소화성 위궤양과 위선암은 위에서 발생하는 대표적인 질환 으로 이 두 질환의 정확한 감별이 환자의 치료방침 설정에 중 요한 역할을 차지한다. 예로부터 이 두 질환의 감별을 위해 상 부위장관 조영술, 위 내시경 등이 시행되어 왔으며, 현실적으 로는 상부 위장관 조영술의 숫자는 점차 줄어들고 있으며, 위 질환을 의심하여 내원한 환자의 거의 대부분은 위 내시경 검 사를 시행하고 있다. 위 내시경 검사에서 궤양을 발견한 경우 에 병변의 양성, 악성 감별이 어려운 경우 병변부위의 생검을 시행하고, 생검의 병리조직적 검사 결과를 알기 전에 복부 C T 를 시행하는 경우도 있으며, 이때 시행한 C T에서 방사선과 의 사들은 위장관 조영술의 소견이나, 조직병리학적인 정보가 없
는 상황에서 실제 비정상적 위벽 비후를 발견하여 위선암에 준한 CT 병기를 기술하여 임상의에 보고하여 주는 경우가 있 다. 고식적 전산화 단층촬영상에서는 소화성 위궤양과 위선암 모두가 위벽 비후의 형태를 보이는 것으로 알려져 있어 이는 비특이적인 소견으로 감별에 도움을 주지 못한다 (1). 위선암 에 대한 수술 전 C T의 소견에 대해 여러 보고자들에 의한 다 양한 보고가 있으나 (2-6), 최근 나선식 C T에서 위선암에 있 어 위벽 비후와 위벽침윤정도에 의한 평가가 알려져 있고 (7,8), 또한 수술 전 병기결정에도 매우 유용한 역할을 담당하 고 있어 (9,10), 위질환 의심시에 나선식 CT 촬영의 역할은 증 가하고 있다. 그러나, 위벽 비후의 원인이 병리조직적 검사결 과 소화성 위궤양으로 확진된 경우가 있어, 이에 대한 나선식 C T소견에 관한 보고는 없었기에 나선식 C T에서 소화성 위궤
소화성 궤양에 의한 위벽비후의 나선형 CT 소견 :
궤양을 동반한 위선암과의 감별점
1정원정・최종철・서금수・구봉식・박병호・김정근・이기남・남경진
목적 : 소화성 궤양에 의해 두꺼워진 위벽과 궤양을 동반한 위선암의 두꺼워진 위벽의 나선
형 C T소견을 비교하여 감별점을 알고자 하였다.
대상과 방법 : 내시경 생검 혹은 수술 후 병리조직 결과 소화성 궤양으로 확진된 1 7명( 3 7 - 7 3
세, 평균연령 5 7 . 3세, 남:여= 1 6 : 1 )과 궤양성 혹은 궤양-침윤성 위선암(Borrman type II, III) 으로 확진된 2 1명( 3 3 - 7 2세, 평균연령 5 6 . 9세, 남:여=13:8), 총 3 8명을 대상으로 나선형 CT 소 견을 후향적으로 분석하였다. 나선형 C T에서 최대 위벽 두께, 조영 증강되는 얇은 점막선의 유무, 위벽의 세 층 구분 정도, 그리고 조영증강 정도에 대해 알아보았다. 조영증강정도는 두꺼워진 위벽에 대하여 정맥기의 인접 등근육 조영증강 정도와 비교하여 저음영, 등음영, 고음영의 경우로 나누어 평가하였다. 통계처리는 Chi-square test를 사용하였다.
