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목 적: 슬관절 전치환술 후 흡입 배출관을 사용한 군과 흡입 배출관을 사용하지 않은 군 간의 실혈량 및 수혈량, 창상치료 에 따른 합병증 및 수술 후 재활치료에 대하여 분석 보고하고자 한다.
대상 및 방법: 1999년 1월부터 2003년 6월까지 슬관절 전치환술을 시행 받은 환자 67명 중 수술 후 흡입 배출관을 사용한 군 35명과 흡입 배출관을 사용하지 않은 군 32명의 두 군으로 나누어 수술 중 실혈량 및 수술 후 흡입 배출관을 통하여 나 온 혈액 양을 기록하고, 각각의 환자에게 수혈된 총 수혈량을 기록하였고, 수술 후 창상 치유과정에서의 문제점이나 술 후 6주째의 슬관절 운동범위 및 국소 혹은 전신적인 부작용 등을 조사하여 분석하였다.
결 과: 수술 후 창상치유 및 수술 후 6주째의 관절 운동 범위, 국소 혹은 전신적인 부작용에 관하여 두 군 사이에 특별한 차 이는 보이지 않았다. 흡입 배출관 사용 환자군에서 총 실혈량은 평균 1,078 cc, 수혈량은 평균 2.8 unit였고, 흡입 배출관 을 사용하지 않은 환자군의 실혈량은 평균 298 cc, 수혈량은 평균 0.6 unit로 나타나 두 군 사이에 현저한 차이를 보였다.
결 론: 슬관절 전치환술 후 흡입 배출관을 사용하지 않은 군에서 창상치유 과정이나 술 후 재활치료에 특별한 문제가 발생 하지 않았고, 오히려 실혈량의 감소로 인한 동종혈액 수혈량을 감소시켜 수혈에 따른 여러 부작용을 줄일 수 있으므로, 슬관절 전치환술 후 흡입 배출관을 사용하지 않는 것이 수혈에 따른 합병증 및 흡입 배출관을 통한 역류성 감염의 가능성 을 차단하는 등의 이점이 있는 것으로 보였다.
색인 단어: 슬관절, 슬관절 전치환술, 흡입 배출관
Department of Orthopaedic Surgery, Daedong Hospital, Busan, Korea
Moo-Ho Song, M.D., Bu-Hwan Kim, M.D., and Tae-Hyung Kim, M.D.
Is Suction Drainage Necessary after Total Knee Arthroplasty?
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슬관절 전치환술 후 사용하는 흡입 배출관이 꼭 필요한가?
송무호ㆍ김부환ㆍ김태형
부산 대동병원 정형외과
186 186 통신저자 : 송 무 호
부산광역시 동래구 명륜1동 530-1 대동병원 정형외과
TEL: 051-554-8996∙FAX: 051-553-7575 E-mail: mhsong21@hanmail.net
*본 논문의 요지는 2003년도 대한정형외과학회 추계학술대회에서 발표되었음.
Address reprint requests to Moo-Ho Song, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Daedong Hospital, 530-1 Myungyun 1-dong, Dongrae-gu, Busan 607-711, Korea
Tel: +82.51-554-8996, Fax: +82.51-553-7575 E-mail: mhsong21@hanmail.net
Purpose: To assess the effectiveness of suction drainage following total knee arthroplasty in terms of blood-saving and local complications.
Materials and Methods: A total of 67 patients who underwent primary total knee arthroplasty were evaluated. There were 35 drained and 32 undrained total knee arthroplasties. The total amount of blood loss and transfused were calculated in each patient. Any local or systemic complications were recorded.
Results: No significant difference was noted between drained and undrained total knee arthroplasties regarding; wound healing, recovery of knee motion, or associated local or systemic complications. How- ever, blood loss (1078 cc versus 298 cc) and transfusion amounts (2.8 unit versus 0.6 unit) were signifi- cantly higher in the drained group than in the undrained group.
