스마트 눈물점마개 삽입 후 발생한 눈물소관염의 임상양상과 치료

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J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(6):821-825 DOI : 10.3341/jkos.2009.50.6.821

접수번호 : 50-06-11-23

스마트 눈물점마개 삽입 후 발생한 눈물소관염의 임상양상과 치료

이민정^1,2⋅이경욱^1,2⋅김남주^1,3⋅정호경^1,4⋅곽상인^1,2

서울대학교 의과대학 안과학교실¹, 서울대학교병원 안과², 분당서울대학교병원 안과³, 서울대학교 보라매병원 안과⁴

목적: 스마트 눈물점마개(SmartPlug^TM) 삽입 후 발생한 눈물소관염 환자의 임상 양상과 치료 결과를 보고하고자 한다.

대상과 방법: 2006년 1월부터 2008년 10월까지 서울대병원 안과에서 눈물소관염을 진단받은 환자 중, 눈물점마개 삽입의 병력이 있고, 그 종류가 스마트 눈물점마개임을 확인한 환자 6명 8안을 대상으로 하여 후향적 분석을 시행하였다.

결과: 대상 환자는 평균나이 34.3±8.6세, 여자가 5명, 남자가 1명이었다. 눈물점마개 삽입부터 증상 발현까지의 기간은 평균27.0±

27.0개월(범위: 4~77개월)이었다. 내원 시 호소한 흔한 증상은 결막의 점성 분비물(6안), 결막 충혈(2안)이었다. 모든 환자에게 one- snip 눈물점성형술 후, 눈물소관소파술 혹은 눈물소관압박술로 눈물점마개를 제거하였다. 시술 후 모든 환자에서 증상이 소실되었음을 확인하였다.

결론: 스마트 눈물점마개를 삽입받은 환자에서 결막 분비물, 충혈 등의 증상을 호소할 때 눈물소관염을 의심해야 하며, 눈물점마개의 제거로 효과적으로 치료할 수 있다. 눈물점마개의 제거는 눈물점성형술 후 눈물소관압박술을 우선 시도해 보는 것이 좋겠다.

<대한안과학회지 2009:50(6):821-825>

￭ 접 수 일: 2008년 12월 1일 ￭ 심사통과일: 2009년 2월 20일

￭ 통 신 저 자: 곽 상 인

서울특별시 종로구 연건동 28 서울대학교병원 안과

Tel: 02-2072-2087, Fax: 02-741-3187 E-mail: [email protected]

눈물점마개(punctual plug)는 심한 건성안의 치료방법 중 하나로, 특히 전층각막이식이나 라식 수술 후 발생한 건성 안의 치료에 유용하게 사용되고 있다.¹눈물점마개는 모양 및 위치에 따라 Freeman-type과 Herrick-type으로 나눌 수 있다. Freeman-type 눈물점마개는 1970년대에 개발되었 으며 눈물점마개의 이탈을 막기 위한 원뿔모양의 head, 원 통모양의 body, 눈물점 입구에 고정을 할 수 있는 cap(혹은 collar)의 세 부분으로 이루어져 있다.² 눈물점의 cap이 안 구표면에 자극을 줄 수 있고, 눈물점 직경에 맞는 마개를 골 라 삽입해야 하며, 탈출의 빈도가 높고, 눈물배출계로 이탈 하는 경우 제거가 어렵다는 단점이 있다. 이러한 단점을 극 복하기 위해 1990년대에 Herrick-type의 눈물점마개가 개 발되었다. 이는 cap이 없이 깔대기 모양이며, 눈물소관 내 에 위치하도록 하여 외관상으로는 마개가 보이지 않게 하 고, 눈물길 관류를 통해 마개를 제거하도록 고안된 것이다.