결과 : 소화성 위궤양과 궤양을 동반한 위선암 군에서 최대 위벽 두께는 각각 7 m m -
30m m (평균 1 6 .1mm), 11m m - 33m m (평균 2 1 .8 m m )이었고, 조영 증강되는 얇은 점막선은 각각 1 7예 중 1 5예( 8 8 .2%), 21예 중 1예( 4 .8% )에서 보였고, 위벽의 3층 구분이 가능하였던 예는 각 각 1 7예 중 8예( 4 7 .0%), 21예 중 1예( 4 .8% )이었으며, 비후된 위벽의 조영증강 정도가 저음영 인 경우가 각각 1 2 / 1 7예( 7 0 .5 % )와 3 / 2 1예( 1 4 .4%), 등음영인 경우가 각각 4 / 1 7예( 2 3 .5% )와 4 / 2 1예( 1 9 .0%), 그리고 고음영인 경우가 각각 1 / 1 7예( 5 .9 % )와 1 4 / 2 1예 ( 6 6 .6% )에서 관찰되었 다. 통계학적 처리 결과 조영 증강되는 얇은 점막선이 보이는 경우와 위벽의 세 층 구분이 있는 경우, 위벽의 조영증강이 저음영인 경우에 위선암에서보다 소화성 위궤양에서 통계학적 유의성이 있었으며, 위벽의 조영증강이 고음영인 경우에 소화성 위궤양에서 보다 궤양을 동 반한 위선암에서 통계학적 유의성을 보였다. 위벽의 두께나 비후된 위벽이 등음영의 조영증 강을 보이는 경우는 서로간의 통계학적 유의성이 없었다.
결론 : 나선형 C T에서 조영증강 되는 얇은 점막선의 유무, 위벽의 세 층 구분 및 위벽의 조
영증강 정도는 소화성 위궤양과 궤양을 동반한 위선암과의 감별 진단하는데 도움이 될 것으 로 생각된다.
1동아대학교 의과대학 진단방사선과학교실
이 논문은 1 9 9 9년 3월 1 5일 접수하여 1 9 9 9년 9월 3일에 채택되었음.
양으로 인한 위벽 비후와 위선암 (특히, 궤양을 동반한)으로 인한 위벽 비후간의 감별점이 있는지를 알아 보고자하였다.
대상과 방법
1 9 9 5년 1월부터 1 9 9 8년 6월까지 본원에서 위 내시경 검사 후 궤양이 보여 병변부위 생검을 실시하고 병리조직적 검사결과 를 알기 전 촬영된 나선형 CT 중 위벽 비후가 있는 총 3 8명의 환자에서 내시경 생검, 혹은 수술 후 병리조직 소견에서 소화 성 위궤양으로 확진된 1 7명( 3 7 - 7 3세, 평균연령 5 7 . 3세, 남:여
= 1 6 : 1 )과 궤양성 혹은 궤양-침윤성(Bormann type II, III형) 위선암으로 확진된 2 1명( 3 3 - 7 2세, 평균연령 5 6 . 9세, 남:여= 1 3 : 8 ) 을 대상으로 나선형 C T소견을 후향적으로 분석하였다. 소화성 위궤양환자 1 7명중 수술을 시행한 경우는 2예였고, 위선암은 2 1예 모두에서 수술을 시행하였다. 사용한 기종은 S o m a t o m plus-40 scanner(Siemens Medical System, Erlangen, Germany)의 spiral mode를 사용하였고, 8시간 이상 금식시킨 후 모든 환자 에 검사 약 두 시간 전에 gastrografin(Schering, Seoul, Korea) 10c c와 물 3 5 0 c c를 섞여서 먹였다. 검사 1시간, 30분 전에 각각 물 3 00 c c를, 검사직전 물 3 0 0 - 6 00 c c를 마셔서 위를 팽창시킨 후 앙와위에서 촬영하였다. 조영제는 비이온성 i o p r o m i d e성분의 u l t r a v i s t (한국쉐링, 한국) 120m l를 자동주입기(automatic injec- tor, MCT/MCT Plus, Medrad, U.S.A.)를 이용하여 3 m l / s e c의 속도로 말초정맥내에 주입하였다. 스캔방법은 CT 절편두께 10mm, 테이블 이동속도 10mm/sec, 재구성은 7 m m로 하였다.
촬영조건은 1 20kVp, 210m A이었다. 동맥기는 조영제 주입 시작 후 3 0초경과 후, 정맥기는 6 0 - 7 0초경과 후에 얻었다.