Conclusion: Following primary total knee arthroplasty, a lack of drainage did not cause significant wound healing problems, but it reduced blood loss and transfusion requirements. Wound drainage fol- lowing total knee arthroplasty has been a tradition, but this study shows no benefits from a postopera- tive drainage system in primary total knee arthroplasty.
Key Words: Knee, Total knee arthroplasty, Suction drain
슬관절 전치환술 후 흡입 배출관의 사용은 슬관절 내 혈종이 형성되는 것을 방지하여 심부감염의 예방목적과 수술 후 상처치유 및 수술 후 재활치료에 지장이 없도록 하기 위하여 삽입해 왔으며, 상당한 양의 혈액이 흡입 배출관을 통하여 손실되게 된다. 비록 대부분의 정형외 과의들이 심부감염 및 여러 국소 합병증의 두려움으로 흡입 배출관을 계속 삽입해 왔으나 그 유용성에 대하여 의문이 생기고 있다. 이에 저자들은 슬관절 전치환술 후 흡입 배출관 사용 군과 흡입 배출관을 사용하지 않은 군 간의 혈액손실, 수술 후 수혈량, 창상치유 및 관절 운동 범위에 대하여 분석하여 보고하고자 한다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
1999년 1월부터 2003년 6월까지 슬관절 전치환술을 시행 받은 환자 67명을 대상으로 하였으며 원인질환으 로는 퇴행성 관절염이 63예, 류마티스 관절염이 3예, 골 괴사증이 1예였으며, 연령은 54세에서 82세까지 평균 66세였고, 여자가 64명 남자가 3명이었다(Table 1).
2. 방법
67명의 환자를 수술 후 흡입 배출관을 사용한 군 35 명과 흡입 배출관을 사용하지 않은 군 32명으로 나누어 수술 중 실혈량 및 수술 후 흡입 배출관을 통하여 나온 혈액 양을 기록하고, 각각의 환자에게 수혈된 총 수혈량 을 기록하였다. 또한 수술 후 창상 치유과정에서의 문제 점이나 수술 후 6주째의 슬관절 운동범위 및 국소 혹은 전신적인 부작용 등을 기록하였다. 모든 환자들은 수술 전 출혈시간, 응고시간, 혈소판, 프로트롬빈 시간, 활성 화 부분 트롬보프라스틴 시간을 검사하였으며 검사상 이 상소견은 없었다.
슬관절 전치환술은 앙와위에서 척추마취하에 근위대 퇴부에 지혈대를 착용한 후 전내측 도달법으로 시행하였 으며 인공 슬관절 삽입에 필요한 골 절제 및 연부조직 박 리(release)를 끝낸 후 지혈대를 이완시켜 출혈을 확인 할 수 있는 동, 정맥을 철저히 지혈하였고, 전 예에서 골 시멘트를 사용하여 인공 슬관절을 고정하였으며, 수술 창을 봉합한 후 압박붕대처치(Jones dressing)를 시행 하였다. 사용한 기구는 PFC (press fit condyle)가 44 예, LCS (low contact stress)가 23예였다.
수술 후 흡입 배출관을 사용한 군은 수술 2-3일 후 흡입 배출관을 제거하고 CPM (continuous passive motion) 을 시작하였으며 흡입 배출관을 사용하지 않은 군은 창 상에 별 문제가 없으면 수술 후 이틀째부터 CPM을 시 작하였다.
슬관절 전치환술에 의한 수술 중 실혈량은 혈액이 묻 은 거즈(gauze)의 무게에서 사용 전 거즈의 무게를 제 한 양과 흡입관을 통해 모아진 혈액에서 세척액을 제한 양을 합하여 기록하였으며, 이것과 수술 후 흡입 배출관 을 통하여 나온 양을 합한 것을 총 실혈량으로 하였다.
수술 후 수혈의 결정은 혈액 손실량, 혈색소 및 환자의 전신상태에 따라 결정하였는데 혈색소나 헤마토크리트 치가 술 전 수치의 30% 이상 감소한 경우, 혈색소가 9 g/dL 이하인 경우, 혹은 혈색소가 10 g/dL이하이며 임 상적으로 저혈량증세(수축기 혈압이 100 mmHg이하, 100회/분 이상의 빈맥, 30 mL/hr 이하의 핍뇨)가 보이 는 경우에 수혈을 실시하였다.
