접수일: 2010년 7월 19일, 게재승인일: 2010년 9월 27일 책임저자: 김돈규, 서울시 동작구 흑석동 224-1번지
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관절순 주변 낭종의 초음파 소견
세 증례 분석
중앙대학교 의과대학 재활의학교실
김세환ㆍ김돈규ㆍ서경묵ㆍ강시현ㆍ서종현
Ultrasonographic Findings of Paralabral Cyst
3 Case Analysis
Se-Hwan Kim, M.D., Don-Kyu Kim, M.D., Kyung- Mook Seo, M.D., Si-Hyun Kang, M.D. and Jong- Hyun Seo, M.D.
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Chung-Ang University College of Medicine, Seoul, Korea Paralabral cyst is an uncommon cause of shoulder pain.
Asymptomatic cysts require no treatment unless symptoms develop. Some of cysts are cause of suprascapular nerve entrapment that produce pain and shoulder dysfunction. We present 3 patients of paralabral cyst with suprascapular nerve compession. MRI revealed a mass in all patients.
Ultrasonography could detect cysts on spinoglenoid notch but could not reveal the cysts on the anterior or superior aspect of glenohumeral joints. Ultrasonography could be helpful for screening paralabral cysts causing suprascapular neuropathy as well as rotator cuff pathology and other shoulder problems. (Clinical Pain 2010;9:90-94)
Key Words: Ganglion cysts, Ultrasonography, Rotator cuff
서 론
관절순 주변의 낭종은 일반 인구의 약 2∼4%에서 발견 될 수 있으며, 특히 20∼30대에서 흔히 발견된다. 주로 발 견되는 위치는 관절와의 후상방이며, 관절순이나 관절낭 손상과 연관된 것으로 알려져 있다.1) 대개 임상적인 큰 의 미가 없는 경우가 많지만 발생 위치에 따라 견갑상신경을 유발할 수 있으며 이 경우 전기진단 검사로 확인이 가능하 다.2,3) 어깨관절의 통증을 초래할 수 있는 질환은 회전근개
손상, 이두건 손상, 관절염, 활액막염, 건염, 경수 신경근병 변 등의 다양한 질환이 있어2) 비교적 드문 견갑상신경 손 상은 다른 질환에 비해 간과되기 쉽다. 관절순 주변의 낭종 을 확인하기 위해서는 자기공명영상 검사가 가장 중요한 검사로 알려져 있으며 동반된 관절순의 손상까지 확인하기 위해서는 관절 조영 자기공명영상 검사를 시행할 경우 더 진단율이 높다.2,4) 그러나 자기공명영상 검사가 매우 고비 용으로 초기에 모든 견관절 통증 환자를 대상으로 시행하 기에는 어려움이 있으며, 초음파 검사는 외래에서 즉시 실 시할 수 있고 따라서 근골격계 통증 환자의 선별 검사로 충분한 가치가 있으며, 관절순 주변의 낭종에 대해서 진단 뿐만 아니라 초음파 유도하 흡인 등의 치료적 과정을 동시 에 실시할 수 있어 매우 유용하다.
이에 본 재활의학과에서는 어깨관절 통증을 주소로 내원 한 환자에서 초음파와 전기진단검사를 이용하여 관절순 주 변의 낭종과 이로 인한 견갑상신경의 손상을 확인한 증례 와 초음파로 관절순 주변의 낭종을 확인하지 못하였지만 자기공명영상 검사로 낭종을 확인한 증례를 문헌 고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.
증 례 1. 증례 1
39세 남자 환자로 내원 약 3개월 전부터 시작된 우측 어 깨관절 후방부의 통증을 호소하였으며 다른 증상은 호소하 지 않았다. 과거력상 외상 병력이나 다른 특이 소견은 없었 다. 시각상사척도는 10점이었고, 이학적 검사상 내회전 90 도에서 통증을 호소하였으며, 극하근에서 압통이 있었다.
