8. 수술소요 시간, 난이도, 위험도에 대한 고려 1) 사지 골절 수술수가
사지의 골절은 골절의 분류, 해부학적 위치, 분쇄 정도,
연령에 의하여 치료 방법이 다를 수 있고, 수술방법도 다 양하며 수술시 사용되는 고정기구 또한 여러 가지 중에 서 선택의 폭이 넓다 하겠다. 정형외과의사에게 잘 알려
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서 론: 1977년 저부담, 저급여, 저수가로 시작된 의료보험제도가 전국민 의료보험 실시로 굳어지고 건강보험 재정이 부실 해지면서 진료비를 줄이기 위한 각종 정책을 시행하여 의료계 환경이 열악해졌다. 특히 건강보험의 인정기준을 강화함으 로써 의사들의 불만을 고조시켰고 국민들은 본인 부담금이 늘어나는 형편이다. 그러나 의사의 입장에서 의료수가가 낮거 나 일부 규정이나 심사기준이 잘못되었다는 것은 공감하면서도 의료제공자의 관점에서 구체적인 실증 사례를 지적하는 논문은 아직 발표된 바 없는 것으로 알고 있다. 이에 따라 현 건강보험의 전반적인 사항에 대한 문제제기, 심사 기준의 문 제 및 수술 등의 수가에 대하여 논하고자 한다.
목 적: 환자를 진료하는 현장에서 몸소 느끼는 건강보험의 문제점을 지적하고 발전 방향을 제시하여 현재 건강보험의 진 료비 청구나 심사 기준 등의 문제점, 불명확성, 비효율성, 낮은 의료수가 등을 개선하고 적정진료 수가 확립 및 정부의 올 바른 의료정책을 수립하는 과정에 도움이 되고자 한다.
본 론: 그 내용은 (1) 상대가치점수의 동결에 의한 문제, (2) 일방적이고 축소지향적 심사 기준의 개정, (3) 삭감 기준의 잦 은 변동, 모호성에 의한 견해 차이 및 삭감의 문제, (4) 외래 진찰료, (5) 병원 입원료, (6) 병실 창상 처치수가, (7) 수술수 가 및 심사기준, (8) 척추 수술수가 인정기준의 불명확성, (9) 동일부위의 재수술시 수가의 추가인정 문제, (10) 수술시 사 용되는 고가의 재료대 문제점, (11) 수술시 사용되는 고가의 보조 장비, (12) 외고정 장치, (13) Day Surgery 비용의 순서 로서 기술하고자 한다.
결 론: 지금까지는 개별 수가에 대한 문제나 요양급여비용의 수술항목 자체에 대한 논의는 매우 적었다고 생각하며, 개인 의 노력도 필요하지만 정형외과학회 및 각 분과학회를 통한 의학적 타당성에 기초하여 심사기준을 합리적으로 고치도록 하는 노력이 매우 중요하다고 생각한다. 여기에 제시된 낮은 수가, 불합리하거나 모호한 심사 기준은 의학적 타당성을 갖 고 명확하되 환자의 다양성을 포용할 수 있도록 고쳐지길 바라며 향후 잘못된 규정, 심사지침에 대한 활발한 논의가 이루 어지는 계기가 되었으면 좋겠다. 또한 불합리하다고 생각되는 기준, 수가 등이 조속히 개정되길 바라며 본 논문이 수술수 가에서 재료대와 기술료를 분리하는 작업, 위험도 평가 및 상대가치점수의 재조정에도 반영되고 향후 심사기준 개정 및 심평원 업무와 정부의 건강보험 정책에도 일조하기 바란다.
색인 단어: 건강보험, 정형외과, 심사기준, 수술수가, 소모품 및 고가 재료대, 외래 진찰료, 입원료, 개선, 정책
Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Gyeong-Sang National University, Jinju, Korea
Soon-Taek Jeong, M.D.
The Proposals for Improving and Problems of Korean National Health Insurance System Reviewed by Orthopaedic Surgeon
- 1st part: Focus on General Guide Line and the Cost of Operation -
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정형외과 의사가 본 건강보험의 문제점과 개선 방안
정순택
경상대학교 의과대학 정형외과학교실
787 787 통신저자 : 정 순 택
경남 진주시 칠암동 90
경상대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 055-750-8101∙FAX: 055-754-0477 E-mail: ssurgeon@nongae.gsnu.ac.kr
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진 Rockwood and Green의 교과서는 3권으로 5,000 여 쪽에 이르는 방대한 양으로 기술하고 있으나 우리나라 의 건강보험 급여 기준에 의하면 도수 정복술, 관혈적 정 복술, 도수정복 후 closed pinning, 외고정술 만으로 나뉘어져 있을 뿐이다. 관혈적 정복술을 시행하는 경우 에도 골절의 분류, 해부학적 위치, 분쇄정도, 선택한 고 정기구에 따라 수술시간 난이도, 수술시간이 달라짐으로 이에 대한 수술수가를 세분화하는 것이 필요하고 특히 새로운 수술 방법이나 기구(골절의 경우 여러 가지의 골 수강내 금속정 고정술)가 발전됨에 따라 수술 기준도 늘 어나야 하건만 오직 하나의 기준만 있으니 답답할 뿐이 다. 다양한 기준에 의한 수술수가를 분류하는 것은 의사 와 심평원 심사의 견해차이로 인한 또 다른 삭감 사유가 될 수 있으므로 적어도 분쇄 정도에 따라 상∙중∙하의 수술수가의 차이를 둔다든가, 금속판 고정술과 골수강내 금속정 내고정술의 구분은 되어야 한다고 생각한다. 대퇴 골 골절의 예를 들면 해부학적 위치에 의하여 경부 골절, 전자간 골절, 전자하부 골절, 간부 골절, 과상부 골절, 과 간 골절로 크게 분류할 수 있으며 이에 따라 수술적 방법 도 다양하다. 그러나 우리나라의 수술 수가 항목은 오직 대퇴골의 관혈적 정복술만이 있을 뿐이다. 대퇴골과 상완 골처럼 뼈가 크고, 해부학적 부위에 따른 수술 방법이 다 양하고 수술시간이 각기 다르다면 적어도 근위부, 간부, 원위부로 나누어 관혈적 정복술의 수가를 분리하는 것이 필요하다고 생각된다.
