Vol. 7, No. 3, September, 2000
S ystemic Sclerosis Sine Scleroderma 1예
대구가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
김채기・류헌모・권중구・이창형・송용호・최정윤
─A b s t r a c t─
A Case of Systemic Sclerosis Sine Scleroderma
Chae Gi Kim, M.D., Hun Mo Rhoo, M.D., Joong Goo Kwon, M.D., Chang Hyeong Lee, M.D., Yong Ho Song, M.D., Jung-Yoon Choe, M.D.
Department of Internal Medicine, Catholic University of Taegu School of Medicine, Taegu, Korea
Systemic sclerosis (SSc) is a generalized connective tissue disorder of unknown etiology. Clinically, there is a broad spectrum of disease ranging from wide- spread severe skin thickening to skin thickening limited to the distal extremi- ties. In rare cases of systemic sclerosis, no cutaneous change only with internal organ involvement has been reported, which is called ‘systemic sclerosis sine scleroderma (ssSSc)’. We describe a patient with Raynaud’s phenomenon, who showed intestinal pseudoobstruction as a presenting symptom but did not show any skin change. She had also an esophageal motility disorder, but other organ involvement was not evident. Antinuclear antibody was positive. Her obstruc- tion symptoms were improved by decompression by nasogastric tube and phar- maceutical treatment with erythromycin and octreotide.
Key Words : Systemic sclerosis sine scleroderma, Intestinal pseudoobstruction
＜접수일 : 2000년 8월 24일, 심사통과일 : 2000년 9월 24일＞
※통신저자 : 최 정 윤
대구광역시 남구 대명4동 3056-6 대구가톨릭 대학병원 류마티스 내과
Tel : 053) 650-4027, 4037 Fax : 053) 629-8248 E-mail : [email protected]
서 론
전신성 경화증은 원인이 규명되지 않은 전신적인 류마티스 질환으로서 피부를 비롯하여, 위장관, 폐, 심장, 신장 및 말초혈관계를 침범하여 섬유화를 초래 하는 특징을 가지고 있다. Systemic sclerosis sine scleroderma (이하 s s S S c )는 피부를 침범하지 않고 내부장기만을 침범하는 질환으로 1 9 5 4년 A b r a m s 등이 보고한 이후1 ) 전신성 경화증의 한 종류로 분류 되고 있다. 저자들은 가성폐쇄로 입원한 환자에서 s s S S c를 경험하였기에 보고하는 바이다.
증 례
환환자 : 김 , 23세 여자 주주소 : 복통과 복부 팽만
현병력 : 수일 전부터 지속되어 점점 심해지는 복 통과 복부 팽만을 주소로 내원하였다. 환자는 과거
에도 복통과 소화불량은 자주 있었으며 최근 복통이 심해지면서 복부 팽만도 동반되었다고 한다. 또 평 소 찬물에 손을 넣으면 창백해 지는 증상이 있다고 하였다. 1년 전 위식도역류 증상으로 식도조영술 및 식도내압검사를 실시하였으며, 검사 소견 상 식도하 부의 연동운동이 거의 없었고 수축력도 매우 감소된 소견을 보여 추적 관찰해 오고 있었다.
과거력 : 특이 사항 없음
이학적 소견 : 내원 당시 혈압은 1 1 0 / 8 0 m m H g 이었으며, 맥박은 9 2회/분, 체온은 3 6 . 4℃ 였으며 외관상 급성 병색이었다. 피부 진찰에서 피부의 경 화 소견은 없었으며 두경부 진찰에서 공막황달이나 결막 창백 소견은 없었고 경부에 만져지는 종물이나 임파절은 없었다. 흉부 진찰에서 호흡음은 정상이었 고 심박동은 규칙적이고 심잡음은 들리지 않았다.
복부 진찰에서 복부는 팽만되어 있었고 상복부의 압 통은 보였으나 반동압통은 없었으며 장음은 매우 감 소되어 있었다.
검사실 소견 : 말초 혈액 검사상 백혈구 7 , 9 0 0 /
Fig. 1. Esophageal manometry shows decreased amplitude of lower esophageal body contractions, loss of normally propagating peristaltic waves and decreased low esophageal sphincter pressure.
m m3, 혈색소 10.3g/dl, 혈소판 3 1 1 , 0 0 0 / m m3, 적 혈구 침강속도 5 5 m m / h r였다. 혈액 화학 검사에서 AST 29 IU/L, AST 33 IU/L, alkaline phos- phatase 200 IU/L, 총빌리루빈 0.6mg/dl, 총단백 질 6.2g/dl, 알부민 3.6g/dl, BUN 8mg/dl, crea- tinine 0.6mg/dl 이었으며 혈중 전해질은 정상이었 다. 소변 검사에서는 특이한 소견이 없었으며 면역학 적 검사 상 항핵항체 양성(1:320, homogeneous)이 었으며, 류마티스 인자 음성, 항 centromere 항체, 항 scl-70 항체, 항 DNA 항체, 항 RNP 항체, 항 Sm 항체, 항 Ro 항체, 항 La 항체 등은 음성이었 고, C3, C4는 각각 46.9mg/dl, 14.1mg/dl로 정상 치보다 감소되어 있었다. 간염 항원 검사에서 B형 간 염 s항원, e항원이 모두 양성이었고 HBV DNA 검 사는 9 2 . 8 p g / d l로 증가되어 있었다. 폐기능 검사에서 폐확산능만 추정정상치의 6 5 %로 감소되어 있었다.
