냐 폐색이 해 결되지 않을 때는 채시도하였다- 대부분의 경우
èath-
eter을 9F Sheath를 통하여 넣었으여 이해
sheath
의infusion
sideport를 통해 익뇨물。 l 냐 조영제를 투 여하여 유도철사플 혈판내에 둔 채로 확장 유무를 확인A. lcm stenosis of left common
iliac artery
B. After angioplasty- 41-
- 大합;/jJ( M線醫짱會픔 第23卷 第1 wf 1987-
Fig. 2. Atherosclerosis
A. About 7cm occlusion of left common iliac artery B‘ After angioplasty
* Thrombus formation just proximal portion of bifurcation of common iliac artery
할 수 있었다. 시술후 heparin을 시간당 1000IU로 약 72 시간 정액을 통해 적주하였으며， 이후 aspIrJn은위 장장애가 없을 경우 평생 복용토록 하였으며 하부 혈관
N.
고 잘B
의 혈류가 좋지 않을 때는 Coumadin을 3개월간경구 하지부 경펴경판혈판성형슬의 적응증은해부학적으로 투여 하였 다. 정 근이 가능한 모든 혈판에 서 시숭이 가능하냐 Green.
ill.
결 과field4)에 의하면 대퇴 -슬와-경골동액 부위에서 시솔 하기에 가장 적함한 뱅변응 4cm이하의 국소적인 협착 이 있거나， 10 cm 이하의 폐색이 있으연서 6 주。l상 2 동액경화증 5 예， Buerger씨 영 2 예 모두에서 초기 년이하 뱅변의 경우， 석회화가 얼어냐지 않은 경우， 폐 성공을 냐타냈으며 5~14 개월의 추적 검사에서 2 예의 색기시부에서 기원하는 측부순환이 없는 경우등을 옐거 재폐색이 있었다 (Table 2). 이중 1예는 치료하지 않 하고 있다. 반면에 Lu등5) 은 표재성 대퇴동액협착에서 은 당뇨뱅 환자로써 시술 1 년만에 재발되어 재시숭에 협착부가 10 cm릎 념으연서 슬와동액을 침벙했거냐，하 성공하였으며， 나머지 1 예는 Buerger씨 영 환자로써 부 혈류가 좋지 않을 때는 경피경판헬관성형술의 부적 시술후 2 개월만에 마시 폐색되였다. 시술중 유도철사 합한 적응증으로 지적했으나， 최근 Sprayregan 등6) 은 조작에 의한 내 믿별상， 혈전， 동맥천공， 천자부위 혈종등 슬와동액 분지혈판 6 예에서 경피경판혈관 성행술을 시 의 합뱅증이 각각 1예썩 있었으냐 별마흔 부작용。| 없 도하여 성공하였으며， 항경련제를 사용하여 혈관수축을
었다(Table 3). 방지할 경우 슬와동백 분지혈관에서도 경파경판혈판 성
- 42 -
장병원 외 , 하지부 정피경관혈관 성형술-
A
Fig. 3.
Atherosclerosis
A. Over 20cm occlusion
ofright
poplitealartery B.
Afterangioplasty
* Reocclusion
after
1 year due to uncontrolled diabetes형숨을 시행할 수 있다고 보교했다.
Katzen3)에 의하연 수기상 일반적안 원칙은 술전에 만드시 혈판조영술을 살시하여 해부학적 인 우조을 명백 히 밝히고， 협착부위의 혈관에 너무 많은 손상을 주지 않도록 하며， 표채성 매되동액 이하 부위는 an tegrad e
puncture를 시도하는 것이 catheter 가 힘을 받기에 좋고， 혈관수축이 일어 냐지 않도록 주의 하여 야 하며 , 술 전에 외과의와 중분한 토의을 가져야 한다고 하였다.
수기과정가운데 가장 어캡고 중요한 단계 중 하냐가 혈판천자로써 Lu 등 7) 에 의하연 반드시 동측 대퇴동맥 천자를 시행해야 할 경우는 총장골동액과 외측 정골동 액의 근위부 협착의 경우와 경비골뱅벤， 반측 서혜부에 수술 반훈이 있을 경우， 대동액에서 장골동맥에 이료는 광벙위한 영변이 있을 경우냐 기술적 L로 반대측 접근 이 어려운 경우 응을 열거하고 있다.
antegrade
puncture 시 총대되동액을 천자하기 위해서 Greenfield4) 는 대퇴두골단 (capital femoral
epiphysi
s) 을 표적 으로 하여 대퇴두골얀 약간 상땅에서 표l 부절개플 한 후자세는 총대퇴동엑의 분지부를 잘 보기 위해서 우전땅 사우j(RAO) 자세를 취하고 마리는 약간 외회전(
abd
ucted external rotation) 하여야 한다고 하였다.
