Vol. 11, No. 2, June, 2004
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＜접수일：2004년 2월 13일, 심사통과일：2004년 5월 14일＞
※통신저자：윤 보 영
경기도 고양시 일산구 대화동 2240 인제대학교 일산백병원 내과
Tel：031) 910-7783, Fax：031) 910-7219, E-mail：[email protected]
신증후군을 동반한 전신성 홍반성 루푸스-전신성 경화증 중복 증후군 1예
인제대학교 의과대학 내과학교실
윤보영․이찬희․한성훈․이윤우
= Abstract =
A Case of SLE-systemic Sclerosis Overlap Syndrome Complicated with Nephrotic Syndrome
Bo Young Yoon, M.D., Chan Hee Lee, M.D., Ph.D., Seong Hoon Han, M.D., Yun Woo Lee, M.D., Ph.D.
Department of Internal Medicine, College of Medicine, Inje University
Renal manifestations of systemic sclerosis are proteinuria, hypertension, azotemia and renal crisis. Mild proteinuria is common, but the nephrotic syndrome occurring in association with systemic sclerosis has been rarely reported. The majority of nephrotic syndrome cases are caused by glomerulonephritis in patients with an overlap syndrome of SLE and sys- temic sclerosis. This report suggests that the nephrotic syndrome can be an infrequent sequel of systemic sclerosis alone without glomerulopathy.
A 38-year old woman was suffering from visual loss and headaches. She had Raynaud’s phenomenon and thickened skin on nearly whole body. Urine protein was 4,950 mg/day and serum albumin level was 2.7 g/dL. The result of renal biopsy was renovasculopathy - compatible with systemic sclerosis.
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서 론
통계마다 차이는 있지만 전신성 홍반성 루푸스에 서는 약 28∼73%에서 신장을 침범하고 13% 정도가 신증후군으로 나타난다1). 반면 전신성 경화증의 신 장 침범은 경도의 단백뇨가 흔하며 빈도는 낮지만 악성 고혈압을 동반한 신발증(renal crisis)이 임상적 으로 중요하다2). 신증후군은 하루에 3∼3.5 g 이상의 단백뇨와 함께 저알부민혈증, 부종, 고지혈증을 동반 한 증후군으로 모든 임상상은 단백뇨의 결과이다3). 과량의 단백뇨는 사구체 질환을 의미하며 신증후군 이 있는 경우 대부분 사구체 손상을 예상할 수 있 다. 전신성 경화증의 신장 조직소견은 신혈관병증으 로 사구체를 침범하지 않아 신증후군 수준의 단백뇨 를 동반하는 경우는 매우 드물다. 따라서 전신성 경 화증에서 신증후군이 발생하는 경우는 대부분 전신 성 홍반성 루푸스-전신성 경화증 중복 증후군으로 사구체신증이 합병된 결과라고 알려져 있다2). 전신성 홍반성 루푸스-전신성 경화증 중복 증후군 환자에서 신증후군이 발병하여 루푸스 신염의 병발 을 의심하여 신장 조직검사를 하였으나 전형적인 전 신성 경화증 소견인 신혈관병증만을 보인 증례가 있 어 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 38세, 여자
주 소: 두통과 우안의 시력감소
현병력: 10일 전부터 운동 시 호흡곤란, 우안의 시 력저하와 함께 발열감과 전신무력감, 두통이 심해져 타 병원에서 우안의 망막출혈을 진단받고 혈압을 조 절하다가 자세한 검사를 위해 내원하였다. 환자는 식욕부진, 오심, 구토, 관절통과 근육통을 호소하였 으며 1개월 사이에 3kg의 체중감소가 있었으나 기침, 가래는 없었으며 의식소실 및 마비증상은 없었다.
과거력: 3년 전 타 대학병원에서 전신성 홍반성 루푸스로 진단받고 당시 심낭천자를 한 병력이 있으 나 이후 치료하지 않았고 1년 전에는 고혈압으로 진 단받고 칼슘통로억제제를 복용 중이었다. 7개월 전 부터 양쪽 손가락에 레이노 현상이 나타났으나 특별
한 진단이나 치료는 하지 않았다.
가족력: 특이 사항 없음
신체검사 소견: 내원 당시 혈압은 178/123 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.4oC였다. 의 식은 명료하였으나 얼굴이 푸석하고 부어 보였고 결 막은 창백하였으며 공막에 황달은 관찰되지 않았다.