나선형 C T에서 위벽 비후 이외의 소견을 보이는 경우 즉, 위선암 군에서 췌장, 인접 간, 위망 등의 주위 장기로의 침범 이 있거나 간, 폐, 난소 등의 원격전이가 있는 경우, 광범위한 임파절 전이가 있는 경우 등의 명확한 악성의 소견이 있는 경 우에 대상에서 제외하였다. 모든 환자의 임상 기록지와 내시 경 소견, 혹은 수술 소견을 조사하여 나선형 C T상 위벽 비후 가 있는 부위와 일치하는지를 조사하고 일치된 경우만을 대 상에 포함시켰다.
분석한 C T소견은 최대 위벽 두께, 조영 증강되는 얇은 점 막선의 유무, 위벽의 세 층 구분 정도, 비후된 위벽의 조영증 강 정도에 대해 관찰하였다. 위벽 비후는 위식도문합부와 전 정부를 제외하고 7 m m이상이 되는 경우를 비정상적으로 간주 하였으며 최대 위벽 두께측정은 정맥기에서 병변의 최대 두 께를 위벽에 수직으로 측정하였다 (11). 내층인 점막선은 동 맥기에 가장 조영증강이 잘되어 보이므로 (12), 동맥 조영기 에서 얇은 점막선의 유무를 관찰하였다. 나선형 C T에서 정맥 조영기에서 혈관이나 장관 그리고 임파절 등의 구조물과 구 분이 용이한 것으로 알려져 있어 (12) 위벽의 조영증강 정도 는 정맥 조영기에 등근육과의 조영증강 정도와 비교하여 저 음영, 등음영, 고음영의 세 군으로 나누어 분석하였으며, 또한 정맥기에 위벽의 세 층 구분 여부를 관찰하였다. 3명의 방사 선과 의사가 사전 정보없이 독립적으로 나선형 CT 소견을 분
석하였으며, 두 명 이상이 일치하면 유형을 결정하였고, 의견 이 다른 경우 서로 의논하여 합의하에 결정하였다. 이들 각 항목에 대하여 소화성 위궤양과 궤양을 동반한 위선암간의 차이점을 Chi-square test를 사용하였으며, 최대 위벽 두께는 Student t-test를 이용하여 통계학적 검증을 시행하였다.
결 과
최대 위벽 두께는 소화성 위궤양 군에서 7 - 30 m m (평균 1 6 .1mm), 궤양을 동반한 위선암 군에서 1 1 - 33 m m (평균 2 1 .8mm) 이었다. 조영 증강되는 얇은 점막선은 위궤양 1 7예 중 1 5예( 8 8 .2%), 궤양을 동반한 위선암 2 1예 중 1예 ( 4 .8% )에서 보 였다. 위벽의 세 층 구분이 가능하였던 예는 각각 1 7예 중 8예 ( 4 7 .0%), 21예 중 1예 ( 4 .8 % )이었다. 위벽의 조영증강 정도는 저음영이 각각 1 2 / 1 7예( 7 0 .5 % )와 3 / 2 1예( 1 4 .4%), 등음영이 각 각 4 / 1 7예( 2 3 .5 % )와 4 / 2 1예( 1 9 .0%), 그리고 고음영이 각각 1 / 1 7 예( 5 .9% )와 1 4 / 2 1예( 6 6 .6 % )에서 관찰되었다. 나선형 CT 소견 의 분석 결과는 동맥기에 조영증강되는 얇은 점막선이 보이는 경우 (Fig. 1), 정맥기에 위벽의 세 층 구분이 있는 경우 ( F i g . 2), 위벽의 조영증강정도가 저음영인 경우(Fig. 3)에 위선암에 서 보다 소화성 위궤양에서 더 많았고, 위벽의 조영증강이 고 음영인 경우 (Fig. 4)에 소화성 위궤양보다 궤양을 동반한 위선 암에서 더 많았으며, 이들 각 항목에 대해 두 군간에 통계적 유 의성이 있었다 (Table 1). 위벽의 두께나 비후된 위벽의 등음영 의 조영증강정도는 서로간의 통계학적 유의한 차이가 없었다.
