서 론
통계청 자료에 따르자면 2014년 우리나라 암 발생자는 총 21만 명 이고, 7.6만 명의 국민이 암으로 인해 사망하여 전체 사망자의 약 28.3%를 차지하였고, 총 암 유병인구는 2015년 기준 146만 명으로 나 타났다.1,2) 말기 암으로 인한 고통은 환자 본인의 통증이나 섬망 등 신체적 고통, 심리적 고통과 더불어 가족들이 겪는 신체적, 정신적 스트레스, 사회 생활의 희생, 경제적 손실 또한 큰 비중을 차지한 다.3,4) 이러한 가족들의 스트레스는 환자의 완화치료에 상당한 영향
을 미치므로 이들의 삶의 질을 높이기 위한 여러 노력들이 강조되고 있다.5)
우리나라의 호스피스는 1965년 ‘갈바리 의원’에서 최초로 시작하 였고, 2005년에 이르러서야 말기 암 환자를 위한 완화의료 전문기관 지정 및 사업을 시작했다. 2011년에 발효된 암 관리법을 계기로 본격 적으로 말기 암 환자를 위한 기관 및 인력 육성하여 호스피스 완화 의료기관의 수는 2011년 총 46개 기관 755개 병상에서 점차 증가하 여 2016년에는 총 77개 기관에서 1,293개의 병상을 운용 중에 있으 며, 신규 입원 환자 수도 2011년 8,494명에서 2015년 11,504명으로 증
Received May 4, 2017 Revised August 21, 2017 Accepted August 28, 2017
Corresponding author Seock-Hwan Lee Tel: +82-53-560-7392, Fax: +82-53-560-7499 E-mail: [email protected]
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0638-643X
Copyright © 2018 The Korean Academy of Family Medicine
This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons At- tribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
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Communication
https://doi.org/10.21215/kjfp.2018.8.4.634 eISSN 2233-9116
Korean J Fam Pract. 2018;8(4):634-638
Korean Journal of Family Practice
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병동 호스피스 환자와 가정 호스피스 환자의 임상적 특성
최덕윤, 이석환*, 배현석, 박철우
대구의료원 가정의학과
Clinical Characteristics of Ward Hospice Patients and Home Hospice Patients
Deag-Yoon Choi, Seock-Hwan Lee*, Hyun-Seock Bae, Cheol-Woo Park Department of Family Medicine, Daegu Medical Center, Daegu, Korea
Background: Korea has been conducting a family hospice pilot project since 2016. The present study compared the characteristics of home hospice and ward hospice patients from the clinical aspect of pain and daily life performance, and from the familial, social, and economic aspects.
Methods: From March 2016 to December 2016, a total of 117 cancer patients in a metropolitan city hospital, whose treatment was terminated (died), was included in a ward hospice and a home hospice group. Initial Coordination ability, measured by the Eastern Cooperative Oncology Group scale, and the initial pain intensity and that 7 days from pain control, measured by the Numeric Rating Scale, were recorded. Familial assessment and economic assessment were also conducted.
Results: The initial pain intensity was higher in the home hospice group, whereas the pain intensity 7 days from pain control was higher in the ward hospice group. There was no significant difference between the two groups in the family assessment and the economic assessment. Most patients in both groups were not insured and did not have economic support.
Conclusion: The pain intensity in terminal cancer patients was not adequately controlled at home. All home hospice patients were finially enter to the ward hospice program. Initial home hospice patients pain intensity were high due to inadequate pain control. Furthermore, patients with terminal cancer and their families should be willing to attempt social rehabilitation of the patient and to bear the economic burden of improving the patient’s quality of life.
