기관지 내시경을 이용한 흡입화상의 분류

대한화상학회지 제 14 권 제 1 호

26

Vol. 14, No. 1, 26-29, 2011

책임저자：조용석, 서울시 영등포구 영등포동 2가 94-200

󰂕 150-719, 한림대학교 의과대학 한강성심병원 외과 Tel: 02-2639-5442, Fax: 02-2678-4386

E-mail: maruchigs@hallym.or.kr

기관지 내시경을 이용한 흡입화상의 분류

양형태ㆍ임해준ㆍ김도헌ㆍ허 준ㆍ전 욱ㆍ김종현ㆍ조용석ㆍ김철홍

ㆍ최영희

ㆍ최정태

한림대학교 한강성심병원 화상외과, ¹호흡기내과, ²해부병리과, ³강남성심병원 응급의학과

Fiber-optic Bronchoscopic Classification of Inha- lation Injury: Is That Consistent with Pathologic Findings?

Hyeong Tae Yang, M.D., Hae Jun Lim, M.D., Dohern Kim, M.D., Jun Hur, M.D., Wook Chun, M.D., Jong Hyun Kim, M.D., Yong Suk Cho, M.D., Cheol-Hong Kim, M.D.

, Young Hee Choi, M.D.

and Jung Tae Choi, M.D.

Departments of Burn Surgery, ¹Internal Medicine, ²Pathology, Hangang Sacred Heart Hospital, ³Department of Emergency Medicine, Kangnam Sacred Heart Hospital, Hallym University, Seoul, Korea

Purpose: Fiber-optic bronchoscopy is widely used for early

Methods: One hundred seventy patients who underwent

Results: Diagnosis of an inhalation burn was confirmed in

Consistency of two groups was not significant (P＜0.05).

Conclusion: Any burn patient highly suspicious for inhalation

Key Words: Inhalation, Bronchoscopy, Classification

서 론

흡입화상은 중증 화상의 1/3에서 동반되며

, Shirani 등

은 흡입화상이 전체 환자의 사망률을 20% 증가시키며, 폐 렴을 40% 증가시킨다고 보고하였다.

흡입화상은 뜨거운 공기, 증기, 불, 연기 및 유독가스 등 의 유해한 물질의 흡입으로 인한 기도 점막의 손상의 결과 로서 나타난다

. 초기에는 증상이 경미하며 흡입화상 1∼2 일 후까지 흉부 방사선촬영이나 동맥혈가스검사에서 이상 소견을 관찰하기 힘들며

, 이러한 경우 즉각적인 치료적 중재가 행해지지 않을 경우 폐부종, 폐렴 및 급성호흡부전 (ARDS)으로 진행할 수 있다. 따라서, 조기 진단 및 치료가 중요하나, 조기 진단이 어려워 과거에는 흡입화상의 진단 을 환자의 임상 징후나 병력에 의존해 왔다. 최근 기관지 내시경이 흡입화상의 유용한 검사로 많은 화상센터에서 실 시하고 있지만, 아직까지 국제적으로 흡입화상의 분류에 관한 의견 일치가 없으며, 실제 임상에서 기관지 내시경 결 과가 호흡부전의 중증도와 환자의 예후와 일치하지 않은 경우를 종종 경험할 수 있으며, 본원에서 실시한 기관지 내 시경 검사에서도 임상적 소견과 병리소견이 불일치하는 경 우를 간혹 볼 수 있다. 따라서 이 연구의 목적은 기관지 내 시경시 임상적 소견과 병리학적 소견의 일치도를 비교하 여, 흡입화상의 의심되는 경우 진단 및 치료 목적으로 사용 되는 기관지내시경의 유용성을 확보하고, 또한 흡입화상의 분류기준을 고안하는 초석의 역할을 하는 데 있다.

대상 및 방법

2008년 1월 1일부터 2009년 12월 31일까지 한림대학교 한강성심병원 화상센터 화상중환자실에 입원한 환자 중 흡 입화상이 의심되어 진단 및 치료 목적으로 기관지 내시경 을 시행한 환자 170명을 대상으로 후향적 연구를 하였다.