Herrick-type의 눈물점마개 삽입 시술이 증가하면서 이에 따른 합병증이 많이 보고되었는데, 주로 눈물배출계와 관련 된 합병증으로 눈물소관 폐쇄, 눈물소관염, 눈물소관의 육 아종 형성, 누낭염 등이 보고된 바 있다.^3-5 국내에서는 결 핵성 안검염, 눈물소관염이 보고되었다.^6-8

스마트 눈물점마개(SmartPlug^TM, Medennium Inc., Irvine,

CA, USA)는 2002년도부터 임상적으로 사용되기 시작한 눈물소관내 마개(intracanalicular plug)의 한 종류로, 직경 0.4 mm, 길이 9 mm의 가는 막대 모양이며, 소수성의 아크릴 중합체로 이루어져 있다. 스마트 눈물점마개는 주위 환경의 온도변화에 따라 실온에서는 단단하지만, 30도 이상에서는 겔 상태로 된다는 특징이 있어, 눈물점에 삽입 시 마개가 겔 상태로 물러지면서 직경이 팽창하여, 눈물점의 크기 및 모 양에 관계없이 눈물소관을 효과적으로 막을 수 있다는 장점 이 있다. 스마트 눈물점마개와 관련된 합병증의 보고는 현재 까지 많지 않아서, SmartPlug Study Group⁹에서는 스마트 눈물점마개와 관련된 눈물소관염, 누낭염, 눈물소관폐쇄, 코눈물관폐쇄를 보인 28명의 증례를 보고한 바 있고, Scheepers et al¹⁰은 라식 수술 후 스마트 눈물점마개 삽입 술을 시행받고 양안 눈물소관염이 발생한 증례를 보고하였 다. 저자들이 아는 한도 내에서 국내에서의 보고는 아직 없 다. 이에 본 연구에서는 스마트 눈물점마개 삽입 이후에 발 생한 눈물소관염 환자를 대상으로 그 임상양상을 알아보고, 눈물점마개를 제거하고 그 치료효과를 알아보고자 하였다.

대상과 방법

2006년 1월부터 2008년 10월까지 서울대병원 안과에서 눈물소관염을 진단받은 환자 중, 눈물점마개 삽입의 병력이 있는 환자는 11명 13안이었다. 이 중 눈물소관염의 치료를 위해 눈물점마개를 제거하는 과정에서, 삽입된 눈물점마개 의 종류가 스마트 눈물점마개임을 확인한 환자 6명 8안을

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A B C

Figure 1. (A) Preoperative appearance of a punctum in a patient with canaliculitis (Case No. 5-1). Note punctal and canalicular swelling, discharge in a lumen, and conjunctival injection. (B) SmartPlug removed during one snip punctoplasty and canalicular curettage. (C) Photograph of the same case 14 months after the procedure. There is no sign of canaliculitis.

대상으로 하였다. 의무기록을 후향적으로 분석하여 대상환 자의 진단 시 나이, 성별, 눈물점마개 삽입으로부터 증상 발 현까지의 기간, 내원 시 증상 및 증상지속의 기간, 안과검진 소견을 조사하였다. 또한, 치료 방법 및 치료 결과에 대해 알아보았다. 처음 내원하였을 때 모든 환자에 대해 눈물점 과 눈물소관, 눈꺼풀, 내안각, 결막을 자세히 검진하였다.

눈물점 혹은 눈물소관의 발적, 눈물점 혹은 눈물소관의 부 종, 눈물점으로부터의 분비물의 소견이 관찰되는 경우 눈물 소관염으로 진단하였다.

모든 환자를 대상으로 국소마취 하에 one-snip 눈물점 성형술과 눈물소관소파술 혹은 눈물소관압박술을 같이 시 행하여 눈물점마개를 제거하였다. 1:100,000 에피네프린을 섞은 2% 리도케인으로 해당 하안검의 비측 부위를 마취하 였다. 끝이 날카로운 straight scissor의 한쪽 날을 눈물점 안에 수직으로 넣어, 눈물점의 후벽을 절개하는 방법으로 one-snip 눈물점성형술을 시행하였다. 2006년부터 2007년 까지 수술을 시행받은 6안에서는 눈물소관 내로 큐렛을 넣어 눈물소관 내의 내용물을 제거하는 방법으로, 2008년에 수 술을 받은 2안에서는 2개의 면봉을 이용하여 눈물소관을 눈꺼풀면과 결막면에서 압박하여 눈물점쪽으로 눈물소관을 짜주는 방법으로 눈물점마개를 제거하였다. 시술 후 모든 환자는 점안항생제(Cravit^®, levofloxacin 5 mg/ml, Santen Pharmaceutical Co., Ltd. Osaka, Japan)를 2~4주간 사용하 도록 하였으며, 4명의 환자에게는 경구항생제(Augmentin^® 625 mg, amoxicillin 500 mg and clavulanate potassium 125 mg, Il Sung Pharmacia, Seoul, Korea)를 1~3주간 복용하도록 하였다.

