Arthroscopic Reduction and Pull-out Suture Fixation for the Intercondylar Eminence Fracture of the Tibia

Volume 16, Number 2, December 2004

관절경적 정복과 견인 봉합사 고정법을 이용한 전위된 경골과간 융기부 골절의 치료

울산의대 울산대학교병원 정형외과학교실, 이화의대 목동병원 정형외과학교실*

우종근・조성도・김종오*・유재두*・신상진*・박문수・신이경*・고상훈

= 국문 초록=

목 적: 전위가 발생한 경골과간 융기부 골절에서 Meyers-MeKeever III, Zaricznyj IV형은 수술적 가료 가 필요한 것으로 알려져 있다. 본 연구의 목적은 전위된 경골과간 융기부 골절에서 비흡수성 봉합사를 이용 한 다발성 견인 봉합술의 결과를 보고하고 유용성을 증명하고자 함이다.

대상 및 방법: 22예의 환자를 대상으로 하였고, 평균 나이는 1 4 ( 5 ~ 2 3 )세였다. 평균 추시 기간은 3 4개월 ( 2 4개월~ 6년)이었다. 초기 진단은 단순 방사선 사진과 자기공명영상, 진찰 검사로 하였고, 술후 6주, 4개 월, 8개월, 12개월, 이후 매년마다 추시하였고 이학적 검사와 임상적 평가를 반복하였다. 골유합이 얻어지 고 난 후 8개월 후와 매년마다 그리고 최종 추시점에서 K T - 2 0 0 0관절계 검사를 시행하였다. 방사선학적인 평가와 골유합 시기의 측정, 최종 추시점에서의 슬관절 운동 범위를 측정하였다. Lachmann전방 전위 검사 및 축이동 검사, KT 2000관절계 검사를 이용한 관절 이완 정도를 측정하였다.

결 과: 평균 골유합 기간은 9 . 3 ( 6 ~ 1 2 )주였다. Meyers와 M e K e e v e r의 판정기준에 의하면 우수 1 9예 (86.4%), 우량 2예(9.1%), 불량1예( 4 . 5 % )였다.

결 론: 전위된 경골과간 융기부 골절 Meyers-McKeever III형과 Zaricznyj IV형의 관절경을 이용한 다 발성 견인 봉합술은 최종 추시상 2 1예( 9 5 . 5 % )에서 우량 이상의 성적을 얻었으며 효과적인 방법으로 사료된다.

색인 단어: 경골과간 융기부 골절, 관절경, 견인 봉합술

서 론

M e y e r s와 M c K e e v e r^{1 8 )}는 경골과간 융기부 골절 을 분류하였으며 이에 따른 치료 방법에 대하여 많은 보고가 있었다1 9 , 2 3 , 2 7 )

. 전위가 없는 유형I과 전방부위 에 약간의 전위가 있는 유형 I I의 경우에는 보존적 치료가 선호 되고, 완전히 전위된 III 형의 경우에는 수술적인 치료 방법이 선택된다. Zaricznyj^{2 7 )}에 의하 여 분류된 골절편의 분쇄가 동반된 제 IV 유형도 수 술적인 치료가 요구된다. 전위된 경골과간 융기부 골 절의 치료로서 관절경적인 정복과 견인 봉합술 고정

방법이 보고된 이래로 최근 들어서 개방적 정복술에 비하여 우수한 결과를 보고하고 있다2 , 4 - 7 , 1 0 , 1 1 , 1 3 , 1 9 , 2 2 , 2 6 )

. 이에 저자들은 관절경적 견인 봉합술을 시행하였고 2 2예의 전위된 Meyers-McKeever III형과 Zaricznyj IV형의 치료로서 관절경적인 골절 정복과 견인 봉합술 후 최종 추시 결과를 보고하고 유용성을 증명하기 위하여 이 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

1 9 9 3년 1 1월부터 2 0 0 1년 8월까지 5 9예의 증례 중 에서 관절경적인 견인 봉합술의 고정 방법을 이용하

Corresponding Author: SangHun Ko, M.D. Ph.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Ulsan University Hospital, College of Medicine, University Ulsan, 290-3, JeonHa-Dong, Dong-Gu, Ulsan-City, South Korea

Tel : 052-250-7129, Fax : 052-235-2823, E-mail : [email protected]

✽ 이 본문의 요지는 2 0 0 3년 대한정형외과 학회 추계학술대회에 포스터 발표되었다.

