변형우엽을 이용한 생체간이식시 간정맥 재건: 중간정맥 재건에 대한 서울아산병원에서의 경험
울산대학교 의과대학 서울아산병원 외 과학교실
황
황 신신,, 이이승승규규,, 안안철철수수
Living donor liver transplantation is now widely accepted as a therapeutic option for adult patients suffering with various end-stage liver diseases. The major concerns for use of a right lobe (RL) graft have focused on the safety for the donor and the necessity for including the middle hepatic vein (MHV) into the graft to avoid congestion of the right anterior segment. There are 5 types of RL grafts (simple RL, modified RL, modified extended RL, extended RL with V4b preservation and extended RL), and the selection is usually determined after consideration of the graft size to the recipient, the availability of a vessel graft, the amount of hepatic venous congestion and the reconstruction technique. Various kinds of vessel grafts have been used in practice: 1) greater saphenous vein, paraumbilical vein, portal vein and internal jugular vein from the recipient, 2) various veins and arteries from the deceased donors and 3) bovine pericardium and synthetic vessels. Interposition of a vessel graft is the basic principle for MHV reconstruction.
Triphasic liver computed tomography and Doppler ultrasonography are the most useful tools for posttransplant follow-up. When outflow obstruction occurs at the interposed vessel grafts that replace the MHV trunk, then radiological intervention with metallic stent insertion seems to be a feasible and reliable treatment modality. At Asan Medical Center, 200 cases of adult living donor liver transplantation using a modified RL graft revealed a > 90% 2-week patency rate regardless of the types of vessel grafts. In conclusion, it is recommended to make the MHV reconstruction resemble the original configuration of the donor’s MHV trunk according to the hemodynamic principles.
Hepatic Vein Reconstruction for Living Donor Liver Transplantation using a Modified Right lobe Graft: Experience at Asan Medical Center and focused on Middle Hepatic Vein Reconstruction
Department of Surgery, Division of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, Asan Medical Center, Ulsan University College of Medicine, Seoul, Korea.
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Ke ey y w wo orrd d:: Middle hepatic vein; hepatic venous congestion; liver anatomy.
중
중심 심단 단어 어:: 중간정맥, 간정맥성 충혈, 간해부학
S
Sh hiin n H Hw wa an ng g,, M M..D D..,, S Su un ng g- -G Gy yu u L
Le ee e,, M M..D D..,, C Ch hu ull- -S So oo o A Ah hn n,, M M..D D..
책임저자 황 신,
서울시 송파구 풍납동 388-1 (우)138-736, 서울아산병원 외과 Tel: 02-3010-3930
Fax 02-474-9027
E-mail: shwang@amc.seoul.kr
서 론
성인간 생체간이식시 간우엽 절편을 사용하는 것은 세계적 으로 표준적인 수술 술식으로 정착되었다. 그러나 간우엽의 혈관 구조는 좌엽보다 복잡하기 때문에 간좌엽 절편을 이식 하는 경우처럼 정형화된 수술 술식이 정립되어 있기 보다는 각각의 간이식 센터마다 각자의 경험과 의료 환경에 맞는 방법을 개발하여 사용하는 실정이다.
간우엽 이식의 초기 경험상 중간정맥의 재건은 이식 간절 편의 기능 회복과 환자의 생존을 향상시키는데 주요한 역할 을 하였기 때문에, 간우엽 절편에 중간정맥을 포함하거나 재 건하여 동일한 혈류배출기능을 유지하게 하는 것은 선택사 항이라기 보다는 거의 필수적인 술식이 되었다.1-3
이전에는 이식간 절편의 상대적인 크기와 간정맥성 충혈 영역의 비율 등을 따져서 중간정맥 재건의 기준으로 삼는
보고들이 합리적이라고 받아들여졌지만, 최근에는 그러한 제한적인 기준을 적용하기 보다는 가능한 모든 방법을 동원 하여 이식간 절편의 혈류 배출 장애를 최소화시키는 것이 타당하다는데 공감대가 형성되어 있다.4-6
중간정맥의 재건은 중간정맥 해부학적 특성과 사용 가능한 혈관 절편 및 선호하는 수술 술기에 따라 다양한 형태로 나 타나기 때문에, 이 연구에서는 서울아산병원에서의 임상 경 험을 위주로 하여 기술하고자 한다.
