Percutaneous Transluminal Angioplasty and Stent Insertion in Central Venous Steno-occlusion

(1)

대한방사선의학호1;':11998;39:1083-1089

중심정맥 협착 및 폐색에 대한 경피 경관 혈관성형술과 스텐트 삽업술1

윤창진· 정진욱 · 박재형 · 한상욱·이준우· 김태경·한만청

목 적

:

중섬정맥 협착 빛 폐색에 대한 경피 경관 혈관성형술과 스멘트 삽업술을 이용한

중재적 치료의 유용성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

:

1992년8월부터 1998년 l월까지 증상이 있는 11명의 중심정맥 협착 및 폐색

(6명의 협착과 5명의 폐색) 환자를 대상으로하여 경피 경관혈관확장술을시행하였으며 불 충분한 확장을 보인 2예에서는 스텐트를 삽업하였다. 시술 후 추적관찰 중 5명에서 재발한 6예의 협착과 2예의 폐색에 대하여 혈관확장술을 재시행하고 1 예에서 스텐트 삽업을 병행 하였다.

전체 시술과 일차시술， 재시술 각각의 성공율과 추적관찰 중의 개통율 을 분석하고 장기 개통율에 영향이 있을 것으로 생각되는 요소들과 개통율 간의 상관 관계를 알아보았다. 시 술 도중과 직후， 추적관찰 중 발생한 함병증을 알아보았다.

결 과

·

전체 시술과 일차시술， 재시술의 성공율은 각각

89 .5%(1 7/19) , 90.9% (1 0/ 11 ) ,

87.5%(7/8) 였다. 일차 개통율과 재시술 개통율은 각각 6개월

72.7% , 50% ,

1년

40 % , 25%

였으며， 재시술을 시행한 5명의 환자에서 일차 개통율과 이차 개통율은 80%， 100%(6개월)，

40%， 80%(1년)，

0% ,

60% (187~월)였다. 장기 개통율에 영향이 있을 것으로 생각되는 요소 중 압력차의 감소만이 장기 개통율과 유의한 상관 관계가 있었다 (correlation

coefficient

=

.648 ,

p

= .023).

시술 도중과 직후， 추적관찰 중 심각한 합병증은 없었다.

결 론

:

중심정맥 협착 및 폐색에 대한 중재적 시술은 효과적이고 안전한 치료 방법이다.

중심정맥은 상대정맥， 하대정액과 그 주요 분지을을 포함하 는 용어이지만 흔히 상지와 두경부의 정맥 혈류가 유업되는 쇄 골하정맥， 경정맥， 무명정맥 및 상대정맥을 지칭하는데 사용된 다. 이러한 중심정맥에는 다양한 원인에 의한 협착이 발생할 수 있지만 치료 방법과 예후 변에서 악성종양에 의한 협착과 양성 질환에 의한협착으로나눌수있다.이 중양성 질환에 의한협 착은 만성 신부전으로 혈액투석을 받고 있는 환자에서 흔히 발 생하며 신부전 환자의 생명 유지에 필수적인 인공동정맥루를 통한 혈액투석을 불가능하게 하므로 예후에 매우 중대한 영향 을 미친다. 따라서， 이를 중재적 시술로 재개통 시키는 것은 중 요한 의미가 있다 (1)

.

저자들은 혈액투석 환자를 포함한 11명의 양성 중심정맥 협 착 및 폐색 환자를 대상으로 경피 경관 혈관성형술 (Percu

taneous Transluminal Angioplasty ,

이하 PTA로 약함)과 스 텐트 삽업술을 이용한 중재척 치료를 시 행하고， 시술의 성공율 과 추적관찰 중의 개통율， 합병증을 분석하여 그 치료의 유용성

l 서울대학교 의과대학 진단방사선과학교실， 방사선의학연구소 본논문은1997년도서울대학교병원 지정 공동연구비 (02.97

-346)

지원 에 의해 야루어진것임

이 논문은 1998년 월 일 접수하여 1998년 월 일에 채택되었음

을알아보고자하였다.

