복강경 총담관 탐색술의 임상적 고찰
The Clinical Outcome of Laparoscopic Common Bile Duct Exploration for the Primary Treatment of Choledocholithiasis
Purpose: For choledocholithiasis, many doctors routinely use ERCP/EST to avoid the need for common bile duct exploration. But, ERCP/EST has some weakpoints. So it may not be a first choice for management, especially in secondary hospitals. Therefore, we investigated and reviewed results of LCBDE as a first treatment for common bile duct stones.
Methods: This study was a retrospective analysis of 60 cases that could be reviewed by their medical charts and who underwent LCBDE performed by the same surgeon at the Yeosu Chonnam Hospital between March, 1996 and August, 2009. The clinical data were compared between each two groups (1996∼1999 vs 2000∼2009 years, primary closure vs T tube drainage).
Results: Between groups A and B, there were no significant differences in preoperative status of the patient except for age (60.5 vs 72.6). The average operative time was decreased in group B (171.6 mins vs 143.0 mins) and the number of trocars was decreased in group B (4 vs 3.2). There were 13 postoperative complications. Among them, 11 were cases of bile leakage. All of the bile leakage cases were in group B. And there were more bile leakages in the primary repair group than in T tube drainage group (50% vs 8.9%). But, 10 cases of bile leakage were improved completely by observation and conservative treatment.
Conclusion: LCBDE is a safe and useful treatment that has several advantages and can overcome problems not solved by ERCP. Fatal complications were not increased in the primary repair group compared with the T tube drainage group.
박윤철1
, 정재성, 정종길, 이창진 여수전남병원 외과, 1전남대학교병원 외과
Yun Chul Park, M.D.
1, Jae Sung Jeong, M.D., Jong Gil Jeong, M.D., Chang Jin Lee, M.D.
Department of Surgery, Yeosu Chonnam Hospital,
1Chonnam National University Hospital
책임저자 정 재 성
전남 여수시 광무동 120-1 여수전남병원 외과 우편번호 550-800 Tel: 061-640-7101 Fax: 061-643-2628 E-mail: [email protected]
*본 원저의 초록은 2009년 대한 외과학회 추계학회에서 포스터 전시되었음.
Key Words : Laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE), Choledocholithiasis 중심단어 : 복강경 총담관 탐색술, 총담관석
Received: 2010. 11. 14 Accepted: 2011. 1. 25
서 론
1989년 복강경 담낭절제술(laparoscopic cholecystectomy) 이 처음으로 소개되고 담낭 질환에 있어서 표준술기로 자리잡 았음에도 불구하고, 총담관 결석(common bile duct stone)의 치료에 있어서는 복강경 총담관 탐색술(laparoscopic common bile duct stone exploration)을 비롯한 개복수술, 내시경 췌담 관 조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 이용한 치료 등 여러 방법이 이용되고 있으며,1 수많
은 병원에서 총담관 결석의 일차 치료로써 내시경적 치료를 이용하고 있다. 내시경적 총담관 결석 제거술은 총담관 결석 치료에 있어서 개복수술에 비하여 더 좋은 임상적 우수성을 보여왔고,2 상대적으로 덜 침습적이며 전신마취를 피할 수 있 는 등의 장점이 있다. 하지만 87∼97%에 이르는 높은 결석 제거율에도 불구하고 많게는 25%까지 반복적인 ERCP를 필요 로 하며, 출혈, 십이지장 천공, 담관염, 췌장염, 담관 손상 등 의 합병증과 일부 환자만 적용가능한 단점이 있다.3-6 또한, 특 수 장비와 숙련된 소화기 내시경 전문의가 필요하며, 추후 다 시 수술을 시행하여야 하는 등 2차병원에서의 시행에 여러 제
Table 1. Preoperative characteristics of the patient Group A*
(n=26)
Group B†
(n=34) p-value
Sex (M/F) Age Comorbidity GB stone
11/15 60.5±15.4 7 (26.9%)
13 (50%)
9/25 72.6±11.1 21 (61.8%) 18 (52.9%)
0.197 0.001 0.007 0.686
*Group A=operation in 1996 to 1999; †Group B=operation in 2000 to 2009
약이 있게 된다. 복강경 총담관 탐색술은 내시경적으로 결석 제거가 어려운 경우에도 적용될 수 있고, 담낭염이 동반된 경 우에도 한번의 수술로 치료를 끝낼 수 있으며, 괄약근 (sphincter fo Oddi)에도 손상을 주지 않고, 최소 침습법으로 수술로 인한 환자의 고통을 최소한으로 줄이고, 합병증이 적 은 등의 장점이 있다.7 복강경 수술의 초기에는 총담관 결석의 수술적인 제거는 기술적인 어려움으로 시행이 어려웠으나, 총 담관 결석의 복강경을 이용한 치료가 기술적으로 가능해짐에 따라 총담관 결석의 일차치료로 복강경 수술을 이용하려는 시 도가 많이 이루어지고 있고 만족스러운 결과들이 보고되고 있 다. 이에 본원에서는 담관 결석 환자에서 1단계 치료로 복강 경 총담관 결석 탐색술을 시행하여 그 결과를 분석하여 보고 하고자 하였다.