식도내압검사 상 하부 식도 수축파의 압력저하, 연동 운동 감소 및 하부 식도 괄약근 압 저하 등의 소견을 보였다(그림 1 ) .
방사선 소견 : 흉부 X -선 및 H R C T에서는 폐 섬 유화를 의심할 만한 소견은 없었으며 복부 단순 X - 선(그림 2A) 및 상부위장관조영술(그림 2 B )에서 십 이지장을 포함한 소장과 대장 전체가 가성폐쇄의 소
견을 보였다. 식도조영술에서는 하부식도의 연동운 동 감소 및 심한 확장 소견을 보였다(그림 3 ) .
치료 및 경과 : 위장관의 가성폐쇄가 동반된 s s S S c로 진단하여 nasogastric tube를 이용한 위장 관 감압술과 erythromycin 및 octeotide 투여 후 증상이 호전되어 현재 외래에서 추적 관찰 중이다.
고 찰
전신성 경화증 혹은 경피증은 과다한 교원질 형성 과 미세혈관 내막의 증식을 특징으로 하는 원인이 불분명한 류마티스 질환이다. 수족지 말단 부위의 피부가 두꺼워지고 섬유화가 진행되어 발병초기에 90% 이상에서 레이노 현상을 나타내며2 ), 피부 이외 에도, 위장관, 폐, 심장, 신장 등의 다양한 장기를 침범하며, 각 장기의 섬유화와 미세혈관 병변 및 위 축성 변화를 보인다. 일반적으로 전신성 경화증은 피부 경화의 분포에 따라 미만형과 제한형으로 나누 어지는데, 미만형의 경우 피부 경화의 진행 속도가 빠르며, 내부장기 침범이 조기에 일어난다.
Systemic sclerosis sine scleroderma (ssSSc) 는 피부의 비후나 경화를 보이지 않으면서 내부 장기 침범 소견을 보이는 전신성 경화증의 한 부류이다.
Fig. 2-A. Simple abdomen X-ray shows severe degree of small and large intestinal dilatation suggesting p s e u d o o b s t r u c t i o n .
Fig. 2-B . Upper gastrointestinal (UGI) series show marked dilatation of duodenal 2nd portion.
A B
1 9 5 4년 Abrams 등이 피부병변 없이 소화기 경피증 을 가진 4 2세 여자 환자를 최초로 보고한 뒤1 ), 1962 년 R o d n a n과 Fennel 등이 여러 예의 이런 환자를 보고하면서 “progressive systemic sclerosis sine s c l e r o d e r m a”라고 처음으로 명명하였다3 ). 이 후 지 금까지 수십 예의 환자가 보고되었는데, ssSSc를 전 신성 경화증의 어떤 형태로 이해할 것인가에 관하여 는 논란이 있어왔다. 즉 Giordano 등은 전신형 및 국소형과는 다른 특이한 형태의 경화증임을 주장하였 으나4 ), 최근 Poormoghim 등은 임상양상 및 검사소
견, 경과 등에 있어서 국소형과 유의한 차이가 없음 을 기술하면서, 국소형의 한 형태로 인정되어야 한다 고 주장하였다5 ).
일반적으로 전신성 경화증에서의 내부 장기 침범 은 위장관 침범이 가장 흔하며, 폐의 침범이 그 다음 인 것으로 알려져 있다. 문헌 고찰에 의하면, 내부장 기 침범은 s s S S c의 경우에도 다른 형태의 전신성 경 화증에서와 비슷한 양상을 나타내는 것으로 보인다.
Horswell 등은 5 9세 여자 환자에서 소장 조직검사 를 통해 확인된 소화기계 침범 예를 보고하였고6 ), Fig. 3. Esophagogram shows dilatation of lower esophagus and decreased peristaltic
m o v e m e n t .
Miller 등은 호흡기 질환을 주된 임상 양상으로 하 는 환자를 보고하였다7 ). Crown은 폐, 심장, 소화기 침범을 보인 2 0세 남자 환자를 보고하였다8 ). 1982 년에 Giordano 등이 9예의 비교적 많은 ssSSc 환 자들을 기술하였는데, 9예 전체에서 말초혈관 병변 을 보였고, 8예에서 소화기 병변을, 5예에서 폐 병 변을, 3예에서 심장 병변을 보였다4 ). 본 증례는 평 소 레이노 현상을 가지고 있어 말초혈관 병변을 시 사하였고, 식도의 운동장애 및 소장과 대장의 가성 폐쇄를 보여 소화기계 병변을 시사하였다. 폐기능 검사상 폐확산능은 6 5 %로 감소되어 있었으나 단순 흉부 X -선 및 H R C T에서 특이소견을 보이지 않아 폐 섬유화는 확진할 수 없었다.