대상및방법

1992년8월부터 199얻건 l월까지 중심정맥 협착 증상이 있는 환자 중 중재적 방법으로 치료한 11명의 환자를 대상으로 하였 다. 대상 환자는 남자 8명， 여자 3명이었고 연령 분포는

1 5-80

세， 평균 연령은

38

.4세였다.11명 중 9명은 만성 신부전 환자였 고 1명은 인공 심박기 삽입과 연관되어， 1명은 원인 불명의 상 대정맥 협착 증상이 있었다. 만성 신부전 환자의 원인 질환은 당뇨병 6명， 홍반성 신염 2명， 일차성 사구체신염 l명이었다.9 명 모두 환측 상지에 혈액투석을 위한 인공 동정맥루를 가지고 있였으며 중심정맥 협착.증상이 발생하면서 혈액투석이 불가능 해진 환자였다. 중심정맥 협착의 증상은상지 부종 (n=9) ，경부 와 흉부의 혈관 돌출 (n=6)， 상지 동통 (n=6) ， 두통 (n=5) ， 안 연 부종 (n=4) 등이었다.

11명 중 만성 신부전 환자 9명에서 환측 상지의 인공 동정맥 루 조영술을 시행하여 이상이 없음을 확인하고 이어서 상행 정 맥조영술로 중심정맥 협착 및 폐색의 위치를 확인하고 그 정도

1083

(2)

윤침진 오1: 중심정맥 렵착 및 펴|색에 대한 경끄| 경관 혈관성형술과 스텐톤 삽입술

와 길이를 측정하였다 정맥조영술은 동정맥루 조영술의 지연 기에서 얻거나 동정맥루의 정맥측 원위부 또는 기저정맥을 천 자한 후

Berenstein catheter( COOK , Bloomington ,

USA}를 사용하여 원위부 기저정맥 또는 액와정맥에서 시행하였다. 상 대정맥 협착이 의심된 2명에서는 우측 내경정맥을 통하여 정맥 조영술을 시행하였다.11 명에서 6예의 협착과 5예의 폐색을 확 인하였으며 다수의 병변을 보인 환자는 없었다. 병변의 위치는 무명정맥 (n=5) ， 무명정맥과 쇄골하정맥의 이행 부위 (n=3) ， 상대정맥 (n=2) ， 쇄골하정맥 (n=1) 이었다 협착의 정도는 협 착 부위의 직경을 주변 정상 정맥의 직경으로 나눈 값을 가까운

5%

단위의 근사값으로 하였고 길이는 사용한 카테터의 직경을 참고치로하여 측정하였다.

헤파린으로 항응고 처치 (50단위 /Kg)를 한 후 PTA를 시행 하였다. PTA는 정맥조영술을 시행한 천자 부위를 통해 시행하 였으나 동정맥루를 직접 천자하여 정맥조영술을 시행한 예에서 는 대퇴정맥을 천자하여 시행하였다. 유도철선 (Terumo

Co

,

Tokyo

, Japan)을 병변 원위부로 통과시키고 Ol

bert

풍선 카테 터

(Meadox Surgimed

,

Denmark)

혹은

Accent

풍선 카테터

(COOK, Bloomington

, USA) 로 시행하였다엽착 및 폐색의 근위부와 원위부의 정상 정액의 직경에 따라

6- 15mm

크기의 풍선 카테터를 사용하였으며 풍선 압력은 8-12기 압으로， 풍선 확장 시간은 3-30분간 시행하였다.11예 중 7예에서 병변 근위 부와 원위부의 정맥압을

PTA

전과 후에 각각 측정하였다.