방 법
1997년 3월부터 2009년 8월까지 단일 외과 의사에 의해 시 행된 복강경 총담관 탐색술 환자 총 74예 중 의무기록지 분석 이 가능하였던 60예를 의무기록지를 통한 후향적 분석을 실시 하였다. 그룹 A는 1996년부터 1999년까지 수술 받은 26명의 환자를, 그룹 B는 2000년부터 2009년까지 수술 받은 34명의 환자로 정의하였고 각 그룹간의 성별, 연령, 수술시간, 개복수 술로의 전환, 총 담관의 봉합방법, 배액관 제거 시기, 재원기 간, 합병증 등에 대해 각 그룹간의 비교 분석을 실시하였다.
또한 결석 제거 후 총담관 봉합에 T-자관을 삽입한 군과 일차 봉합을 시행한 그룹간의 비교 분석을 실시하였다. 이 모든 환 자들은 수술 전 복부초음파, 복부 전산화 단층촬영(CT)으로 진단되었고 모두 진단 후에 일차 치료로써 복강경 총담관 결 석 제거술을 시행하였다.
수술은 전신 마취하에 앙아위(supine position)로 Hasson technique으로 복강으로 접근하였여 기복(pneumoperito- neum)을 형성하였으며 video port를 제외한 2개의 투관침으 로 시작하여 기술적 어려움이 있는 경우 3개를 사용했으며, 담낭결석이 있는 경우에는 담낭절제술을 먼저 시행하였다. 담 관으로 접근하여 종(longitudinal)으로 절개하여 결석을 제거 하였으며 stone forcep을 이용해 직접 제거하거나, feeding tube 와 cholangiocatheter를 사용해 증류수 세척하거나, 담도 경 및 도미아바구니(Dormia basket)를 이용하였다. 담관 봉합 은 T-자관을 삽입하거나 일차봉합을 시행 후 마무리 하였는데
전신적 복막염의 증거가 없고, 결석을 모두 제거한 경우, 담관 벽 조직손상이 없으며 오디 괄약근의 협착이 없는 경우에는 일차봉합을 시행하였다.
SPSS 12.0 프로그램을 사용하여 분석을 시행하였고
p
-value 0.05 미만인 경우 통계학적으로 의미있는 것으로 간 주하였다.결 과
복강경 총담관 결석 탐색술을 시행받은 환자는 총 60명으 로 남성이 20명, 여성이 40명으로 나타났다. A군과 B군의 남 녀비는 각각 11 : 15, 9 : 25로 통계적으로 유의한 차이는 없었 다(
p
=0.197). A군과 B군의 평균 연령은 각각 60.5세와 72.6세 였으며 통계적으로 의의를 나타내었다(p
=0.001). 수술 전 동 반 질환은 고혈압, 당뇨, 호흡기 질환등이 포함되었으며 60명 중 28명이 동반질환을 가지고 있었으며(p
=0.007), 담낭결석 을 동시에 가지고 있던 환자는 60명 중 31명 이었으며 그룹 간의 의의있는 차이는 보이지 않았다(p
=0.686) (Table 1). 평 균 수술 시간은 A군은 171.6분, B 군은 143.0분으로 통계적인 유의성은 없었으나 단축되었고(p
=0.108), Trocar 평균 사용 개수는 A군, B군 각각 4개, 3.2개를 사용(p
=0.000)하였다. 재 원기간은 평균 11.46일과 16.94일로 B군에서 오히려 더 증가 한 소견을 보이고 있었다(p
=0.003). A군에서는 술후 총담관의 봉합방법으로 T-자관과 일차봉합의 비율은 A군에서는 25 : 0 을, B군에서는 20 : 14를 보여 B군에서 일차봉합이 선호되었 다(Table 2). 수술관련 합병증은 60명 중 15명이었으며 이중 11명은 담즙 누출, 1명은 이전 복부 수술로 인한 유착으로 박 리중 십이지장 손상으로 일차봉합 시행 후 경과 양호하였고, 1명은 재원 중 시행한 총담관 조영술에서 통과에 장애가 없는 총담관 말단부 협착이 발견되었다. 술 후 담즙 누출 11예는Table 2. Operative results Group A*
(n=26)
Group B†
(n=34) p-value Stone clearance
rate
Operation time (minutes) Trocar
Open conversion Hospital stay T-tube : Primary repair
26 (100%)
171.6±87.3
4 0 (0%)
11.4 25 : 0
33 (97.1%)
143.0±46.3
3.2 2 (5.9%)
16.9 20 : 14