2) 척추 수술의 위험도
정형외과에서 소송건수가 많고 배상액의 액수가 높은 부분이 척추분야라는 것은 공감할 것으로 생각된다. 최 근의 의료분쟁에 따른 배상액을 보더라도 사망사고에 대 한 것을 제외하고 척추수술 후 발생한 합병증이나 후유증 으로 인한 배상액이 높다고 알려져 있다. 또한 본인이 입 수한 2000년도 미국 Illinois주의 의료분쟁보험료(IS- MIE)도 정형외과의사와 척추수술을 하는 정형외과의사 를 분리하여 척추수술을 하는 정형외과의사가 부담하는 보험료가 20%정도 더 높았다. 우리나라에서 진료과목에 따른 또는 동일 과에서 수술분야에 따른 심각한 합병증의 발생 가능성이나 빈도 및 의료분쟁에 따른 배상액의 차이 에 대한 보고는 없으나 일반적인 인식이나 본인의 경험 에 의하면 척추 분야가 위험도가 높다고 알려져 있으며,
추간판 탈출증 등 척추수술에 따른 하반신 마비의 경우 법원은 상대적으로 다른 사건에 비하여 의사의 잘못을 좀 더 강하게 추정하고 있는 것으로 보이며 또한 배상액도 높다고 할 수 있다(대법원 1993 7 17선고 92다 15031 판결, 대법원 1995 3 10선고 94다 39567판결). 그리고 수술시간이 길고 수술 중 신경, 주위 장기나 혈관손상 등 의 가능성 및 수술 후 심각한 합병증의 발생빈도가 많아 수술의 위험도70,78,80,93-96,101,103,107,109,111,112,115,117,119,121)가 매 우 높은 분야이다. 따라서 척추분야의 수술수가가 위험도 및 소요시간을 고려한다면 타 분야보다 더 높아야 하는 것은 당연하다고 생각할 수 있다. 그러나 현재의 수가는 위험도 및 소요되는 수술시간에 대한 고려는 전혀 되어 있지 않은 것 같다17). 소요되는 수술시간의 차이, 수술의 난이도 및 위험도를 반영하지 못한 현재의 수술수가는 향 후 시정되어야 할 것이다33). 척추수술에서 상대가치점수 를 조정하여 수가를 높이는 것이 어렵다면 기존의 수가는 그대로 두더라도 시행되는 수술행위를 더 많이 인정하거 나 가산점을 부여하는 방식은 상대가치점수 조정이 필요 치 않으므로 권장할 만한 방법이라 생각한다.
현재 상대가치점수에서 재료대부분과 위험요소를 감안 한 기술료부분을 분리하는 작업이 진행 중인 것으로 알고 있다. 위험요소 산출시 상대가치 점수의 배분에 따른 의 료계의 갈등 요인이 없어야 하며, 의료수가가 상대적으로 낮게 책정된 것을 높이는 방향이 아닌 높은 것을 낮추는 식으로 책정되는 일은 절대적으로 없어야 할 것이다.
3) 척추 분야와 다른 분야의 수술시간에 따른 수가 비교 인공고관절 전치환술은 통상적으로 1.5-2시간의 수술
시간61,77)(수술 전후 대기 시간 제외, 이하 동일)이 소요되
나 수술료는 (자-71-가-(1)) 631,690원이고, 고관절의 반치환술은 1-2시간 소요되나 (자-71-나-(1)) 407,730 원이고, 슬관절 전치환술은 2-3시간 소요81)되며 (자-71- 가-(2)) 463,330원이다. 슬관절의 관절경을 이용한 관 절낭 절제술은 (자-70-나) 209,340원이며 소요시간은 1시간 30분정도, 관절낭 절제술과 반월상연골 절제술을 동시에 시행하는 경우 수술료는 (자-70-나 + 자-82 50
%) 301,190원이나 수술소요 시간은 약 2시간이다. 척추 관협착증의 수술은 자가골 이식을 위한 채취 포함하여 1 분절인 경우 4-5시간이 소요되나 수술료는 561,880원 이며 2분절의 경우 737,470원이지만 수술소요 시간은
5-6시간이 소요89,115)된다. 또한 척추측만증이나 후만증 을 후방고정술로 수술할 경우 7분절 이하는 7-8시간 소 요되면서도 (자-44) 310,120원 +(자-31) 76,600원으로 386,720원 밖에 되지 않으며, 7분절 이상인 경우 9시간 이상 소요106)되나 수술료는 (자-44-나-(2) 433,080원 +(자-31) 76,600원으로 509,680원에 불과한 실정이 다(Fig. 5).
또한 부분층피부이식술(자-17-나-(2)-(라)) 기타 부 위의 400 cm2이상-900 cm2미만이 243,070원이다.
400 cm2 이상이라 하여 아주 넓은 부위라 생각될 수 있 으나 20×20 cm의 면적(가로∙세로 각각 성인 한 뼘의 면적임)에 대한 피부이식술이므로 수술의 숙련도가 낮아 도 될 것이며 소요시간도 2시간 정도 소요될 것이다. 반 흔구축 성형술 및 식피술(운동제한이 있는 것)의 부분층 식피술(자-24-1-나-(2)-(마)) 기타 부위 900 cm2 이 상이 508,380원으로 수술의 숙련도, 소요시간(3, 4시간 소요) 및 위험도를 고려하면 척추 측만증의 7분절 이상 수가와 동일한 수준인 것은 매우 모순된 것이라 생각한다.