PTA의 결괴는 기술적 성공과 임상적 성공으로 나누어 평기하 였다. 기술적 성공의 기준은 시술 직후 정맥 혈류의 현저한 개 선과 측부 순환의 소실， 50% 이하의 잔류 협착， 시술 후 병변의 원위부와 근위부 사이의 압력차가 20mmHg 이하로감소된 예 로 하였다. 시술 후 임상 증싱의 변화와 기존의 인공 동정맥루 를 통한 혈액 투석 재개의 가능 여부를 추적관찰하여 염상 증싱 이 소설되고 혈액 투석을 재개할 수 있였던 예를 엄상적 성공으 로 간주하였다. PTA로 기술적 성공을 얻지 못한 2예에서

r

‘

^A

Memotherm

스텐트 (Angiomed，

Kairlsruhe ,

Germany)를 삼 입하였다. 추적관찰 과정 (3-33개월， 평균 14.17H 월)에서 중심 정맥의 재협착 증상이 발생하거나 다시 혈액 투석이 불가능해 진 환자 중 5명에서 발생한 6예의 협착과 2예의 폐색에 대하여 총8회 재시숨을 시행하였다 (5명 중 3명에서 1회， 1명에서 2회，

l명에서 3회). 재시술은 일차시술과 같은 방법으로 혈관조영술 과 PTA를 다시 시행하고 일차시술과 마찬가지로 기술적 성공 을 얻지 못한 1예에서

Palmaz

스텐트 (Johnson

and Johnson

,

NJ

,

USA)

삽업을 병행하였다

11예의 일차시술과 8예의 재시술 각각의 성공율을 분석하고 이들을 모두 포함한 전체 성공율을 알아보았다. 추적관찰 중의 개통율은 일차 개통율， 재시술 개통율， 이차 개통율로 나누어 분석하였다. 일차 개통 기간은 얼차 시술로부터 재협착 및 폐색 으로 인하여 재시숭을 시행하거나 수술적 우회숭 또는 동정맥 루의 폐쇄， 새로운 동정맥루의 설치 등 기존의 동정맥루를 통한 혈액투석이 중단된 시점까지로 하였고 재시술 개통 기간은 재 시술로부더 다음 재시술 또는 동정맥루의 사용 중단 시점까지 로 하였다. 이차 개통 기간은 일차 시솔로부터 재시술에 의한 개통을 포함하여 기존의 동정맥루의 영구척 사용 중단 시점까 지로 하였다. 일차 개통율과 재시술 개통율을 분석하고 서로 비 교하였으며 제시술을 시행한 5명의 환자에서 일차 개통율과 이 차 개통율을 비교하였다. 모든 개통율은

Kaplan-Meier me-

thod를 사용하여 분석하였고 개통율의 비교에는

log -rank test

를사용하였다. 장기 개동율에 영향이 있는요소를알아보기 위 하여 병벤의 길이와 정도， 잔여 협착의 정도， 병변의 근위부와 원위부의 압력차 빛 PTA로 인한 정맥압 차의 감소 등 개통율 에 영향이 있을것으로생각되는요소와개통율간의 상관관계 를 비모수적 방법 (Spearman method)으로 분석하였다. 그리 고， 시술 도중과 직후， 추적관찰 중 발생한 합병증의 유무-를 알 아보았다.

YF

11

/ 1

’

j

B

Fig.

1.

A. Upper extremity venogram showed focal stenosis (arrow) of Jeft innominate vein with extensive collateraJ cir- culation

B.

After PT A, the diameter of lesion was nearly normalized without co llateral vessels. The pressure gra dient decreased from

57

mmHg to

14

mmHg

- 1084

(3)

대한방사선의학호|지

1998; 39: 1083-1089

결 과

11 예의 중심정맥 협착 및 폐색에 대하여 PTA를 시행하여

8

예에서 기술적 성공을 얻었으며

(Fig. 1)

, PTA로 기술적 성공 기준을 만족시키지 못한 2예에서 스텐트 삽입술을 시행하여 기 술적 성공을 얻였다. 기술적 성공을 보인 예는 모두 추적관찰 중 임상적 성공 기준이 만족되어 PTA만의 성공율은

72. 7%

(8/11)

, 스텐트 삽입을 포함한 성공율은 90.9%(10/11)였다.

풍선 카테터가 통과할 수 없는 심한 폐색을 보인 l예에서는 환 측 상지 정맥과 대퇴정맥 양측으로 접근하는 “

Snare loop"

기 법을 사용하였다 (Fig.

2) .