이 중 3일 이내 화상쇼크로 사망한 환자, 화상 수상 후 12시

양형태 등：기관지 내시경을 이용한 흡입화상의 분류

27

Fig. 1. Bronchoscopic findings and

Table 1. Pathologic Grading System

ㆍEpithelial cell change; (present) / (none) ㆍBasement membrane; (intact) / (damaged) ㆍSurface mucus film; (present) / (absent) 2. Stromal change

ㆍEdema; (present)/ (none)

ㆍMucus gland; (visible) / (not visible)

ㆍInflammatory cell infiltration; (present) / (absent) ㆍPigment and/or soot deposition; (present) / (absent) ㆍFibrosis; (present) / (none)

ㆍNeovascularization; (present) / (none) ㆍInfection; (present) / (none)

간 이후에 다른 병원에서 전원된 환자, 수상 후 48시간 이후 에 기관지 내시경을 시행한 환자는 대상 군에서 제외하였다.

기관지 내시경은 본원 호흡기내과 전문의가 직접시행을 하였고, 전처치로 atropine 0.5 mg과 pethidine 25∼39 mg 을 시행 30분 전에 근주하였고, 4% lidocaine 5 cc (200 mg) 을 분무를 통해 10∼15분 동안 흡인시킨 후 구강 혹은 비강 을 통하여 기관지경을 삽입하여 검사하였다. 내시경 동안 임상적인 소견과의 일치 여부를 위해 조직생검을 시행하였 고, 진균 및 미생물 배양검사를 동시에 진행하였다.

또한 모든 환자는 응급실 내원 당시 흡입화상의 정도를 평가하기 위해 일산화탄소를 측정하였고, P/F ratio는 초기 수액 치료가 끝나는 시점에서 동맥혈 검사를 실시하여 측 정하였다.

1. Burn treatment and supportive care

소생술은 대부분의 환자에서 Parkland 공식(4 ml/kg/

%burn)을 사용하였고, 시간당 소변량은 1 ml/kg body weight/h, 평균 혈압(mean arterial pressure)은 ＞70 mmHg 목표로 삼아 수액량을 조절하였다. 얼굴 및 목의 화상을 수 상하거나, 호흡곤란을 보이는 경우, 기도 유지가 힘든 경우, 의식이 처치는 경우, 저산소증을 보이는 경우 등에 있어서 는 조기에 삽관(intubation)을 시행하였고, 기계 환기를 접 목하였다. 모든 환자들은 조기 영양지원, 전신적 항생제 투 여, 조기 가피절제술 및 이식 등 화상센터의 표준적 치료방 침에 따라 동일하게 치료받았고, 영양 상태의 평가와 적절 한 영양 지원에 관한 논의와 결정은 매주 한 차례의 영양지 원팀 회의를 통해 이루어졌다.

2. Bronchoscopic finding

지금까지 흡입화상의 진단에 관한 국제적 합의가 없기 때문에, 본원에서 시행하는 기관지 내시경 검사는 부종 (edema), 수포(blistering), 탄화물질(carbonaceous materi- al), 그을음(soot), 출혈(hemorrhage), 염증(inflammation), 궤양(ulceration), 점막궤사(necrosis of mucosa)의 각각의 항목에 1점씩을 부여하여 그 점수가 3점 미안인 경우는 경 도(mild), 4점에서 6점 사이인 경우는 중등도(moderate), 7 점 이상인 경우는 고도(severe)로 나누어 환자를 구분하였 다(Fig. 1).

3. Pathologic finding

기관지 내시경에서 생검한 조직은 흡입화상 정도를 평가

하기 위해 병리과에서 조직검사가 이루어진다. 상피 및 기

28

Table 2. Correlation of Acute Lung Injury (ALI), Acute

Grade No. of

patient ALI (n, %) ARDS (n, %)

Mortality (%)

Normal 28 12 (42.9) 0 (0) 17.9

Mild 109 56 (51.4) 18 (16.5) 31.2

Moderate 31 22 (71.0) 13 (41.9) 45.2 Severe 2 2 (100) 0 (0) 100 Total 170 92 (54.1) 31 (18.2)

Table 3. Correlation of Acute Lung Injury (ALI), Acute

Grade No. of

patient ALI (n, %) ARDS (n, %)

Mortality (%) Normal 34 12 (35.3) 3 (8.8) 26.5

Mild 131 77 (58.8) 27 (20.6) 32.8

Moderate 4 2 (50.0) 1 (25.0) 50.0

Severe 1 1 (100) 0 (0) 100

Total 170 92 (54.1) 31 (18.2)

질(stroma)의 변화로 나누어 총 10개의 항목으로 나누어서 분석하며, 각각의 항목에 1점씩을 부여하여, 3점 미만의 경 우는 경도, 4점에서 6점인 경우는 중증도, 7점 이상인 경우 는 고도로 분류된다(Table 1).