4) 척추 고정술의 수가 문제 및 사지 관절의 고정술과 형평성 문제
척추의 고정술은 전방고정(자-46-가)이 경추 347,820 원, 흉추 417,470원, 요추 332,700원이며 후방 고정술 (자-46-나)은 경추 244580원, 흉추 224,210원 요추
267,000원이다.
(1) 요추의 전방고정술이 흉추의 전방고정술보다 수술 시간이 더 많이 소요107,112) 됨에도 수술료는 오히려 흉추 전방고정술이 더 높다. 요추의 전방고정술은 알려진 바와 같이 수술부위까지 도달하는데 절개하여야 하는 근육도 많고(창상 봉합시에도 적용) 요추 주위의 대동맥 및 대정 맥을 구분하는 시간도 많이 소요된다 하겠다. 신경 손상 의 위험도는 흉추가 높다고 볼 수 있으나 요추는 혈관, 복 강내 장기 및 요관의 손상 위험성이 높다고 볼 수 있다103).
(2) 주수술의 수가 증가함으로써 적용되는 100+50+
50=200%의 수가산정이 인정이 되지 않는 점이다. 척추 의 고정술만 시행하는 경우에 있어 전방 유합술이나 후방 유합술 모두 유합분절이 증가함에 따라 (자-46)의 200%
까지 인정하는 것이 아닌 (자-46) 100%만 인정하려 하는 점이다. 척추의 전방 유합술의 경우 유합 분절이 많아지 면 절개창은 하나이지만 제거해야 하는 추간판의 수도 많아지고 이식할 자가골의 수도 많아져 분절마다 더 긴 수술시간이 소요된다. 후방 유합술은 유합분절이 증가함
Fig. 5. 특발성 척추측만증의 수술 전후 사진. T3부터 L1까지 10 분절에 걸쳐 후방 고정기기 교정 및 유합술을 시행하여 4명의 의 사와 2명의 간호사가 총 8시간 20분의 수술시간이 소요되었으나 총 수술료(고정기기를 제외한 수술소모품 값 포함)는 509,680원 (고정술+골채취술)에 불과하다. 2000년도에 미국은 수술료 중 의사의 기술료만 약 12,000달러(1,440만원)였다.
A B
Fig. 6. 요추의 유합술 사진. 요추 후방 유합술후의 측면 방사선 사진으로 (A)는 척추경나사못 4개 삽입한 후 1분절에 고정기기 유합술을 하였으며 (B)는 4분절 유합술 사진으로 척추경나사못 10개를 삽입하고 고정기기술을 하므로 당연히 절개창도 넓어 수 술부위까지 도달시간도 많이 소요되고, 골유합을 위한 준비, 나 사못의 삽입, 골이식 등에도 또한 더 많은 수술시간이 요한다.
이에 따라 출혈량도 많아지고 감염, 신경손상을 비롯한 합병증 의 발생 위험도 증가한다. 그러나 이런 차이에도 불구하고 유합 술만 시행하는 경우 수술료는 동일하다. 이런 문제는 요추를 한 개의 수술단위로 인식하는 잘못된 기준에 기인하는 것으로 생각 된다. 또한 감압수술 후 시행하는 고정기기 유합술도 유합하는 분절에 관계없이 유합술의 50%만 산정가능하다.
A B
에 따라 수술시야 확보를 위해 수술창상을 넓게 절개하 므로 많은 시간이 소요되는 일, 유합 분절에 대한 피질골 제거도 많아지고, 고정기구 나사못 삽입의 수가 증가하 므로 수술시간 및 위험도도 높아지게 되므로69,89,115)당연 히 분절의 증가에 따른 주수술의 증가로 보는 것이 의학 적으로 타당하나 현재 심평원의 내부 기준에 의하면 유합 분절 증가에 따른 주수술의 수가 인정을 하지 않고 있다 (Fig. 6). 이런 내부 기준은 의학적 타당성이 없으며 추간 판제거술과 동시에 실시한 척추고정술에서 (자-46)은 여러 level을 실시하더라도 level 불문하고 소정금액의 50%만 인정한다는 기준76)을 확대 해석한 것으로 생각되 고 또한 의사들에게도 널리 알려져 있지 않은 실정이다.
(3) 척추 전방전위증의 수술로서 감압술, 후방고정기 기술(posterior instrumentation)과 함께 후방추체간 유합술(PLIF)을 시행하는 경우66,93,94,115)추체간 유합술이 추가인정 안되는 문제이다. 이에 대한 해석으로서 척추 고정술은 절개 approach 기준으로 1회만 인정함이 타당 하다 하였으나76)이것은 현 행위별 수가제가 approach 기준이 아닌 의학적 행위에 기준을 둔다는 전제 조건에도 맞지 않으며 고정기기술(posterior instrumentation) 과 유합술(fusion)을 혼동하고 있는 해석이다. 따라서 고정기기술인 (자-46-나) 50%에 추가하여 PLIF 수가 인 (자-46-가-3) 50%를 추가하여야 한다고 주장한다.
(4) 타 관절고정술 수가와의 형평성 문제이다. 건강보 험 요양기준(자-73)에 있는 고관절 관절고정술 수가는 389,610원 견, 슬관절 310,940원 주, 완, 족관절은 272,980원이다. 척추의 전방고정술은 더 위험하고 수술 시간이 많이 소요되지만 후방고정술 또한 수술시간이 많 이 소요되며 신경근 손상, 과도한 출혈, 척수손상, 창상 감염의 위험도가 높다98,103)는 것은 누구나 알고 있을 것이 나 후방고정술의 수가가 주, 완, 족관절의 고정술 수가보 다 낮다는 것은 심히 유감스러운 문제이며 척추의 전∙후 방 고정술 모두 고관절고정술 수가보다 높게 책정되어야 되고 고정 분절에 따른 수가의 가산을 인정하여야 한다.