실패한 l예에서는 좌측 무명정맥이 흉골과 대동맥궁， 총경동맥 사이에서 압박을 받는 해부학적 구 조가 협착의 원인이였으며， PTA 후 조영술상 협착이 호전되지 않고 정맥압 차도 감소되지 않았다 (Fig.

3) .

이후 기존의 동정 액루를 폐쇄하고 반대편 상지애 다시 인공 동정루를 설치하였 으며 임상증상은점진적으로호전되었다.

장기 추적관찰 중 발생한 8예의 재협착 및 폐색 (6예의 협착 과 2예의 폐색)에 대한

PTA

성공율은 75%(6/8) 였고 l예의 스텐트 삽입을 포함한 성공율은 87.5%(7/8) 였다. 실패한 1예

활g

A

c

는 3번째 재시술의 예로서 이전 재시술 시 삽입한 스텐트가 싱 하게 눌려있고 내부에 혈전이 차있었다.PTA로 스텐트 확장을 시도하였으나 실패하였으며 일차 시술에서 실패한 예와 같이 반대편 상지에 새로운 동정맥루를 설치 하였다. 따라서， 일차시 술과 재시숨을 포함한 전체 19예의 중재적 시술의 성공율은

89.

5%(17/19) 였다.

일차시술을 시행한 11예에서 추적관찰 중의 일차 개통율은

6

개월

72.7%

, 127H월 40% 였고 재시술을 시행한 8예의 개통율 은 6개월 50%， 12개 월 25%였다. 일차 개통율과 재시술 개통율 은 통계적으로 유의한 차이가 없었으며(p

> ^0.5

^,

^log ^{rank test} ⁾

^,

재시술을 시행한 5명의 환자에서 일차 개통율과 이차 개통율은 각각 6개월

80%

,

100%

, 127H월 40%， 80%， 18개월

0%

,

60%

였으며 양자 간에 유의한 차이가 있었다 (p

< 0.025

,

log rank test) .

11명 환자 전체의 이차 개통율은 6개월

8 1. 8%

, 127H월

50.9%， 18개월 38.2%， 24개월 25.5%였다.

개통율에 영향이 있을 것으로 생각되는 요소 중 시술에 의한 병변 근，원위부압력차의 감소만이 개통율과유의한상관관계 가 있었다 (Table

1

,

Correlation coeffici ent = 0.684

,

P = O . 23 ).

1예에서 천자 부위에 혈종이 발생하였으나 특별한 치료 없이

B

Fig.

2.

A. Predilation venogram showed a obstruction of left innominate vein. The obstruction was so tight that several attempts to cross it with balloon catheter were un- successfu

l.

B. Guide wire was snared and retrieved from the femoral puncture site. Then, PTA and stent in sertion were performed.

C. Venogram obtained after the procedure showed patent venous

f1

0w without collateral vessels.

- 1085

(4)

윤찰진 오1: 중심정맥 혈착 및 피|색에 대한 경피 경관 혈관성형술과 스텐트 삽입술

Tab

le

1. Correlation Between Patency Rates and Several Factors Expected to Affect the Patency Rates.

Factor

Length of initial stenosis Degree of initial stenosis Degree of residual stenosis Pressu re gradient (pre PT A) Press

ure gradient (post PT A)

Decrease of pressure gradient

소설되었으며 그 외 시술 도중과 직후， 추적관찰 중 치료를 요 하는심각한합병증은없었다.

고 찰

중심정맥 협착은 상대정맥 증후군과 같이 심한 증상과 높은 사망률을 보이는 경우에서부터 임상적으로 아무런 증상이 없는 경우에 이르기까지 매우 다%댁} 영:상으로 나타난다. 그 원인은 악성종양， 혈액투석， 혈관 삽관， 섬유성 종격동염， 심부 정맥 혈

A

c

Coefficient

-.056 -.

