Reduction loss after Treatment of Distal Radius Fracture
Byung-Sung Kim, M.D., Whoan-Jeang Kim, M.D., Kwang-Won Lee, M.D., Ha-Yong Kim, M.D., Won-Sik Choy, M.D., Jae-Hoon Ahn, M.D., Jin-Sup Yeom, M.D., Jae-Guk Park, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Eulji Medical College, Daejon, Korea
Purpose: To analyze the reduction loss after treatment of distal radius fracture
Materials and Methods: Forty six cases were ana- lyzed clinically and radiographically. Twenty four cases were treated by closed reduction and percutaneous k- wire fixation, twelve cases by closed reduction, k-wire and external fixator application, ten cases by open reduc- tion and plate fixation. For radiological evaluation, we analyzed radiolunate angle, volar tilting, radial inclina- tion and radial height at the time of preoperative, imme- diate postoperative, fracture union and last follow-up.
Results: Regarding radial inclination and radial height, no statitical difference was noted between immediate postop and fracture union. Fractures involving radio- carpal joint have a significant loss of volar tilting (Immediate po: 5.7°, After bone union: 1.6° ) (p=0.01).
The risk factor was percutaneous k-wire fixation only
group and intraarticular fracture involving radiocarpal joint. DISI (dorsal intercalated segment instability) had a relation with volar tilting loss.
Conclusion: Volar tilting is the most significant angle in the reduction loss, which is related with fracture pat- tern and treatment method.
Key Words: Distal radius, Reduction loss, Volar tilting
서 론
요골 원위부 골절은 상지에서 매우 흔한 골절이며, 과거 치료에 관계없이 비교적 좋은 예후를 보이는 손 상으로 간주되었다. 그러나, 최근에는 원위 요골 골절 은 골절 양상 및 치료 방법 등에 따라 예후가 다른 매 우 복잡한 손상으로 점차 인식이 바뀌어 가고 있다
1 , 7 , 1 1 , 2 0 ). 그리고, 원위 요골 골절의 치료 후 정상에 가
까운 기능의 회복을 얻는 것이 점차 강조되고 있다
2 , 1 5 , 1 7 )
. 장기간의 고정으로 인한 합병증을 줄이고, 조기 관절운동을 허용케 하기 위해, 정복소실에 견딜 수 있 는 금속판 및 수술방법이 연구 중에 있는 것도 이러한 흐름을 말해준다5 , 1 3 , 1 7 , 1 8 )
.
요골 원위부 골절 치료 과정 중에 발생한 정복소실 로 인한 변형은 잘 알려져 있으며, 심한 경우 재정복 및 추가적 외고정술을 시행하기도 한다. 또한 정복 소 실된 채로 시간이 오래 경과되어 부정 유합되면, 이를 교정하기 위한 교정 절골술을 시행하기도 한다1 4 , 1 6 , 2 1 ). 하지만 정복 소실의 정도가 골절 양상 및 치료 방법에 따라 어떻게 다른가 하는 것은 잘 알려져 있지 않다.
이에 저자들은 원위 요골 골절 치료 후에 골절의 양 상과 그 치료방법에 따른 정복소실의 정도와 그에 영 향을 미치는 인자를 알아보고자 하였다.
VOLUME 8, NUMBER 3, SEPTEMBER 2003
원위 요골 골절 치료 후 정복소실
을지대학교 의과대학 정형외과학교실
김병성・김환정・이광원・김하용・최원식・안재훈・염진섭・박재국
통신저자: 김 병 성
대전광역시 중구 목동 24-14번지 을지의과대학교 정형외과학교실
TEL: 042-259-1286, FAX: 042-252-5498 E-mail: kbsos@emc.eulji.ac.kr
*본 논문의 요지는 2002대한 정형외과학회 추계학술대회에서 구연되었음.
*본 논문은 2002년도 을지대학병원의 임상연구비의 지원을 받 아 이루어졌음.
연구대상 및 방법
1 9 9 8년 1월부터 2 0 0 1년 6월까지 요골 원위부 골절 로 본원에서 치료하고 1 2개월 이상 추시가능 하였던 4 6예를 대상으로 후향적 연구를 시행하였다. 평균 추 시 기간은 2 3개월( 1 2 ~ 8 0 )이었다. 남자가 2 2예, 여자 가 2 4예였고, 환자의 연령 분포는 1 8세부터 8 0세까지 였고, 평균 4 8 . 4세였다. 골절의 분류는 Frykman 분 류와 AO 분류를 사용하였다. Frykman 분류 중 I I I 형은 9예, II, VIII형은 각각 8예, IV형은 7예, I,VII 형은 각각 6예, V형은 2예 순이었고, AO 분류 중 C1, C2형은 각각 1 3예, A2형은 1 1예, C3형은 8예, A 3형은 1예 순이었다. 두 환자가 양측에 발생하였다.