5) 척추수술의 적용 항목 미비점 및 타 수술과의 형평성 (1) 골수염의 예에서도 대퇴골이나 하퇴골의 fenes- tration 또는 drilling의 수가가 248,440원이나 척추
의 골수염 수술에 준용되는 추체제거술은 366,220원으 로 수술에 필요한 의사의 숙련도, 수술시간, 위험도를 비교하여 본다면 결코 두 수술간의 수가 차이가 많은 것 은 아니라고 본다. 추체까지 도달과 창상봉합을 합한 시 간만으로도 대퇴골이나 하퇴골의 골수염 수술을 2번 정 도 할 수 있을 것이므로 본 수술까지 감안한다면 상당히 불평등하다고 본다.
(2) 척추체에 발생한 종양제거술에 대한 수가 항목은 현재 기준에 없는 상태이다. 따라서 척추체의 종양 제거 술은 척추체제거술을 준용하여 청구하고 있으며 척추의 골수염도 척추체제거술로 청구하고 또한 척추의 방출성 골절을 위한 전방고정술에도 척추체제거술을 적용하는 형편이라 상병명에 따른 의학적 수술명과는 무관한 수술 수가를 적용하는 문제점이 있다. 척추체에 발생한 양성 종양이나 악성종양의 제거술은 추체제거술을 준용하여 33만원에서-36만원이나 대퇴골, 하퇴골의 양성종양에 대한 소파술도 286,460원이고 대퇴골이나 하퇴골의 악 성종양을 위한 광범위절제술은 398,850원이다. 척추의 추체제거술은 전방도달법에 의해 이루어지며 추체까지 의 도달시간이나 신경 손상, 혈관 손상109), 주위 장기에 대한 손상의 발생가능성이 높은 수술로 대퇴골이나 하퇴 골의 악성종양 제거술과 비교하여 결코 쉬운 수술이 아 니라고 본다. 또한 척추체의 악성종양 제거술 후 재건술 은 규정항목도 없을뿐더러 다른 항목을 준용하여 요추에 적용하면 추체제거술 100%+전방고정술 50%+골이식 채취술 100%=609,170원이나 악성종양의 사지구제술 (자-28-2, 종양절제+골재건술+연부조직재건)의 경우 골반부는 1,263,570원, 대퇴,견갑, 상완부는 1,137,180 원이며 전완, 하퇴부 1,023,250원으로 수술의 위험도, 소요시간 등을 비교하면 현격한 차이가 있으며 매우 낮 다는 것을 알 수 있다. 따라서 이런 문제는 척추의 악성 종양 구제술의 수가를 신설하는 것이 어렵다면 (자-28- 2-가) 골반부의 악성종양 구제술의 수가 기준을 (자-28- 2-가) 척추, 골반부의 악성종양의 사지구제술로 바꾸면 해결될 일이다. 현재 수가에서 골절의 수가나 절골술의 수가 등에서 척추와 골반부는 같은 수가를 적용하여 왔 다. 유독 종양제거술 부분에서만 척추부분이 빠져 있으 므로 위의 언급처럼 (자-28-2-가) 항목에 척추를 적용 할 수 있게 바꾸면 해결될 일이다.
(3) 강직성 척추염이나 결핵성 척추염에서 발생하는 심한 후만증 교정을 위한 절골술이 있다. 현재 척추 또는 골반의 절골술 수가는 266,440원(자-30-가)이며 상, 하지의 절골술은 148,630원(자-30-나)이다. 척추의 절 골술은 Smith-Peterson법이나 eggshell decancel- lation osteotomy 등의 방법으로 시행하게 되는데 두 가지 모두 수술시간도 많이 필요하고 특히 하반신 마비의 가능성이 매우 높은 위험한 수술70,71,80)이란 점은 누구나 공감할 것이다. 그러나 수술시간과 위험도를 고려하면 척추절골술의 수가는 매우 낮은 실정이다. 또한 최근에 일본의 Tomita 교수가 개발하여 시작된 척추체의 악성 종양시 후방도달법에 의한 Posterior vertebral en- block resection의 수술료도 상향된 egg-shell osteo- tomy 수가에 추가하는 것이 필요한 실정이다.
개선책으로 상기한 (1), (2), (3)항 척추 수술은 고난이 도의 수술로서 추체제거술, 척추 절골술 또는 resection 수술 및 후의 고정수술을 합하여 흉부외과의 개심술이나 악성종양의 사지구제술 또는 뇌 기저부 수술에 준하는 수가의 산정이 필요하다고 본다.
(4) 경추의 다발성 척추증에 의한 신경근증이나 척수 증 또는 후방인대 골화증의 수술법으로 널리 사용되는 경추의 추궁판(후궁)성형술은 분명 후궁절제술과 구분 되는 수술이다65). 현재는 추궁판성형술에 대한 수술수가 항목이 없어 제3경추부터 제7경추까지 5개의 추궁판에 대한 수술을 시행하고도 후궁절제술 200%를 준용하고 있다. 추궁판성형술은 후궁절제술과 달리 편측의 골경첩 을 얇게 남겨두기 위해, 골의 안정성을 유지하면서 감압 을 위해 숙련된 수술수기가 필요하고 많은 시간이 필요한 술식임에도 적용 수술수가가 없어 후궁절제술과 동일하 게 인정되는 것은 불합리하다. 따라서 후궁절제술 후 시 행하는 고정수술은 고정술에 대한 수가, 골편 절제술 및 고가의 고정기구 사용에 대한 추가 비용이 들지만, 추궁 판성형술은 그 자체로 안정성을 얻을 수 있고 고정에 대 한 추가 비용이 전혀 들지 않는 것65)을 감안하여(후궁절 제술 200%+후방고정술 200%)에 해당하는 수가를 신 설해야 한다고 생각한다.