097 052

.335 -.569

648 Correlation

Significance (p Value) 825

702

825

.287

.054 .023

전증등 여러 질환이 포함되며 저자들이 1예 경험한 바와 같이 인공 심박기 설치 후에도 상대정맥 협착이 발생할 수 있다 (2) 이 중 악성종양을 제외한 양성 중심정맥 협착은 혈액투석을 받 고 있는 만성 신부전 환자에서 가장 흔히 발생하며 그 원인은 일시적인 혈액투석을 위한 중심정맥 삽관 시의 혈관 손상과 이 물 반응， 혈전 침착이나 인공 동정맥루에 의한 혈류 증가와 이 에 의한 신생내피 증식， 정맥 주변 섬유화 등으로 알려져 있다

(3 ^, 4).

그 빈도는 카태터의 종류와 삽관 부위에 따라 차이가 있 지만 11%-50%로 보고되고 있으며 (3-5) ， 최근

Silast

ic 카

v

B

Fig. 3.

Comparin g predilation(A) with postdilation(8) venogram , th ere was little improvement of stenotic lesion (arrow).

C. CT angiogram showed the lesion was compressed

be- tween sternum and aorta , commom carotid artery (arrow)

1086 -

(5)

대한밤사선의학회지

1998; 39 : 1083-1089

테터를 사용한 예와 우측 내경정맥을 통하여 중심정액에 접근 한예에서 더 낮은발생율이 보고되었다 (6).

중심정맥 협착이 가장 흔히 발생히는 무명정액이나 쇄골하정 맥은 섬흉부에 위치하고 있어 수술적 방법으로 직접 치료하는 것은 기술적으로 어려우며， 수술적 우회술도 비교적 말초혈관 에서 시도된다 (7)

.

따라서， 중재척 시술이 치료의 근간이 되며，

PTA는 가장 널리 사용되는 방법이다. 대부분의 중심정맥 협착 에서 PTA는 비교적 쉽게 시 행될 수 있으며

(8

,

9)

, 저자들의 경 험에서도 기술적인 문제는 없었다 19여l 중 정맥조영술상 완전 폐색으로 나타난 예가 7예 있었으나 모두 유도 철선과 풍선 카 테터를 통과시킬 수 있었고 성공적인 시술이 가능하였다. 또한 비교적 길이가 긴 협착을 보인 예에서도 PTA시 풍선 허리는 매우 국소적으로 나타나는 예가 많았고 PTA로 성공적 인 확장 이 가능하였다. 따라서， 정맥 조영술상 완전 폐색이나 길이가 긴 협착이라고하여 PTA가불가능한것은아닌 것으로생각된 다. 완전 폐색 부위의 PTA에서는 “

Snare loop"

기법이 도움이 된다.이것은환측상지 정맥을통하여 유도철선으로협착부위 를 통과하고 다시 대퇴정액으로 접근하여

Snare wire

카테터

(Microvena Corp. Watertown

,

MA

, USA) 로 유도 철선을 잡 아 체외로 꺼내어 loop를 만든 후 이를 따라 풍선 카테터를 삽 업하여 협착 부위를 통과시키는 방법으로 특히 우측 쇄골하 정 맥과 무명정맥 이행부와 같은 급격한 각도를 가진 협착에 유용 하며 완전 폐색 부위로 유도 철선을 통과시킬 때도 유리하다 (1

0).

중심정맥 협착에 대한 PTA의 성공율은 대부분 보고자들의 연구에서 70-100%로 높게 보고되고 있으나 (7

-10 )

높은 재 협착율로 인하여 장기 개통윷은 비교적 낮다.

Glanz

등은 1년 개통율

45 %

, 깐건 개통율 12%로 보고하였고 (8)

Vorwerk

등의 연구에서는 6개월 41%， 2년 24%의 개통율을 보였다 (9)

.

그러 나， 많은 보고자들이 재협착이l 대하여 재시술을 시행함으로써 이차 개통율을 현저히 향상시킬 수 있음을 보고하였다01-

12).

저자들의 예에서도 얼차 개통율과 재시술 개통율 간에는 통계적으로 유의한 차이가 없어 재협착이 발생하더라도 재시술 을 시행함으로써 일차시술과 비슷한 효과를 기대할 수 있을 것 으로 생각된다. 또한， 재시솔로 얻어진 효괴플 포함하는 이차 개통율은 일차 개통율에 비하여 현저한 향상을 보였다. 따라서，

재협착 발생시 재시술은 매우 유용하며 PTA의 가장 큰 장점으 로생각된다.