수술적 치료는 4 6예 모두에서 시행되었는데, 수술의 적응증은 단축이 1 cm 이상이거나, 20°이상의 각형 성, 후방 피질골 분쇄가 50% 이상이거나, 1 mm 이 상의 관절면 불일치를 보이는 관절내 골절 및 개방성 골절에서 시행되었다. 이와 같은 기준을 둔 이유는 응 급실서 정복한 단순 방사선 사진상의 정복의 정도와 무관하게 수상 당시의 전위 및 분쇄 여부가 보존적 치 료의 성공여부와 관계되기 때문이며, 연부조직의 손상 을 동반할 가능성이 높아진다고 생각하여 위의 기준에 따라 수술 여부를 결정하였다. 치료는 도수정복 후 경 피적 K -강선고정술이 2 4예, 도수정복 후 경피적 K - 강선 고정술 및 외고정술이 1 2예 그리고 관혈적 정복 후 금속판 고정술이 1 0예이었다.
기능적 평가는 Gartland 의 평가지수6 )를 이용하였 다. 방사선학적 평가는 수술 전・후, 그리고 추시 방 사선학적 평가로 시행하였고, 추시 방사선학적 평가에 는 골유합 후 및 최종 추시상의 단순촬영(전후면, 측 면, 45도 사면상 촬영)을 시행하였다.
후방 피질골 분쇄는 간단부 감입, 다발성 골절선 및 해면골 소실을 동반한 후방 골편으로 정의할 수 있지 만, 그 정도를 정량화하기 어렵고, 수술의 적응증에 해당되는 증례 대부분이 후방 피질골의 분쇄를 동반하 였다. 따라서, 간접적이지만 비교적 객관적인 방법인 수상 당시 단순 방사선 측면 사진 상 2 0°이상의 후방 경사를 보인 예와 2 0°이하의 후방 경사를 보인 예로 구분하여 정복 소실의 정도를 비교하였다.
결 과
최종 추시 상 기능적 결과는 4 6예 중 보통이 7예, 양호가 1 0예 그리고 우수가 2 9예이었다. 양호 이상의
3 9예를 치료 방법에 따라 비교해 보면, 도수정복 후 경피적 핀고정술이 2 1예(87%), 도수정복 후 경피적 핀고정술 및 외고정술이 1 0예(83%) 그리고 관혈적 정 복후 금속판 고정술이 8예( 8 0 % )였다. 골절선의 원위 요척 관절 침범은 단순 방사선 사진 및 전산화 단층촬 영을 통해 판정하였으며, 이의 침범이 있는 군( 1 6예) 이 없는 군( 3 0예)에 비해, 관절운동범위 특히 회외전 의 감소( 6 0°: 79°, p=0.009)를 보였고, 파악력도 감 소(45%: 89%, 0.013)를 보였다.
방사선적 결과로 관절 외 골절 1 5예에서는 전방경 사, 요골경사와 요골길이 모두 수술 직후와 골 유합 시에 유의한 차이가 없었다(p>0.05). 관절 내 골절 3 1예에서는 요골경사와 요골길이는 수술 직후와 골 유 합 시에 유의한 차이가 없었으나(p>0.05), 전방경사의 경우는 수술 직후 5 . 7°에서 골 유합 후 1 . 6°로 유의한 차이가 있었다(p=0.01)(Table 1). 이를 다시 수술 방 법에 따라 세분해 보았을 때, 체외 고정술이나 금속판 고정술로 치료한 경우는 전방경사각이 수술 직후와 골 유합 후 간에 유의한 차이가 없었으나(p>0.05), 경피 적 K -강선 고정만으로 치료한 경우에는, 전방경사각 이 수술 직후에 7 . 3°, 골 유합 후에 2 . 2°로, 통계적으 로 유의한 차이가 있었다(p=0.008)(Table 2).
전방경사 소실각은, 수술 직 후와 골 유합 후 전방 경사각을 측정하여, 변화된 만큼의 각으로 정의하였 다. 전방경사 소실각은 수상 당시 2 0°이상의 후방 전 위를 보인 8예는 1 . 8°, 수상 당시 2 0°이하의 후방 전 위를 보인 3 8예는 4 . 6°로, 이는 통계적으로 유의하지 않았다(p>0.05). 골절선이 원위 요척 관절 침범이 있 었던 1 6예는 6 . 0°, 골절선의 원위 요척 관절 침범이 없던 3 0예는 2 . 8°였으나, 통계적으로 유의하지는 않았 다(p>0.05). 반면, 골절선이 요수근 관절 침범이 있었 던 3 1예는 5 . 0°, 골절선의 원위 요척 관절 침범이 없 던 1 5예는 1 . 1°로, 이는 통계적으로 유의한 차이가 있 었다(p=0.011)(Table 3).