고 찰
위 질환의 대표적인 것으로 소화성 위궤양과 위선암을 들 수 있는데, 예로부터 이 두 질환의 감별을 위해 상부위장관 조영술, 위내시경등을 시행하였으나, 병변부위의 표면만을 촬 영, 관찰하는 단점이 있으며, 특히 궤양을 동반한 위선암의 경 우에는 소화성 위궤양과의 감별이 항상 쉽지는 않다. 위궤양 을 발견하였을 때 양성인지 악성인지를 구분하는 것은 아주 중요하며, 그에 대한 이중 바륨조영술 소견은 이미 잘 알려져 있다 (13,14). 그러나 항상 분명히 구분되는 것은 아니고 양성 위궤양의 경우도 불규칙한 궤양 형태, 비대칭적 모양, 주변 점
Table 1. Comparison of Peptic Gastric Ulcer with Gastic Cancer on Spiral CT
Peptic Ulcer Gastric Cancer
( n = 1 7 ) ( n = 2 1 ) P - v a l u e Max. wall thickness 7mm-30mm 11mm-33mm > . 0 5
(mean, 16.1mm) (mean, 21.8mm) Inner CE* layer 15 (88.2%) 01 (4.8%) < . 0 5 Discriminate 3 layers 08 (47.0%) 01 (4.8%) < . 0 5 E n h a n c e m e n t
Low 12 (70.6%) 03 (14.4%) < . 0 5
Iso 04 (23.5%) 04 (19.0%) > . 0 5 High 01 0(5.9%) 14 (66.6%) < . 0 5
*CE; contrast enhancement
막의 비후 및 불규칙성 등으로 악성과의 감별이 불분명하여 내시경적 생검을 필요로 한다.
M i n a m i등 ( 4 )은 역동적 C T에서 소화성 위궤양과 궤양을 동반한 조기 위선암모두에서 조영증강되는 얇은 점막선의 결 손을 보여 감별이 어려우며, 적출표본의 C T에서 치료된 궤양 의 위벽은 정상적인 둘 또는 세 층으로 구분된다고 하였다.
J a c o b s등 ( 1 5 )은 3 5명의 소화성 위궤양 환자의 다양한 C T소견 을 보고한 바 있는데, 이들 환자 중 위염, 십이지장염을 함께 동반하고 있는 8예 중 3예에서 위나 십이지장벽 비후를 보였 고, 궤양 관통이 있는 8예 중 3예에도 벽비후를 보였다고 하였 다. 그러나, 이러한 위나 십이지장 벽비후는 질환의 감별에 유
용하지 못하며 궤양 천공이나, 궤양 관통에 의해 인접 연부조 직과 췌장, 간, 소망 등의 인접 장기로 염증성 변화를 일으킨 경우도 천공된 부위의 정확한 위치를 알 수 없다고 하였으며, C T상 궤양 화구를 발견할 수 있었던 경우도 단지 2예에서만 확인되었다고 하였다. 따라서 그들은 합병증을 동반하지 않은 소화성 위궤양의 진단에 C T는 유용하지 않다고 하였다.
M a d r a s o등 ( 1 6 )은 4예의 소화성 위궤양에서 궤양 관통을 확인 하는데 C T가 유용하다고 하였으나, 이들은 상부 위장관 촬영 과 내시경상에서 비교적 큰 크기의 궤양을 가진 경우였다. 본 연구에서도 궤양 화구를 발견하기 위한 노력을 시도하였으나, 발견된 경우는 없었는데, 이는 대부분이 궤양의 크기가 크지
1 2
Fig. 1. A 42-year-old man with benign gastric ulcer.
The arterial phase of spiral CT scan shows focal thickening of the gastric wall with preservation of inner enhancing layer (arrow), which is confirmed a peptic ulcer.
Fig. 2. A 51-year-old woman with benign gastric ulcer.
The venous phase of spiral CT scan shows focal thickening of the gastric wall with discrimination of three layer of gastric wall (ar- row), which is confirmed a peptic ulcer.
3 4
Fig. 3. A 38-year-old woman with benign gastric ulcer.
The venous phase of spiral CT scan shows focal thickening of the gastric wall with low attenuation (arrow).
Fig. 4. A 59-year-old man with gastric adenocarcinoma.
The venous phase of spiral CT scan shows focal thickening of the gastric wall with high attenuation (arrow).