0.378
0.108
0.000 0.208 0.003 0.000
*Group A=operation in 1996 to 1999; †Group B=operation in 2000 to 2009
Table 3. Operation related complications Group A*
(n=26)
Group B†
(n=34) p-value Complications
Bile leak Duodenal injury CBD stricture
1 (3.8%) 14 (41.2%) 11 1 1
0.001
*Group A=operation in 1996 to 1999, †Group B=operation in 2000 to 2009
Table 4. Repair method after choledochotomy
T-tube (n=45) Primary repair
(n=14) p-value Bile leak
Bile leak day
4 (8.9%) 6.75
7 (50%) 4.86
0.001 0.601
모두 B군에서 관찰되었으며(
p
=0.001), 평균 담즙누출 기간은 5.5일 이었으며 최소 1일, 최대 19일이었다(Table 3).술 후 봉합술 방법에 따라 환자군을 T-자관과 일차봉합을 사용한 군으로 나누어 담즙누출의 발생을 비교한 결과 T-자관 을 사용한 군 45명 중 4명이, 일차봉합을 시행한 군 14명중 7명이 담즙누출이 발생하였으며 통계적 유의성을 보이고 있 었다(
p
=0.001) (Table 4).담즙누출 사례 중 1예는 83세 여자환자로 1 cm의 총담관 결석으로 진단 받고 담도 결석 제거 후 일차봉합술 시행하였 으며 배액관으로 담즙 배액이 심하고 호전소견 보이지 않아 술후 5일 째 개복수술 시행하여 총담관의 괴사부위를 제거하 고 T-자관을 삽입하여 총담관을 배액하였고, 복강내 세척 후 수술을 마무리한 다음 경과호전되었다.
개복수술로의 전환 사례는 2예 있었으며 1예는 척추후만증 으로 인한 수술 시야 장애로, 1예는 담관내 심한 농성 담즙과 담관염증으로 담관결석의 내시경적 제거가 어려워 개복수술
로 전환하였다. 잔류 결석은 1예에서 발생하였는데 담도내시 경상 잔류 결석 소견이 없는 것을 확인하였으나 퇴원 후 T-자 관 제거를 위해 시행한 담도조영술에서 9 mm 잔류결석이 발 견되어 ERCP를 통해 제거하였다.
고 찰
총담관 결석은 외과적인 처치를 필요로 하는 중요한 질환으 로 담낭절제술을 시행받은 환자의 3∼14.7%에 합병되어 있 다. 담석을 가진 환자에서 총담관 결석이 동반되면 사망률, 이환율, 비용부담이 증가하며 담관염 또는 췌장염 등이 합병 될 수 있다. 따라서 총담관 결석의 적절한 처치는 환자의 신체 적, 심리적 고통을 줄이고 비용부담을 줄여주는 최선의 선택 이 고려되어야 한다.7-10 이러한 상황에서 총담관 결석의 처치 방법으로 다양한 선택사항이 있을 수 있으나 많은 병원에서 단순히 술기상의 어려움으로 인해 복강경 총담관 결석 탐색술 에 대한 고려없이, 수술 전에 ERCP와 EST (endoscopic sphincterotomy)를 시행하고 담석에 대해서는 복강경 담낭절 제술을 시행하는 방법을 채택하고 있다.11-13 하지만 ERCP/ES 에는 몇가지 단점이 존재한다. 우선, 결석 제거의 실패가 드문 일이 아니어서 Transter과 Thomson14은 결석제거율이 낮게는 75%까지도 보일 수 있음을 보고하였다. 췌장염 또한 ERCP/
EST에 뒤따르는 문제로 높게는 7%까지도 보고되었으며, 이와 관련한 사망률이 0.2∼2.3%까지 보고된 바 있다.14 이 밖에도 출혈(3%), 십이지장 천공(1%)이 동반될 수 있으며 장기적으 로 유두손상에 따른 협착이 10∼33%까지도 합병될 수 있어 맹목적으로 총담관결석의 일차치료로써 ERCP/EST 를 선택하 는 것은 바람직하지 않겠다 할 수 있다.15 만약 환자가 담낭염 을 동반하고 있을 때는 ERCP/EST 후 담낭절제술을 시행하여 야 하는 두 번의 치료과정을 거치면서 심리적, 신체적, 비용적 측면에서 더 부담을 가질 수 있다. 게다가 현실적으로 특수 장비와 잘 훈련된 소화기 내시경 전문의가 필요하여 2차병원 에서의 시행에 제약이 따른다.