Ring등 8) 응 이떼 될 수 있는대 로 cannula을 눌러 줍으호써 서혜부 연부조직을 펀펀하도록 하며 액박이 느 껴지지 않는 대퇴동액을 천자해야 할 경우는 Doppler
signal
을 이용하거냐， 투시허헤 대퇴골투의 내연을 따 라 천자하도록 하였다.저자들은 천예에서 동측
antegrade
혹은 re t rogr- ade
puncture를 시행하였으며， 맥박이 느껴지지 않는 경우에는 반대측 잔자을 통해 유도철사를 옹측 천자 예 상부위까지 멀어 넣응 후 투시하에 유도철사들 짜라 동 측 천자를 실시하였다balloon c. atheter 의 선택에 있어서는 Lu등7>은 혈 판초영술에서 냐타난 협착。| 없는 정상부우1 의 혈관파 같 은 직경의 catheter를 선택하는 것이 원칙이냐， 통상 장골동액의 경우 6~9mm 직경의 balloon 을 사용하 고， 대퇴 -슬와동액의 경우 4~6mm 직경의 balloon
43 -
- 大햄放射짧뽑장l會홉、 : 第23卷 第
1
般1987
-을선택하도록 하였다.
Motarjeme 등 9) 은 협착부위가 balloon_보다 긴 경우 장골동액은 근위부에서 원위부로 확-"J-을- 시도하고，대퇴 동액의 경우는 원위부에서 근위부로 확장하며， 기좀 확 장부위와
lcm
정도 중복되게 확장하도록 하였다.AthanasoulislO)에 의하면
balloon
catheter 의 채 질연에 있어서polyethylene
은po
Iyvinylchloride 에 비해 높은 신장강도를 가지며. oJ-력변화에 i관계없이 일 정한 모양과 크기를 유지하고 polyvinylchloride 보다 높은 앙력에서 파열하기 혜운에 높은 안전성과 확장효 과를 지난다고 하였으며 Ring 등8) 에 의하연 PVC 는 낮은 앙력에서도 파열하고 쉽게 늘어냐기 때문에， 혈판 기시부위 확장에는 비효과적이라고 하였다.Greenfield 퉁~)과 Zollikofer 등 11) 에 의하연 혈관 확장중의
balloon
파열은ba
:Jloon
의 모양。 l 변하는 것을 보고 예측할 수 있으며， 성공적인 확장은협착에 의한balloon
변형 이 없어지는 것을 보고 알 수가 있 다고 하였다.Lu-등7) 에 의하면 catheter 가 협착부위를통파할 때 내악열상 (intimal tearing) 이나 혈관 천공을 방지하 기 위해 유도철사의 통과는 여하한 저 항도 없이 진행되 어 야 하며
straight
냐15mm J
유도철사를 사용할 혜 이러한 내악열상을 방지할 수 있￡며 수기중cath-
eter 를 통하여 조영제를 계속 주업하여
catheter
가 혈관내에 있는지 확인하여야 한다고 하였다.Athanasoulis10) 에 의하연
balloon
팽 창기구는10 ml
주사기에 30% 로 희 석된 조영제 를 넣어 서balloon
내로 주업하는데， 이혜 통상 앙력은 4"-'5 기업을 20'"30 초간 유지하며， 한벤 시도에 확장이 되지 않을 경우 반복 시행할 수 있다고 하였다. 압력감시 (pressure
mo-
nitoring) 는
ti re pressure
gauze (Cook_lnc)
을 사용할 수도 있 o 냐， 손바닥에 전달되는 촉감과 눈으로 판찰하는 것(hand-eye coordination
& fee1ing) 이 바랍직하다고 하였 다.혈판성형술후 혈관 내경이 증가하는 영려 생리학적 기 천은
atheromatous
plaque 의 양박에 의하여 일어 난 다 17) 고 하였으냐 Block 등 U) 에 의하연balloon
에 의 한 혈곡냉형술후 조직학적 소켠에서 특기할만한 압박은 발견할 수가 없다고 하였다 12-18)_ Clause 등 19) 과Ca-
staneda-Zuniga 등 20)에 의하연 사후 혈판에 대한조 註)
PVC polyvinylchloride
직학적 소견에서는 동액 내악과 중막층의 Jlj 가역적인과 다 신장에 의한 내 악파열과 분열둥이 형성되어 있으며，
현재는 이것이 혈판성형숭의 원리로써 널리 받아들여지 고있다.