한편 전신성 경화증의 위장관 침범 중에서도 식도는 가장 흔히 침범 되는 장기로서 식도 내압 검사 소견상 횡문근으로 구성된 하부 식도와 하부 식도 괄약근의 이상을 보이며 대개 하부 식도 괄약근의 기능부전보다 체부의 이상이 먼저 나타난다고 알려져 있다9 ). 즉 식 도 수축파의 압력저하가 오고, 진행됨에 따라 수축파 가 소실되며 하부식도 괄약근 압이 저하된다. 식도 체 부의 무연동과 하부 식도 괄약근 압의 저하가 있는 상 태를 경피증 식도라 명명하는데, 본 증례의 식도 내압 검사 소견도 이에 부합하였다. 경피증에서 식도 침범 이 있으면 연하 곤란 등의 증상과 함께 역류성 식도염 이나 협착 등이 합병될 수 있다1 0 ). 식도경피증과 관련 된 증상 치료는 쉽지 않은 것으로 알려져 있으며 식이 조절 및 역류물의 p H를 증가시키기 위한 약물치료로 metoclopramide, domperidone, cisapride 등의 약 물들이 시도되고 있다1 1 ).
또한 위장관 침범이 심할 경우 식도침범에 의한 증상 외에도 속쓰림, 흡수불량 증후군, 변비, 장운동 저하, 나아가 본 증례에서 나타난 바와 같이 위장관 가성폐쇄 등을 보일 수 있다. 경피증에 의한 위장관 가성폐쇄의 치료는 다른 원인에 의한 것과 특이하게 다르지 않다. Verne 등은 경피증에 의한 위장관 가 성폐쇄를 보인 5명의 환자에서 e r y t h r o m y c i n과 o c t r e t i d e를 병합 투여한 결과 4명의 환자가 치료효 과를 나타내었다고 보고하였다1 2 ). 본 증례에서는 e r y t h r o m y c i n과 octretide 투여와 함께 n a s o g a s- tric tube에 의한 감압 치료를 병행하여 효과적인 치료를 할 수 있었다.
본 증례에서의 자가 항체검사는 항핵항체 양성이
었으나, 다른 류마티스 질환에 비하여 전신성 경화 증에서 양성률이 높다고 알려진 항 centromere 항 체나 항 scl-70 항체는 음성이었다. Poormoghim 등은 1 6명의 ssSSc 환자에서 측정한 자가항체를 기 술하면서, 94%에서 항핵항체 양성을 보인 반면, 항 centromere 항체 양성은 31%, 항 scl-70 항체 양 성은 6 %에서 나타나, 항핵항체 중 경피증과 연관된 것으로 알려진 항핵항체의 양성률이 그다지 높지 않 은 것으로 보고하였다5 ).
미국 류마티스 학회에 의해 제시된 전신성 경화증 의 진단 기준에 의하면1 3 ), 수장관절 근위부의 피부경 화의 주기준을 만족시키거나, 경화수지증, 말단수지 부의 함요 반흔 또는 말단수지부의 피하조직 소실, 양측 폐기저부의 섬유화 등의 3가지 소기준 중 2가 지 이상을 만족시키면 진단할 수 있다. 그러나 이 기 준은 미만형 경피증의 진단에 너무 치중되어 있어, Poormoghim 등이 지적한대로5 ), ssSSc의 진단 기 준으로는 적합하지 않은 것으로 보여진다. 본 증례 의 경우도 이 진단기준을 만족시키지 않았으며, 향 후 s s S S c를 포함하는 경피증 진단의 새 기준이 마련 되어야 할 것으로 생각된다. 최근 Poormoghim 등 은 s s S S c의 진단을 위하여 새로운 기준을 제시하였 는데, 레이노 현상 등의 말초혈관 병변, 항핵항체 검 사 양성, 한가지 이상의 내부 장기 침범의 증거 등이 모두 있으면서, 다른 류마티스 질환이 없을 경우 s s S S c의 진단을 고려하여야 한다고 주장하였다5 ).
본 증례에서와 같이 레이노 현상을 가진 환자가 한가지 이상의 내부장기, 즉 식도, 소장 및 대장, 폐, 심장, 신장 등에서 원인이 뚜렷하지 않은 병변을 보일 경우, ssSSc를 의심하여 항핵항체 검사를 포함 하는 자가항체 검사가 반드시 필요할 것으로 생각된 다. 항핵항체 검사가 양성으로 나오면서 다른 류마 티스 질환의 증거가 없을 경우, ssSSc 진단이 가능 할 것으로 생각되며, 특히 경피증과 연관된 것으로 알려진 항핵항체 검사가 양성으로 나올 경우는 더욱 확실한 진단을 할 수 있을 것으로 생각된다.
요 약
저자 등은 레이노 현상이 있던 2 3세 여자 환자가 위장관 가성폐쇄를 주증상으로 나타내어 내원한 뒤 Systemic sclesosis sine scleroderma로 진단된 예
를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
R E F E R E N C E S
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