Keywords: Hospice; Hospital-Based; Neoplasm; Pain Management; Family Care; Family Medicine
최덕윤 외. 병동 호스피스 환자와 가정 호스피스 환자의 임상적 특성 Korean Journal of Family Practice
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가하였다.6)
우리나라 호스피스 서비스 유형을 살펴보면 가정 호스피스, 독립 병동형 호스피스, 산재형 호스피스, 시설형 호스피스, 공공 보건의 료형 호스피스가 있다.7) 대표적인 유형인 독립 병동형 호스피스는 병원 내 독립된 호스피스 병동을 확보하고 호스피스 서비스를 제공 하는 것으로, 기존 자원을 활용할 수 있고, 응급 상황 발생 시 즉각적 인 대응이 가능하다는 장점이 있지만, 별도의 공간 및 인력이 필요하 다는 단점이 있다.8) 가정 호스피스는 호스피스 팀이 환자의 가정을 직접 방문하여 호스피스 서비스를 제공하는 형태로 환자는 입원에 비해 저렴한 비용으로 익숙한 환경에서 편하게 서비스를 받을 수 있 는 장점이 있고, 병원 측 입장에서는 병상 회전율을 높일 수 있는 경 제적 장점이 있지만, 돌봄의 역할 중 가족이 많은 비중을 차지하기 때문에, 가족의 지지도가 높아야 하고 가족의 소진이 크다는 단점이 있다.9) 이런 단점에도 불구하고 가정형 호스피스는 비용 효과적이며 입원 기간을 단축시킬 수 있다는 등의 이유로 유럽의 여러 국가들에 서 전체 호스피스 이용자 중 70%가량 차지하고 있으며,10) 대만의 경 우도 제도적으로 방문 호스피스 사업을 증가하기 위해 노력하고 있 다.11)
최근 우리나라는 사회생활을 하는 여성 인구 비율이 증가하고, 독 거노인 및 1인 가족이 증가하는 등 호스피스 서비스 전달 과정 중 가 족 돌봄의 환경이 변하고 있다. 뿐만 아니라 환자의 임종을 맞을 장 소를 선택할 수 있는 권리에 대한 인식이 높아짐에 따라 가족의 소 진 및 의료비 절감의 효과가 있는 가정 호스피스에 대한 관심이 높 아지고 있다.12) 이에 2016년 3월부터 전국 17개 의료기관에서 ‘가정 호스피스’ 시범사업을 시행하여, 말기 암 환자가 집에서도 호스피스 서비스를 받을 수 있도록 일주일에 1번 이상, 의사, 간호사, 사회복지 사가 방문하여 의료 서비스, 비 의료 서비스를 제공하고 있다.13)
가정 호스피스는 호스피스 서비스 전달 체계 중 유용한 방법이지 만 시범사업이 1년이 채 되지 않아 그 효과에 대한 연구가 부족하고, 특히 병동 호스피스와 가정 호스피스의 비교에 대한 실증적 연구가 부족하다. 본 연구에서는 병동 호스피스와 가정 호스피스의 일반적 인 특성으로 인구통계학적 정보의 차이와, 임상적 정보, 가족의 사 회적, 경제적 사정정보의 차이를 비교 분석하고, 특히 임상적 치료에 대해서는 시간이 지남에 따라 통증 조절 정도의 차이를 분석하여 가정 호스피스의 효과에 대해 살펴보고자 한다.
방 법
1. 연구 대상
2016년 3월부터 2016년 12월까지 대도시 일개 호스피스 병동에 입
원하거나 가정 호스피스 서비스에 등록된 환자 중 입원 및 사망으로 치료 종료 한 환자를 대상으로 하였다. 호스피스 병동에 입원한 총 156명 중 정보 누락 및 정보 공개를 거부한 64명을 제외한 92명과, 가 정 호스피스에 등록된 총 36명 중 정보 누락 및 정보 공개를 거부한 11명을 제외한 25명을 합하여 총 117명을 대상으로 하였다. 본 연구 는 대구의료원 윤리위원회(Institutional Review Board [IRB] no.
DGMC2016FM03)의 승인을 얻어 시행하였다.