최근 복강경 수술이 발전함에 따라 총담관 결석의 복강경적 접근법에 대한 유용성과 만족할 만한 결과들이 많이 보고 되 고 있다. ERCP/EST 후 복강경 담낭절제술을 시행한 군과 복 강경 담낭절제술과 총담관 결석 탐색술을 동시에 시행한 군과 의 비교 연구에서 결석제거율과 이환율의 차이가 없음을 보여 주는 연구들이 이루어졌으며, 단 한번의 치료가 이루어질 경 우 저렴한 비용과 짧은 재원기간을 가지게 된다.16-19 또한 해 부학적 변형이 있거나 결석이 내시경적으로 제거하기 어려운 경우에도 복강경 총담관 결석 탐색술이 도움이 될 수 있다.13 이전에 Billroth II 위절제술을 받은 환자에서는 내시경을 통한 결석제거율이 62.5%까지도 낮아질 수 있으며, 팽대부주위 게 실이 있는 경우에도 어려움을 보일 수 있다.20,21 본원에서는 모든 경우에 있어서 복강경 총담관 결석 탐색술을 시행하여 특정 그룹과 비교연구는 할 수 없었으나 결석제거율은 98%를 보이고(잔류결석은 1예에서 관찰), 수술 후 합병증에 대해서 도 만족할만한 결과를 보였다. 수술관련 합병증은 60예 중 15 예였으나 대부분 미미한 정도의 담즙누출로 경과관찰로 호전 되었고, 14예에서 수술 후 추가 처치를 요하지 않았던 점에서 만족할 만한 결과로 생각해 볼 수 있겠다. 또한 평균수술시간 의 감소와 트로카 평균 사용 개수의 감소는 술기의 적응면에 서 진전이 있었음을 추측해 볼 수 있다. 재원기간은 오히려 증가한 소견을 보이고 있으나 2차병원의 특성상 본인이 원하 는 경우 재원기간이 길어지는 점과 나이, 동반질환 여부 등의 관련인자가 많아 큰 의미를 부여하기는 힘들어 보인다.
복강경을 통해 담관 결석을 제거하기 위해 담낭관으로 접근 하거나 담관으로 직접 접근하는 방법이 있다. 담낭관으로의 접근법은 담관절개(choledochotomy)와 복강경을 이용한 봉 합을 피할 수 있기 때문에 선호되는데 적합한 담낭관 크기와 해부학적 구조, 작은 결석 크기에서 가능하다.1 담관으로의 접 근은 보통 담낭관으로 접근이 실패할 경우 사용되며 담도의 근위부를 볼 수 있는 점이 장점이다. 담관의 직접 접근을 시행 한 의의있는 결과들이 보고되었는데 Berthou 등22은 137예의 복강경 담관절개(laparoscopic choledochotomy)를 시행하여 97.1%의 결석제거율과 11.6%의 합병증을 보고하였고, Giot 등23과 Dorman 등24은 각각 93.3%와 94.4%의 결석제거율을 보고하였다. Dorman 등의 연구에서는 잔류결석을 ERCP/EST 로 효과적으로 처리하였다. 하지만 담관절개는 높은 성공률에 도 총담관이 7 mm보다 작은 경우 담도 협착의 위험이 있으며 담즙누출의 위험성이 높고 정교한 술기를 요하는 어려운 점이
있다.25 게다가 담낭관으로 접근에 비해 수술시간도 길어지고 합병증 가능성도 올라간다는 보고들도 있다.26 본원에서도 모 든 경우에 있어서 담관절개를 시행하였는데 11예에서 담즙누 출이 관찰되었다. 따라서 무조건적인 특정방법의 사용보다는 향후 적당한 기준을 가지고 합당한 방법을 택해야 하겠다.