였고 슬관절 주위골절이 없으며 2년 이상의 추시 관 찰이 가능하였던 2 2예를 대상으로 하였다. 수상일로 부터 수술까지의 기간은 평균1 4일( 6일~ 6개월)이었 다. 3주 이내의 급성 손상은 1 7예, 3주 이상의 만성 손상은 5예였다. 만성 손상의 경우 수술까지의 기간 은 1개월에서 1 1개월이었다. 평균 나이는 1 4세 ( 5 ~ 2 3 )였고, 평균 추시 기간은 3 4 ( 2 4 ~ 7 2 )개월이 었다. 수상 기전은 교통사고가 1 1예, 운동손상이 8 예, 낙상과 추락상이 3예였다.

골절의 분류는 M e y e r s와 M e K e e v e r^{1 9 )}와 Z a r i c z n y j^{2 7 )} 의 분류기준을 따랐다. 급성 손상 1 7예 중에서 I I I a형은 1 0예, IIIb형은 5 예, IV형은 2 예 였으며 만성 손상의 경우는 5예 모두 I I I a형으로 타 원에서 보존적인 가료 후 내원하였다. 동반 손상은 1 3세 이상의 환자에서 발생하였으며 내측 측부 인대 의 파열이 2예였고 그외 외측 측부 인대 손상, 후방 십자 인대 손상이 각각 1예씩이었으며 반월상 연골 손상이 2예였다. 또한 슬관절 주위의 골절이 동반된 3예는 증례에서 제외하였다.

골유합 시기를 관찰하였는데 골유합 여부는 전후방 및 측방 방사선 촬영상 골절 선이 없어지고 골 가교 가 형성되어 골소주 연결 소견이 보이는 기간으로 측 정하였다. 초기 진단은 단순 방사선 사진과 자기 공 명 영상, 진찰 검사로 하였고, 술후 6주, 4개월, 8개 월, 12개월, 이후 매년마다 추시 하였고 진찰 검사와 임상적 평가를 반복하였다. 골 유합이 얻어지고 난 후 8개월 후, 매년마다 K T - 2 0 0 0관절계 검사를 시행 하였다. 환자의 최종 추시는 2 0 0 2년 8월부터 2 0 0 2 년 1 1월에 이루어졌는데, 외래에 환자를 소집하여 진찰 검사와 임상적 평가를 측정하였다. 수술 후 추 시기간은 1 2개월부터 7 2개월까지 였으며 평균 3 1개 월 이었다. 이 기간에 슬관절 전방 불안정을 K T - 2 0 0 0관절계 검사로 측정하였다.

방사선학적인 평가와 골유합 시기의 측정, 최종 추 시 기간에 슬관절 운동 범위를 측정하였다. 평균 3 1 ( 1 2 ~ 7 2 )개월째 최종 운동 범위를 측정하여 최종 운동 범위로 하였다. KT 2000관절계를 사용하여 이 완 정도를 측정하였고 Lachmann 전방 이완 검사와 축이동 검사(pivot shift test)를 시행하여 건측과 비 교 하 였 다. 기 능 적 인 평 가 는 M e y e r s와 M c K e e v e r^{1 9 )}의 기준을 사용하여 우수는 정상 운동 범위를 보이며 불안정성이 없고 동통이 없는 경우로 하였으며 양호는 3 0도 이하의 굴곡 소실과 1 0도 이 하의 신전 제한을 보이며 경도의 전방 전위 양성과 격렬한 운동시 슬관절의 불편함이 있는 경우로 하였 으며 불량은 4 0도 이상의 운동장애, 중등도의 전방

전위, 격렬한 운동 시에 간헐적인 파행( c o l l a p s e )이 나 통증, 부종, 잠김현상으로 판정하였다.