2. 연구 방법
본 연구는 호스피스 병동 및 가정 호스피스 등록 시 담당 의사, 간 호사, 사회복지사가 작성한 의무기록, 간호기록과 사회복지사의 사 정지를 토대로 자료를 수집하고 이를 후향적으로 분석하였다. 인구 통계학적 자료로 나이, 성별, 암 종류, 전이 여부, 전이 암 부위를 조 사하였다. 임상적 자료에는, 일상수행능력 Eastern Cooperative On- cology Group (ECOG) performance status 5점 척도, 초기 상담 시 통 증 강도와 통증 조절 7일 후 통증 강도를 numeric rating scale (NRS) 로 측정하여 기록하였다. 사회복지 사정자료로 가족의 신체적 문제, 가족지지수준, 가족갈등 및 스트레스, 가족 의사소통, 보호자 소진 정도를 5점 Likert 척도로 측정하였으며, 경제적 사정자료로 의료보 험 가입 여부, 의료비 지원 여부, 부채 유무를 조사하였다.
3. 통계
통계분석은 IBM SPSS ver. 22.0 for windows (IBM Co., Armonk, NY, USA)로 검정하였고, ECOG grade, 성별, 주 진단명, 전이 여부, 전위 위 치, 퇴원 형태, 가족 간의 지지수준, 신체적 통증, 가족 갈등 및 스트 레스, 가족 의사소통, 보호자 소진 정도, 경제적 사정 등을 병동 호스 피스와 가정 호스피스 그룹 간에 chi-square test로 검정하였고, 나이, 유병기간, 재원기간, 통증강도 NRS (초기), 통증강도 NRS (7일 후) 등 은 t-test를 이용하여 검정하였다. 병동 호스피스와 가정 호스피스 군 안에서 통증 조절의 효과를 비교하기 위해 각 군별로 NRS (초기)와 NRS (7일 후)를 paired t-test를 통해 검증하였으며 통계학적 유의수 준은 P-value<0.05로 하였다.
결 과
1. 연구 대상자들의 일반적 특성
117명의 대상자 중 병동 호스피스에 입원한 환자는 92명(78.6%), 가 정 호스피스에 등록된 환자는 25명(21.4%)이었다. 대상자의 평균 연 령은 병동 호스피스 군이 70.4세(±11.1), 가정 호스피스 군이 70.3세 (±9.6)였으며 두 군 간은 통계적으로 유의하지 않았다. 성별은 병동
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Deag-Yoon Choi, et al. Clinical Characteristics of Ward Hospice Patients and Home Hospice Patients
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호스피스 군에서 남자 53명(57.6%), 여자 39명(42.4%)였으며, 가정 호 스피스 군에서 남자 15명(60%), 여자 10명(40%)으로 두 군 간의 통계 적 유의하지 않았다. 퇴원의 형태는 병동 호스피스 환자 군은 전원 사망하였고 92명(100%), 가정 호스피스 환자 군은 4명(16%) 사망, 21명 (84%) 입원으로 종결하였다(Table 1).
2. 임상적 특성
원발 암의 종류는 폐암이 병동 호스피스 18명(19.6%), 가정 호스피 스 4명(16%)으로, 간암이 병동 호스피스 12명(13%), 가정 호스피스 3 명(12%)이었다. 전이 여부는 병동 호스피스 군이 58명(63%), 가정 호 스피스 군이 12명(48%)으로 나타났으며, 전이 위치로는 병동 호스피 스 군은 뼈 전이가 24명(26.1%), 가정 호스피스 군은 간 전이가 5명
(20%)인 것으로 나타났다. 원발 암의 종류, 전이 여부, 전이 암의 종류 모두 두 군 간 유의하지 않았다. 입원 및 등록 시 ECOG performance status grade는 병동 호스피스 군은 grade 3가 53명(57.6%)로 가장 많았 고, 가정 호스피스 군은 grade 1이 11명(44%)로 나타나 병동 호스피스 군의 초기 ECOG grade가 높은 것으로 나타났다. 초기 통증의 강도 는 NRS로 병동 호스피스 군은 4.09±0.75, 가정 호스피스 군은 5.60±1.58이었으며, 입원 및 등록 7일 후 측정한 NRS는 병동 호스피 스 군이 4.04±1.09, 가정 호스피스 군이 3.28±0.61이었다. 초기 통증 강 도는 가정 호스피스 군이 높게 나타났으며, 통증 조절 7일 후 통증 강 도는 가정 호스피스 군이 낮게 나타났다. 유병기간은 두 군 간 유의 한 차이가 없었으나 재원기간은 병동 호스피스 군이 33.06일±27.40, 가정 호스피스 군이 51.32일±61.57로 두 군 간에 유의한 차이를 보였 다(Table 2).