4. Definition; Acute lung injury (ALI) and Acute respiratory Distress Syndrome (ARDS)

ㆍBilateral pulmonary infiltrates on chest x-ray ㆍPulmonary Capillary Wedge Pressure ＜18 mmHg ㆍPaO2/FiO2 ＜300 mmHg (40 kPa) = ALI

ㆍPaO2/FiO2 ＜200 mmHg (26.7 kPa) = ARDS

5. Statistical analysis

통계학적 분석은 SPSS 17.0을 이용하여 Chi-Square Test 를 이용하였고, P-value＜0.05인 경우 통계적으로 유의한 것으로 평가하였다.

결 과

총 조사 기간 중 한강성심병원 화상센터 중환자실에 입 원한 환자는 671명이었고, 이 중 142명의 환자가 기관지 내 시경에 의한 흡입화상을 진단받았으며(21.2%), 이 142명 중 35.2%가 사망하였다.

기관지 내시경을 시행한 환자 170명 중 28명의 환자는 기 관지 내시경에서 흡입화상 소견이 관찰되지 않았다.

기관지 내시경으로 분류하였을 때 경증이 109명, 중등도 가 31명, 고도가 2명이었다. 급성 폐손상의 발생률은 경증 환자 중 56명(51.4%), 중등도가 22명(71.0%), 고도가 2명 (100%)이었다. 사망률은 경증이 31.2%, 중등도가 45.2%, 고 도가 100%였다(Table 2).

병리학적 소견으로 분류하였을 때 경증이 131명, 중등도 가 4명, 고도가 1명이었다. 급성 폐손상의 발생률은 경증 환 자 중 77명(58.8%), 중등도가 2명(50.0%), 고도가 1명(100%) 이었다. 사망률은 경증이 32.85%, 중등도가 50.8%, 고도가

100%이었다(Table 3).

기관지 내시경과 병리학적 소견에 따른 두 군의 일치성 은 통계학적으로 의미가 없었다.

고 찰

산업 발달로 인한 가스연료, 합성물질 및 휘발성 화합물 등의 사용증가로 제한된 공간에서의 폭발 가능성이 증가하 며, 이로 인한 유독가스나 뜨거운 증기에 노출될 위험이 증 가하고 있다. 흡입화상의 손상 정도는 흡입 시간, 온도 및 흡입된 가스의 독성에 따라 다르게 나타날 수 있다

. 특히, 밀폐된 공간에서의 흡입화상은 심각한 저산소증을 야기해 뇌에도 심각한 손상을 줄 수 있다. 이러한 흡입화상의 빈도 는 다양하게 보고되고 있지만 일반적으로 입원을 요하는 화상환자의 7∼20% 정도에서 발생하며, 중증화상의 경우 전 체 환자의 30% 정도에서 흡입화상이 동반되어 나타난다

. 임상적으로 얼굴에 화상을 입거나 코털이 탄 경우, 가래 에서 그을음이 나오는 경우, 입술에 화상을 입은 경우에 흡 입 손상을 의심할 수 있으나, 어떠한 경우는 전형적인 증상 없이 발생하는 경우도 있다. 초기에는 증상이 경미하며 흡 입화상 1∼2일 후까지 흉부 방사선촬영이나 동맥혈가스검 사에서 이상 소견을 관찰하기 힘들며, 2∼3일 후 급성폐손 상으로 진행하기도 한다

.

흡입화상의 사망률은 45∼78%로 보고되고 있으며

, 흡

입화상은 환자의 연령, 총 화상면적과 더불어 환자의 예후

에 중대한 영향을 미치는 요인이다

. 그리하여, 조기 진단

및 치료가 환자의 치료에 매우 중요하다. 따라서, 본원에서

는 흡입화상의 진단 및 치료 목적으로 기관지 내시경을 조

기에 시행하고 있다. 기관지 내시경은 환자의 침대 옆에서

바로 시행할 수 있는 검사로, 비교적 적은 합병증 및 위험성

을 가지고 있으며, 숙련자에 의해 빠르게 기도 손상 정도를

평가할 수 있는 검사 방법이다. 물론 검사자에 따라 상이한

결과를 보일 수 있다는 한계가 있지만, 본원에서는 약 10년

이상 호흡기 내과 전문의가 직접 시술 및 진단을 일임하고

양형태 등：기관지 내시경을 이용한 흡입화상의 분류

29

있어 이러한 오류를 줄일 수 있다.

