Full mouth rehabilitation of a patient with worn dentition and loss of posterior support by vertical dimension reestablishment: a clinical report

서론

일반적으로 비우식성 치아 표면 상실의 원인은 교모(attrition), 마모(abrasion), 부식(erosion), 굴곡 파절(abfraction) 4가지로 분 류한다.¹ 이러한 원인 중 두 가지 이상이 서로 순차적이거나 번갈 아 발생하여 상승적인 효과를 가져올 수 있다.^2,3

특정 시기에 치질 상실이 과도하게 일어나는 병적 마모는 치아 와 치조골의 보상적 기전을 통한 수직 고경 유지가 이루어지지 않는다.⁴ 따라서, 수직 고경 상실을 포함한 전치부 마모 또는 파 절로 비심미적이며 저작 기능의 효율이 감소된다. 또한, 치아의 마모로 근신경계에 과부하를 야기할 경우 측두하악관절 질환도 야기될 수 있다.^5,6

과도한 마모에 의한 수직 고경의 변화에 대해서는 이견이 많이

존재한다. Dawson⁷은 치조돌기와 치아의 정출로 기존의 수직 고 경은 변하지 않는다고 하였다. Turner와 Missirlian⁸은 수직 고경 상실을 포함하며 마모에 의해 보철수복 공간이 부족할 경우, 수 직 고경을 회복하여 교합과 심미를 위한 보철수복이 필요하다고 하였다. 수직 고경 변화량을 결정하기 위해 Willis 방법, 오실로 스코프(oscilloscope), 발성학, 연하기능 등을 사용할 수 있다.⁹

본 증례는 전반적인 치아의 마모와 구치부 지지 상실을 동반 하는 환자에게 수직 고경의 회복을 동반하여 완전 구강 회복술 을 적용한 것이다. 구치부 임플란트를 이용하여 수직 고경을 회 복하고 보철물의 수복 공간을 얻었다. Computer-aided design/

computer-aided manufacturing (CAD/CAM)을 통해 단일 구조 지르코니아로 최종 보철물을 제작하였으며, 기능적, 심미적으로 만족할 만한 결과를 보여 이를 보고하는 바이다.

구치부 상실과 과도한 교모가 있는 환자의 수직 고경 회복을 통한 전악 보철 수복

류정현  이원섭  이철원  이수영*

가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 치과보철과

Full mouth rehabilitation of a patient with worn dentition and loss of posterior support by vertical dimension reestablishment: a clinical report

Jung-Hyun Ryu, Won-Sup Lee, Cheol-Won Lee, Su-Young Lee*

Department of Prosthodontics, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Republic of Korea

Excessive teeth wear may result in the complications such as esthetic problems, hypersensitivity, and loss of vertical dimension. This clinical report focuses on the causes of severely worn dentition and the full-mouth rehabilitation of a patient with rheumatoid arthritis for 20 years. An interview, clinical and radiological examinations were per- formed to analyze the causes and decide the treatment plan. After delivery of the final prostheses, a night guard was used to protect the restorations and temporomandibular joints. The patient was satisfied esthetically and functionally. (J Korean Acad Prosthodont 2018;56:227-34)

Keywords: Tooth wear; Vertical dimension; Zirconia; Full mouth rehabilitation

*Corresponding Author: Su-Young Lee

Department of Prosthodontics, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Banpo-daero 222, Seocho-gu, Seoul 06591, Republic of Korea +82 (0)2 2258 1795: e-mail, [email protected]

Article history: Received April 18, 2018 / Last Revision May 17, 2018 / Accepted May 31, 2018

2018 The Korean Academy of Prosthodontics

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c cc

증례

환자는 66세 남성으로 치아가 마모되고 하악 구치부는 오래 전 발치 후 수복을 하지 않아 불편하다는 주소로 내원하였다. 고 혈압, 협심증, 고지혈증, 역류성 식도염, 류마티스 관절염, 후두 신경통, 골다공증 등의 전신질환을 가지고 있었다. 20년 전부터 류마티스 관절염으로 외래 진료를 받아왔다. 류마티스 관절염 환자의 약 2/3에서 측두하악관절의 침식변화가 나타났다는 방 사선학적 보고가 있으나¹⁰, 본 증례에서는 관절음(clicking)과 염 발음(crepitus)이 없었고, 문진과 촉진, 측두하악관절 방사선 사 진을 촬영하여 이상이 없음을 확인하였다 (Fig. 1).