3. 병동 호스피스와 가정 호스피스의 통증 조절 효과
병동 호스피스 군과 가정 호스피스 각각의 군에서 paired t-test를 통해 7일간 통증 조절 효과를 살펴본 결과 가정 호스피스 군에서 유 의한 통증 감소 효과가 나타났으며, 병동 호스피스 군에서는 유의한 통증 조절 효과가 없었다.
4. 가족사정 및 경제적 사정
가족사정에서 신체적 문제, 가족 갈등 및 스트레스, 보호자 소진, 가족 지지수준, 가족 의사소통의 5개 요인에 대해 모두 두 군 간 유의 한 관계를 보이지 않았고, 경제적 사정에서도 보험 가입 여부, 의료비 지원 여부, 부채 유무에서 두 군 간 유의한 차이를 보이지 않았다. 하 지만 두 군의 구분 없이 구한 상관관계에서 가족의 의사소통 점수와 가족의 지지수준은 Pearson 상관계수 0.617 (P-value=0.000)으로 유의 한 양의 상관관계를 보였고, 신체적 문제, 가족 갈등 및 스트레스, 보 Table 1. Clinical characteristics of patients
Variable Ward hospice
(n=92)
Home hospice (n=25) P-value†
Discharge 0.000†
Expired 92 (100) 4 (16)
Admission 0 (0) 21 (84)
ECOG performance status grade 0.000†
1 1 (1.1) 11 (44)
2 9 (9.8) 6 (24)
3 53 (57.6) 5 (20)
4 29 (31.5) 3 (12)
Mean (±SD) 3.19 (±0.65) 2.00 (±1.08)
Pain Intensity NRS (initial) 0.000*
0 0 (0) 1 (4)
2 1 (1.1) 0 (0)
3 13 (14.1) 0 (0)
4 60 (65.2) 2 (8)
5 12 (13) 7 (28)
6 6 (6.5) 11 (44)
7 0 (0) 1 (4)
8 0 (0) 3 (12)
Mean (±SD) 4.09 (±0.75) 5.60 (±1.58)
Pain Intensity NRS (7 days later) 0.001*
1 0 (0) 0 (0)
2 2 (2.2) 0 (0)
3 38 (41.3) 20 (80)
4 14 (15.2) 3 (12)
5 31 (33.7) 2 (8)
6 6 (6.5) 0 (0)
7 1 (1.1) 0 (0)
Mean (±SD) 4.04 (±1.09) 3.28 (±0.61)
Duration of hospitalization, mean (±SD)
33.06 (±27.40) 51.32 (±61.57) 0.032*
Data are presented as number (%) unless otherwise indicated.
ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status; NRS, numeric rating scale.
*P-value from t-test for comparing a difference of mean value between 2 of the study group. †P-value from χ2 test for comparing a difference between the 2 study groups.
Table 2. Comparison of pain intensity NRS (initial) and pain intensity NRS (7 days later)
Variable Pain intensity NRS
P-value‡ Initial 7 days later
Ward hospice (n=92) 4.09±0.79 4.04±0.11 0.680
Home hospice (n=25) 5.60±0.31 3.28±0.12 0.000‡
Home hospice before ward hospice* (n=16)
5.50±0.45 3.37±0.15 0.000‡
Ward hospice after home hospice† (n=16)
4.00±0.27 3.87±0.24 0.779
Values are presented as mean±standard deviation.
NRS, numeric rating scale.
*Patient group who are hospitalized finally. †Patient group who were hospital- ized after home hospice service. ‡P-value from paired t-test test for comparing a difference between 2 of the study group.