간
간우우엽엽 이이식식 절절편편 종종류류의의 선선택택
현재 이용 가능한 간우엽 간절편은 다음의 5종류로 분류할 수 있다.7 단순우엽(simple right lobe graft)은 중간정맥을 전부 잔존 좌엽 측에 보존하고서 간우엽절편 측에서도 중간 정맥을 재건하지 않는 경우인데, 간절편의 크기가 충분히 크 고 재건할 만한 중간정맥분지가 없는 경우에 주로 이용한다.
우간정맥과 중간 정맥 사이에 상당한 크기의 측부 혈행이 수술 전부터 자연적으로 존재하는 경우도 해당된다. 실제적 으로 전체 간우엽을 이용한 성인간 간이식의 10-20% 정도 만이 이에 해당한다.
변형우엽(modified right lobe graft)은 단순우엽에 중간정 맥간을 대치할 혈관을 간치하는 것이다. 간치혈관으로는 동 종 혈관이나 자가 혈관이 주로 이용되지만, 최근에는 이종 심막이나 인조 혈관을 이용하는 경우도 있다.
확대변형우엽(modified extended right lobe graft)은 5번 분절 간정맥(V5)의 구조가 복잡한 경우 신뢰성있는 재건을 위하여 4a분절의 간정맥 분지(V4a) 중 일부를 희생하면서 큰 크기의 V5 절제 단단을 확보한 후 변형우엽에서처럼 간 치혈관을 이용하는 형태이다. 중간정맥의 복측 절반에서는 확대우엽과 동일하고 배측 절반에서는 변형우엽과 동일하 다.7
V4b보존확대우엽(extended right lobe graft with V4b
preservation)은 확대우엽 구득시 내구역에서의 간정맥성 충혈을 최소화하여 공여자의 안전을 확보하는 방법이다. 하 대정맥부근에서 분지하는 중간정맥 기원의 4b분절의 간정 맥 분지(V4b)가 존재하는 경우, 이를 잔존 간측에 보존하고 그 원위부 중간정맥을 모두 구득한다. 이 경우 대개 중간정 맥간 단단이 너무 짧아서 간치혈관을 필요로 한다.
확대우엽(extended right lobe graft)은 중간정맥간을 모 두 구득하는 경우인데, 이에 부합되는 중간정맥-좌간정맥 의 빈도는 그리 높지 않다. 실제적으로는 간우엽절편에다 중 간정맥간 만을 파내어 구득하는 형태가 된다 (right lobe graft with middle hepatic vein trunk).
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중간간정정맥맥 간간치치용용 혈혈관관의의 종종류류
중간정맥의 재건은 여러 가지 조건의 영향을 받지만 (Figure 1), 이용 가능한 간치용 혈관의 종류와 형태에 따라 재건방법이 달라진다. 5번분절 정맥(V5)은 대개 멀리 떨어 져 있기 때문에 상당한 길이의 혈관이 필요하고, 8번분절 정 맥(V8)을 재건하는 경우에는 분지형 혈관이 유용하다.
자가 혈관으로는 대복재정맥, 확장된 제대정맥, 문맥 분지 부 등을 주로 이용할 수 있다. 대복재정맥은 대퇴부에서 20 cm 정도의 길이를 얻을 수 있지만, 그 구경은 수압으로 확대 한다고 하더라도 5 mm를 넘는 경우가 흔하지 않기 때문에 효율상 한계가 있다 (Figure 2-A). 문맥 분지부는 구경을 충분히 크지만 역시 길이가 제한된다 (Figure 3). 확장된 제 대정맥은 충분한 구경과 길이를 가지기 때문에 가장 좋은 자가혈관이지만 (Figure 2-B), 크게 확장된 경우가 흔하지 않다. 수술전 CT상 확장된 제대정맥이 관찰되는 경우 수혜 자 개복 시부터 충분한 길이를 얻을 수 있도록 신경을 써서
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Fiig gu urre e 1 1. Various factors determining selection of right lobe grafts and reconstruction of the middle hepatic vein branches for right lobe grafts.