어깨관절 가동범위는 정상이었으며, 도수근력검사상 유의 한 근력 약화는 없었다. 촉진되는 종괴는 없었고, 감각변화 도 관찰되지 않았다. 경추부 및 어깨관절 단순 방사선 검사 는 정상이었으며 영상의학과에서 시행한 초음파 검사에서 는 회전근개와 이두건은 정상으로 확인되었으며, 다른 비 정상 소견은 언급되지 않았다. 1주일간의 약물 치료 및 물 리치료에도 불구하고, 통증이 지속되고 이학적 검사를 다 시 시행하였을 때 우측 극하근의 근위축이 발견되어 전기 진단 검사를 시행하였다. 전기진단검사에서 Erb’s 부위에
Fig. 1. Ultrasonographic findings of cystic mass (arrow) on the sphenoglenoid notch of the 1st, 2nd and 3rd case. (A) 1st case. (B) 2nd case. (C) 3rd case.
Fig. 2. Axial T2-weighted magnetic resonance images of the shoulder. A mass with homogenous high intensity consistenst with the ganglion cyst (arrow). (A) 1st case. (B) 2nd case. (C) 3rd case.
서 자극하고 극하근에서 기록한 신경전도검사 결과는 잠시 는 좌측 2.85 msec, 우측 3.05 msec로 양측의 큰 차이가 없 었지만 진폭은 좌측 27.7 mV, 우측 1.9 mV로 우측에서 의 의있게 감소되어 있었다. 그 외 다른 신경전도검사는 정상 이였다. 침근전도 검사에서 우측 극하근에서 비정상 자발 전위가 관찰되었고, 최대근수축 시 운동단위의 동원양상이 감소되어 있었으며, 경추주위근 및 극상근을 포함한 우측 의 다른 상지근육에서는 정상 근전도 검사 소견을 보였다.
전기진단 검사 후 본과에서 시행한 초음파 검사에서 극관 절와절흔(spinoglenoid notch) 주위에 6×5 mm 크기의 균질 한 낭성조직의 음영이 관찰되었다(Fig. 1A). 이에 자기공명 영상 검사를 실시하였으며, 시행한 자기공명영상 검사 결 과 극관절와절흔 주위의 결절낭종(Fig. 2A)과 후상방 관절
순의 손상(Fig. 3A), 극하근의 부종이 확인되었다. 환자는 관절경을 이용하여 결절낭종 제거술과 극상근 재건술을 시 행받았고, 수술 6주 후에 통증은 시각상사척도상 2점으로 호전되었고, 극하근의 위축은 계속 관찰되어 추적 검사를 위해 전기진단 검사를 다시 시행하였다. 이전 검사결과와 비교하여 침근전도 검사에서 비정상 자발전위는 소실되었 고, 다상성 운동단위 활동전위가 관찰되었으며, 최대근수 축 시 운동단위 동원양상이 이전보다 증가된 소견을 보여 손상된 신경의 회복을 시사하는 것을 확인할 수 있었다.
2. 증례 2
50세 남자 환자로 6개월 전부터 시작된 우측 어깨부위 통증을 주소로 내원하였다. 과거력상 외상 병력이나 다른
Fig. 3. Coronal T2-weighted mag- netic resonance images of the shoulder demonstrating a labral tear (arrow). (A) 1st case. (B) 2nd case.
특이 소견은 없었으며, 환자의 직업은 대학교수였고 취미 로 골프를 하고 있었다. 시각상사척도는 10점이었고, 이학 적 검사상 극하근에서 심한 압통이 있었고, 어깨관절 가동 범위는 정상이었으며, 도수근력검사상 유의한 근력 약화는 없었다. 촉진되는 종괴는 없었고, 감각변화도 관찰되지 않 았다. 경추부 및 어깨관절 단순 방사선 검사는 정상이었다.
근막통증후군이 의심되어 근막통 주사 및 견봉하 윤활낭 주사로 초기치료를 시행하였고, 치료 시행 후 시각상사척 도는 2점으로 증상이 호전되어 약물치료 및 스트레칭을 시 행하였다. 초기 치료 3개월 후 체중 감소와 극하근 및 극상 근의 근위축을 환자가 발견하여 다시 내원하여 전기진단 검사를 시행하였다. Erb’s 부위에서 자극하고 극하근에서 기록한 신경전도검사 결과는 잠시는 좌측 3.10 msec, 우측 4.65 msec로 우측에서 잠시의 지연이 관찰되었고, 진폭은 좌측 15.3 mV, 우측 6.1 mV로 우측에서 진폭이 감소되어 있었다. 그 외 다른 신경전도검사는 정상이였다. 침근전도 검사에서 우측 극하근에서 비정상 자발전위가 관찰되었고, 최대근수축 시 운동단위의 동원양상이 감소되어 있었으며, 경추주위근 및 극상근을 포함한 우측의 다른 상지근육에서 는 정상 근전도 검사 소견을 보였다. 초음파 검사에서는 극 관절와절흔 주위에 12×9 mm 크기의 균질한 낭성조직의 음영이 관찰되었다(Fig. 1B). 이후 시행한 자기공명영상 검 사 결과 극관절와절흔 주위의 결절낭종과(Fig. 2B) 극하근 의 위축이 관찰되었고, 관절순의 손상은 발견되지 않았다.