Block 등 18) 에 의하연 이때 혈판 중악의 탄력섬유와 펑활근의 영우적인 기능장애로 인한 혈판내악과중막사 이의 분열이 일어냐며， 이러한 내악분열로 인하여 반복 적인
catheter
통과는intimal
flap 을 형성하기 쉬우므로 주의를 요한다고 하였다.
저자들은 대퇴흥액 이하부의 협착 및 폐색 환자에게 동시에 내경이 큰 9F shcath 를 사용하였으며 이로인 해 유도철사를 catheter 내에 넣어둔 채로 sheath 의
infusion
sid eport 를 통하여 약물이냐 조영제를 투 여하여patency
정도를 관찰할 수 있었을 뿐만아니라 재시도를 하여야 할 경우 빈벤한유도철사의 통과로 인 한intimal flap
형성을 방지할 수 있었마.중악층의 손상정도는 Clouse 등 19) 과 Zollikofer등)11l 에 의하연 plaque 의 두께와 성상에 따라 결정되는데，
두껍고 딱딱한 plaque 의 경우에 중악층의 특옐한 변화 가 없다고 하였다. 손상된 혈판벽의 치유는 Block등뻐) 에 의하연 대캐 1 "， 2 주 정도 소요되는데， 혈관내펴 박 리의 경우 반흔조직이냐 신생내악의 형성으로 치유되는 수도 있고， 혈판내피의 파열이 얼어났을 경우는 intim-
al
flap 의 retraction으후 치유될 수도 있다고 하였 다.Zollikofer 등 11) 에 의하연 혈류에 노출된 손상된 혈 판벽은 혈소판 축적과 혈전형성이 쉽게 일어냐므로 시 술 전후에 항혈소판제와 항융고제를 계속 투여하는 것 이 바랑직하다고 하였으며， 이들 끼11 재의 적정용량은 대 개 시슐 이틀천부터 600 '" 900 mg 의 aSpl f1 n 과
per-
santin 100
"'150mg을 경구투여하고 시술중에는희석 된 heparin을 자주 동맥내로 주입하연서 5000 IU 의heparin을 bolus로 주업하도록 하였다.
Samson
등 22)응 시술후에는 시 간당1000
IU 의hep-
arin을 약 3 일간 정맥을 통해 석주 (dripping) 하였 으며 Zarins 등 S) 은 PTT 치를 검사하여 정상뱀위의 1.5
"， 2 배의 시간내에서 투여하도록 하였다.
Lu등7) 에 의하연 aspi r in 은 항웅고요볍에 금기사항 이 없는 한 평생 복용하여 야 한다고 하였 다. Zolliko-
fer
등23) 과Cragg
등 24) 에 의 하면 aspirin 응 arach-idonic
acid 대 사중 cyclooxygenase을차단하여 손 상된 혈판벽에서 유리되는prostaglandin
생성에 작용- 44-
- 장병원 외 : 하지부 경피경관혈관 성형솔-
하는데， aspl fI n이 혈관성형술후 장기 성공여부어l 어떠 한 영향을 미칠지는 아직 완전히 날f혀지지 않고 있다.
시술중 catheter냐 유도철사의 조작으로빌갱되는혈 관수축을 땅지 하기 위 한 항경 련저 I
(
antispasmodi cs)로 서 Samson등25) 과 Tamura 등26)은 lidocaine 40mg이 냐 tolazoline 25mg
,
papaverine 60mg등을 열거 하고 있~며， 이들을 유도철사가 협착 또는 펴l 색 부우1을 통과하기 전에 대퇴동액을 통해 주엽하도록 하였다.Fr-iedman등 27) 은 혈관 확장에 의한 진단성적을 높이기 위해 알파 교감신경 차단제인 tolazoline을 투여한 뒤
6 분후에 조영제를 주업하는 것이 바랑직하마고 하였다 천자부위의 혈판수축을 땅지하기 위해서 Lu등 5.， 7온 li-
docaine을 천자 혈판의 주위 연부조칙에 충분히 침융 시키고 시술풍 자주 동맥내로 주입하여야 한다고 하였 냐.
여러 보고자들에 의하연 경파경관혈판 성형술의 성공 율은 조L골동액의 경우 최초 성공율은 75~96 %이며 수 년간 추적검사에 있어서는 70~90%정도의 개촌율(pa
tency ra te )를 보이고 있으며 대퇴 -슬와동액의 경우 에 있어서 최초 성공율은 65~90%정도이며，수년간추 적검사에 있어서는 60~75% 정도의 개촌율을 보이고
있마 28-32)
저자들이 경험한 하지부 헬판성형술의 성적에 있어서 는 7 예에 있어서 초기에 모둔 성공하여 혈류를 개선하 였으나， I 년간의 추적성척에 있어서 2 예의 재폐색이 발 생하였마. 이중 l예는 치료받지 않응 당뇨뱅 환자로써
l 년후에 재말하여 2차 시슐에 성꼼하였고 1예는Bu
erger 씨 병으로써 2개월 후 다시 폐색되었다.