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Fiig gu urre e 2 2. Middle hepatic vein reconstruction using autologous vein grafts. A) Two V5 branches were reconstructed by using greater
saphenous vein grafts. B) Two V5s and 1 V8 were reconstructed by using dilated paraumbilical vein graft. Arrows indicate the anastomosis
sites of V5 and V8.
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Fiig gu urre e 3 3. Procurement methods of the autologous portal vein graft. A) In-vivo dissection was performed to the recipient portal vein branches. B) Ex-vivo dissection of the portal vein was performed at the back table.
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Fiig gu urre e 4 4. Middle hepatic vein reconstruction using cryopreserved homologous vein grafts. A) Large-calibered iliac vein graft was used for 1 V5 and 1 V8 branches. B) Iliac artery graft was used for 1 V5 and 1 V8 branches. Arrows indicate the anastomosis sites of V5 and V8.
채취한다. 그 외 내경정맥도 이용이 가능하지만, 목 부위를 박리한 후 구득해야 하기 때문에 다른 대체 혈관이 없는 상 황에서 대구경의 혈관이 꼭 필요한 경우로만 한정된다. 수혜 자 원래 간 내부의 간정맥도 이용이 가능하지만, 수많은 분 지를 결찰해야 하기 때문에 처치 시간이 많이 걸리는 단점 이 있다. 이러한 자가 혈관 간치의 장점은 혈관 내막세포들 이 살아 있기 때문에 혈관의 장기 개존율이 높다.
동종 혈관은 뇌사 장기기증자나 사후 조직기증자에서 혈관 을 구득한다. 냉동보관된 동종혈관은 언제던 충분한 구경과 길이를 이용할 수 있기 때문에 가장 유용성이 높은 간치혈
관이다. 가장 좋은 것은 총장골정맥-대퇴정맥부이지만 (Figure 4-A), 다른 부위의 혈관도 모두 사용이 가능하다.
동맥도 유용하게 사용되고 있고 (Figure 4-B), 경화가 심 한 대구경 동맥에서는 경화된 내막을 제거하고 중간층 및 외층 만을 이용할 수도 있다.8,9냉동 또는 냉장 보관 동종혈 관에서 내막세포는 이미 파괴되었다고 보는 것이 타당하다.
그러나 이식 후 2-3주 이내에 새로운 내막이 형성되기 때 문에 구경이 충분하고 내부의 혈류량이 유지된다면, 자가 혈 관에 버금가는 장기 개존율을 기대할 수 있다.
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Fiig gu urre e 6 6. Middle hepatic vein reconstruction for extended right lobe graft with V4b preservation. A) In the donor side, preservation of V4b resulted in separate transection of the main middle hepatic vein trunk and V8 branch. B) The gap was reconstructed with a cryopreserved Y-shaped iliac vein graft. Arrows indicate the anastomosis sites of V5 and V8.
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Fiig gu urre e 5 5. Middle hepatic vein reconstruction for multiple medium-sized middle hepatic vein branches. A) Composite clustered reconstruction was applied for three V5s and one V8. B) Modified extended right lobe was used after tailored transection of a large V5.
Arrows indicate the anastomosis sites of V5 and V8.
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중간간정정맥맥 혈혈관관 간간치치의의 수수술술 술술기기
간절리면에서의 중간정맥 분지의 형태와 이용가능한 혈관 의 특성에 따라 재건되는 모양은 달라진다.
큰 크기의 V5 1개와 V8 1개가 있는 것이 가장 전형적인 형 태인데, 큰 크기의 분지된 동종혈관을 이용하여 간절편 측은 백테이블에서 문합한 후 수혜자의 중간정맥-좌간정맥 단단 에 문합하는 것이 생리학적 및 혈역학적인 관점에서 가장 적절한 방법으로 받아들여지고 있다. 정상적인 중간정맥의 주행을 모방하는 형태이다.
중간 크기의 V5 또는 V8 2개가 인접하여 붙어 있는 경우에
는 개별 문합 보다는 하나로 성형한 후 문합하면 더 편리하 다. 다수의 V5나 V8이 나오는 경우에는 이들을 하나의 그룹 으로 문합하는 방법(composite clustered reconstruction) 도 고려할 수 있다 (Figure 5-A).10 공여자 수술 중 V5의 문합이 용이하도록 만든 변형확대우엽을 이용할 수도 있다 (Figure 5-B).