양측 경부에서 촉지되는 림프절은 없었으며 경정맥 확장이나 잡음은 없었다. 흉부 청진상 호흡음과 심 음은 모두 정상이었고 심잡음도 없었다. 복부 소견 상 장음은 정상이었고 장기비대 소견은 없었으며 압 통이나 반발통은 없었다. 손등과 발등에 함요부종이 관찰되었으며 손가락과 발가락이 하얗게 변색되는 레이노 현상이 있었지만 상하지 동맥의 맥압은 잘 유지되고 있었다. 얼굴과 손의 피부에 갈색 침착이 되어 있었지만 붉은 반점은 없었다. 사지, 얼굴, 목, 가슴, 몸통, 복부의 피부가 두꺼워져 있었으며 modi- fied Rodnan skin score4,5)는 총 25점이었다. 관절통을 호소하는 관절에 압통이나 부종은 없었다. 신경학적 검사상 감각과 운동은 모두 정상이었고 이상 반사도 나타나지 않았다.
검사 소견: 혈액 검사에 혈색소 10.7 g/dL, 헤마토 크리트 31.9%, 백혈구수 1,380/mm3 (호중구 64.5%, 림프구 20.3%, 단핵구 8.7%), 혈소판수 53,000/mm3, 적혈구 침강속도 34 mm/hr (Westergren 법)이었다.
말초혈액도말소견상 용혈소견이나 혈소판 응집 소견 은 보이지 않았으며 백혈구, 혈소판 감소만 관찰되 었다. 혈액 화학 검사에서 총 단백 8.3 g/dL, 알부민 2.7 g/dL, 총 빌리루빈 0.7 mg/dL, AST/ALT 52/23 U/L, BUN 28 mg/dL, 크레아티닌 1.4 mg/dL, 총 콜레 스테롤 230 mg/dL, 중성지방 663 mg/dL, 고밀도 콜 레스테롤 23 mg/dL, LDH 341 U/L, 혈당 113 mg/dL 였다. 요검사에서 단백뇨 3+, 혈뇨 2+, 현미경으로 RBC 1-4/HPF가 관찰되었으나 cast는 보이지 않았다.
24시간 소변검사에서 측정한 요단백이 4,950 mg/day 였다. 면역학적 검사에서 항핵항체 1：160 양성 (speckled and cytoplasmic type), 항RNP 항체 양성, 항scl 70 항체 양성, 항centromere 항체 음성이었고, 항ds DNA 항체, 항Sm 항체는 음성, 항SSA (Ro) 항 체 양성, 항SSB (La) 항체 음성, lupus anticoagulant와 항cardiolipin 항체(Ig G/Ig M)는 음성이었으며 C3 247 mg/dL (정상 84∼151), C4 17 mg/dL (정상 17∼40)였
다. 혈청 전기영동검사에서 감마글로불린의 증가 소 견이 보였고 소변의 전기영동검사에서는 사구체와 세뇨관의 혼합 단백뇨가 나타났다.
방사선 검사 소견: 단순 흉부 X-선 소견에서 폐실 질의 이상소견은 없었고 경한 심비대 소견이 보였으 나 심장초음파 소견에서 심낭삼출 소견은 보이지 않 았다. 복부 초음파상 간, 신장 등에 특이소견은 없었 다.
병리조직학적 소견: 초음파 감시하에 신장 조직검 사를 시행하였으며 조직학적 소견상 신사구체의 이 상 병변은 없었으며 면역형광염색에서도 면역복합체 의 침착을 관찰할 수 없었다. 사구체의 병변은 없이 소엽사이동맥 및 수입동맥의 내막이 섬유화되어 두 꺼워지고 중막이 비후된 소견이 관찰되었으며(그림 1A, B) 일부 사구체는 세동맥 이후 붕괴가 관찰되었 다(그림 1C). 전자현미경 소견으로 전자 고밀도 침착 물은 관찰할 수 없었으며 모세혈관 내경이 좁아져
A B
C
Fig. 2. Ultrastructural examination discloses narrowed capillary lumina and increased mesangial matrix (EM ×3000).
Fig. 1. (A) Interlobular arteries, small arterioles, and afferent arterioles reveal fibrointimal thickening and medial hypertrophy with marked luminal narrowing (PAS stain, ×200). (B) Tubules reveal focal marked atrophy or loss with mod- erate interstitial fibrosis and mononuclear cell infiltration (PAMS stain, ×400), (C) Some glomerlui show global or near total glomerular sclerosis (PAS stain, ×200).
전신성 경화증의 신조직 소견에 합당하였다(그림 2).