수술은 전신 마취나 척추 마취하에서 복와위로 진 행되었다. 전외측 삽입구를 슬관절의 외측 상방에 만 들어서 관절내부를 관찰한 후, 골절부위의 유형을 판 단하였다. 전내측 삽입구를 이용하여 c u r e t과 전동 절삭기를 삽입하여 혈종을 소파하고 아주 작은 골편 은 제거하였다. 감자( p r o b e )를 사용하여 골절부의 정복을 시도하였다(Fig. 1). 만성 진구성 손상의 경 우에는 골절부에 부정 유합된 섬유 반흔 조직을 소파 한 후 정복하였다. 반월상 연골이나 횡 인대의 감입 이 있으면 이를 전위시켜 정복을 유지하였다. 반월상 연골 손상이 있는 2예에 대하여 반월상 연골봉합 혹 은 부분절제를 시행하였으며 동반손상에 대해 처치하 였다. 전외측 하방부 슬개건의 바로 옆쪽으로 하전외 측 삽입구를 만들어서 도수정복과 봉합기구를 조작하 는 삽입구로 이용하였다. 경골결절의 내측 1 cm정도 와 관절면 하방 약 4~5 cm정도에 약 3 cm정도의 피부절개를 하여 전방 십자 인대용 경골터널 유도기 (ACL guide, Arthrex, USA)를 이용하여 경골과 간 융기부 주위 양측의 전방부에 구멍을 뚫어서 봉합 사를 끄집어낼 수 있도록 준비를 하였다. 골편이 비 교적 크고 분쇄가 없는 경우에는 전방 십자 인대용 경골터널 유도기를 이용하여 골편의 정복을 유지하면 서 K -강선을 박아서 골절고정과 유지가 가능하였다.

골편이 작고 분쇄가 있는 경우에는 상 전 외측 삽입 구에 집어넣은 관절경으로 관찰을 시행하면서 전 내 측 삽입구에 삽입한 감자를 이용하여 정복을 유지하 였고 하 전 외측 삽입구에 카스파리 천공기( C a s p a r i punch, Linvatec, USA)나 봉합 갈고리( S u t u r e

Fig. 1. Final reduction of the fragment was attempted by using the probe after through evacuation of the hematoma.

hook, Linvatec, USA)를 집어넣어서 골편의 바로 위쪽 십자 인대의 실질부에 3 ~ 6바늘 #1 PDS 봉합 을 실시하였다. 급성의 경우 3 ~ 5바늘 만성의 경우 는 4 ~ 6바늘 봉합하였다. 전방 십자 인대용 경골터 널 유도기를 이용하여 전방에 미리 뚫어놓은 골편 양 측의 구멍을 통하여 봉합된 봉합사를 경골 전하방부 로 끄집어내었다. 정복의 유지여부를 잘 관찰하면서 봉합사를 견인하면서 봉합을 실시하였다. 전방부의 전위가 심한 경우에는 전방을 먼저 정복하여 봉합사 고정을 한 바늘 시행한 후 나머지를 고정하였다. 술 후 방사선 사진을 찍어서 정복 상태를 확인하였다.

술후 2 0도 정도 굴곡하여 평균 2 . 7주( 1 0일~ 5주) 장 하지 석고고정을 시행하였다. 골절 정복 상태와 안정성 정도에 따라서 급성 골절은 1 0일에서 3주간 고정하였고, 만성 골절은 3주에서 5주정도 고정하였 다. 수술 당일부터 대퇴 사두근 강화 운동을 지속적 으로 시행하였다. 술후 2주에 부분 체중 부하를 실시 하였다.

연구 자료의 통계분석은 SPSS for Windows release 10.0을 이용하여 수술 전과 수술 후의 결과 를 비교하고 술후 1년 추시와 최종 추시 시기인 평균 3 4 ( 2 4 ~ 7 2 )개월 째의 결과를 비교하기 위해 자료를 입력 및 분석하여 paired t-test를 시행하였고, nonparametric 변수에 대한 wilcoxson signed rank test를 이용하였다.

결 과

평균 재원 기간은 약 7 . 3 ( 4 ~ 1 5 )일 이었다. 평균 골유합 기간은 9 . 3 ( 6 ~ 1 2 )주였다. 슬관절 운동 범위 는 건측과 평균 3 . 2 ( 0 ~ 5 )도의 차이를 보였다.