중심정맥 협착에 대한또다른중재적 치료방법으로스텐트 삽입술이 연구되어지고 있으며 여러 종류의 스텐트가 중심정맥 협착의 치료에 사용되고 있다(1 3-19). 혈액투석 환자에서는 저자들의 예와같이 쇄골하정맥，무명정맥 등의 곡선 주행을가 진 혈관에 협 착이 빈발하묘로

Palmaz stent

^t-\-

Gianturco

stent보다는 Wallstent가 유리 하지 만 Wallstent는 표면적 이 넓어 재협착율이 높은 단점이 있다(1 6). 내경이 크고， 유연하며 표면적이 작은 스텐트가 이상적이지만 이를 모두 만족시키는 스텐트는 아직 개발되어 있지 않고 현재로서는 Wallstent가 흔 히 선택된다(1 7-19). 그러나， 고압력 풍선 카테터로 확장되지 않는 협착이라면 상대적으로 더 확장력이 낮은 스텐트로는 확

장되지 않을확률이 높고스텐트삽입으로충분한내경이 확보 되지 못할 경우 조기에 스텐트 내 혈전이 형성될 수 있으며 스 텐트의 재협착율도 PTA와 비슷한 빈도로 보고되고 있다 (18，

19).

또한， PTA만으로 대부분의 환자에서 성공적인 시술이 가 능하고 재협착시 비교적 쉽게 재시술을 시행할 수 있으므로 중 심정맥 협착의 치료에는 PTA가 우선적으로 선택되어야 하며 PTA가 실패한 경우 이차적으로 스텐트 삽입을 고려하여야 한 다. Kovalik등 (18) 은 40명의 혈액 투석 환자를 대상으로 한 연 구에서 정맥 협착을 탄력적 협착과 비탄력적 협착으로구별하 고 탄력적 협착에서는 스텐트 삽입이 개통율을 향상시키지만 비탄력적 협착에서는 PTA만 시행한 예에서 더 높은 개통율을 보고하였다. 따라서， 스텐트 삽입술은

PTA

후에도 심한 잔여 협착이나 높은 정맥압 차가 남아있는 등 혈관 확장이 불충분한 경우나

PTA

후에 곧 다시 발생하는 탄력적 협착의 경우에만 시도되어야한다.

혈관의 직경이

50%

감소하면 단면적은 75%가 좁아지며 일 반적으로 이 이상의 협착이 혈류역학적으로 유의한 것으로 알 려져 있다.

Sullivan

등 (2이은 인공 동정맥루의 혈류역학적 연 구에서

40%

이상의 협착이 있을 경우 혈류에 의미 있는 변화 가 발생하며， 따라서 협착 정도가 재협착과 상관 관계가 있을 것으로 보고하였다. 그러나 실제 정맥조영술에서 나타나는 협 착은 2차원적인 것이고 실제 협착의 모양은 3차원적인 것이므 로 투시 방향에 따라서 협착 정도의 평가가 정확하지 않을 수 있다. 이에 비해 협착 근， 원위부의 정맥 내 압력차는 협착의 모 양에 관계없이 협착 정도에 비례하여 증가한다. 따라서， 조영술 상의 협착의 정도보다 정맥 내 압력차가 실제 협착 정도를 더 잘 반영할 수 있을 것이다. 실제로 저자들이 경험한 바에 의하 면 조영술상

PTA

후에 비교적 심한 잔여 협착이 남아있더라도 높은 장기 개통율을 보인 예가 많았고 개통율과 관계가 있을 것 으로생각되는몇 가지 요소(병변의 길이와정도，잔여 협착，병 변 근， 원위부의 정맥압 차， PTA로 인한 정맥압 차의 감소) 중 정맥압 차의 감소만이 개통율과 유의한 상관 관계가 있었다. 따 라서