환자는 결절낭종 제거술을 시행받았고 수술 이후 통증은 시각상사척도상 1점으로 호전되었다고, 근위축은 이전과 비교시 큰 차이는 없었다.
3. 증례 3
40세 남자 환자로 내원 2개월 전부터 시작된 우측 어깨 관절 통증을 주소로 내원하였다. 과거력상 외상은 없었으
며 시각상사척도는 9점이었고, 이학적 검사상 우측 극하근 의 심한 위축이 발견되었다. 어깨관절 수동적 가동범위는 정상이었으며, 도수근력검사상 우측 어깨관절의 외회전이 3/5으로 약화되어 있었고 그 외 다른 근육의 근력 약화는 없었다. 촉진되는 종괴는 없었고, 감각변화도 관찰되지 않 았다. 견관절 단순 방사선 검사는 정상이었으며, 초음파 검 사상 극관절와절흔 주위에 14×10 mm 크기의 균질한 낭성 조직의 음영이 관찰되었다(Fig. 1C). 전기진단검사에서 Erb’s 부위에서 자극하고 극하근에서 기록한 신경전도검사 결과는 잠시는 좌측 3.55 msec, 우측 4.35 msec로 양측의 큰 차이가 없었지만 진폭은 좌측 11.7 mV, 우측 2.5 mV로 우측에서 의의있게 감소되어 있었다. 그 외 다른 신경전도 검사는 정상이였다. 침근전도 검사에서 우측 극하근에서 비정상 자발전위가 관찰되었고, 최대근수축 시 운동단위의 동원양상이 감소되어 있었으며, 경추주위근 및 극상근을 포함한 우측의 다른 상지근육에서는 정상 근전도 검사 소 견을 보였다. 자기공명영상 검사상 극관절와절흔 주변의 결절낭종(Fig. 2C)과 관절순의 손상(Fig. 3B)이 발견되었 다. 환자는 정형외과로 의뢰되어 관절순의 재건과 낭종제 거술을 시행하였다.
고 찰
어깨 관절순 주변의 낭종의 발생은 무릎의 반달연골 낭 종과 매우 유사한 병태생리로 알려져 있다. 상당한 부분의 낭종이 어깨관절 주위의 관절순이나 관절낭 손상과 관련하 여 관절액이 상대적으로 약한 후상부 관절낭을 통해 주위 로 흘러 나와서 발생하는 것으로 생각된다.1,4) 즉 SLAP (superior labrum anterior to posterior)병변과 연관되며, 낭 종은 윤활낭종, 결절종, 또는 가성낭종일 수도 있다. 윤활낭 종은 윤활세포로 구성되어 있고 관절낭이나 관절주변의 윤
Table 1. Summary of 3 Cases of Paralabral Cyst Case number Sex/Age Ultrasonography
findings
Findings of magnetic resonance imaging
Electrodiagnosis Location of cyst Labral tear Other findings
1 2 3
M/39 M/50 M/40
Paralabral cyst Paralabral cyst Paralabral cyst
Spinoglenoid notch Spinoglenoid notch Spinoglenoid notch
O X O
Infraspinatus edema Infraspinatus atrophy None
Suprascapular neuropathy Suprascapular neuropathy Suprascapular neuropathy
활낭에서 나온 것이며, 결절종은 관절낭이나 윤활낭, 인대, 힘줄 또는 연골아래의 뼈조직에서 유래될 수 있다. 가성낭 종은 관절순의 파열부위에서 관절액이 주변 연부조직으로 나온 것이다.1) 본 증례에서는 3예 모두 특별한 외상 병력은 없었으며 낭종의 위치는 모두 극관절와절흔 주변이었고 관 절순의 손상은 2예에서 발견되었다(Table 1). 본 증례 외에 견갑상 신경의 손상이 동반되지 않은 관절순 주변의 낭종이 발견된 경우가 2예가 더 있었고, 이 환자들에서 낭종의 위치 는 관절와의 후상방이었으며 관절순의 손상은 2예 모두에 서 발견되었다. 관절순 주변의 낭종이 있는 5명의 환자중 4명의 환자에서 관절순의 손상이 발견된 것은 다른 연구1,5) 와 비슷한 결과로 생각되며 이는 추후 결절낭종의 치료방 침을 결정할 때 낭종의 제거만 할 것인지 관절순의 재건술 을 포함할 것인지의 여부를 결정할 수 있는 중요한 소견이 라고 할 수 있겠다.