결 과

대상환자 6명 8안 중 남자가 1명(1안), 여자가 5명(7안) 이었고, 평균 나이는 34.3±8.6세(범위: 25세~50세)였다 (Table 1). 대부분의 환자는 결막의 점성분비물을 주소로

내원하였으며(4명 4안), 결막 충혈(1명 2안), 혈성 분비물 (1명 1안) 등의 증상을 호소한 경우도 있었다. 눈물점마개 삽입부터 증상 발현까지의 기간은 평균 27.0±27.0개월(범 위: 4~77개월)이었다. 증상시작부터 본원 내원까지의 기간 은 평균 2.9±1.5개월(범위: 1~5개월)이었다. 모든 환자는 1차 의료기관에서 눈물소관염을 의심하여 국소 및 경구 항 생제로 치료를 받았으나 호전이 없어 본원으로 전원되었다.

양안성으로 발생한 2명은 한 눈에서 눈물소관염의 증상이 시작된 지 각각 15개월(환자 5), 17개월(환자 6) 뒤 반대 쪽 눈에서 눈물소관염의 증상이 발생하였다. 내원 시 눈물 점으로부터의 분비물 역류, 눈물점 및 눈물소관의 부종 혹 은 발적과 같은 전형적인 눈물소관염의 징후가 모두 관찰된 경우는 2명 2안이었으며(Fig. 1A), 눈물점 및 눈물소관의 명확한 부종이나 발적없이, 눈물점으로부터의 점성 혹은 농 성 분비물만 관찰된 경우가 3명 3안이었다. 3안에서 우안 하안검 눈물소관에서, 5안에서 좌안 하안검 눈물소관에서 눈물소관염이 발생하였다.

수술 중 관찰해보았을 때, 2안에서는 눈물점마개와 함께 다량의 육아조직 혹은 설파 과립(sulphur granule)이 배액 되었으나, 6안에서는 눈물점마개와 소량의 분비물 이외의 다른 눈물소관 내용물은 관찰되지 않았다(Fig. 1B). 2안에서 미생물검사를 시행하였으며, 모두 Staphylococcus Aureus가 동정되었다. 3명(5안)은 시술 후 경과를 관찰하였으며, 눈 물소관염의 증상 및 징후가 소실되었음을 확인하였다(Fig.

1C). 3명(3안)은 시술 후 의뢰하였던 병원에서 경과를 관찰 하도록 권유하였으며, 눈물소관염의 증상이 소실되었음을 전화로 확인하였다.

고 찰

스마트 눈물점마개는 기존에 사용되던 Freeman-type 혹은 Herrick-type 눈물점마개와 대등한 효과를 가진다고 보고되고 있으며, 이론적으로 여러 장점을 가지고 있다.¹¹

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Table 1. Clinical presentation and treatment of patients with canaliculitis after SmartPlug insertion

Case No.

Age

(years) Sex Affected area

Time from plug insertion to onset

of symptom

Duration of

symptom Presenting symptoms Treatment

1 30 F^* LLL^‡ 12 4 Mucous discharge,

lower lid swelling

One-snip punctoplasty, canalicular curettage

2 36 F LLL 18 4 Mucous discharge One-snip punctoplasty,

canalicular curettage

3 50 M^† RLL^§ 4 1 Mucous discharge One-snip punctoplasty,

4 35 F LLL 24 3 Pus from punctum One-snip punctoplasty,

5-1 25 F LLL 4 1 Mucous discharge,

tearing

6-1 30 F LLL 60 5 Conjunctival injection,

discharge

5-2 25 F RLL 19 2 Bloody discharge

One-snip punctoplasty, canalicular curettage &

squeezing

6-2 30 F RLL 77 3 Conjunctival injection,

discharge

One-snip punctoplasty, canalicular squeezing

*F=female; ^†M=male; ^‡LLL=left lower lid punctum; ^§RLL=right lower lid punctum.