PTA

전 후의 정맥압 차를 측정함으로써 장기 개통율을 예측하는 지표가 될 수 있을 것으로 생각되며 PTA로 정맥압 차의 감소가 충분하지 않은 예에서는 스텐트 삽업을 병행하여 정맥압 차를 더 낮추도록 시도하여야 할 것이다. 정맥 협착의 중재적 시술에서 유의한 압력차에 대한 분명한 기준은 없으나

Glanz

등 (21)은 5-10mmHg를 의미있는 압력차의 기준으로 제시하였다. 그러나， 저지들의 예에서는 압력차가 PTA전의 평 균 37.7mmHg에서 시술 후 평균 13.2mmHg로 감소되였고 조 영술상 거의 정상 내경을 회복한 예에서도 lO mmHg이상의 압 력차가 남아있었다. 또한， 비교적 높은 압력차인 20mmHg이하 의 잔여 압력차(시술 전 압력차의 약 50%) 를 기술적 성공의 기준으로 하여도 이 기준을 만족시킨 예에서는 대부분 단기간 에 임상 증상이 소설되고 혈액투석 환자에서는 기존의 인공 동 정맥루로 혈액투석을 계속할 수 있는 등 시술의 궁극적인 목적 을 이룰 수 있였고 장기 개통율도 다른 보고자들의 결과와 비슷 하였다.

정맥 협착의 PTA에 의한 합병증은 드물게 보고되고 있으며

1087

(6)

윤창진 오1 : 중심정맥 협칙 및 펴|색에 대한 경표| 경관 혈관성형술과 스텐톤 삽입술

내경 이 큰 sheath 카테터를 사용하여 상지 정 액 이나 인공 동정 맥루를 통해 혈관 접근을 시도한 예에서 혈종 등의 국소적 인 함 뱅증이 발생할 수 있다. Sheath 카테터에 의한 동정액루의 손 상은 시술 후 혈액투석에 장애가 될 수 있으므로 다른 상지 흑 은 대퇴 정맥을 천자하여 시술하여야 하며， 12mm 이하의 풍선 카테터가 통과할 수 있는 8Fr 이하의 sheath 카테터를 사용할 경우 상지 정맥에서도 비교척 안전한 시술이 가능하지만 이보 다 크기가 큰 고압력 풍선 카테터의 사용을 위해 내경이 큰

sheath 카테터의 사용이 불가피할 경우에는 대퇴정맥을 통해

접근하여야 한다 (22). 그 외 혈관 파열이나 스텐트 삽입술을 병 행한예에서 패혈증이 발생한보고가있으나그빈도는매우낮 다 (23).

본 연구는 대 AJ-군이 소규모이며 혈액투석 환자와 다른 원인 의 정맥 협착 환자가 포함되어있고 재협착이 발생한 모든 환자 에 대하여 재시술이 시행되지 못한 점이 문제점으로 생각된다.

결론적으로 중재적 시술은 높은 성공율과 개통율， 낮은 합병 증발생율등으로중심정맥 협착및 폐색의 치료에 효과적인방 법이며 특히， 혈액투석을 받는 만성 신부전 환자에서 인공 동정 맥루의 유지에 유용한 치료 방법이다. 또한， 시술 전후의 정맥 압 차의 감소는 장기 개통율 예측과 스텐트 삽입술 병행 여부를 결정하는데 도움이 되는 지표로 생각된다

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1. Gaylord GM, Taber TE. Long-term hemodialysis access salvage:

problems and challenges for nephrologists and interventional radiologists. J Vasc Interv Radiol 1993;4: 103-107

2. Kastner RJ, Fisher WG, Blacky A!ζ Bacon ME. Pacemaker- induced superior vena cava syndrome with successfuI treatment by balloon venoplasty. Am J Cardiol 1996; 77: 789-790 3. Schwab SJ, Quarles LD, Middleton JP. et al. Hemodiaìysis-assoc-

iated subclavian vein stenosis. Kidn덩’ lnt 1988; 33: 1156-1159 4. Criado E

,

Marston WA

,

Jaques PF

,

Mauro MA. Keagy BA. Prox-

imal venous outf1ow obstruction in patients with upper extremity arteriovenous dialysis access. Ann Vasc Surg 1994; 8 530-535