하지만 아직까지 급성 폐손상이나 급성호흡부전의 발생 을 예측할 수 있는 기관지 내시경 소견에 관한 국제적 합의 는 없는 실정이다. 또한, 흡입화상의 정도를 평가하기 위해 조직검사를 시행하는데, 흡입화상의 심한 정도를 평가하는 등급 체계에 관한 국제적 논의도 없는 실정이다. 따라서, 저 자들은 본원에서 시행하고 있는 기관지 내시경의 임상적 소견과 조직 검사를 통한 병리적 소견이 일치한다면, 흡입 화상의 표준화된 검사로 기관지 내시경을 시행할 수 있을 뿐 아니라, 국제적 표준화의 방법으로 제시할 수 있다는 생 각으로 이 연구를 진행하였다.

기관지 내시경에 따른 임상적인 구분과 조직생검에 의한 병리학적 구분과 일치성를 비교해 보는 것은 이 연구에 있 어 매우 중요한 부분이다. 상당수의 환자에서 두 군 사이에 일치 소견을 보이나 대다수의 환자가 경증에 속해있고, 상 대적으로 중등도 및 고도에는 소수의 환자가 분포되어 두 군 사이에 통계적 유의성은 없었다(P＞0.05). 하지만 두군 모두에서 소견이 심해질수록 사망률의 증가를 관찰할 수 있었다. 따라서, 보다 많은 환자들을 대상으로 연구를 진행 한다면 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다. 하지만 점수를 부여하는 방법으로는 시술자 마다 소견이 다르고, 조직검사의 위치나 병리학자의 소견에 따라 상이한 결과가 나올 수 있으므로 손상 정도를 객관적으로 판단할 수 있는 합의가 이루어져야 할 것으로 생각된다.

결 론

기관지 내시경 검사는 안전하고, 효과적이며 흡입 손상 을 조기에 발견할 수 있는 경제적 검사이다. 따라서, 화상 환자가 흡입화상이 의심될 시에는 조기에 기관지 내시경을

시행하여야 하며, 이에 따른 결과가 흡입화상의 손상에 합 당하다면 적극적인 호흡기 치료를 시행하여 이환율 및 사 망률을 줄일 수 있도록 노력해야 한다.

물론 아직까지 기관적 내시경 소견에 대한 또는 병리학 적 소견에 국제적 합의가 없는 실정이므로 다양한 연구와 지속적 관심을 통해 국제적 표준화에 도움이 될 수 있는 연구를 계속 진행해야 할 것이다.

REFERENCES

1) Herndon DN, Thompson PB, Traer DL. Pulmonary injury in burned patients. Crit Care Clin. 1985;1(1):79-96.

2) Rajpura A. The epidemiology of burns and smoke inhalation in secondary care: a population-based study covering Lancashire and South Cumbria. Burns. 2002;28:121-130.

3) Shirani KZ, Pruitt BA Jr, Mason AD Jr. The influence of inhalation injury and pneumonia on burn mortality. Ann Surg. 1987;205(1):82-87.

4) Paul S, Bueno R. The burned trachea. Chest Surg Clin North Am. 2003;13(2):343-348.

5) Lee-Chiong TL Jr. Smoke inhalation injury-when to suspect and how to treat. Postgrad Med. 1999;105:55-62.

6) Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, Daley BJ, Davis FE 3rd, Cibbs MA, et al. Guidelines for emergency tracheal intubation immediately after traumatic injury. J Trauma Injury Infect Crit Care. 2003;55(1):162-179.

7) Shirani KZ, Vaughan GM, Mason AD, Pruitt BA. Update on current therapeutic approaches in burns. Shock. 1996;5:4-16.

8) Heimbach DM, Waeckerle JF. Inhalation injuries. Ann Emerg Med. 1988;17:1316-1320.

9) Smith DL, Cairns BA, Ramadan F. Effect of inhalation injury, burn size, and age on mortality: a study of 1447 consecutive burn patients. J Trauma. 1994;37:655-659.