임상 검사 결과 잔존치에서 전반적으로 날카로운 변연과 교합 면, 협측, 구개측의 치경부 마모 양상을 보였다 (Fig. 2). 구치부 상실, 역류성 식도염, 질기고 단단한 음식을 주로 섭취하는 식습 관, 이악물기, 이갈이에 의해 교모 및 굴곡파절이 더 가속화된 것 으로 판단하였다. 전방 및 측방유도가 상실되어 하악은 마모된 치아 표면을 따라 유도되었고 안정위를 찾지 못하는 모습을 보 였다. 하악 우측 제1, 2소구치 금속도재관의 도재는 파절되어 있 었다. 하악 좌측 제1대구치는 상아질 우식과 근심 치근의 파절로 치근단 염증이 있었다. 상악 좌측 제2대구치의 정출이 관찰되었 다. 구강위생 상태는 양호한 편이었고, 정상범위의 개구운동이 가능하였다. 구외검사 결과 안모는 좌우 대칭적이고 동공간선과

Fig. 1. (A) Panoramic radiograph before treatment, (B) Temporomandibular joint radiograph before treatment. No evidence of pathologic change.

A B

Fig. 2. Pretreatment state. (A) Maxillary occlusal view, (B) Right lateral view, (C) Frontal view, (D) Left lateral view, (E) Mandibular occlusal view.

A

C D

B

E

구각부는 수평을 보였다. 마모에 의한 비심미적인 인상을 인식 하고 있어서 낮은 미소선을 보였고, 촉진 시 양측 교근이 발달되 어 있음을 확인할 수 있었다 (Fig. 3).

진단 모형을 제작하고 양손유도조작법으로 중심위를 유도하 여 교합 채득하였고, 안궁 이전하여 교합기에 부착하였다 (Fig.

4A, B). 환자는 상, 하악 전치부의 병적 치아 마모를 보이고, 평 균 치아길이보다 작은 크기를 보였다.¹¹ 또한, 상, 하악 전정사 이의 거리도 짧았으며, 5 mm의 자유 공극을 보여 수직 고경 상 실을 판단하였다 (Fig. 4C, D). 따라서 Turner와 Missirlian이 제 시한 수직 고경 상실 유무와 보철수복 공간에 따른 분류에서 Category No. 1에 해당한다.⁸ 이러한 경우 낮아진 수직 고경을 회복시켜주면 적응이 빠르다고 하였다. 적응 여부를 평가할 때 사용하는 교합 안정 장치가 없이 6 - 8주의 임시 수복 기간 동안 기능과 심미를 평가해 보는 것으로 만족스런 결과를 얻을 수 있 다. 따라서 수직 고경 증가를 동반한 완전 구강 회복술을 계획하 였다. 보철 수복을 위한 공간과 생리적 안정위, 안정위시 악간공 간 등을 고려하여 교합 수직 고경을 상악 전치부 절단연을 기준 으로 3 mm 거상하였다.

반조절성 교합기상에서 수직 고경을 3 mm 증가시킨 진단 모형에서 진단 납형을 제작하였다 (Fig. 4E). 자가 중합 레진 (Alike, GC Co., Tokyo, Japan)으로 제작한 1차 임시 수복물과 임플란트 식립을 위한 스텐트를 제작하였다 (Fig. 4F, G). 하악 좌측 제1대구치 발치 및 하악 좌측 제1, 2소구치, 제2대구치, 하 Fig. 3. Facial photographs before treatment. (A) Frontal view, (B) Lateral

view.

A B

Fig. 4. (A) Facebow transfer, (B) Occlusal registration, (C) Length of anterior teeth, (D) Distance be- tween upper and lower vestibule, (E) Diagnostic wax up model with new occlusal vertical dimension, (F) 1st Provisional restorations, (G) Stent, (H) Try-in of the provisional restorations.

A B C D

E F G

H

악 우측 제1, 2대구치 위치에 임플란트 식립을 하였다. 소구치는 직경 4 mm, 대구치는 직경 5 mm의 internal hex와 11° 경사 연결 구조를 가진 임플란트(TS III SA flxture, OSSTEM, Busan, Ko- rea)를 사용하였다.¹² 골유착을 기다리는 3개월 동안 치아 형성 후 1차 임시 수복물을 장착하였다 (Fig. 4H). 정출된 치아는 교 합면 삭제를 하였다. 구치부 임플란트에 가해지는 측방력을 최 소화하기 위하여 견치 보호 교합을 부여하기로 하였다. 1차 임시 수복물을 통해 거상된 수직 고경에 적응하는지 여부와 심미적 만족도를 평가하였다. 상, 하악 정중선의 불일치는 개선되지 않 았으며 이를 환자가 받아들였고, 변화된 수직 고경에 편안함을 느꼈다. 임시 틀니의 필요성을 설명드렸으나, 과거 가철성 장치 의 사용 경혐이 있으며 이에 대한 거부감으로 하악 구치부의 임 시 틀니는 제작할 수 없었다. 따라서 하악 1차 임시 수복물의 잦 은 탈락이 발생하였다. 심미적, 기능적으로 만족스러웠던 1차 임 시 수복물의 복제 모형으로 하악의 2차 임시 수복물을 0.3 mm 금속 코핑위에 레진비니어를 사용하여 제작하여 유지력을 향상 시켰다 (Fig. 5A, B).