제조사에서는 체온에 반응하여 팽창함으로써 환자 개개인 의 눈물점 크기를 고려할 필요가 없고, 눈물점 밖으로 돌출 되는 부분이 없어 안구 표면에의 자극이 적으며, 탈출의 가 능성이 적다고 소개하고 있다.

그러나 이러한 장점들에도 불구하고 스마트 눈물점마개 는 Herrick-type 눈물점마개와 마찬가지로 눈물소관 내에 마개를 위치시킨다는 특성으로 인해 눈물배출계와 관련된 합병증이 발생할 가능성이 있다는 문제점이 있다. Lee and Flanagan⁴은 미국안성형학회 회원들에게 설문 조사를 시행 한 결과, Herrick-type 눈물점마개를 눈물길 관류나 부지 법으로 제거할 수 있었다고 답한 경우가 25%에 불과하다 고 하였다. Mazow et al⁵도 Herrick-type의 눈물점마개를 관류법으로 제거하지 못해 의뢰되었던 66명의 환자를 대상 으로 다시 관류를 시행해보았으나 제거에 성공한 경우는없 었으며, 모두 수술적 제거가 필요하였다고 보고하였다. 스 마트 눈물점마개의 경우, 제조사에서는 마개가 소수성이며, 크기가 작고, 겔과 같은 성질을 가지고 있어 관류로 쉽게 제 거가 가능하고, 눈물흘림이나 눈물소관염이 의심되는 경우 눈물길 관류를 시행할 것을 권유하고 있다, 그러나, SmartPlug Study Group⁹은 관류를 시도하였으나 실패한 경우들을 보 고하고 있으며, 관류를 통해 눈물소관에서 눈물점마개가 제 거되더라도, 눈물주머니나 코눈물관의 영구적인 폐쇄를 가 져올 수 있어 주의를 요한다고 하고 있다. 본 연구 대상 환 자들의 임상 양상을 보면, 눈물점마개의 삽입으로부터 증상

시작까지의 평균 기간은 27개월, 그 범위는 4개월에서 77 개월로 다양하였다. 즉, 눈물점마개의 병력이 있는 환자는 증상이 있는 경우, 삽입 시기에 관계없이 눈물소관염을 의 심해야 함을 시사한다.

일차성 눈물소관염의 원인 균주로 가장 널리 알려져 있는 것은 그람 양성 혐기성 간균인 Actinomyces 종(Actinomyces species)이며, 일차성 눈물소관염은 임상적으로 눈물점과 눈물소관의 부종, 점액농성의 분비물을 나타내고, 눈물점의 부종이 심한 경우 돌출된(pouting) 모양을 보이기도 하고, 눈물소관의 게실(diverticulum)을 만들기도 한다.^12,13 눈물 소관에는 노란색의 결석 및 설파 과립, 육아조직 등의 내용 물이 있는 것이 특징적이다. 본 연구의 대상 환자들의 임상 양상을 살펴보면, 전형적인 눈물소관염의 징후가 모두 관찰 된 경우도 있었지만, 증상이 경미하고, 세극등검사상 눈물점 및 눈물소관의 명확한 부종이나 발적이 없어, 눈물점으로부 터의 점성 혹은 농성 분비물만 관찰된 경우도 있었다. 또한 수술 중 눈물소관을 관찰해보았을 때, 게실을 형성한 경우 는 없었으며, 눈물점마개와 소량의 분비물 이외의 다른 눈 물소관 내용물은 관찰되지 않은 경우가 많았다. 이런 차이 점들로 미루어 보아 눈물점마개와 연관된 눈물소관염은 원 인 균주의 종류가 일차성 눈물소관염과는 다를 가능성이 많 으며, 이에 대한 추가 연구가 필요할 것으로 생각한다. 본 연 구에서는 8안 중 2안에서 수술 중 미생물검사가 이루어졌으 며, 모두 Staphylococcus Aureus가 동정되었다. Scheepers