Y자 형태로 V8을 재건하는 경우 V8으로 가는 분지가 너무 길어지지 않도록 유의해야 한다. 백테이블에서 실제 문합될 모양을 모사해서 긴 길이 때문에 꺽이는 변형이 생기지 않 도록 하는 것이 기술적인 요점이 된다.
수술후 첫 1-2일째에 혈청 aspartate / alamine aminotranferase치가 1 표준편차 (대개 > 400 IU/L) 이상 으로 증가하는 경우 응급으로 dynamic CT를 촬영하여 간 정맥성 충혈의 범위를 확인할 필요가 있다. 실제적으로 토플 러 초음파검사는 문합부 협착이나 간충혈 손상 여부를 확인 하는데 도움이 되기는 하나, 간정맥성 충혈의 정량적 평가에 는 CT가 더 유용하다.14,15
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중간간정정맥맥 배배출출 혈혈류류 장장애애시시의의 처처치치
중간정맥혈류의 배출장애로 인하여 간동맥-문맥 역류에 의한 CT상의 지연성 조영증강현상이 광범위하게 나타나고 간기능 호전 상태가 충분히 양호하지 않으면, 중재방사선적 으로 풍선확장술 후 금속그물망 삽입 시술이 가능하다.16 이 때 추가적인 항응고요법은 불필요하다. 중간정맥의 혈류배 출 장애가 있더라도 간내 측부혈행이 발생하여 간동맥-문 맥 역류 현상이 점차적으로 줄어들게 되면 임상적으로 중요 성은 낮아진다. 대개 수술후 1개월 정도 경과하면 특별한 문 제가 없지만, 드물게 수개월-수년 후 대구경의 간치혈관이 갑자기 막히는 경우 해당 부위에서 간실질의 심각한 허혈 손상이 발생하는 경우도 있었다. 그러한 경우는 중재방사선 적 치료의 적응증이 되고, 성공적 혈류 재개시 허혈 손상은 다시 소실되기 시작하고 간 재생이 일어난다.
각 분지를 연속봉합시 봉합을 마친 후 타이를 하기 전에 무 딘 tonsil clamp나 right angle clamp 등을 삽입하여 문합부 자체를 강제적으로 확장하면 문합부 협착을 방지할 수 있다.
이때 growth factor를 주는 것은 별다른 도움이 되지 않는 다. 각 분지의 문합 후에는 스포이드 등으로 역으로 보존액 을 주입하여 문합부에서의 출혈 여유를 확인해야 한다.
적절한 분지가 없어 새로 분지를 붙여서 Y형으로 만드는 경우 연결부의 협착이 생기기 않도록 하는 것이 중요하다.
굵은 쪽 혈관이 직경 7mm이하인 경우에는 연결시 혈관 패 치를 중간에 삽입하여 연속 봉합에 따른 졸리는 현상을 방 지하는 것이 도움이 된다.
각각의 V5와 V8을 간치혈관에 end-to-end 문합을 할 지, end-to-side 문합을 할 지는 각각의 크기와 모양 등을 고 려하여 혈역학적 원칙을 지킬 수 있도록 유연하게 디자인해 야 한다.
V4b를 보존하는 확대우엽을 이용시 중간정맥간을 우간정 맥과 분리하여 각각 문합할 수 있다 (Figure 6). 또한 중간 정맥간이나 V8을 우간정맥과 같이 재건해야 하는 경우도 있는데, 그러한 경우 충분한 크기의 패치를 붙이는 방법 (quilt venoplasty)을 이용할 수 있다 (Figure 7).11
재건된 간치정맥이 수혜자에 연결되는 부위는 대개 중간정 맥-좌간정맥 단단이다. 이 두 혈관이 하대정맥으로 들어가 는 부위에서 격막이 남아있는 경우가 많기 때문에 혈관감자 를 충분히 깊게 잡아서 격막을 절개할 수 있도록 해야 한다.