(5) 척추 수술에서 기기고정술과 유합술의 차이: 과거 에는 척추 유합술이란 추체간이나 후방 관절 및 추궁판에
전처치후 골이식만 하는 과정을 일컬었으나 최근에는 골 이식과 함께 유합률을 높이기 위해 또는 척추 변형의 교 정을 얻기 위해 척추의 고정기기술을 추가하는 것이 일반 화되었다. 따라서 고정기기술(instrumentation)과 유 합술(arthrodesis 또는 fusion)은 구분하여 사용되어 야 하는 의학적 용어이다. 그러나 현 건강보험급여 기준 에 의하면(자-44) 척추변형에 척추관절고정(기기, 기구 사용 고정 포함) arthrodesis for spinal deformity 또는 (자-46) 척추 고정술(기기, 기구 사용 고정 포함) arthrodesis of spine처럼 한글로는 고정술로 표기하 고 영어로는 arthrodesis로 기술하여 두 가지 의학적 용 어를 혼동하고 있다. 향후 심사 기준 정비시 용어의 구분 을 엄밀하게 하는 것이 필요하며 따라서 각각의 수술과 정 또한 타 수술의 본 수술만큼이나 어렵고 위험도67,103)가 있으므로 척추수술시 고정기기삽입술과 유합술의 수가 를 분리하여 각기 인정해야 한다고 주장한다.
6) 척추고정술의 재건술 또는 고정기기제거 후 고정기기의 연장술 문제
기존에 삽입된 척추의 내고정물 제거술은 현재 적용항 목이 없는 상태로 척추고정술의 50%를 준용하는 형편이 다. 또한 (1)척추의 고정기기 파단이나 불유합으로 기존
Fig. 7.척추의 내고정물 제거술후 후방 유합술의 연장. (A) 8년 전 제5요추 방출성골절로 제4-5요추-제1천추간 관혈적 정복후 후 방내고정술을 시행하여 지내다 최근 약 1.5년전부터 척추관협착 증의 증세가 있어 척추강조영술 및 CT촬영상 제2-3요추간, 제3- 4요추간의 척추관협착증으로 진단후 제2-3, 3-4요추간의 후방감 압술후 고정기기 유합술을 시행하였다. (B) 제2요추부터 제5요추 까지 기기를 고정하기 위해서는 기존 내고정물의 제거가 필요하 였고, 기기 제거술 만으로도 3시간 소요되어 전체 수술시간의 약 1/2이 되나 제거술은 별도 수술료 산정이 안된다는 문제가 있다.
A B
의 고정된 척추의 내고정물을 제거하고 다시 삽입하는 재건술, (2)기존 고정술 인접부위에 척추관협착증이 발 생한 경우는 추가로 발생한 척추관협착증에 대한 감압술 을 시행한 후 유합술을 연장하기 위해서는 기존의 유합범 위를 절개하여 기기를 노출시킨 후에 기존에 삽입된 척 추경나사못을 제거하고 재삽입하거나 rod를 제거하고 rod를 긴 것으로 교체하여 삽입하여 유합술을 연장하여 야 한다. 본인이 수술한 예를 들어보자(Fig. 7). 1995년 도 제5요추 방출성골절로 제4-5요추-제1천추간 후방유 합술을 시행하고 제1천추에 고정된 나사못 1개가 부러진 상태로 유합은 얻었으며 추시관찰 중 2003년부터 요통 및 하지 방사통이 발생하고 신경학적 파행이 200미터였 다. 척추강조영술 및 전산화 단층촬영 후 junctional problem에 의한 제2-3, 3-4요추간의 척추관협착증으 로 진단하였고 제2-3-4요추간의 후방감압술 시행하고 제1천추까지 고정된 척추경나사못을 제거한 후 제2-3- 4-5요추의 척추경나사못 고정 및 유합술의 연장을 시행 하였다. 기존의 고정기기 제거에 3시간이 소요되었고 감 압술과 기기유합술에 4시간이 소요되었으나 수술료의 산정은 3시간이나 소요된 기기제거술 수가(고정기기술의 50%)는 인정되지 않고 추간판제거술+고정기기술 50%+
이식골채취술=737,470원이었다. 그러나 인공관절 재 치환술은 인공관절의 삽입물제거를 동시에 한 경우 기존 인공관절의 제거술로서 치환술(자-71)의 50%를 별도로 산정할 수 있으며 총 수술료는 고관절의 경우 694,860 원+631,630원/2=1,010,705원, 슬관절은 509,670원 +463,330원/2=741,330원으로 재치환술수가 자체도 높게 책정되어 있으면서 삽입물제거료도 별도 산정 가능 하도록 되어 있는 상태이다. 타 수술보다 척추의 재건술 은 유착이 심하여 도달 시간이 많이 소요되고 신경이나 주위 장기의 손상 위험도가 높은 수술임72)에도 척추의 재 건술 및 기기 제거술 후 재고정술 등에서 별도의 수가를 인정하지 않은 것은 문제가 있다. 따라서 척추의 재건술 시 인공관절의 재건술처럼 기기제거술의 수가를 별도로 인정하고 재고정술의 수가는 초회 고정술보다 높은 수가 를 신설하여야 한다고 생각한다.