않기 때문으로 생각되며, 실제 궤양자체의 크기는 양성과 악 성의 감별에 도움이 되지는 않는 것으로 알려져 있다 ( 1 7 ) .
위벽의 두께는 정상인의 90% 이상에서 10mm 미만으로 알 려져 있으며(평균 5mm), 이 이상을 초과할 때 위병변을 의심 한다 (18). 정 등 ( 1 9 )은 물을 조영제로 사용한 C T에서 정상 위벽의 두께를 1 m m에서 8 m m (평균 2 .5 m m )까지로 보고하였 고, Hori 등 ( 5 )은 물로 확장된 위에서 위벽의 비정상적인 조 영증강없이 두께가 6mm 미만을 정상으로 보고하였으며, Wegener 등 ( 2 0 )은 완전히 확장된 위에서 정상 위벽 두께는 4mm 이하라고 하였다. 그러나, 위-식도 연결부위, 위전정부 위, 또한 정상인의 10%에서 10m m이상인 경우가 있어 병변 으로 오인하지 않게 주의해야 한다 (21,22). 그러나 위 확장이 적절하게 되지 않은 경우 정상위벽도 수축이 되어 두껍게 나 타나므로 위의 확장이 필수적이다. 또한 위암종괴가 위저부, 위각, 유문동의 소만 및 대만에 위치해 있는 경우는 C T스캔 상 위암종괴가 비스듬하게 잘리게 되어 조영 증강된 위벽이 두꺼워져 보여 위벽 두께 측정을 잘못 평가할 수 있어 정확도 가 떨어지는 요인이 된다 (7,12). 본 연구에서 최대 위벽 두께 는 소화성 위궤양 군에서 7 - 30 m m (평균 1 6 .1mm), 위선암 군 에서 1 1 - 33 m m (평균 2 1 .8m m )로 통계적 의의는 없었으나, 소 화성 위궤양 군은 모두 비정상적 위벽 비후를 보였다.
나선형 C T에서 정상적인 위벽은 둘 또는 세 층으로 나타난 다. 1-3m m의 가장 조영증강이 잘 되는 점막층, 저음영의 점막 하층, 등음영의 근장막층으로 나타나며 (4), 종양이 있는 부위 는 조영 후에 정상적인 위벽과 구분되어진다고 보고되었다 ( 4 - 6). Minami 등 ( 4 )은 1 5명의 정상 대조군에서 둘 또는 세 층 구 분의 유병률이 위의 다양한 위치에서 서로 다르게 보인다고 하였으며, 위벽의 두께가 5 mm이하에서는 구분하기 힘들다고 하였다. 본 연구에서 병변부위 위벽의 세 층 구분이 가능하였 던 경우는 비록 소화성 궤양군의 47%에서만 나타났으나, 위선 암군의 4 .8%에 비해 통계적 의의를 보였다. 이는 본 연구에서 처럼 궤양 천공이 없는 경우 소화성 위궤양에서 점막하층까지 위벽침윤을 함으로써 근장막층까지 위벽침윤을 한 위선암에 비해 가장 바깥층의 구분이 잘되기 때문으로 여겨진다.
위선암시 두꺼워진 위벽의 조영양상에 대한 역동적, 혹은 나선형 C T에 대한 연구는 이미 알려져 있으며 (7,10,23), 특히 근육층 및 장막하층을 침습한 경우와 장막 침습이 있었던 경 우에 두꺼워진 위벽 전체에 조영증강이 잘 된다고 보고하였 다. 본 연구에서 두꺼워진 위벽의 조영증강 정도는 위선암의 6 6 .6%가 고음영의 조영증강을 보여 소화성 위궤양의 5 .9%보 다 더 현저한 것으로 나타났으며, 이는 위선암의 가장 바깥층 까지 위벽침윤에 의한 것으로 생각된다. 소화성 위궤양시 섬 유화반응과 반흔으로 인해 위벽의 조영증강 정도가 현저히 증 가할 것으로 예상하였으나 본 연구에서는 그러한 결과가 나오 지는 않았다.