관절 전방 이완은 전방 전위 방사선 사진상 반대측 과의 차이가 술후 1년 추시에서 2.2(1~6) mm 였 다. 최종 추시 시기인 평균 3 4 ( 2 4 ~ 7 2 )개월째 관절 이완 검사상 평균2.2(1~5) mm였다(p<0.05). KT- 2 0 0 0관절계 검사상 술후 1년 추시에서 1 . 6 ( 0 ~ 6 ) m m였고, 최종 추시에서는 평균 1.6(0~5) mm로 측정되었다(p<0.05). 술후 1년 추시와 최종 추시에 서 의미있는 차이가 없었다(p>0.05). Lachmann 검사상 최종 추시에서 1예에서 중등도의 양성 소견 을 보였고 2예에서는 경도의 양성이었다. 축이동 (pivot shift) 검사는 1예에서 경도의 양성을 보였 다.

M e y e r s와 M c K e e v e r^{1 7 )}의 판정기준을 이용하여 결 과를 측정하였으며 전체적으로 우수 1 9예( 8 6 . 4 % ) , 우량 2예(9.1%), 불량1 예( 4 . 5 % )였다. 급성 손상

1 7예 중에서는 우수 1 6예(94.1%), 불량 1예( 5 . 9 % ) 였으며, 3주 이상 경과되어 만성으로 판정되었던 5 예에서 우수3예(60%), 우량 2예( 4 0 % )로 판정되었 다. 초기 외상시 전방 십자 인대 실질부의 손상이 있 었던 증례에서 최종 추시시 중등도의 이완을 보여 불 량으로 판정되었다.

고 찰

경골 과간 융기부 골절은 경골극 골절, 경골 융기 부 골절이라고도 하며2 , 3 , 1 3 ), Meyers와 M c K e e v e r에 의한 I과 I I형은 2 0도 굴곡위에서 장상지 석고고정을 이용한 보존적 치료가 시행되는 경향이며1 9 , 2 1 )

, III형 과 분쇄가 동반된 Z a r i c z n y j^{2 7 )} I V형에 대하여는 수 술적 가료가 시행되는 경향이다6 , 1 9 , 2 7 ). 최근 전위된 경골과간 융기부 골절에 대하여 관절경적인 정복과 다양한 고정방법이 개발되어 좋은 결과를 보고하고

있다2 , 4 - 7 , 1 0 , 1 1 , 1 3 , 1 9 , 2 2 , 2 6 ). 고정법에 대하여는 M e y e r s등^{2 0 )}

은 흡수성 봉합사에 의한 단순한 봉합술을 주장하였 고, Zaricznyj^{2 7 )}와 M c L e n n a n^{1 7 )} 은 개방적 정복과 금속 강선고정을 주장하였다. 또한 관절경적인 방법 으로 K강선 고정법^{1 7 )}, 꺽쇠(staple) 고정법^{1 1 )}, 도관 나사못(cannulated screw) 고정법3 , 6 , 1 4 , 2 5 , 2 7 )

, poly- ester thread^{2 2 )}, 견인 봉합 고정법6 , 1 5 , 1 6 , 1 8 )등이 보고 되고 있다.

저자들은 모든 2 2예의 증례에서 관절경적인 정복 과 견인봉합 고정법을 이용하였으며 1 9예 ( 9 5 . 5 % ) 에서 우량 이상의 결과를 보였다. 그러나 2 3세 여성 의 증례에서 불량의 결과를 보였는데 초기 손상시에 전방 십자 인대 실질부의 손상이 동반된 경우였으며 최종 추시에서 5 mm정도의 전방 전위의 소견을 보 였다. 송 등^{2 4 )}은 인대 실질내의 손상이 의심되는 경 우 정확한 해부학적 정복 후에도 십자 인대의 이완성 이 관찰될 수 있으며 이는 슬관절부의 불안정성을 유 발하므로 전방 십자 인대 재건술이 필요하다고 하였 다. 저자들의 경우에도 실질부의 초기손상이 회복되 지 않았을 것으로 생각되며 최종 추시시 이완의 원인 이 될 수 있을 것으로 생각된다. 정복되어 유합된 골 절부에도 골흡수 소견이 보였으나 운동제한은 없었다 (Fig. 2).