최종 추시 시 요골 월상각이 1 5°이상 증가된 후방 개재 분절 불안정성( D I S I )을 보이는 경우는 4 6예 중 9예가 있었고,이 경우 전방경사 소실 각은 9 . 8°였고, 불안정성이 없는 나머지 3 7예가 2 . 3°로 유의한 차이가 있었다(p=0.003)(Fig. 1)(Table 3).
고 찰
요골 원위부 골절은 골절의 양상이 매우 다양하여 해부학적 정복과 유지가 어려워 치료 방법에 있어 많 은 관심의 대상이 되어 왔다. 특히 도수 정복만으로는 치료 후에도 외상 후 관절염, 관절면의 불일치, 관절
강직, 골절의 재전위, 관절면의 붕괴 등의 합병증이 보고되고 있어, 단순한 보존적인 치료의 차원을 넘어 적극적인 치료가 강조되고 있다2 , 1 5 , 1 7 ).
요골 원위부 관절 내 골절의 치료 목적은 요골 원위 부 관절면의 후방 전위각의 정복 및 요골 길이의 회복 과 정확한 관절면의 정복에 있다. 이러한 이유로 요골 원위부 관절 내 골절의 관절면 재건 및 안정성 유지를 위하여 여러 가지 방법들이 주장되어 왔다. 그러나, 수근 관절의 복잡 골절 치료 시 효과적인 외고정기의 고정에도 불구하고, 합병증의 확률은 2 0 %에서 6 2 % 까지 된다고 보고 되고 있다8 , 9 , 1 9 ). 그 예로 경피적 핀 고정술시 1 6 %에서 재수술이 요구되었고, 외고정 만으 로는 후방 피질골 함몰을 예방하거나 정상적인 전방
각형성의 유지가 어렵다고 보고하였다3 , 1 0 ).
또한, 원위 요골 골절에서 요골의 후방 경사가 중요 하며, 그 정도에 따라 파악력의 감소, 척측부 동통, 수근 관절 불안정성 등이 유발된다고 알려져 있다4 ). Kihara 등1 2 )은 후방 경사각이 2 0°이상 되면 회외전 과 회내전의 운동범위도 감소된다고 하였다.
본 연구의 경우는 전향적 연구가 아니기 때문에, 수 술 방법간에 정복소실의 정도의 차이를 평가함에 있 어, 수술 적응증의 차이에서 유발되는 비뚤림( b i a s )을 배제할 수는 없다. 하지만 수상 당시 전위정도, 관절 면의 불일치 그리고 분쇄정도가 상대적으로 적은 경우 에는 외고정이나 금속판이 아닌 K -강선만으로 주로 고정하였다. 그런데도, 체외 금속 고정술이나 금속판 Table 1. Reduction loss angle between immediate postop & union
Index Extra-articular Intra-articular
Immediate po after union Immediate po after union
VT 6.2º±4.9 6.5º±6.8 (p=0.864) 5.7º±7.0 1.6º±9.9 (p=0.010)
RI 20.3º±2.8 21.2º±4.1 (p=0.262) 19.8º±7.3 18.7º±7.9 (p=0.245)
RH 9.6º±2.0 10.2º±3.0 (p=0.480) 10.1º±2.6 9.7º±2.8 (p=0.164)
VT* : Volar tilting RI†: Radial inclination RH‡: Radial height
Table 2. Volar tilting angle and treatment methods
Operation Immediate po after union
CRIF K-wire 7.3º±6.1 2.2º±7.7 (p=0.008)
ORIF Plate 2.6º±9.4 2.6º±11.0 (p=1.00)
CREF External fixator 7.0º±4.5 0.0º±11.6 (p=0.10)
CRIF K-wire* : Closed reduction and internal fixation with k-wire ORIF Plate†: Open reduction and internal fixation with plate
CREF External fixator‡: Closed reduction and external fixation with External fixator
Table 3. Volar tilting loss angle and fracture pattern
Variable Volar tilting loss angle
IDT angle* >20º (N=8) 1.8º±2.8 (p=0.297)
IDT angle <20º (N=38) 4.6º±7.4
RCJ †(+) (N=31) 5.7º±7.6 (p=0.011)
RCJ (-) (N=15) 2.1º±0.3
DRUJ‡(+) (N=16) 6.3º±9.5 (p=0.222)
DRUJ (-) (N=30) 3.7°±3.9
RL angle§>15º (N=9) 9.8º±11.7 (p=0.003)
RL angle <15º (N=37) 2.3º±3.5
IDT angle* : Initial dorsal tilting angle RCJ†: Radiocarpal joint involvememt DRUJ‡: Distal radioulnar joint involvememt RL angle§: Radiolunate angle
내고정술에서는 전방 경사각의 소실이 유의하지 않았 으나, K 강선 고정군에서 오히려 전방 경사각 소실이 유의한 차이를 보였다. 이는 수술 적응증의 차이에 의 한 비뚤림이 아니라, K-강선 고정만으로는 정복 소실 을 예방할 수 없다는 것을 반증한다고 할 수 있다. 또
한 본 연구는, 정복 소실 정도가 골절 양상의 차이로 인한 비뚤림의 가능성을 줄이기 위해, 골절을 A O type A와 C로 구분하여 분석하였다. 즉 관절 외 골 절 1 5예와 관절 내 골절 3 1예로 나누었는데, 수술 방 법은 관절 외 골절에서는 대부분 경피적 K -강선 고정 Fig. 1. A. Initial AP and lateral radiograph of intra-articular distal radius fracture classified by Frykman’s type III in 59 old female patient. B. Immediate postop and postop 10wk (after bone union) lateral radiograph show loss of volar tilting and DISI deformity after union.