최덕윤 외. 병동 호스피스 환자와 가정 호스피스 환자의 임상적 특성 Korean Journal of Family Practice
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호자 소진도 약하지만 유의한 상관관계를 보였다.
고 찰
말기 암 환자의 편안한 임종에는 의료진의 임상적 치료와 가족의 돌봄이 중요하다. 하지만 아직도 많은 수의 말기 암 환자들이 적절 한 호스피스 서비스를 받지 못하고 있으며, 이로 인한 가족들이 겪 는 고통 또한 크다. 편안한 임종을 맞이하는 데 있어서 통증은 가장 중요한 증상 중 하나로 말기 암 환자의 69%에서 생활의 질을 감소시 키는 통증을 경험한다는 연구 결과가 있다.14) 이처럼 암성 통증은 제 5의 활력징후라고 불릴 정도로 중요하므로 의료진에 의한 정확한 평 가와 치료가 필요하다. 효과적인 호스피스 서비스를 위해서는 적어 도 3개월의 시간이 필요하지만 대부분 환자들이 임종 직전에 호스 피스에 등록하고 있으며15,16) 여전히 호스피스 서비스에 대한 사회 전 반적인 인식이 낮다.17)
본 연구에서 가정 호스피스 등록 시 초기 NRS의 평균 값이 가장 높은 점을 통해 말기 암 환자들의 통증이 적절히 조절되지 않고 있 고, 통증 조절 7일 후 NRS 값이 유의미하게 감소한 것으로 가정 호스 피스의 통증 조절에 있어서 임상적 효과가 상당히 크다는 점을 확인 하였다. 가정 호스피스 군의 대부분 종결 형태가 병동 호스피스로의 입원인 점과, 두 군의 ECOG 비교에서 가정 호스피스 군보다 병동 호 스피스 군의 ECOG가 높은 결과를 통해 가정 호스피스 서비스를 받 는 기간 중 말기 암의 진행으로 인해 일상생활 수행능력이 감소하였 을 것이라 추측할 수 있다. NRS 값이 감소하는 정도가 가정 호스피 스에 비해 병동 호스피스가 적은 이유는 말기 암의 진행으로 인해 통증 조절의 효과가 감소했을 것이라 사료된다.
말기 암 환자의 돌봄에는 가족들의 역할이 중요하다. 환자의 다양 한 증상에 민감하게 반응할 뿐만 아니라, 심리적, 정서적 지지, 경제 적 지지에 큰 부분을 담당하기 때문이다. 따라서 이들의 삶의 질을 분석해 호스피스 서비스 효율성을 높여야 한다는 선행연구들이 있 다.18)
본 연구는 말기 암 환자와 가족 간의 심리적 지지, 의사소통 정도, 가족들이 겪는 심리적, 신체적 스트레스, 소진 정도를 병동 호스피 스와 가정 호스피스 군을 나누어 살펴보았다. 비록 두 군 간에 유의 한 차이는 발견되지 않았으나, 가족 간 의사소통과 지지수준이 다소 높은 양의 상관관계가 있음을 확인하였다. 말기 암 환자의 돌봄 과 정 중 가족의 역할이 큰 비중을 차지 함으로 호스피스 팀은 이 점을 가족 돌봄 시 활용할 수 있을 것이다. 이 외에도 가족의 지지와 신체 적 문제, 가족 갈등 및 스트레스는 음의 상관관계, 가족의 소진은 양 의 상관관계를 나타냈다.
가정 호스피스 환자의 경우 경제적 어려움으로 인한 치료비 부담 을 비교적 많이 느끼고19,20) 이런 부담감이 삶의 질에 유의한 영향을 미친다는 연구 결과를8) 통해 경제적 사정에 영향을 미치는 요인을 비교 분석하였지만, 보험 가입 여부, 의료비 지원 여부, 부채 유무에 대해 두 군 간 유의한 차이를 보이지 않았다. 하지만 두 군에서 모두 보험 가입이 되어 있지 않은 환자들이 많았고, 의료비 지원을 받지 않는 환자들이 많아 이들의 경제적인 지원이 필요함을 확인하였다.