원래 간의 간절제시 간실질 측을 1cm 정도 남기는 듯이 칼 로 절제하면 이 2개 혈관의 단단이 좀더 길어질 수 있고, 이 는 추후 문합을 용이하게 하고 문합부 협착 방지에도 도움 이 된다. 간치용 혈관의 길이가 짧아서 중간정맥-좌간정맥 단단까지 연장이 되지 않는 경우에는 길이가 닿는 하대정맥 의 옆구리에 문합이 가능하다. 간치혈관을 수혜자 측에 문합 시 너무 길지 않도록 하는 것이 가장 중요하다. 대개 간우엽 절편의 크기는 수혜자 체중의 1%내외이기 때문에 향후 상 당한 정도의 간재생이 따르는데, 이때 간절리면은 정중선 측 으로 회전하거나 복측으로 이동하게 되고, 결국 꺽이는 변형 이 발생하기 쉽게 되기 때문이다.11-13
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중간간정정맥맥 혈혈관관 간간치치 후후 추추적적 검검사사
중간정맥이 재건된 후 간동맥 재관류 후 허혈 손상에 대한 시간적 부담이 없어지면 수술중 토플러 초음파검사를 시행 하여 중간정맥 혈류배출 상태를 확인한다. 재건된 우간동맥 혈류를 일시적으로 차단하면 잔존 간정맥성 충혈의 영역이 나타난다. 수술 후에는 1-2주일 동안 매일 동맥혈류 검사 목적으로 토플러 초음파검사를 시행하면서 간정맥 혈류도 같이 검사한다.
고 찰
간우엽을 이용한 생체간이식 수술시 중간정맥의 재건은 다 양한 술식들이 개발되어 이용되고 있는 영역이다. 간정맥성 충혈은 간이 간동맥과 문맥의 2가지 혈류를 동시에 받기 때 문에 간에서만 발생하는 현상이다. 유입 동맥과 유출 정맥 만으로 혈류계를 형성하는 대부분의 고형 장기에서는 정맥 배출 경로가 막히게 되면 동맥혈의 유입이 차단되어 해당 영역의 허혈 손상이 발생한다. 그러나 동맥압 자체가 높기 때문에 장기의 손상이 심하지 않으면 곧이어 측부 혈행이 생기는 경우가 드물지 않다. 간에서는 문맥 혈류가 간세포 생존의 중요한 역할을 담당하나 압력이 낮기 때문에 배출부 저항이 과도하게 높아지는 경우 문맥 혈류 자체가 유입되지 못한다. 그러나 간에는 2가지 유입 혈관이 있어, 동맥혈이 들어오면 문맥 자체가 충혈영역 내에서는 간정맥보다 저항 이 낮은 배출 경로가 된다. 이와 같은 기전으로 발생하는 간 동맥-문맥 역류현상은 간충혈 영역에서의 허혈 손상을 줄 여주는 일차적인 보상기전이지만, 간정맥계의 측부혈행이 이어서 발생하지 않으면 해당 부위는 결국 위축되는 경과로 가게 된다. 특히 문맥압 항진증이 동반되어 문맥압이 높은
경우 이러한 간동맥-문맥 역류현상도 제한을 받게 되고, 결 국 간실질의 심각한 괴사로도 이어진다. 이러한 현상은 이식 받지 않은 원래 간, 특히 좌엽을 공여한 잔존 우엽간에서는 심하게 발생하지는 않는다. 이와 같은 관점에서 보면, 간정 맥성 충혈의 발생에는 간이식에서 피할 수 없는 냉보존, 허 혈 및 재관류 손상이 깊게 관여하는 것으로 추정되고 있다.15 공여자의 안전을 위하여 잔존 간좌엽이 작거나 내구역 간 정맥의 분지 형태가 중간정맥간 구득에 불리한 경우에는 중 간정맥을 공여자측에 보존하게 된다.17 홍콩대학팀은 거의 대부분에서 V4b 보존 또는 통상적인 확대우엽을 이용해오 고 있고, 확대우엽의 안전성을 주장하고 있지만, 실제적으로 공여자의 선정 기준이 여타 간이식센터에 비하여 상당히 까 다로운 편이다. 일본에서도 교토대학팀에서 확대우엽간절 편 구득 후 공여자가 사망한 이래 공여자의 선정 기준이 좀 더 엄격해졌다. 중간정맥구득이 잔존 내구역의 재생에 미치 는 영향은 이전에는 간과되었었는데, 저자들과 일본 고베대 학팀이 합동으로 이에 대한 첫 보고를 한 이후 관심의 대상 이 되고 있다.18
간우엽절편 이용시 중간정맥의 재건은 원래 중간정맥의 형 태로 복원하는 것을 최선의 목표로 삼는다. 정상적인 간정맥 구조상 중간정맥이 내구역의 혈류배출을 담당하는 부위는 그리 커지는 않다. 이는 중간정맥간의 크기가 우엽에서의 배 출영역의 크기와 직접적으로 비례한다고 생각할 수 있고, 수 술전 공여자 간에서 중간정맥이 굵어 보이면 변형우엽을 이 용하는 경우 큰 구경의 혈관을 준비해야 하는 것을 시사하 게 된다.