임상경과: 환자는 전신성 홍반성 루푸스-전신성 경화증 중복 증후군으로 진단하고 신증후군 수준의 단백뇨를 보였으나 사구체를 침범하는 루푸스 신염 의 조직소견이 보이지 않았으므로 고용량 스테로이 드 치료는 하지 않았고 안지오텐신 억제제를 포함한 강압제로 혈압조절을 하였다. 레이노 현상에 따른 치료로 혈관확장제와 아스피린을 추가하였다. 환자 는 8개월 동안 외래 방문을 하지 않고 특별한 치료 없이 지내다가 심한 두통을 호소한 후 의식소실로 응급실에 내원하였다. 혈압은 200/115 mmHg였으며 요검사에서 단백뇨 3+, 혈뇨 2+였으며 뇌출혈로 사망하였다.
고 찰
임상적으로 전신성 홍반성 루푸스-전신성 경화증 중복 증후군 환자에서 신증후군 수준의 심한 단백뇨 가 관찰되어 사구체 신염의 합병을 예상하고 조직검 사를 하였으나 사구체염이 동반되지 않는 전신성 경 화증의 전형적인 신장 조직소견을 보여준 증례이다.
전신성 경화증에서 단백뇨는 드물지 않지만 대부 분 경증인 단백뇨이다2). 김 등6)이 신증후군으로 내 원한 전신성 경화증 환자를 보고했지만 신장조직 검 사 상 신장 혈관의 침범없이 사구체 경화와 반월체 형성이 관찰되는 미만성 반월상 사구체 신염의 소견 을 보여주었다. Bourne 등7), Cannon 등8)은 전신성 경화증 환자에서 막증식성 사구체 신염의 소견을 보 여 주어 모두 사구체염이 합병된 증례로 보인다.
Palma 등9)은 처음으로 진행성 전신성 경화증 환자에 서 조직학적으로 신사구체염이 합병되지 않고 혈관 침범만 보인 신증후군을 보고하였다. 그러나 이 증 례는 분만을 앞둔 산모에 병발된 경우로 임신이 과 량의 단백뇨에 영향을 주었을 가능성과 주산기 급성 신부전이 합병되었을 가능성 때문에 논란의 여지는 있다. Eiser 등10)도 전형적인 전신성 경화증의 신혈 관병증만 보인 신증후군을 보고하여, 드물지만 다른 신사구체염의 합병 없이 전신성 경화증만으로도 신 증후군의 발생이 가능하다고 주장하였다. 본 증례도 조직검사로 전신성 경화증의 신혈관병증이 증명된 신증후군으로 사구체염의 합병 없이 신증후군의 발
생을 설명할 수 있는 또 다른 증례가 될 것으로 생 각되며 국내에서는 첫 보고이다.
전신성 경화증에서는 임상적인 신질환보다 조직학 적 병변이 더 흔한 것으로 알려져 있다11). 60∼80%
에서는 신혈관병증이 병발하고 50%에서 GFR의 감 소를 보이나 실제 단백뇨, 고혈압 등 임상적인 신질 환은 45%에서만 나타난다12). 전형적인 조직학적 소 견은 본 증례에서도 잘 나타나듯이 소엽간 동맥과 소동맥을 주로 침범하며 내피세포의 증식이 일어나 고 섬유성 괴사가 일어나 내강이 좁아진다. 심하면 세동맥 이후의 사구체 붕괴가 일어나고 폐쇄성 혈관 병증을 보인다. 전자현미경 소견은 허혈성 붕괴, 국 소적인 족돌기의 유착, 혈관 내피세포의 변성을 보 이나 전자 고밀도 침착물은 없는 것이 특징이다11). 진행성 전신성 경화증 환자에서 단백뇨가 관찰되 는 경우는 약 16%로 알려져 있으며 생존율과 관계 가 있다는 보고도 있다8). 신발증(renal crisis)의 예측 인자로 피부의 경화정도를 평가하는 높은 skin score, 용혈성 빈혈, 항RNA polymerase 항체 양성, 스테로 이드의 사용 등을 꼽을 수 있다13). 그러나 단백뇨 등의 신장 침범소견은 신발증의 예측인자는 아니며 전신성 경화증의 중증도를 반영한다3,8,13). 본 증례에 서는 신발증의 예측인자로 높은 skin score만 해당되 었다.
신발증의 치료는 조기에 진단하여 안지오텐신 억 제제로 혈압을 정상화하는 것이다14). 환자는 조직검 사로 진단 당시에는 정상 크레아티닌 수치를 보여주 어 적극적인 혈압조절로 신기능의 보존을 기대할 수 있었지만 추적관찰의 실패로 인하여 악성 고혈압의 합병증인 뇌출혈로 사망한 증례이다.
요 약
저자들은 신증후군과 고혈압으로 내원한 전신성 홍반성 루푸스-전신성 경화증 중복 증후군 환자에서 신장조직 검사를 통하여 사구체염의 합병 없이 전신 성 경화증의 신혈관병증 소견만으로 신증후군의 발 생을 증명한 증례를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
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