7) 척추측만증 및 후만증의 교정 및 고정술
척추측만증이나 후만증을 위한 교정 및 고정술은 전방 고정이나 후방 고정을 불문하고 다분절 수술이 대부분이
고 창상도달까지의 시간도 많이 소요되고 척추경나사못 의 삽입, 교정, 유합을 위한 시간 또한 많이 소요되며 위 험도 또한 높아질 수밖에 없다70,80,108,112,119). 그럼에도 불 구하고 전방고정은 7구간 미만 505,110원+184,895원 (자-49-가 50% 별도 산정), 7구간 이상 540,660원+
184,895원(자-49-가 50% 별도 산정)이며76)후방고정 은 7구간 미만 310,120원, 7구간 이상 433,080원으로 단순 척추 고정술은(자-46)으로 흉추의 전방고정술은 417,470원이며 후방고정술은 224,210원으로 차이가 많지 않으며 또한 측만증의 전방 교정술시 추간판제거술 은 아무리 많은 분절을 시행하여도 분절의 증가에 대한 가산율을 인정하지 않고 추간판제거술의 50%만 추가할 수 있다는 기준도 문제이다. 흉추의 척추 측만증에서 7구 간 미만으로 전방 교정, 유합술을 하는 예와 전방 추간판 제거 및 고정술과 비교하여 보자. 척추측만증은 7구간의 추간판제거와 유합술이 필요하고 8개의 추체에 나사못고 정술이 필요하며 수술료(이식골 채취 제외)는 505,110+
184,895=690,005원이다. 추간판 탈출이나 다른 질환 으로 추체간 유합술을 시행하는 경우로서 최대 인정되는 3구간의 추간판 제거술과 고정기기술을 하는 예는 흉추 추간판제거술 369,790원×200%+고정술 417,470원
×50%=948,315원으로 7분절 수술하는 수술료가 3분 절 수술하는 수술료의 2/3정도 되는 모순이 된다. 후방 고정술도 비슷한 형편이고, 7분절 이상 교정 수술해야 하 는 심한 측만증이나 후만증은 더 이상 비교하기도 어려 울 정도의 저수가이다.
척추의 후만증이나 측만증 수술은 척추수술에서 최고 난이도 수술(Fig. 5)로서 수지 접합술, 악성종양의 사지 구제술, 관절전치활술의 재치환술 또는 흉부외과의 개심 술, 신경외과의 뇌기저부수술에 준하는 고난이도의 수술 로서 이에 상응하는 수가를 산정해야 한다고 생각하며 수술 분절의 증가에 대한 추간판제거 및 유합술의 가산 율도 더 많이 인정하여야 한다.
8) 척추관협착증 수술과 추간판제거술의 문제
의학적 관점에서의 척추관 협착증 수술은 후궁절제술 이며 추간판 탈출증의 수술은 추간판제거술이다. 협착증 을 위한 후궁절제술의 범위는 추궁절제와 함께 신경근이 척추관에서 빠져 나가는 추간공성형술까지 포함66,69)되며 추간판탈출에 대한 수술인 후궁부분절제술 및 추간판제
거술보다 상당한 숙련도와 시간이 필요(본인의 경험상 1 분절 후궁절제술은 2-2.5시간 소요, 추간판제거술은 1- 1.5시간 소요)하고 신경근 손상이나 경막파열 등의 합병 증 발생 가능성이 높다73,78)는 것은 척추 수술을 하는 정 형외과의사는 잘 알고 있을 것이다. 그럼에도 불구하고 후궁절제술은 321,000원이고 추간판제거술은 351,580 원이다. 초기 수술수가 산정시 수술 빈도에 따른 요소도 고려하였다고 생각되나 향후 노인 인구가 증가함에 따라 척추관협착증의 빈도가 많아진다는 점도 고려하고 실제 소요되는 수술시간 및 위험도에 따른 적절한 수가 조정 이 필요한 항목이라 생각된다. 또한 척추관협착증과 추 간판제거술이 동반되어 척추관 협착증에 대한 수술인 광 범위 후궁절제술과 함께 추간판제거술도 시행하였다고 한다면 현재는 동일 수술로 간주되나 2개의 수술은 엄연 히 다른 수술이며 따라서 후궁절제술이 주수술로 인정되 고 추간판제거술은 부수술로 인정되어 별도로 수가를 청 구할 수 있어야 할 것이다.
9) 척추의 전방 수술과 후방 수술에 대한 문제
상지 또는 하지의 수술적 도달법이나 수술과 달리 척 추는 해부학적 구조상 전방도달법과 후방도달법에 의한 수술이 수술에 대한 숙련도, 주위 장기의 손상에 대한 위 험도, 환부까지 도달에 필요한 시간, 본 수술의 시간 등에 있어 매우 다르다. 후방 도달시에는 중요 장기가 없지만 전방도달시에는 절개하여야 하는 근육이 많고 경동맥, 식도, 회귀후두신경, 대동맥(또는 총장동맥), 대정맥(또 는 총장정맥), 흉관, 추체의 분절 혈관, 요관, 복강 등의 주요 장기에 대한 주의를 기울여야 하며 이에 따른 위험
도67,88,95,101,103,109)가 있고 추간판제거술도 후방도달에 의
한 제거는 탈출된 추간판을 중심으로 소량의 추간판을 제거하지만 전방도달에 의한 추간판제거는 거의 전체를 제거해야 하는 경우가 많다65,66). 따라서 전방 추간판제거 술과 후방 추간판제거술은 전혀 별개의 수술임에도 불구 하고 구분하지 않은 것은 잘못된 것으로 전방 추간판제거 술의 수가를 현재의 추간판제거술 수가보다 50-100%
높게 책정하여 항목을 신설해야 한다. 이에 추가하여 후 방 고정술과 전방고정술은 추간판제거술의 전방 도달법 과 후방 도달법에서 기술하였듯이 전방고정술이 훨씬 위 험도가 높은 수술이므로 현재의 후방고정술(자-46-나) 267,000원과 전방고정술(자-46-가) 332,700원의 차
이보다 더 높게 전방고정술의 수가를 상향조정해야 한다 고 본다.