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Fiig gu urre e 7 7. Middle hepatic vein reconstruction for extended right lobe graft with V4b preservation. A) A saphenous vein cuff was attached to the periphery of the right and middle hepatic vein openings. B) The cuff was anastomosed with the conjoined hepatic vein openings at the recipient inferior vena cava. Arrows indicate the anastomosis sites of middle hepatic vein trunk.
현재 가장 유용성이 높은 간치용 혈관은 동종 혈관이다. 현 행법상 뇌사 장기기증자에서는 혈관 채취에 대해 별도의 동 의를 필요로 하고, 조직은행이 설치된 의료기관에서만 구득 및 보관하는 것이 허용된다. 사후 조직기증자에서는 사후 24시간 이내에 혈관을 구득해야 한다. 간치 혈관의 수요는 많은 반면 혈관 공여자는 절대적으로 부족하기 때문에 체내 모든 종류의 혈관을 채취하게 되고, 1명의 공여자에게서 구 득한 혈관은 간우엽 수혜자 10-20명에게 배분하여 사용하 게 된다. 죽상경화가 심한 대구경 동맥에서는 경화된 내막을 제거하고 중간층 및 외층 만을 이용할 수도 있다. 동종혈관 은 보존액 속에서 냉장보관시 2-3 주간 보관이 가능하다고 하지만, 실제적으로 48시간이 경과하면 세포 손상이 발생하 기 때문에 냉동보관을 하게 된다. 극저온에 냉동보존된 경우 수년간 보관이 가능하다. 동결시 세포내 얼음 결정이 생기지 않도록 1 도/분의 속도로 얼려야 하고, 해동시에도 완만한 온도 상승을 유도해야 한다. 실제 동종혈관을 다루는 요령은 동종 심장판막을 다루는 경우와 동일하다. 혈관의 배분시 ABO/Rh 혈액형을 맞출 필요는 없어 보인다. 조심스럽게 원 칙에 따라 처리된 혈관은 양호한 보존 상태를 보인다. 그러 나 어느 정도의 세포 손상은 피할 수 없고, 특히 정상적으로 도 혈관이 얇은 총장골정맥 부분은 아주 얇아질 수 있다. 장 골정맥부에는 역류를 방지라는 판막이 있기 때문에 반월형 판막을 절제하거나 혈류 방향을 맞추어야 한다. 절제된 장골 정맥에서 방향을 구분하기 어려운 경우 분지의 각도를 보고 서 알 수도 있고, 두꺼운 정도 (대퇴정맥 벽이 가장 두꺼움)
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참 고 문 헌
로 가늠이 가능하다. 중간정맥재건 200예의 자료를 분석했 을 때 2주 개존율은 간치혈관의 종류에 무관하게 90%이상 이었던 반면, 1년 개존율은 자가혈관 이용시에는 72%이었 고 동결보존 동종 혈관 이용시에는 61%이었다 (미발표 자 료).
결론적으로, 중간정맥의 재건 시에는 사용가능한 혈관을 이 용하여 원래의 중간정맥 주행을 모방하여 혈역학적으로 최 대한 부합되도록 만드는 것이 혈관 개존율을 높이는 가장 합리적인 방법으로 생각된다.
