심한 관상동맥 연축에 대한 스텐트 시술 1예 전남대학교병원 순환기내과,

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(1)Case Reports. Korean Circulation J 1998;; 28( (7) ): 1207-1210. 심한 관상동맥 연축에 대한 스텐트 시술 1예 1. 2. 전남대학교병원 순환기내과, 전남대학교 의과학연구소. 조장현1·정명호1,2·안영근1·조정관1,2·박종춘1,2·강정채1,2. Successful Management of Intractable Coronary Spasm by a Coronary Stent Jang Hyun Cho, MD1, Myung Ho Jeong, MD1,2, Young Keun Ahn, MD1, Jeong Gwan Cho, MD1,2, Jong Chun Park, MD1,2 and Jung Chaee Kang, MD1,2 1. Division of Cardiology, Chonnam University Hospital, 2The Research Institute of Medical Sciences, Chonnam National University, Kwangju, Korea. ABSTRACT Variant angina is characterized by episodic angina due to spasm of an epicardial coronary artery at rest and concomitant transient ST elevation on electrocardiogram. While long-term survival of coronary spasm is usually excellent, but serious complications can be developed such as disabling pain, myocardial infarction, ventricular tachyarrhythmias, atrioventricular block and sudden cardiac death. We experienced 40 year-old man with intractable chest pain due to coronary artery spasm, who suffered from ventricular fibrillation and acute anterior myocardial infarction at the first admission. The patient underwent coronary angiogram, which revealed spontaneous focal spasm at the proximal left anterior descending coronary artery (LAD). He was treated by the combination of nitrate and calcium channel blocker. However, he complained of severe chest pain despite intensive medical therapy and visited emergency room 5 times during 8-month follow-up. We performed ergonovine coronary angiogram and intracoronary ultrasound, which revealed focal spasm at same site of proximal LAD with small amount of localized eccentric atheromatous plaque. Thus we placed coronary artery stent (3.0×24 mm GFX stent) at proximal LAD and his symptom was resolved after stenting. We performed follow-up coronary angiogram at 9 months after stenting and stent was patent without any stent recoil and in-stent restenosis. (Korean Circulation J 1998;28( (7) ):1207-1210) ) KEY WORDS：Coronary spasm · Stent.. 시 흉통과 함께 심전도에서 일시적인 ST분절 상승을. 서. 론. 보인다.2) 심혈관 조영술 소견에서는 정상 관상동맥 조 영 소견에서 심한 다혈관 질환까지 다양한 것으로 알려. 1). Prinzmetal 등 에 의해 처음으로 기술된 이형 협심. 져 있으며, 관상동맥 연축은 대부분 동맥경화가 있는. 증은 관상동맥의 작은 부분에 일시적인 경련으로 안정. 동맥경화 죽상종이 있는 병변에서 발생한다.3) 최근에. 논문접수일：1998년 5월 4일 심사완료일：1998년 7월 21일 교신저자：정명호, 501-757 광주광역시 학동 8번지 전남대학병원 순환기내과 전화：(062) 220-6243・전송：(062) 228-7174 E-mail：[email protected]. nitrate와 calcium channel blocker가 이형 협심증에 주요한 치료가 되었으며 이러한 약물에 반응이 없고, 고정된 기질성 협착이 동반된 경우 혈관 확장술이나 우 회로 수술이 적응이 될 수 있다. 저자 등은 관상동맥 연축으로 인하여 급성 심근 경색증이 발생하고 심실 빈 1207.