박 등 ( 1 2 )은 조영 증강되는 얇은 점막선은 3 5초 동맥기에 가장 잘 관찰되고, 그 다음으로 8 0초 정맥기에 영상이 좋다고 하였는데, 본 연구에서 소화성 위궤양의 8 8 .2%에서 동맥기에 조영증강되는 얇은 점막선이 뚜렷이 보였으며, 정상 위벽에서
도 동맥기에 얇은 점막선이 보이나 동반된 위벽비후는 없어 병변부위와의 감별은 비교적 용이하였으며, 향후 소화성 위궤 양에 대한 나선형 C T의 전향적인 연구와 병리조직학적 연관 성에 대한 연구가 시행되어야 하겠다.
결론적으로 임파선 비대, 주위 장기로의 침범 및 원격 전이 없이 비정상적 위벽 비후가 있는 경우에 소화성 위궤양과 궤 양을 동반한 위선암의 나선형 C T에서 동맥기의 조영 증강되 는 얇은 점막선이 보이는 경우와 정맥기의 위벽의 3층 구분이 있는 경우, 저음영의 위벽 조영증강을 보인 경우에 위선암에 서보다 소화성 위궤양에서 통계학적 유의성을 보였고, 위벽의 조영증강이 고음영인 경우가 소화성 위궤양에서 보다 궤양을 동반한 위선암에서 통계학적 유의성을 보여 소화성 위궤양과 궤양을 동반한 위선암의 감별에 도움을 줄 것으로 생각된다.
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Address reprint requests to : Won-Jung Jung, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Dong-A University College of Medicine,
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Helical CT Findings of Gastric Wall Thickening by Peptic Ulcer : C o m p a red with Gastric Ad e n o c a rcinoma with Ulcer1
Won-Jung Jung, M.D., Jong-Chul Choi, M.D., Keum-Soo Seo, M.D., Bon-Sik Koo, M.D., B yeong-Ho Park, M.D., Chung Ku Kim, M.D., Ki-Nam Lee, M.D., Kyung-Jin Nam, M.D.
1Department of Diagnostic Radiology, College of Medicine, Dong-A University
Purpose : To compare on the basis of helical CT findings gastric wall thickening of peptic gastric ulcer with that of gastric adenocarcinoma with ulcer.
Materials and Methods : Thirty-eight patients with pathologically proven gastric lesion [17 cases of peptic ulcer and 21 cases of ulcerative or ulceroinfiltrative gastric cancer (Borrman type II, III)] underwent helical CT, and the findings were retrospectively reviewed in terms of maximum abnormal wall thickness, preservation of the inner enhancing layer, the presence of three discriminate layers of gastric wall, and enhancment pattern. The enhancment pattern of abnormally thick wall was compared with that of the portal phase of back muscle, and was defined as low, iso, or high. The Chi-square test and Student t test were used for statistical analysis.
Results : In cases of peptic ulcer and gastric cancer with ulceration, maximum abnormal wall thickness was 7- 30 (mean, 16.1)mm, and 11-33 (mean, 21.8)mm, respectively. The inner enhancing layer was preserved in 15 of 17 patients (88.2%) and one of 21 (4.8%); three discriminate layers of gastric wall were observed in 8 of 17 patients (47.0%), and one of 21 (4.8%). The enhancement pattern was low in 12 of 17 patients (70.5 %), and 3 of 21 (14.3%); iso in 4 of 17 (23.5 %), and 4 of 21 (19.0%), and high in one of 17 (5.9%), and 14 of 21 (66.7 % ) . All figures refer, respectively, to the two distinct conditioins. In terms of preservation of the inner enhancing layer, three discriminate layers of gastric wall, and a low enhancement pattern, there were statistically signifi- cant differences between peptic ulcer and gastric adenocarcinoma with ulcer. Where the enhancement was high, however, the statistically significant difference between the two conditions was even greater. There was no statistically significant difference in terms of gastric wall thickness or iso-attenuation of thickened gastric.
Conclusion : Helical CT findings of gastric wall thickening, preservation of the inner enhancing layer, and three discriminate layers of gastric wall, as well as the nature of the observed enhancement pattern, may help differentiate between peptic ulcer and gastric adenocarcinoma with ulcer.
Index words :Stomach, CT Stomach, ulcer Stomach, neoplasms
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