담관절개 시행 후에 담관을 봉합시 T자 배액관을 사용할 수도 있고 일차봉합을 시행하여 총담관의 외부배액을 시행하 지 않을 수 있다. 일반적으로 T자 배액관은 총담관의 수술 후 감압에 도움이 되고, 수술 후 잔류담석을 담관조영술로 확인 가능하며, 잔류담석이 있을 경우 T-자관을 통해 제거가능한 장점이 있기 때문에 사용된다. 하지만 Denzil 등은 T-자관과 관련한 담즙 누출에 의한 복막염 사례를 보고하면서 다음과 같은 단점이 있다고 하였다. T-자관 유치가 수액과 전해질 장 애, 배액관의 자리이동, 균혈증과 관련되어있고, 제거 후 담즙 누출, 복막염, 패혈증에 빠질 수 있으며 긴 재원기간, 고비용, 재수술 가능성 증가와 관련되어 있어 T-자관의 사용에 부정적 인 견해를 보였다.27 최근 한 보고에서는 일차봉합은 합병증에 대한 두려움 때문에 아직까지 널리 사용되는 방법은 아니지만 개복 또는 복강경 담관절개 후 일차봉합에 비해 T-자관 사용 을 권장할 만한 증거를 발견할 수 없었으며 담즙누출과 관련 한 복막염의 발생이 T-자관을 사용한 군에서 더 높았다(2.9%
vs 1%)고 보고하였다.28 아직까지 복강경을 통한 담관절개 후 에 일차봉합과 T-자관을 사용한 군의 비교연구한 체계적인 연 구가 미미한 실정이며 본원에서 비교연구를 시도하여보았다.
본원에서는 2000년 이후에 수술 받은 B군에서 일차봉합이 더 선호되었는데, 술 후 담즙누출이 모두 B군에서 발생한 점을 미루어 A군에서 모든 경우에 있어서 T-자관을 사용한 점과 연관이 있음을 짐작하여 수술 후 봉합 방법에 따라 환자군을 T-자관과 일차봉합을 사용한 군으로 나누어 담즙누출의 발생 을 비교한 결과 담즙 누출이 T-자관을 사용한 군에서 8.9%
(4/45)를 일차봉합을 시행한 군에서 50% (7/14)를 보여 일차 봉합을 시행한 군에서 더 많이 발생하였음을 알 수 있었다.
하지만 발생한 담즙누출의 대부분(11예 중 10예)이 경과관찰 과 보존적치료를 통해 호전되었고 경과에 큰 영향을 주지 않 았던 것으로 보아, 봉합방법에 따른 치명적 담즙 누출의 차이 는 입증하기 힘들어 보였다. Gurusamy와 Samraj는 일차봉합 과 T-자관 사용 군과의 비교연구를 시도하였으나 마찬가지로 유의한 결과를 끌어내지는 못하였다.28 게다가 앞서 언급한 Garteiz Martínez 등27의 의견과는 다르게 본원에서는 담즙누
출로 인해 개복수술을 시행한 1예가 일차봉합을 시행한 군에 서 나타나 복강경 총담관 탐색술에서의 봉합방법에 대해 향후 더 많은 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다.
일반적으로 복강경 수술은 이전 복부수술로 인해 복강내 유 착이 심할 경우 트로카(뚫개) 삽입이나 시야확보가 어려워 복 강내 손상을 야기할 수 있기 때문에 개복수술로의 전환요인으 로 보지만 Akyurek 등은 복강경 담낭 절제술을 받은 환자를 대상으로 한 연구에서 이전에 복부수술을 받은 군과 받지 않 은 군에서 개복수술로 전환하는 비율은 유의한 차이가 없음을 보고한 바 있다.29 본원에서도 16예의 환자들이 이전에 복부수 술을 받은 기왕력이 있었으나 이들 중 개복수술로 전환한 예 는 없었으며, 다만 1예에서 복부수술 후 유착으로 인한 시야 장애로 박리 중 십이지장 손상이 발생하여 개복수술로 전환하 여 일차 봉합을 시행했던 사례가 있었다. 그러므로 단순히 이 전에 복부수술을 받았다는 기왕력만으로는 복강경 총담관 탐 색술의 금기(contraindication)이 되기는 힘들며 그만큼 복강 경 총담관 탐색술이 유용하다 할 수 있을 것이다.
결 론
총담관 결석 환자 특히, 담낭염을 동반한 환자에서 복강경 총담관 결석 탐색술은 일차치료로서 만족할만한 결과를 보여 주며 ERCP의 좋은 대안이 될 수 있음을 보여주었고, 담도 배 액의 방법에 있어서 적절한 환자군에서는 T-자관을 사용하는 대신 일차봉합으로 마무리하여도 유의한 합병증의 증가는 없 었다. 향후 복강경 총담관 결석 탐색술의 구체적인 방법들에 대한 연구가 이루어진다면 보다 나은 수술방법으로 정립될 수 있을 것이다.
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