송 등^{2 3 )}은 수술 수기상 K -강선이나 drill, 나사못

등이 가능한 혈관신경조직의 손상을 예방하기 위해 후방 경골피질을 과천공하지 않도록 주의해야 한다고 하였다. Binnet 등^{4 )}은 두 구멍 사이의 거리가 적어 도 1 cm이상 되어야 한다고 하였고 전방 십자 인대 기시부의 바로 앞쪽에 구멍이 나오도록 하여 봉합사

를 통과시켜야 한다고 하였다. 저자들도 가능하면 전방 십자 인대 기시부의 전방에 골절편 양쪽에 구멍을 뚫어 서 신경 혈관 조직의 손상을 예방하고자 노력하였다.

M c L e n n a n^{1 7 )}은 치료 결과에 영향을 주는 요인으 로 연령이나 동반 손상 등이 고려될 수 있다고 하였 는데 일반적인 동반 손상으로 내측 측부 인대와 외측 반월상 연골의 손상이 흔하다고 하였다. 송 등^{2 4 )}은 연령이 많을수록 수술시 전방 십자 인대의 긴장의 회 복이 더 요구된다 하였다. Kendall 등^{1 0 )}은 성인의 골절은 소아에 비하여 수술적 치료 결과가 만족스럽 지 못하다고 하였고, 전반적인 결과는 우량에서 우수 였다고 하였다. 전방 십자 인대의 이완과 신전 제한 에 대하여 보고하였으며 경골과간 골절편의 신연이나 비후 등에 기인한다고 하였고, 4도에서 1 5도의 신전 제한을 보고하였다^{1 , 2 6 )}.

송 등^{2 4 )}은 만성의 경우 동반 손상이 적다고 하였

다. 또한 만성의 경우는 반흔 조직, 혈종 등을 소파 하여야 하며 특히, 골편이 작거나 분쇄상의 경우 정 확한 해부학적 정복이 어려우며 수술시간이 많이 걸 린다는 문제가 있다고 하였다^{1 , 8 )}. 송 등^{2 4 )}은 고정방법 에 있어서도 비교적 튼튼한 고정방법인 강선이나 비 흡수성 봉합사를 이용한 견인 봉합술이나 나사못 고 정술이 필요하다고 하였다. 저자들의 경우 급성에서 는 3 ~ 5개의 봉합사를 사용하였으나 만성손상에서 4 ~ 6개의 비흡수성 봉합사 고정을 통하여 비교적 튼 튼한 고정을 얻을 수 있었으며 5예 중 3예가 우수, 2예는 우량의 결과를 보였다. Horibe 등^{9 )}은 불유합 골절에서 봉합사를 이용한 고정을 시행하고 3주 고 정 후 운동을 시작하여 1 2주째 골유합을 얻었다고 하 였으며 성인 2예 에서는 실질부의 퇴행성변화로 전방 십자 인대 재건술을 시행하였다고 하였다. Horibe

등^{9 )}은 전방십자인대 재건술도 불유합 골절에서 수술 방법의 하나라고 주장하였으나 대부분의 증례가 2 0 세 이상의 성인이었던 H o r i b e등^{9 )}의 증례와 비교하여 저자들의 경우 평균 1 4세로 비교적 나이가 어렸고 십자 인대 실질부가 보존되어 다발성 봉합사로 고정 을 시행하여 만족한 결과를 얻은 것으로 사료된다.

Binnet 등^{4 )}은 성장판을 가로지르는 고정법은 전방 부 성장 장애와 과신전 변형을 야기할 수 있다고 하였 으나 견인 봉합 고정법은 소아의 성장판 손상을 줄일 수 있으며6 , 1 5 , 1 6 , 1 8 )

, 저자들도 견인 봉합 고정을 통하여 성장장애와 과신전 변형의 합병증을 피할 수 있었다.