(2) 맥을 동반하였던 환자에서 약물 요법에 반응하지 않는. and C). 급성 심근경색증으로 진단하고 heparin 및. 흉통에 대해 관상동맥 스텐트를 삽입하여 성공적으로. nitrate와 함께 urokinase 150만 단위을 30분 간격으. 치료하였던 1례를 경험하였다.. 로 2번 정맥 주사하였고 그 후 흉통은 소실되었다. 심 근 효소 검사에서 creatine kinase(CK) 2225 U/L,. 증. 례. CK-MB 66 μg/ml, LDH 736U/L로 증가되어 있었 다. 이면성 심장초음파도 검사에서 전벽 및 외측벽에. 40세의 남자가 새벽 4시경 잠자는 중에 발생한 발. 벽운동 감소를 보였으며 dipyridamole 스트레스 및 휴. 한, 호흡곤란 및 좌측 흉통을 주소로 응급실로 내원하. 식기 심근관류 SPECT에서 전벽 외측벽에 부분적 가. 였다. 과거력과 가족력은 특이사항이 없었고, 흡연력은. 역적 충만 결손를 나타내었다. 응급실 내원 3일후에 시. 10 갑년이었고 음주는 별로 하지 않았다. 신체검사에. 행한 관상동맥 조영술에서 좌전하행지 근위부에 자발. 서 내원시 혈압은 130/100 mmHg, 체온은 36.8℃, 맥. 성 연축 소견이 있었고 좌심실 조영술에서 전벽 및 심. 박은 분당 64회, 호흡은 분당 20회이었고 급성 병색을. 첨부에 중도의 벽운동감소를 보였으며 심실의 전체 구. 띄었고 흉부청진에서 심음 및 호흡음은 정상이었다. 흉. 혈율은 51%정도이었다. Diltiazem과 서방형 nitrate. 부 방사선 사진에 특이사항은 없었다. 응급실 내원시. 등을 투여하고 외래에서 추적 관찰하였으나, 간헐적인. 심전도는 V1-4에서 ST절 상승이 있었고(Fig. 1A) 흉. 심한 흉통을 호소하여 nifedipine을 추가 투여하였고. 통이 점차 심해지면서 심실성 빈맥이 발생하였고 제세. 다양한 추가 약물투여에도 불구하고 흉통이 재발되어. 동기를 사용하여 정상 동율동으로 전환시켰다(Fig. 1B. 8개월동안 응급실에 5회 내원하였다. 여섯 번째 내원 시 20분이상 지속되는 심한 흉통이 발생하여 응급실에 내원하였고 입원 다음날 관상동맥 ergonovine 연축 유 발검사에서 30 μg을 관상동맥내 주입시 8개월전 연 축이 발생하였던 동일한 부위인 좌전하행지 근위부에 95% 연축 유발되었고(Fig. 2), 심전도에서 V1-4에서 ST 분절의 경한 상승과 흉통이 발생되었다. 관상동맥 내 초음파도(Endosonics, U.S.A.)에서 연축이 유발되 었던 좌전하행지 근위부에 국한된 편심형의 연한 죽상 동맥경화성 플라크가 발견되어(Fig. 3A), GFX stent (3.0×24 mm, Advanced Vascular Engineering 사) 를 시술하여 플라크가 존재하는 혈관내부를 모두 포함 시켰다. 스텐트 시술전 최소 혈관 내경은 2.8 mm에서. Fig. 1. Electrocardiogram showed marked ST elevation at precordial leads on arrival (A), ventricular fibrillation converted by dc cardioversion (B) and isoelectrical sinus rhythm after treatment (C).. 1208. Fig. 2. Severe focal spasm was induced by intracoronary ergonovine at proximal left anterior descending artery.. Korean Circulation J 1998;28(7):1207-1210.

(3) A. B. Fig. 3. Atheromatous plaque was demonstrated by intracoronary ultrasound at the documented spasm of proximal left anterior descending artery (A) and stent was placed at proximal left anterior descending artery (B).. 3.0 mm로 증가하였으며, 내경협착은 10%로 감소하였 다(Fig. 3B). Nitrate 및 diltiazem 등을 복용시키면서 외래에서 추적관찰중 9개월후에 경도의 흉통이 발생하여 관상동 맥 조영술을 다시 권장하였다. 추적 관상동맥조영술에 서 관상동맥 스텐트는 개방되어 있었고 스텐트내 협착 소견은 관찰되지 않았으며, 환자가 약물을 중단할 수 없는 상황이어서 ergonovine 유발검사는 실시하지 않 았다(Fig. 4A and B).. A. 고. 찰. 이형 협심증은 주로 관상동맥 죽상종 병변주변 부위나 내피세포의 부전을 동반한 심한 관상동맥 연축에 의해서 유발된다.2) 관상동맥 연축의 정확한 원인은 아직까지도 확실하지 않지만 본질적으로 기질적 병변이 동반되는 경 우가 많으며 약물에 의해 재현될 수 있다.3) 관상동맥 경 련에 의해서 일어나는 심한 심실성부정맥은 치명적일 수 있으며, 이형 협심증을 가진 환자중에서 돌연사의 발생 율이 2～16%로 보고되어 있다.4)5) 이형 협심증에서는. B Fig. 4. Follow-up coronary agniogram at 9 months after stenting revealed patent stent without instent restenosis (A, B).. 만성 허혈성 심장병 환자에서 볼 수 있는 측부 혈관이 발달되어 있지 않기 때문에, 심한 고정적 병변이 없이도 급성 허혈로 심한 부정맥을 일으키기 쉽다.6) 본 증례에서는 관상동맥 경련으로 인한 임상 증상이 1209.