술로 치료하여 수술 방법간 비교가 의미가 없었다. 관 절 내 골절에서는 모든 예에서 환자 연령이 6 5세 미만 이었고, 경피적 K -강선 고정술이 1 0예, 도수정복 후 경피적 K -강선 고정술 및 외고정술이 1 1예 그리고 관 혈적 정복후 금속판 고정술이 1 0예로 비슷한 수만큼 배정되어 수술 방법간 비교가 가능하였다.
전방 경사각이 정복소실에 중요한 인자로 작용하였 는데, 수술 직 후와 골 유합 후 전방 경사각을 측정하 여, 변화된 만큼의 각을 전방경사 소실각으로 정의하 여, 이를 다시 측정해 보았다. 전방 경사 소실 각을 측정함에 있어, 수술 직 후와 골 유합 후 촬영한 단순 방사선 측면 사진 상, 전완부 회전 정도의 차이로 인 한 위 양성 전방 경사 소실 각이 있기 때문에, 가능한 정 측면상의 동일한 전완부 회전 상태에서 비교하기 위해 노력하였다. 또한 이 전방경사 소실각이 골절의 양상 및 전위 정도에 따라 어떠한 차이를 보이는지 알 아보았다. 특히 수상 시 과도한 후방 전위는 정복 된 후에도 후방 경사를 유발할 가능성이 높기 때문에, 수 상 당시 2 0°이상의 후방경사 유무에 따른 차이를 분 석하였고, 관절 내 골절의 골절선이 요수근 관절을 침 범하는 경우와 원위 요척 관절을 침범하는 경우로 구 분하여 차이가 있는지 분석하였다. 결과는 관절 내 골 절선의 요수근 관절 침범만이 의미있는 차이를 보였 다. 하지만 이는 세 가지 수술 방법이 혼재되어 있다 는 한계를 갖고 있어, 향후 보다 많은 증례를 바탕으 로 한 연구가 필요하리라 생각한다.
골다공증이 정복소실에 미치는 영향은 무시하였다.
왜냐하면, 정복소실이 컸던 관절 내 골절은 골다공증 이 심한 고령군에서보다는 오히려 골다공증이 없는 젊 은 연령군에서 더욱 많이 발생하였기 때문이다. 따라 서, 골다공증 여부가 결과의 분석에 지장을 주지는 않 았다.
분쇄 골절을 정량화하기 힘들기에 본 연구에서는 간 접적인 방법으로 수상 당시 단순 방사선 측면 사진 상 2 0°이상의 후방 경사를 보인 예와 그렇지 않은 예로 구분하였다. 이는 분쇄 정도에 따른 불안정성을 간접 적으로 반영할 수 는 있겠으나, 원위 요척 관절 인대 및 삼각 섬유 연골 복합체와 같은 연부조직의 손상도 동반될 수 있음을 시사하는 소견이다. 본 연구에서는 2 0°이상의 후방 경사를 보인 예와 그렇지 않은 예 간 에 전방 경사 소실 각이 유의한 차이를 보이지 않았 다. 이는 물론 골절 양상 및 수술 적응증이 동일하지 않기 때문에 유발된 비뚤림의 가능성을 내포하고 있 다. 향후 이에 대해 관절경을 이용한 연부조직 손상의 정확한 진단을 바탕으로 한 전향적이고 광범위한 연구 가 필요할 것으로 판단된다.
결 론
원위 요골 골절의 치료 시 발생한 정복 소실은 단순 방사선 측면 사진 상 전방 경사각이 중요하며 K -강선 만으로 고정한 경우와 요수근 관절을 침범한 관절 내 골절의 경우에 의미가 있었고, 후방개재 분절 불안정 성과도 관계가 있었다.
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