임플란트 식립 3개월이 경과한 뒤 임플란트 최종인상을 채득 하여 CAD/CAM으로 제작한 맞춤 지대주를 체결하였다. 변화된 수직 고경의 안정화를 위해 임플란트 맞춤 지대주에 자가 중합 레진을 사용하여 임시 수복물을 장착시켰다 (Fig. 5C). 임플란트 나사 재조임을 통해 내부연결방식 임플란트에서 발생할 수 있는 전하중 소실을 방지하고자 하였다.¹³

1차 임시 수복물 장착 후 총 6개월이 경과한 뒤에도 환자는 증 가된 수직 고경에 불편감이 없어 최종 보철물 제작을 진행하였 다. 환자의 교근 발달 및 악습관과 심미성을 고려하여 5년 생존 율이 98%로 보고되어 있는 단일 구조 지르코니아로 전장관을 제작하기로 계획하였다.¹⁴ 파절강도가 1200 ± 200 MPa인 지르 코니아(LUXEN Zr., DentalMax, Cheonan, Korea)를 사용하였 다. 수복하는 모든 자연치는 단일의 전장관으로 수복하였다. 하 악 우측 임플란트는 금속 교합면의 금속도재관으로 제작하였 다. 2차 임시 수복물의 안궁이전을 통해 맞춤 절치 유도판을 제

작하였다 (Fig. 6A). 지대치 및 임플란트 지대주의 최종 인상은 개인 트레이에 실리콘인상체(Imprint II Garant, 3M ESPE, St.

Paul, MN, USA)를 사용하여 채득하였다 (Fig. 6B - E). 교합 채 득(O-bite, DMG, Hamburg, Germany)하여 최종모형을 반조절 성 교합기에 교차 부착하였다 (Fig. 6F, G). 3D 레이저 스캐너 (3Shape D800, 3Shape A/S, Copenhagen, Denmark)로 최종모 형과 납형모형을 스캔하여 지르코니아 전장관을 절삭 가공하였 다 (Fig. 7A - D). 임플란트 보철물의 경우 관리의 용이성을 위해 전장관에 나사 구멍을 형성하였다.

완성된 보철물을 환자에게 시적하여 중심위와 상호보호교합 이 부여되는지 확인하였다. 임시 합착(TempBond, Kerr Sybron Dental Specialities, Washington, DC, USA) 후 4주 동안의 평가 기간을 가졌다. 측두하악관절 방사선 사진을 촬영하여 이상이 없음을 평가하고, 구강위생 관리능력도 확인하였다 (Fig. 8). 지 르코니아는 내면처리(Z-PRIME plus, Bisco. Inc., Schaumburg, IL, USA) 후 레진시멘트(RelyX Unicem, 3M ESPE, Seefeld, Germany)를 사용하여 접착하였다. 하악 우측 임플란트의 금속 도재관은 레진강화형 글래스아이오노머 시멘트(GC FujiCEM2, GC Co., Tokyo, Japan)를 사용하여 최종 접착을 시행하였다 (Fig. 9). 보철물 파절 방지 및 비기능적 악습관 개선을 위해 나이 트 가드를 제작하여 사용하도록 하였으며¹⁵ 지속적인 경과 관찰 이 요구된다 (Fig. 10).

고찰

수직 고경을 변화시키며 동시에 완전 구강 회복술을 진행하는 것은 정확한 진단과 치료계획 및 충분한 치료기간이 필요하다.

게다가 본 증례의 환자는 류마티스 관절염으로 20여년 동안 치 료 중이었다. 따라서 전반적인 마모가 진행된 원인을 분석하고 그 원인에 입각해서 접근하는 것이 중요하다. Verrett³이 보고한 마모의 원인 중 불충분한 구치부 교합, 만성적 이갈이, 식습관, 역류성 식도염이 주 원인으로 판단하였다.