본 연구의 제한 점으로는 대도시 소재의 일개 종합병원을 대상으 로 하였고, 특히 가정 호스피스 시범사업이 2016년 3월부터 시행되었 기에 대상자 수가 적다는 한계점이 있다. 가족사정 및 경제적 사정의 도구로 국립 암 센터에서 사용하는 가족사정지와 경제적 사정지를 사용하였으나, 대상자 수가 적었고 누락된 응답이 많아 통계적으로 신뢰도와 타당도를 확인하기 어려웠다. 하지만 지속적인 호스피스 사업의 진행과 여러 호스피스 센터를 연계한 연구 등을 통해 대상자 수가 늘어나게 되면 설문지의 신뢰도와 타당도를 높일 수 있을 것이 고, 추가적인 요인분석에 대한 후속 연구도 가능하리라 생각한다.
본 연구는 일개 호스피스 기관에 등록된 가정 호스피스 환자와 병동 호스피스 환자들의 임상적 특성을 비교하고, 가족들의 심리, 사회적, 경제적 측면에서 차이를 확인하고자 하였다. 본 연구를 통해 살펴본 바로는 가정에서 지내는 많은 수의 말기 암 환자들이 통증 조절이 절절히 되지 않고 있었고, 가정 호스피스 사업을 통해 이들에 게 제공한 의료 서비스가 통증 조절에 큰 효과가 있었다. 이는 곧 적 극적 가정 호스피스 사업의 추진이 필요함을 의미한다. 추가적으로 가정 호스피스 환자 가족들의 지지수준은 가족 간 의사소통과 가 족의 소진, 지지수준, 갈등 및 스트레스와 관련 있고, 대부분의 환자 들이 보험이 가입되어 있지 않았으며, 경제적 지원이 부족하여 이에 대한 관심과 지원을 통해 말기 암 환자들의 삶의 질 개선에 도움이 될 수 있도록 하여야 할 것이다.
요 약
연구배경:
통증 조절은 말기 암 환자의 삶의 질을 결정하는 중요한 요인이다. 우리나라는 2016년부터 가정 호스피스 시범사업을 실시 하였고, 본 연구는 가정 호스피스와 병동 호스피스 환자 군 사이에 임상적 관점과 가족들에 대한 사회적, 경제적 관점에서 차이를 알아 보았다.방법:
2016년 3월부터 2016년 12월까지 대도시 일개 호스피스 병동 에 입원 및 가정 호스피스 서비스 환자 중 치료 종료(사망)한 총 117 명을 대상으로 하였다. 초기 수행능력 ECOG, 초기통증 NRS와 통증 조절 시작 7일 후 NRS를 조사하였고, 가족사정 및 경제적 사정 자료Deag-Yoon Choi, et al. Clinical Characteristics of Ward Hospice Patients and Home Hospice Patients
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에 대해 조사하였다.
결과:
초기 통증의 강도 NRS는 가정 호스피스 군이, 통증 조절 7일 후 측정한 NRS는 병동 호스피스 군이 높았다. 두 군 간 가족사정 및 경제적 사정에서는 유의한 차이가 없었으며 대부분 보험 가입을 하 고 있지 않았고, 경제적 지원이 없었다. 전체 대상자에서 가족의 지 지와 가족의 의사소통은 유의한 다소 높은 양의 상관관계를 보였 고, 가족의 소진은 양의 상관관계, 신체적 문제, 가족 갈등 및 스트레 스는 음의 상관관계를 보였다.결론:
가정에서 지내는 말기 암 환자의 통증 조절이 적절히 이루어 지지 않고, 가정 호스피스 사업이 말기 암 환자의 통증 조절에 큰 효 과가 있음을 확인하였다. 나아가 가족에 대한 관심과 경제적 지원을 통해 말기 암 환자 및 가족의 삶의 질 향상에 노력해야겠다.중심단어:
호스피스; 암성 통증관리; 가족 돌봄; 가정의REFERENCES
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