견갑상신경은 제 4, 5, 6번 경수 신경근에서 나와 상완신 경총의 상부체간을 이루며 견갑상절흔을 통과한 후 극상근 에 운동분지와 견관절 및 주위관절에 감각신경분지를 내며 이후 극관절와절흔을 통과한 후 극하근에 운동분지를 내는 신경으로 견관절 통증과 기능 이상의 원인 중 하나이다.2) 견갑상신경 손상의 원인으로는 외상, 반복적인 과사용, 낭 종이나 종양과 같은 공간을 차지하는 병변으로 인한 압박 등이 있다. 외상에 의한 손상은 견갑상절흔에서 많이 발생 하며 극관절와절흔에서의 손상은 비후된 극관절와인대와 견갑극사이에 형성된 섬유-골굴로 인한 압박이나 극상근과 극하근의 내측건과 견갑극으로 인한 압박등이 원인으로 생 각되고 있으며 종괴로 인한 손상 중 가장 흔한 원인은 결 절낭종이다.2)
견갑상신경의 손상의 진단을 위해서는 전기진단학적 검 사와 방사선학적 검사가 필요하다. 전기진단 검사에서는 견갑상절흔에서의 신경손상시 극상극과 극하근에 모두, 극 관절와절흔에서의 신경손상시에는 극하극에서만 탈신경적 변화가 나타나게 되며 극하근으로 가는 신경분지의 잠시가 느려지고, 진폭이 감소하게 된다.5) 방사선학적 검사로는 자
기공명영상검사와 초음파검사가 회전근개뿐만 아니라 결 절낭종 같은 연부조직종괴를 확인하는 검사로 사용될 수 있고, 자기공명영상 검사는 추가적으로 관절 내 병변의 확 인까지 할 수 있다는 장점이 있다. 초음파 검사는 전산화단 층촬영이나 자기공명영상 진단에 비해 환자에 대한 선별 검사로서 접근성이 용이하고, 치료 및 추적검사에 유용하 여 현재까지 많이 쓰이고 있는 검사이다. 초음파 검사상 낭 종은 난형의 저에코성 병변으로 경계가 잘 형성되어 있다.
감별해야 될 병변으로는 정맥류가 있으며 낭종은 어깨가 움직일 때 크기 변화가 없지만 정맥류는 외회전시 크기가 증가하며 내회전시 크기가 감소한다. 본 증례에서 첫번째 환자의 경우 초기 내원시 초음파 검사를 영상의학과에서 시행했음에도 회전근개와 이두근만을 확인하였기에 극관 절와절흔의 결절낭종을 확인하지 못한 것으로 보인다. 또 한 결절낭종에 의한 견갑상신경마비를 보고한 한 연구6)에 서도 첫번째 초음파 검사시 결절낭종을 확인하지 못한 경 우도 있었다. 이는 어깨관절통증 환자의 초음파 검사시 흔 히 시행할 수 있는 실수로 낭종의 위치가 대부분 회전근개 의 건부위에서 멀리 있고 심부에 위치하기 때문이다. 따라 서 견관절 통증을 주소로 내원한 환자에서 초음파 검사시 견관절 통증의 원인을 회전근개에만 초점을 맞추어 검사하 는 것을 지양하고 다른 구조물들에 대한 검사도 같이 시행 하며 특히 근육의 위축이나 근력의 약화 등의 소견이 보일 경우 견갑상절흔이나 극관절와절흔의 종괴를 염두해두고 검사를 시행해야겠다. 견갑상 신경손상을 동반하지 않은 관절순 주변의 낭종 2예에서는 초음파검사를 통해 낭종을 발견하지 못하였는데 이는 낭종의 위치가 견갑골의 전방에 위치한 경우로 근전도 검사에서도 이상 소견이 없었으며, 견갑골의 견봉으로 인해 초음파검사로는 낭종의 확인이 어 려웠다. 하지만 관절순 주변의 낭종은 증상이 없는 경우 치 료가 필요없고, 견갑상절흔이나 극관절와절흔에 생겼을 경 우 증상이 생기는 경우가 대부분이기 때문에 초음파로 확 인할 수 없는 낭종의 경우에는 어깨 통증의 원인으로 낭종 보다는 다른 병변으로 인한 경우를 고려해야겠다.