두 군간의 통계적 분석은 SPSS (version 10.0)를 이 용하여 student’s t-test를 실시하였고 p 값이 0.05이 하시 통계학적 유의성이 있는 것으로 평가하였다.
결 과
1. 혈색소와 헤마토크리트치 및 실혈량
수술 전 흡입 배출관 사용군의 혈색소는 평균 12.5 g/
dL,헤마토크리트 37.9%였으며 흡입 배출관을 사용하
Drained group Undrained group
Number of patients 35 32
Mean age 68 (59-80) 65 (54-82)
Gender
male 2 1
female 33 31
Diagnosis
Osteoarthritis 32 31
Rheumatoid arthritis 2 1
Osteonecrosis 1
Table 1.Demographic data
Group Hemoglobin (g/dL) Hematocrit (%) (mean±SD) (mean±SD)
(p>0.05)
Drained (n=35) 12.5±1.0 12.3±1.6
Undrained (n=32) 37.9±3.3 37.8±4.7 Table 2.Preoperative hemoglobin, hematocrit
지 않은 군의 혈색소는 평균 12.3 g/dL 헤마토크리트치 는 37.8%로 두 군 간에 통계학적으로 유의한 차이는 없 었다(Table 2).
흡입 배출관 사용군 35명에서 수술 중 실혈량과 수술 후 흡입 배출관을 통해 나온 양을 합한 총 실혈량은 평균 1,078 cc (580-1,720)였고, 흡입 배출관을 사용하지 않 은 군 32명에서의 총 실혈량은 평균 298 cc (210-390) 로 두 군 사이의 총 실혈량은 현저한 차이를 보였다(p<
0.05) (Table 3).
2. 수혈량
흡입 배출관을 사용한 환자 35명중 34명이 농축적혈 구(Packed Red Cell, 320 cc/unit)로 수혈을 받았으며 평균 수혈량은 2.8 unit (2-5)였고, 흡입 배출관을 사 용하지 않은 환자 32명중 수혈이 필요했던 환자는 11 명 으로 평균 0.6 unit (0-2)였으며, 두 군 간의 수혈량은 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(p<0.05) (Table 4).
3. 관절 운동 범위
수술 전 운동 범위는 흡입 배출관 사용군에서 평균 114°
(80-130)였으며 흡입 배출관을 사용하지 않은 군에서는 평균 112° (85-130)였다. 수술 후 6주에 검사한 운동 범 위는 흡입 배출관 사용군에서 평균 105° (90-120)였으 며 흡입 배출관을 사용하지 않은 군에서 평균 106° (80- 125)로 양 군간에 유의한 차이는 없었다(Table 5).
4. 합병증
수술 후 흡입 배출관 사용군에서 2예, 흡입 배출관을
사용하지 않은 군에서 1예의 표재성 감염으로 인하여 창 상치료가 약간 지연된 것 외에는 특별한 문제는 보이지 않았으며, 심부감염은 두 군 모두에서 없었다.
수술 후 창상치유 및 수술 후 6주째의 관절 운동 범위, 국소 혹은 전신적인 부작용에 관하여 두 군 사이에 특별 한 차이는 보이지 않았다. 두 군에서 수술 중 실혈량에 는 별로 차이가 없었으나 수술 후 흡입 배출관을 통하여 빠져나온 혈액량이 평균 805±233 cc로 흡입 배출관 사용군에서 수혈의 필요성이 현저히 증가하였다.
고 찰
기록된 역사에 의하면 Hippocrates (460-377 B.C.) 가 외과적 수술 후에 배출관을 사용한 첫 번째 의사라 하 며 수세기 동안 혈종이 형성될만한 수술에서 배출관이 광범위하게 사용되어져 왔다14).