10) 1회 마취하 전방 유합술과 후방 유합술을 연속적으로 시행하는 경우의 문제
의학적 필요성에 의해 동일 척추를 전방 및 후방 유합 술을 동시에 시행하는 경우도 있다. 척추의 탈구와 방출 성골절이 동반되어 후방 도달에 의해 탈구를 관혈적 정복 하고 후방고정한 후 전방 도달에 의해 척추관내로 방출 된 골편을 제거하고 전방고정을 시행하는 경우67,117), 경추 의 전후방 손상이 심해 전∙후방 고정이 필요한 경우67), 골수염 또는 척추결핵에 대하여 전방 소파술 및 고정술 후 후방 기기고정술을 시행하는 경우63,64,74,82), 심한 측만 증이나 후만증에서 전방 유리술 및 고정술 후 후방 기기 교정술 및 고정술을 추가하는 경우71)등 많은 예에서 전∙
후방 고정술을 동시에 시행하여야 한다107,110). 현재의 건 강보험 심사의 규정에 의하면 수술일자를 달리 하여 2회 의 마취를 하여 전∙후방 수술을 따로 하는 경우는 전방 고정술 100%, 후방고정술 100%를 별도로 인정 가능하 지만 1회의 마취하에서 전방(또는 후방) 고정술 후 2차로 후방(또는 전방)의 고정술을 하는 경우 2차 고정술은 50%
만 인정되는 불합리한 기준이 있다76). 2차 수술을 위해 서는 체위변경이 필요하고 따라서 새로운 피부소독과 새 로운 수술포를 사용하며 수술에 참여하는 사람들의 소독 된 수술가운의 교체가 필요하며 별도의 소독된 수술기구 가 필요하다. 또한 중요하다고 규정된 절개창도 엄연히 다르며(현재의 건강보험 규정상 동일 절개창에서 2개의 수술이 이루어졌느냐, 별개의 절개창을 필요로 했느냐 는 규정에 의해 주수술을 구분하고 있음76)) 수술시간도 더 많이 소요되므로 별개의 수술로 인정되어야 한다. 관 절경은 양측으로 시행한 경우(나-750) 관절경검사의 소 정금액을 각각 산정할 수 있다고 하여 양측을 인정76)하 는 것과 같은 맥락이다. 또한 전후방 수술을 1회의 마취 하에서 시행하면 2회의 마취하에서 전방과 후방을 각기 수술하는 것보다 전체 출혈량도 줄일 수 있고, 치료비용 도 적게 들며 입원기간도 줄어드는 장점이 있다110). 따라 서 이미 기술한 것처럼 척추수술이 위험도 높은 수술을 고정 분절의 증가에 따른 추가 수가도 인정 안 되는 상황 에서 별개의 창상을 통하여 이루어진 별도의 수술을 1회 의 마취를 하였다고 2차 수술을 50%만 인정하는 것은
위에 기술한 원칙 및 추가 소모품의 원가에도 못 미치는 불합리한 규정이다. 동일 마취하에 상지, 하지를 수술하 거나 오른쪽, 왼쪽을 따로 수술하는 경우는 별도의 수술 로 인정하면서 척추분야에 이런 지침이 있다는 것은 형 평성에 맞지 않는다. 따라서 동일 마취하에서 이루어지 는 전방 및 후방 고정술은 별도의 수술로 인정해야 한다.
11) 척추체제거술과 추간판제거술의 관계
의학적 관점에서 행해지는 척추체제거술과 추간판제 거술의 행위에 대한 문제의 지적은 다음에 하기로 하고 지금은 각 수술의 수술시간과 신경손상의 위험성에 따른 수가 차이에 대하여만 기술하고자 한다. 추간판제거술은 전방 제거술과 후방제거술의 수가 구분이 없다는 문제점 은 전기한 바와 같으며 각 부위별 수가는 경추 353,710 원, 흉추 369,790원, 요추 366,220원이나 추체제거술 은 대부분 전방도달법에 의하며 경추 335,700원, 흉추 363,830원, 요추 366,220원이다. 즉 추간판제거술과 추체제거술의 수가 차이가 없다. 그러나 실제 추체제거 술은 상∙하 추간판을 제거하고 추체 제거도 하므로 전 방 도달에 의한 추간판제거술보다 2배 이상 걸린다고 볼 수 있고 따라서 혈관∙신경손상 등의 합병증이 발생할 위험 또한 높아진다107). 따라서 추간판제거술보다는 추체 제거술의 수가가 더 높아야 한다고 생각한다. 또한 추간 판제거술이 전방 및 후방으로 분리된다 하더라도 전방 추간판제거술보다는 추체제거술이 수술수가가 높아야 한다고 생각한다.
12) 척추골절 및 탈구의 도수정복술과 사지의 골절이나 탈 구의 도수정복술의 관계
척추골절, 탈구의 도수정복술은 (자-48-1) 26,410 원이다. 사지골절의 도수정복술은 (자-64)로서 대퇴골, 골반골 74,460원, 상완골, 하퇴골 43,760원, 전완골 26,210원이며 관절 탈구의 도수정복술은 (자-76)으로 고관절 83,770원, 견관절 58,030원, 완관절, 족관절, 지관절 35,620원이다. 척추골절이나 탈구에서 도수 정 복술이 시행되는 경우는 대체적으로 경추의 탈구가 발생 한 경우이다. 경추의 도수 정복술은 견인력을 점차 증가 하면서 시행하므로 시간이 많이 소요(최단 30분, 최장 3 시간 정도)되고 특히 신경증상의 변화에 대해 주의가 요 하는 정복술이다67,114). 그런데도 불구하고 대퇴골 정복의
1/3수준, 전완골 도수 정복술과 비슷한 액수이고 관절 탈구의 도수 정복술에 비하여서도 고관절의 1/3수준이며 정복하는데 1초도 안 걸리는 지관절의 도수정복술 보다 도 낮은 수가이다. 척추의 골절, 탈구의 도수 정복술 수 가도 만족할 만한 수준으로 상향 조정해주길 바란다. 사 지 골절이나 탈구의 상병명에는 내원당일 도수정복과 관 혈적 정복을 동시에 시행한 경우 도수정복술은 인정하지 않고 있다. 그러나 경추의 탈구시에는 우선적으로 도수 정복을 시도해야 하고 도수정복이 성공하면 환자의 상태 에 따라 날짜를 달리 하여 고정술을 시행할 수 있으나(도 수정복 성공 후 같은 날 고정술 시행할 수도 있음) 도수정 복이 실패한 경우엔 가능한 한 빨리 관혈적 정복술을 시 행하여야 하므로 도수정복과 관혈적정복이 같은 날짜에 시행하였다 하여도 도수정복술과 관헐적정복술 모두를 인정하여야 한다. 또한 경추의 도수정복시에는 반드시 두개골 견인술이 선행되어야 하므로 두개골 견인료(자- 65-가-1)가 별도로 인정되어야 한다67,114).