(4) 약물요법에 반응하지 않았고 심근 경색증으로 좌심실 기능이 현저히 저하되었고 심한 부정맥이 발생하였으. REFERENCES. 며 기저 관상동맥 죽상종이 진단되어 관상동맥 스텐트. 1) Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R, Wada T, Bor N.. 를 삽입하여 치료하였다. 중등도의 고정된 관상동맥의 병변이 있더라도 연축이 발생하면 완전 혈관 폐쇄를 유. 2). 발시킬 수 있으므로 연축이 동반된 경우에 관상동맥 중 재술을 시행하여 증상을 호전시킬 수 있다.9) 관상동맥 중재술과 관련된 급성 합병증의 발생 수는 다른 질환으 로 관상동맥 확장술을 받았던 경우보다도 이형 협심증에. 3) 4). 서 더 높지는 않지만 임상적이고 혈관조영술상 재발 빈 도는 이형 협심증에서 더 높다고 보고되고 있다.7-10) 또 한 반복적인 관상동맥 경련은 관상동맥 경화를 일으키는 역할을 할 수 있다.11)12) 관상동맥 우회술로 심한 이형 협심증 환자를 치료할 수도 있으며, 관상동맥 우회술후에. 5) 6). 개방된 우회로 혈관에서도 경련은 재발할 수 있다.13) 따 라서, 관상동맥 우회술의 임상적인 이점은 좋지 못한 편. 7). 이다. 최근에 Kültürsay H등14)이 약물에 반응하지 않는 관상동맥에 Palmaz-Schatz stent를 삽입했는데 3개월 추적 검사에서 스텐트 위치가 잘 개방되어 있었고 정상. 8). 적인 운동에서 증상이 없었으며 심근 관류 스켄에서도 정상적인 소견을 보여주었다고 보고하였고 Lopez 등15) 이 약물에 반응하지 않는 관상동맥 연축에 Gianturco-. 9). Roubin Stent를 삽입하였는 데 3개월 추적검사에서 스 텐트 위치에 60%의 협착이 있었지만 환자는 증상이 없 었고 운동부하 심근 관류 스캔에서 정상적인 소견을 보. 10). 여 주었다. 본 증례에서는 약물에 반응하지 않는 심한 관 상동맥 연축에 GFX stent (Microstent Ⅲ；Advanced. 11). Vascular Engineering 사)를 삽입하였으며 9개월후에 실시한 추적 관상동맥 조영술을 시행하였고 스텐트는 잘 개방되어 있었다. 관상동맥 경련에 의한 협심증을 치료하 는데 관상동맥내 스텐트 삽입은 고식적인 약물 요법에 반응을 보이지 않는 경우나 경련으로 인한 합병증 즉, 심. 12) 13). 근경색증이나 심실성 빈맥으로 인한 실신 등의 치료에 효과적인 치료의 하나로 생각되었다. 그러나, 이러한 치. 14). 료의 장기간 이점을 이해하기 위해서는 더 많은 관상동 맥 연축 환자에서 스텐트 삽입과 장기간 임상 관찰에 대 한 연구를 요하리라 생각되었다.. 15). Angina pectoris: A Variant form of angina pectoris. Am J Med 1959;27:375-88. Gensini GG, Di Giorgi S, Murad-Netto S. Arteriographic demonstration of coronary spasm and its release after the use of a vasodilator in a case of angina pectoris and in experimental animal. Angiology 1962;13:550-3. MacAlpin RN. Relation of coronary arterial spasm to sites of organic stenosis. Am J Cardiol 1980;46:143-53. Nakumura M, Takeshita A, Nose Y. Clinical characteristics associated with myocardial infarction, arrhythmias, and sudden death in patients with vasospastic angina. Circulation 1987;75:1110-6. Miller DD, Waters DD, Szlachcic J, Théroux P. Clinical characteristics associated with vasospastic angina. Circulation 1982;66:588-92. Sheehan FH, Epstein SE. Determinants of arrhythmic death due to coronary spasm: Effect of preexisting coronary artery stenosis on the incidence of reperfusion arrhythmia. Circulation 1982;65:259-64. David PR, Waters DD, Scholl JM, Cr peau J, Szlachcic J, Lesprance J, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with variant angina. Circulation 1982;66:695-702. Leisch F, Sch tzenberger W, Kerschner K, Herbinger W. Influence of a variant angina on the results of percutaneous transluminal coronary angioplasty. Br Heart J 1986; 56:341-5. Bertrand ME, Lablanche JM, Thieuleux FA, Fourrier JL, Traisnel G, Asseman P. Comparative results of percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients with dynamic versus fixed coronary stenosis. J Am Coll Cardiol 1986;8:504-8. Frank MJ. The place of transluminal coronary angioplasty in the management of variant angina: A warning. J Am Coll Cardiol 1986;8:509-10. Marzilli M, Goldstein S, Trivella MG, Palumbo C, Maseri A. Some clinical considerations regarding the relation of coronary vasospasm to coronary atherosclerosis: A hypothetical pathogenesis. Am J Cardiol 1980;45:882-6. Lown B, DeSilva RA. Is coronary arterial spasm a risk factor for coronary atherosclerosis? Am J Cardiol 1980; 45:901-3. Waters DD, Theroux P, Crittin J, Dauwe F, Mizgala HF. Previously undiagnosed variant angina as a cause of chest pain after coronary artery bypass surgery. Circulation 1980;61:1159-64. K lt rsay H, Can L, Payzin S, T rkoglu C, Altintig A, Akin M, et al. A rare indication for stenting: Persistent coronary artery spasm. Heart Vessels 1996;11:165-8. Lopez JA, Angelini P, Leachman DR, Lufschanowski R. Gianturco-Roubin stent for variant angina refractory to medical treatment. Cathet Cardiovasc Diagn 1994;33:161-5.. 중심 단어：관상동맥 연축・스텐트.. 1210. Korean Circulation J 1998;28(7):1207-1210.

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