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et al¹⁰가 보고한 스마트 눈물점마개 삽입술 후 양안 눈물소 관염에서도 양안 모두 Staphylococcus Aureus가 동정되었 다고 한 바 있다. 반면, Mycobacterium chelonae가 원인균 으로 동정되었다고 보고한 경우들도 있었다.^9,13

SmartPlug Study Group⁹에서 발표한 스마트 눈물점마개 관련 합병증을 보인 28명의 환자 중, 눈물소관염이 17명 (23안)으로 가장 많았다. 이들에 대한 치료 방법 및 결과를 보면, 1명 1안은 점안 및 경구 항생제로 눈물소관염의 호전을 보였으며, 1명 2안은 저절로 눈물점마개가 눈물점 밖으로 빠져나왔다. 눈물소관 관류로 염증이 관해된 경우는 3명 3안 이었고, 이중 1명은 실리콘관 삽입술을 동시에 시행받았다.

눈물소관의 눈물점 방향으로의 마사지로 눈물점마개를 제 거한 경우가 1명 1안이었다. 9명 11안은 눈물소관절개술을 시행받았고, 1명 1안은 눈물점 주위의 육아조직을 제거하 면서 동시에 눈물점마개를 제거하였다. 즉, 반 수 이상의 환 자에서 보존적인 방법으로는 눈물소관염이 관해되지 않아, 수술적인 치료가 필요하였다.

본 연구에서는 6명의 환자가 모두 1차 의료기관에서 점 안 혹은 경구항생제로 치료를 받았으나 호전이 없어 의뢰된 환자였다. 2명의 환자는 본원 내원 전 눈물길 관류를 시행 받았으나 눈물소관염이 관해되지 않은 과거력이 있었다. 따 라서 저자들은 모든 대상 환자들에 대해 수술적인 치료를 시행하였고, 눈물점마개를 성공적으로 제거하였다. 스마트 눈물점마개 관련 눈물소관염의 치료과정 중 초기에는 눈물 소관 소파술을 시행하여 제거하였으나, 경험이 쌓이면서 눈 물소관을 두 개의 면봉으로 압박하는 방법으로 눈물점마개 를 제거하였다.

눈물소관절개술은 일차성 눈물소관염의 치료로 가장 널리 알려진 방법이고, 그 효과도 좋은 것으로 알려져 있다.^12,14,15 그러나, 이론적으로 눈물소관절개술은 눈물소관의 해부학적 구조를 손상시키고 눈물펌프기능에 장애를 줄 가능성이 있

다.^16,17또한 눈물소관의 누관(fistula)을 형성할 수 있으며,

드물지만 눈물소관 재건술이 필요한 경우도 있다고 보고되 고 있다.^9,18 반면, 눈물소관소파술은 눈물소관절개술에 비 해 눈물소관의 손상 정도가 적은 덜 침습적인 방법으로 알 려져 있다. 일차성 눈물소관염 환자를 대상으로 눈물소관 소파술을 이용하여 치료의 효과를 분석한 한 연구에서는 한 번의 시술로 눈물소관염이 관해된 환자가 11명 중 6명이었 고, 나머지 5명은 2번 이상의 시술이 필요하였다고 하여 성공 률은 55%에 불과하였다.¹⁹그러나 본 연구에서는 눈물소관 소파술을 시행한 6안 모두에서 성공적인 치료가 가능하였 다. 이는 일차성 눈물소관염과는 달리, 눈물점마개라는 명 확한 유발 인자가 있고, 소파술을 통해 이를 제거하는 것이 가능하였기 때문일 것으로 생각한다. 더군다나 2안에서는

면봉으로 눈물소관을 압박하여 눈물점마개를 제거하는 것 만으로도 치료가 가능하였다. 앞서 언급한 바와 같이 눈물 점마개와 연관된 눈물소관염은 염증의 정도 및 양상, 원인 균주에 차이가 있을 가능성이 있다는 것도 고려해야 할 점 이다.