현대 정형외과 의사들도 거의 대부분이 주요 수술 후 창상부위에 배출관 사용하는 것을 수술의 기본 원칙적인 일로 생각하고 관습적으로 수술 후 창상부에 삽입하여 왔다. 주요 수술 후 배출관의 사용은 수술 후 창상내부 의 혈종의 형성을 방지하며 연부조직 치유 기간의 단축 및 창상감염의 빈도를 낮추게 되어 수술의 결과를 향상 시키는 대단히 논리적이고 효과적인 방법으로 인식되어 왔다1).
1961년 Waugh 등28)은 여러 종류의 정형외과 수술 후 완전한 지혈이 어렵고 잠재적인 사강(dead space)이 존재하는 경우에 배출관의 사용이 혈종을 감소시켜 창상 치유 중 발생할 수 있는 문제들을 줄일 수 있다고 보고 하 였고, Banks 등3)도 역시 배출관의 사용이 수술 후 통증 및 부종을 감소시키고 창상치유를 촉진하며 감염 빈도를 줄일 수 있다고 하였다. 하지만 1969년 Bryan 등6)과 1978년 Browett 등5)은 슬관절 절개술 후 시행한 반월 상 연골 수술 후 흡입 배출관의 사용이 수술의 결과에 별 다른 영향을 끼치지 않는다는 보고를 한 이후 수술 후 흡
Group Intraoperative Postoperative blood loss (mean±SD) drainage (mean±SD)
(p>0.05)
Drained (n=35) 273±50 cc 805±233 cc
Undrained (n=32) 298±43 cc 0
Table 3.Amount of intraoperative blood loss and postoper- ative drainage
Group Preoperative At 6 weeks
(mean±SD) (mean±SD)
*ROM, Range of Motion. (p>0.05)
Drained (n=35) 114°±14 105°±9
Undrained (n=32) 112°±15 106°±9
Table 5.Preoperative ROM* and postoperative ROM at 6 weeks
Group Incidence amount
*1 unit of Packed red cell: 320 cc. (p<0.05)
Drained (n=35) 34/35 (97%) 2.8 unit*
Undrained (n=32) 11/32 (34%) 0.6 unit Table 4.Transfusion incidence and amount
입 배출관의 사용에 대하여 상반된 보고들이 나오고 있다.
슬관절 전치환술 후에도 흡입 배출관의 사용은 수술 후 슬관절 내의 혈종의 형성을 줄이고 그로 인하여 심부 감염의 방지 및 술 후 창상치료에 좋은 결과를 주기 위하 여 사용해 왔으나, 1986년 Reilly 등19)은 슬관절 전치환 술을 시행한 299명의 환자에서 흡입 배출관을 사용한 환자 170명과 흡입 배출관을 사용하지 않은 환자 129명 을 상대로 수술 후 창상치유문제, 수술 후 재활치료 및 관절 운동 결과 등을 조사한 결과 두 군간에 별 차이가 없었고 창상감염이 흡입 배출관 사용군에서 5.8%로 흡 입 배출관을 사용하지 않은 군 3%에 비하여 약간 높게 나왔다고 보고하였다. Beer 등4), Ritter 등20), Corpe 등8)도 슬관절 전치환술 후 흡입 배출관의 사용이 수술의 결과에 큰 영향을 끼치지 않으며 어떠한 장점도 없다고 보고하였다.
하지만 Kim 등13)과 Holt 등12)은 흡입 배출관을 사용 하지 않을 경우 수술 창상으로부터 유출된 혈액으로 인 하여 잦은 상처 치료가 필요하며, 광범위한 반상 출혈이 생겨 봉와직염 유사 반응을 일으켜 발열이 생길 수도 있 으므로 흡입 배출관의 사용을 권하였으나, Esler 등9)은 슬관절 전치환술 후 흡입 배출관을 사용하지 않아도 수 술 후 부종, 반상 출혈, 발열의 빈도 및 수술 후 관절 운 동 회복에 차이가 없다고 보고하였다.