경파경판헬관성형술의 주요 합병증은 혈전， 색전， 천 자부우1 혈종형성， 내 막열상， 혈관천공 등을 옐거할수 있 으며 이늘의 발생빈도는 대개 2~5% 정도로 판찰되고 있어 수숭의 경우와 비슷한 멀생빈도를 보이고 있다 1 ， 4 ，
의한 내악열상의 경우 주의을 요하여 판찰하는 것 외에 특별한 입상적 의의를 갖는 경우는 드물다 4， 13 ，14) 그러 냐 ]ensen등 34) 에 의하면 시술도중 환자가 동흥을호 소할 때는 너무 과다한 balloon 팽 초L을 함으로써 혈판 외막신장에 의한 혈판 파열이 임박한 것을 시사하는 것 이으로 주의를 요한마고 하였다.
Lu등7) 에 의하연 헬판성형술후 조기 재폐색을 가져 올 수 있는 경우는 여러가지가 있을 수 있우나 긍연파 적절한 운동， 영쿠적인 항융고요법을 영행함으로써 조기 재폐색을 방지할 수 있마고 하였다.
Greenfie ld등4l에 의하연 경파경판혈판성형술과 우 회수술 인공혈판 등의 성적을 비교 분석한 3 년간의 추 적 개존율에 있어서 경피경판혈관성형술은 마른 두 7\-지 외고녁 시울보마 우수한 성석을 냐타내었다. Ande129) 파 Katzen 30) 은 경피경판혈판성형슐。| 수술에 비해 시 술자체가간단하고，시술비가적고， 전신마취를할 필 요가 없으며， 합병증의 발생율이 낮고1 장골동액의 경우 수술시 발생할 수 있는 신경손잉벼l 의한 발기부전을 걱 정할 필요가 없으며， limb salvage 측면에서 경1l-1경관 혈관성형술은 사지 절단을 고려해야 할 환자에 있어서 사지 설안을 하지 않도록 할 수도 있고， 절단을 시행하 더리도 그 범위를줄일 수 있을뿐만 아니라 재펴1 색이 발생했을 예 수술과는 달리 항상 재시도할 수 있는 장 점을 열거하고 있다. 이러한 판점에서 볼 때 balloon
catheter을 。|용한 경펴경판혈관성형술은 말초동맥 협 착이냐 펴|색증의 유용한 치료법으로 생각된나.
V.
결 료르1985 년 8월부터 1986년 8 윌까지 7 예의 하지동액
협착 및 펴l 색 환자를 대상으로 한 경피경판혈판 성형술 에서 다음과 같은 결론을 얻었다.
10,13,28) 본 연구에서 경험한 합영증으로는 내박열상 1. 7 예 모두 남자였으며 연령 분포는 40~72 세 였 혈전형성， 슬와동맥 천공， 천자부우l 혈종둥이 각각 1예 다
씩 있었으냐 모두 별마릎 부작용은 없었다.혈선이 형성 되었을 경우 혈전 용해제냐 heparin 요볍을 시행할 수 도 있고 절박한 허혈상태을 초래할 경우 혈선 제거술을 시도할 수도 있으냐 대부분 임상적 3로 큰 운제가 되지 않으며， 시술중 천자부위에 큰 혈종이 형성되었을 경우 압박을 계속하며 시술후 항융고요법을 일시적으로 중단
하여야 한다4，5 ， 33)
원위부 혈판어l 발생히는 색선이나 유도철사의 조작에
2. 7 예 모두 초기에는 성공을 보였으며 2 예에서 재 폐색되어 이중 동맥경화성 폐색 1 예에서 재시술하여 성 공하였다.
3. Buerger 씨 영의 경우 별다등 외고벼 치료법이 없는 한 경피경관혈판성형술이 치료원칙으로 생각펀다.
4. 9F sheath를 사용하여 유도철사를 cathe ter내 에 넣어둔 채 로 infusion sideport 를 통해 약윷 및 조영제를 투여할 수 있었으며 이로 인하여 빈번한 유도
- 45 -
- 大짧放射線뿜/한상높 : ~23卷 짜 1 'iJ,\i 1987-
철사통파로 인한 내막열상의 빈도를 줄일 수 있었다.
5. 다릎 장정과 뎌불어 경ll-!경관혈관성형술은 혈판 재폐색시 항상 다시 시술할 수 있아는 점에서 말초동액 협착 빛 폐색 환자의 유용한 치료뱅으로 생각된다.
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