B e r g^{3 )}는 봉합사 고정이 전방 십자 인대의 이완을 방지할 수 있다고 하였으나 운동장애와 관절강직의 빈도가 높았다고 하였다. 저자들은 3예에서 5도에서 1 0도의 강직이 발생하였으나 동반손상이 있었던 증 례로 대상에서 제외하였으며 조기 재활을 통하여 강 직의 빈도를 줄일 수 있을 것으로 생각한다. 경골과 간 융기부 골절로 인한 하지 고정 이외에는 측부인대 손상에 대하여는 추가적인 고정은 시키지 않았으므로 고정기간에 따른 결과에 영향은 없었을 것으로 생각 된다.

Kogan 등^{1 2 )}은 봉합사 고정의 장점으로 금속물이 들어가지 않으며, 분쇄형인 I V형을 치료할 수 있고, 술기가 단순하다고 하였다. McLennan^{1 7 )}은 관절경 적인 치료가 동반손상을 발견하는데 유용하다고 하 고, 개방 수술의 합병증과 유병율을 감소시킨다고 하 였으며 입원기간과 회복기간을 단축시킨다고 하였다.

또한 2 mm이하의 해부학적 정복을 관찰하는데도 유용하다고 했다. 또한 Kogan 등^{1 2 )}은 분쇄골절의 경우 나사못이나 K -강선을 이용한 고정이 불가능하 여 신연된 전방 십자 인대의 기저부에서 견인하여 전 방 십자 인대의 긴장을 회복할 수 있다 하였다. 저자 들은 관절경적인 정복과 견인 봉합법의 장점으로 골 편이 작고 분쇄가 동반되어 있더라도 다발성 견인봉

Fig. 2. One case was shown bone resorption of the tibial inter- condylar eminence on last follow up radiogram. This is a tunnel view on 23 year old female patient.

Fig. 3. The propotion of results according by criteria of Meyers and McKeever.

합사 고정법으로 효과적인 정복과 유지가 가능하다고 생각하며, 견고한 고정을 얻을 수 있고, 통증을 감소 시킬 수 있으며, 흉터가 적어 미용상의 잇점이 있고, 금속제거를 위한 이차수술이 필요 없으며, 동반 손상 의 진단과 치료가 동시에 가능하다고 사료된다.

결 론

저자들은 관절경을 이용한 정복과 다발성 견인 봉 합사 고정 방법이 전위된 Meyers-McKeever III형 과 분쇄된 Zaricznyj IV형의 경골과간 융기부 골절 에 대해 효과적일 것으로 사료된다.

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─ Abstract ─

Arthroscopic Reduction and Pull-out Suture Fixation for the Intercondylar Eminence Fracture of the Tibia

Jong Ken Woo, M.D., Seong Do Cho, M.D., Jong Oh Kim, M.D.*, Jae Doo Yoo, M.D.*, Sang Jin Shin, M.D.*, Moon Soo Park, M.D., Yi Kyoung Shin, M.D.*, Sang Hun Ko, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Ulsan University Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Mokdong Hospital, Ewha Woman University*, Seoul, South Korea

Purpose: Meyers-McKeever and Zaricznyj proposed a classification for intercondylar eminence frac- tures of the tibia. Type III and IV classifications are generally accepted as surgical indications for the fractures. The purpose of the present study was to evaluate the effectiveness of arthroscopic reduction and multiple pull-out suture fixation for displaced intercondylar eminence fractures of the tibia.

Materials and Methods: Twenty two cases were examined, with a average age of 14(5~23) years, and the average follow-up was 34 months(24 months~6 years). Patients were evaluated according to the Mey- ers and McKeever criteria, and were scored at 6 weeks, 4 months, 8 months, each year and at the last fol- low-up. Patients underwent the following evaluations: radiological, range of motion, Lachman test, pivot- shift test and the KT 2000 arthrometer.

Results: The average union time was postoperative week 9.3(6~12 weeks). According to the Meyers and McKeever criteria, the cases showed the following outcomes at the final follow-up: 19(86.4%) excel- lent, 2(9.1%) good and 1(4.5%) poor.

Conclusion: Using the short- and mid-term arthroscopic reduction and multiple pull-out suture fixation procedure for displaced intercondylar eminence fractures of the tibia resulted in 95.5%(19) of cases show- ing good or excellent outcomes, indicating this procedure is effective.

Key Words: Intercondylar eminence, Arthroscopy, Pull-out suture fixation