저자들의 경우에는 수술 중 충분한 지혈을 시행한 후 빈틈없이 관절낭을 봉합하고 압박붕대 처치를 함으로써 tamponade 효과를 증가시켜 수술 후 슬관절내 출혈을 감소시킴으로써 이러한 부작용은 별로 발생하지 않았다.
Magee 등15)은 깨끗한 수술창상에 배출관을 사용하는 것은 숙주의 국소감염 방어 면역 기전을 손상시키고 세 균의 침입통로를 제공하여 수술 후 감염의 위험성이 증 가한다고 하였고, Raves 등18)은 일반 배출관에서 수술 후 72시간 동안 세균의 역류성 이동이 일어나 약 75-90%
의 높은 세균 오염률을 보였으며 폐쇄 배출관을 통해서 도 빈도는 낮아지지만 20%에서 세균오염이 되었다고 보고하였다. Willemen 등30)은 슬관절 전치환술 후 초 기 24시간 동안은 안전하고 유용하나 그 이상 두는 것은 세균감염의 빈도를 높인다고 하였다.
물론 슬관절은 피부와 관절과의 거리가 짧으므로 창상 치유의 지연은 심각한 심부감염을 야기할 소지가 있으나 본 연구에서는 흡입 배출관 사용군에서 2예, 흡입 배출
관을 사용하지 않은 군에서 1예의 표재성감염으로 인한 창상 치유지연의 합병증을 보였으나 결과에 별 영향을 끼치지는 않았다.
전체인구에서 고령층이 차지하는 비율이 커지면서 퇴 행성 관절질환의 이환율도 증가하여 정형외과에서 시행 되고 있는 슬관절 전치환술이 점차 증가되고 있는 추세 이며 광범위한 뼈의 절단과 넓은 범위의 연부조직의 절 제 및 박리로 인하여 수술 후 지속적인 혈액의 손실이 발 생되며 대부분의 환자들이 고령으로 이미 심혈관 계통이 약화되어 있으므로 급성 빈혈에 의한 합병증을 예방하기 위하여 대부분의 환자는 수혈이 필요하였다. 하지만 동 종수혈로 생길 수 있는 감염 즉, 간염이나 후천성 면역 결핍증 등 수혈 전파성 질환의 전염 가능성이 항상 잔존 하며, 또한 다량의 동종수혈은 창상감염의 위험이 높은 것으로 알려져 왔다21).
우리나라에서 해마다 약 300만 unit의 동종수혈이 시 행되고 있고24), 이중 약 20%에서 크고 작은 부작용이 나타난다고 한다. 비록 대부분의 부작용은 일과성 반응 으로 치료되지만 중대한 위험이 여전히 남아있다. 후천 성 면역 결핍증 감염은 검색 방법의 발달로 인하여 많이 줄어들었지만 감염 6개월 내에는 항체가 만들어지지 않 아 검색되지 않으므로 여전히 위험성이 있으며 바이러스 성 B형 및 C형 간염도 고려해야 하는데 약 1-2%에서 수혈 후 감염이 된다고 한다. 특히 C형 간염은 감염된 환 자들의 50% 이상에서 만성간염으로 진행되므로 심각한 문제가 아닐 수 없다22).
이러한 동종수혈로 인한 감염의 위험을 줄이기 위하여 여러 가지 방법들이 시행되어 오고 있는데, 1968년 Tur- ner 등27)에 의하여 정형외과 영역에서 자가수혈 방법이 소개되었고, Semkiw 등23), 배 등2), 송 등25)이 슬관절 전치환술에서의 자가수혈 방법을 사용하여 동종수혈의 빈도를 줄이려고 노력하였다. 하지만 1990년 Cone 등7) 은 이러한 자가수혈 방법이 비용-효과면에서 그다지 효 율적이지 않다는 것을 보고하였다.