일반적인 견갑상신경 손상의 치료로는 물리치료 약물치 료와 같은 보존적 치료와 수술적 치료 등이 있지만 종괴의 압박에 의해 이차적으로 발생하는 견갑상신경 손상의 치료 로는 보존적 치료보다는 수술적 치료가 가장 좋은 치료 효 과를 보이는 치료로 보고되고 있다.3) Piatt 등7)의 연구에서 1) 보존적 치료, 2) 낭종 흡인술, 3) 낭종의 제거없이 관절경 으로 관절순만 치료한 경우, 4) 관절순을 재건하고 낭종을 제거한 경우의 4가지 그룹으로 나누어 치료결과를 비교하 였을 때 환자의 만족도는 4번째 그룹이 가장 만족도가 높았 고, 수술적 치료(그룹 3, 4)와 비수술적 치료(그룹 1, 2)를 비교하였을 때 수술적 치료를 한 그룹이 만족도가 높은 것 으로 보고되었다. Antoniou 등3)의 연구에서도 수술적 치료 가 더 효과가 좋은 것으로 보고하였고, 관절경을 이용한 치 료가 부작용이 적고 관절 내 접근이 용이한 장점이 있어 개방성 낭종 제거술보다 관절경을 이용한 치료를 추천하였 다. 낭종 흡인술은 시술이 간편하고 부작용이 적다는 장점 이 있어 효과적인 치료라는 보고가8) 있지만 2년 내 재발율 이 48%에 이른다는 보고도7) 있기 때문에 주의해서 시행해 야할 것으로 보인다. 따라서 저자들은 관절순 주변의 낭종 이 있는 경우 초기치료로서 환자들이 수술적 치료방법에 대한 거부감이 있을 경우 초음파를 이용한 낭종 흡인술을 우선 시행하고, 재발하는 경우 관절경을 이용하여 관절순 을 재건하고 낭종을 제거하는 수술적 치료를 시행하는 것 을 추천한다. 또한 보존적 치료는 단독치료요법으로서 사 용하기 보다는 낭종 흡인술이나 수술적 치료의 시행 이후 보조적 요법으로 시행하는 것이 옳다고 생각된다.
결 론
견갑상신경의 손상과 관절순 주위 낭종은 쉽게 의심하기 힘든 질환이고, 진단을 위해서는 자기공명영상을 통한 확 진이 필요하다. 초음파 검사는 선별검사로서 병변의 위치 가 견갑상절흔이나 극관절와절흔일 경우 진단적인 가치가 있을 것으로 판단된다. 추후 어깨관절 통증 환자 대상으로
통증이 견관절의 후방에 국한되어 있거나 이학적 검사상 견갑하근의 근위축이 있는 경우는 관절순 주위 낭종과 그 로 인한 견갑상신경 손상을 염두해두고, 초음파 검사시 견 갑상 절흔과 극관절와절흔 부위를 검사하여야겠다. 또한 초음파검사에서 낭종이 확인된다면 자기공명영상 검사를 이용하여 관절순의 손상을 확인하는 것이 추후 치료계획의 성립에 중요한 요소이므로 초음파검사를 통해 낭종을 확인 하였다면 자기공명영상 검사를 시행하는 것이 필요할 것으 로 생각된다.
참 고 문 헌
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