5. Vanherweghem JL

,

Yassine T

,

Goldman M

,

et al. Subclavian vei n thrombosis: a frequent complication of su bclavian cannul- ation for hemodialysis. Clin Nephml 1986; 26(5): 235-238 6. Cimochowski GE. Worley E, Ruthuerford WE, et al. Superior-

ity of internal jugular over the subclavian access for temporary hemodialysis. Nephron 1990; 54: 154-161

7. Wisselink W

,

Money SR

,

Butt KHM

,

et al. Comparison of oper- ative reconstruction and percutaneous balloon dilatation for central venous obstruction. Am J Surg 1993; 166: 200-205 8. Glanz S. Gordon DH

,

Lipkowitz GS

,

Butt KMH

,

Hong J

,

Sclaf-

ani SJA. Axillary and subclavian vein stenosis: percutaneous angioplasty. Radiology 1988; 168: 371-373

9. Vorwerk D

,

Bucker A

,

Alzen G. Schurmann K. Ritzerfeld M

,

Gunther RW. Chronic venous occlusions in haemodialysis shunts : efficacy of percutaneous treatment. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 1869-1873

10. Ingram TL. Reid SH. Tisnado J, Cho SR, Posner MP. Percu- taneous transluminal angioplasty of brachiocephalic vein stenoses in patients with dialysis shunts. Radiology 1988; 166: 45-47 11. Shoenfield R

,

Howard H

,

Norvick A

,

et al. Stenting of proximal venous obstructions to maintain hemodialysis access. J Vasc Surg 1994; 19: 532-538

12. Quinn SF. Schuman ES, Demlow T A. et al. Percutaneous transluminal angioplasty versus endovascular stent placement in treatment of venous stenoses in patients undergoing hemodial ysis: intermediate results. J Vasc Interv Radiol 1995; 6 : 851-855 13. Ehrman KO

,

Reed JD

,

Gaylord GM

,

Harris VJ. Use of the Pal- maz balloon-expandable stent in subclavian/brachiocephalic vein stenosis. J Vasc Interv Radiol 1992; 3: 13

14. Mickley V

,

Gorich J

,

Rilinger N

,

Storck M

,

Abendroth D. Sten- ting of central venous stenoses in hemodialysis patients long-term results. Kidney Int 1997; 51 ‘ 277-280

15. Matthews rι Clugston R

,

Eisenhauer A

,

Dake M

,

Schatz R. Fein- stein E. Balloon expandable stents to treat central venous sten oses in hemodialysis patients. Am J Nephml 1992; 12: 451-456 16. Trerotola SO

,

Fair JH

,

Daidson D. Samphilipo MA Jr

,

Magee

CA. Comparison of Gianturco 7 stents and wall stents in a hemodialysis access grafts animal model. J Vasc Interv Radiol 1995;

6: 387-396

17. Vesely TM

,

Hovsepian DM

,

Pilgram TK

,

Coyne DW

,

Shenoy S Upper extremity central venous obstruction in hemodialysis patients: treatment witb Wallstents. Radiology 1997; 204 343-348

18. Kovalik EC. Newman GE, Suhoki P, Knelson M. Scbwab SJ Correction of central venous stenoses: use of angioplasty and vascular \시 allstents. Kidney lnl 1994;45: 1177-1181

19. Kalman PG

,

Lindsay TF

,

Clarke K. Sniderman KW

,

Vanderbur- gh L. Management of upper extremity central venous obstruction using interventional radiology. Ann Vasc Surg 1998; 12 202-206

20. Sullivan KL

,

Besarab A. Bonn J

,

Shapiro )1，ι Gardiner G

,

Moritz MJ. Hemodynamics of failing dialysis grafts. Radiology 1993;

186: 867-872

21. Glanz S. Gordon DH, Butt KMH, et al. The role of percutaneous angioplasty in the management of chronic hemodialysis fistulas. Ann Surg 1987; 206: 777-781

2

- 1088 -

(7)

대한밤시선의학호IAI

1998; 39: 1083-1089

J Korean Radiol Soc 1998; 39 : 1083-1089