Fig. 5. (A) Lower provisional restoration with metal coping, (B) Radiograph of lower provisional restoration, (C) Provisional restoration before final impression.

A

B

C

Fig. 6. (A) Customized incisal guide table, (B) Upper teeth preparation, (C) Lower teeth preparation, (D) Final impression of the upper teeth, (E) Final impres- sion of the lower teeth, (F) Bite registration for cross mounting, (G) Mounting of the definitive cast.

A B C

D E F

G

Fig. 7. Computer-aided design. (A) Scan of upper teeth, (B) Scan of the lower teeth, (C) Full contour of upper teeth, (D) Full contour of lower teeth.

A B

C D

구치부 교합을 회복하는 것은 가철성 의치 또는 고정성 보철 물로 가능하다. 환자는 하악 우측 대구치 상실 부위에 가철성 의 치를 제작한 기왕력이 있었다. 하지만 불편감으로 한번도 사용 하지 않았으며 발달된 교근이 관찰되었다. 따라서 가철성 의치 로 치조점막에서 지지를 얻는 것보다 임플란트 지지 고정성 보철 물을 이용하여 더욱 견고한 구치부 지지를 형성하였다.

만성적인 이갈이와 이악물기로 인한 기계적인 마모가 진행되 는 환자들은 주로 악습관을 자각하지 못하는 경우가 많다.¹⁶ 최 종 보철물 완성 후에 보철물 파절 방지 및 비기능적 악습관 개선 을 위해 나이트 가드를 제작하여 사용하도록 하였으며 측두하 악관절 및 근육신경계의 지속적인 경과관찰이 요구된다.¹⁵ Fig. 10. Night guard.

Fig. 9. Definitive prostheses. (A) Maxillary occlusal view, (B) Right lateral view, (C) Frontal view, (D) Left lateral view, (E) Mandibular occlusal view.

A

C D

B

E

Fig. 8. (A) Panoramic radiograph after treatment, (B) Temporomandibular joint radiograph after treatment. No evidence of pathologic change.

A B

역류성 식도염의 경우 초기에 상악 전치부 구개측의 부식양상 을 보인다.¹⁷ Chronopoulos 등¹⁸이 보고한 것처럼 산에 대한 치아 의 노출을 예방하기 위해 치은연하변연을 가지도록 치아삭제를 하였다. 또한 역류성 식도염이 있는 환자에서 낮은 pH 환경에 민 감한 재료의 사용은 주의해야 한다. 따라서 본 증례에서는 수성 의 접착제보다 지르코니아는 레진 접착제로, 금속도재관은 레진 강화형 글래스아이오노머 접착제를 사용하였다.¹⁹

수직 고경을 과도하게 증가시키는 것이 아니라면 측두하악관 절은 쉽게 적응하며, 적절하게 거상된 수직 고경이 턱관절질환을 야기시킨다는 과학적 증거가 없다는 보고가 있다.²⁰ 본 증례의 환자는 류마티스 관절염의 합병증을 우려하여 장기간에 걸쳐 임 시 수복물 평가를 하였으며, 거상된 수직 고경에 편안함을 느껴 최종 보철물 제작을 결정하였다.

ORCID

Jung-Hyun Ryu https://orcid.org/0000-0001-6521-6345 Su-Young Lee https://orcid.org/0000-0003-4024-6139

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구치부 상실과 과도한 교모가 있는 환자의 수직 고경 회복을 통한 전악 보철 수복

류정현  이원섭  이철원  이수영*

가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 치과보철과

과도한 치아의 마모는 심미적인 문제와 치아의 과민성, 수직 고경의 감소 등의 합병증이 발생한다. 본 증례는 20년 동안 류마티스 관절염 기왕력을 가 진 환자를 문진, 임상적 및 방사선학적 검사를 통해 마모가 발생한 원인을 분석하고 완전 구강 회복술을 시행한 것이다. 최종보철물 제작 후 보철물 파

절 예방과 안정된 측두하악관절의 유지를 위해 나이트 가드를 제작하였다. 심미적, 기능적으로 만족할만한 결과를 보였기에 이를 보고하는 바이다.

(대한치과보철학회지 2018;56:227-34)

주요단어: 치아 마모; 수직 고경; 지르코니아; 완전 구강 회복술

*교신저자: 이수영

06591 서울 서초구 반포대로 222 가톨릭대학교 서울성모병원 치과보철과 02 2258 1795: e-mail, [email protected]

원고접수일: 2018년 4월 18일 / 원고최종수정일: 2018년 5월 17일 / 원고채택일: 2018년 5월 31일

2018 대한치과보철학회

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