또한 이러한 동종수혈을 줄이기 위해서는 수술 중 및 수술 후의 실혈량을 줄여 수혈 빈도를 줄이는 것이 가장 간단하고 안전하고도 효과적인 예방법이라 생각되는데 수술 후 실혈량를 줄이기 위한 방법으로 1999년 Speck 등26)은 슬관절 전치환술 후 슬관절을 굴곡 70°에서 6시 간 유지시 배출량이 약 30% 감소되었다고 소개하였고
1998년 Webb 등29)은 수술 후 슬관절에 Cryo/Cuff라 는 기구를 사용한 냉수압박(cold compression) 방법을 사용하면 수술 후 배출량을 약 25% 줄일 수 있다며, 슬 관절 전치환술 후 실혈량를 줄이기 위한 여러 가지 시도 를 해왔었다. Fujimoto 등10)은 슬관절 전치환술시 골시 멘트를 사용하면 골시멘트를 사용하지 않은 군에 비해 실혈량이 의미 있게 감소된다고 하였고 이것은 퇴행성 관절염인 경우에 해당되며 류마티스 관절염인 경우는 차 이가 없다고 하였으며, 저자들의 경우는 전 예에서 골시 멘트를 사용하였기에 그 차이를 비교 분석할 수 없었다.
Hallstrom 등11)과 Murphy 등16)은 흡입 배출관의 사 용이 흡입 배출관을 사용하지 않은 군에 비해 수혈의 빈 도를 현저히 증가시킨다고 하였고 이에 따른 동종수혈의 위험이 증가한다고 하였다.
따라서 만약 흡입 배출관을 사용하지 않아도 더 많은 합병증이나 부작용이 발생하지 않는다면, 흡입 배출관 사용으로 인한 수혈의 빈도를 현저히 낮출 수 있으며 수 혈에 따른 여러 가지 합병증(예; 간염, 후천성 면역 결핍 증, 용혈성 수혈 부작용, 발열, 피부 알러지, 아나필락시 스 등)을 막을 수 있다.
흡입 배출관을 사용하지 않을 시 슬관절내에 남아있는 혈종의 운명에 대하여는 의문을 가질 수 있으나, 1982년 O’Driscoll 등17)은 토끼의 슬관절내 동종혈액을 실험적 으로 주사한 후 대부분의 적혈구가 활액막에 잡혀서 탐식 되지 않고 체내순환으로 돌아가며 이러한 과정은 CPM 을 하였을 때 더 촉진된다고 증명하였으므로 슬관절내에 형성된 혈종은 결국 다시 흡수되어 환자의 혈액 생산에 쓰이는 중요한 재료가 된다고 할 수 있다. 따라서 슬관 절내에 남아있는 혈종이 섬유화 되어 관절 운동에 장애 를 줄 것이라는 일반적인 우려는 안 해도 좋을 것이라고 생각된다.
본 연구에서 수술 전 환자의 혈액상태 및 수술 중 실혈 량에서 두 군간의 별 차이가 없었으나 수술 후 흡입 배출 관을 사용한 군에서 더 많은 실혈량으로 인한 동종수혈 의 필요성이 현저히 증가됨을 볼 수 있었다. 따라서 실 혈량을 줄이고 동종수혈의 빈도를 줄이기 위한 여러 방 법들이 있으나 본 연구에서와 같이 일상적으로 사용하는 흡입 배출관을 사용하지 말고 수술 중 철저한 지혈을 한 후 압박붕대처치를 하는 것이 가장 간단하면서도 효과적 인 방법이 아닌가 생각되며 수혈에 따른 위험성과 여러
가지 합병증 등을 고려해 볼 때 이러한 수혈빈도의 감소 는 중요한 의미가 있는 것으로 사료된다.
결 론
슬관절 전치환술 후 흡입 배출관을 사용하지 않은 군 에서 창상치유 과정이나 수술 후 재활치료에 특별한 문 제가 발생하지 않았고, 오히려 실혈량의 감소로 인한 동 종혈액 수혈량을 감소시켜 수혈에 따른 여러 부작용을 줄일 수 있으므로, 슬관절 전치환술 후 흡입 배출관을 사 용하지 않는 것이 수혈빈도를 줄여 고령 환자에서의 수 혈에 따른 합병증을 피하는 이점이 있는 것으로 보였다.
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