본 연구는 후향적으로 의무 기록을 분석한 연구로, 대상 환자 수가 적고, 치료 방법의 대조군이 없고, 치료 결과의 분석에 있어 일부 환자에 대해서는 직접 경과를 관찰하지 못하고 전화로 증상의 호전 및 재발 유무를 환자에게 물어 보아 조사하였다는 제한점이 있다. 그러나 대상 환자 모두 에 대해 기존에 알려진 눈물소관절개술보다 덜 침습적인 방 법인 눈물소관의 압박이나 소파술로 눈물점마개의 제거가 가능하였다는 결과는 의의가 있다고 하겠다.

결론적으로 스마트 눈물점마개를 삽입받은 병력이 있는 환자에서 결막 분비물, 충혈 등의 증상이 있는 경우 삽입 시 기에 관계없이 눈물소관염을 의심해야 한다. 치료로는 우선 경구, 점안 항생제를 사용하고, 이에 대한 반응이 없으면 수 술적으로 눈물점마개를 제거하여야 한다. 눈물점마개 제거 를 위해 우선적으로 시도해 볼 수 있는 방법은 가장 덜 침습 적인 눈물소관을 면봉을 이용하여 눈물점 쪽으로 압박하는 방법이며, 이것이 용이하지 않을 경우 눈물소관소파술을 시 행하는 것이 바람직할 것으로 생각한다.

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=ABSTRACT=

Canaliculitis Associated With SmartPlug

^TM

Punctal Plug Insertion:

Clinical Features and Management

Min Joung Lee, MD^1,2, Kyeong Wook Lee, MD^1,2, Nam Ju Kim, MD^1,3, Ho-Kyung Choung, MD^1,4, Sang In Khwarg, MD^1,2

Department of Ophthalmology, Seoul National University College of Medicine¹, Seoul, Korea Department of Ophthalmology, Seoul National University Hospital², Seoul, Korea Department of Ophthalmology, Seoul National University Bundang Hospital³, Seoul, Korea Department of Ophthalmology, Seoul National University Boramae Hospital⁴, Seoul, Korea

Purpose: To report the clinical features and treatment of canaliculitis associated with SmartPlug punctal plug insertion.

Methods: Case selection criteria included patients with canaliculitis, who were managed at Seoul National University Hospital from January 2006 to October 2008, presenting with a history of punctal plug insertion. The operation reports were reviewed to identify patients in whom SmartPlug was discovered during the operation. Six patients (8 eyes) were identified, and a retro- spective chart review was performed for all the patients.

Results: The mean age of the patients was 34.3±8.6 years, and there were 1 men and 5 women. Common symptoms were mucous discharge (6 eyes) and conjunctival injection (2 eyes). The mean time from insertion of the plug to onset of symptoms was 27.0±27.0 months (range 4 to 77 months). All patients underwent surgical removal of the punctal plug by one-snip punctoplasty, canalicular retrograde compression using 2 cotton-tipped applications (2 eyes), or canalicular curettage (6 eyes).

All patients had resolution of symptoms after the procedure.

Conclusions: Canaliculitis should be considered when there is conjunctival discharge or injection in patients with SmartPlug.

One-snip punctoplasty and retrograde compression of canaliculus can be attempted preferentially as a minimally-invasive treatment option.

J Korean Ophthalmol Soc 2009;50(6):821-825

Key Words: Canaliculitis, Complication, Punctal plug, SmartPlug

Address reprint requests to Sang In Khwarg, MD

Department of Ophthalmology, Seoul National University Hospital

#28 Yeongeon-dong, Jongno-gu, Seoul 110-744, Korea

Tel: 82-2-2072-2087, Fax: 82-2-741-3187, E-mail: [email protected] 10) Scheepers M, Pearson A, Michaelides M. Bilateral canaliculitis

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