13) 기타 척추수술 수가 및 기준의 문제
(1) 척추강내 뇌척수액루수술(repair of CSF leak- age, intraspinal)의 수가(자-472-나)는 408,500원 이다. 척추강내 뇌척수액루는 자연발생적인 질환이 아닌 대부분 척추감압술(후궁절제술, 추간판제거술)이나 척주 관내 종양제거술 등의 수술 후 합병증으로 발생하는 것이 다. 그럼에도 불구하고 합병증을 치료하기 위한 수술수 가가 본래의 수술수가(요추 기준: 후궁절제술 321,000 원, 추간판제거술 351,580원)보다 더 높다는 것은 이치 에 맞지 않다. 물론 합병증을 치료하기 위한 수술이 1차 수술보다 더 어렵다면 높을 수 있으나 1차 수술시 이미 후궁절제술이 되어 있으므로 후궁절제술에 필요한 수술 시간 및 위험도 등이 없는 상태이므로 척수액루 수술이 1차 수술보다 결코 어렵지 않다고 본다. 또한 1차 수술시 경막파열이 발생하였다면 충분히 주의를 기울여 경막봉 합술을 시행하면 2차 수술인 뇌척수액루 수술은 피할 수 있음에도 불구하고 2차 수술수가를 높게 책정하여 오히 려 2차 수술을 권하는 꼴이다. 따라서 합병증을 치료하 는 수술이 본래 수술보다 수가가 높게 책정된 척추관내 뇌척수액루 수술 수가는 재고되어야 한다. 추가로 척추 수술 중 피치 못하게 발생한 경막파열69,72,111)시 봉합을 시 행할 경우 본 수가를 산정할 수 있는가에 대한 것은 향후
토의가 필요하다.
(2) Laser 사용 추간판제거술의 문제이다. 교과서적으 로 laser를 이용한 추간판제거술은 경피적 방법(percu- taneous laser disc decompression, PLDD)으로 사 용한다고 기술하고 있으며 당연히 경피적으로 사용하는 것이 laser를 이용한 수술 목적에도 부합한다68,90,97,105,116). 그러나 현재 건보 기준(보건복지부 고시 제2000-73호)76) 에 의하면‘척추 수술시 사용되는 laser tip의 사용료로 서 절개 추간판제거시는 구입가의 1/2사용료를, 내시경 적 추간판제거술시는 1/3사용료를 인정한다’고 하여 오 히려 절개 추간판제거시에 더 높은 재료대를 인정하고 있다. 따라서 일부에서는 절개하여 추간판제거술을 실시 하고 laser를 추가로 사용하였다고 laser tip의 비용을 청구함으로써 이중의 비용을 들게 하거나, 또는 절개하여 통상의 추간판제거술처럼 추간판을 노출시킨 후 laser 를 이용한 추간판제거술을 시행하는 문제가 있다. 또한 PLDD의 효과에 대한 임상적 효용성에 대한 논의가 많이 되고 있으나 장기추시 결과, 초기의 기대와는 달리 다른 시술과 비슷한 것으로 보고90,97,105,113,116)되어 비용∙효과 적인 면에서 재고되어야 한다고 생각한다. 즉 절개 추간판 제거술은 351,580원이나 절개 laser discectomy의 비 용은 추간판제거술 351,580원+(laser tip 비용 280,570 또는 926,980원)83)이 소요되어 경피적 시술의 장점도 없이 통상의 절개 추간판제거술보다 280,570원 또는 926,980원의 비용이 더 든다. 따라서 이런 문제를 해결 하기 위해서는 절개 추간판제거술시에는 laser tip의 비 용을 산정할 수 없게 하여야 한다.
또한 PLDD도 내시경 추간판제거술료(자-49-나, 321,000원)에 추가로 laser tip의 1/3비용(187,047원 또는 617,987원)이 소요된다83). PubMed 인터넷 검색 한 결과 laser discectomy의 결과를 보고한 논문은 대 체로 시술 2년 추시상 70, 80%의 성공률을 보고90,97,105,
113,116)하여 절개 추간판제거술이나 다른 최소 침습 추간
판제거술과 차이가 없다. 또한 외국에서는 입원하지 않 고 시행하나 우리나라는 입원하여 시행하므로 입원기간, 항생제 사용의 단축 등에 의한 치료비 절약의 효과도 적 다. 따라서 비용-효과 면에서 뚜렷한 장점이 없다고 본 다. 그러므로 향후 PLDD의 장비 사용으로 인한 추가 비 용에 대한 논의가 이루어지길 바란다.
(3) 추간판제거술 후 시행하는 annuloplasty, nucle- oplasty의 문제: 최신의 경피적 척추수술기법으로서 최 소침습 추간판내 가열기법(minimally invasive intra- discal heating techniques)의 일종인 intradiscal electrothermal therapy (IDET), annuloplasty, nucleoplasty118,120)의 용어 정리가 되어야 하며 적응증 에 대한 학회 차원의 기준제시가 있어야 할 것이다. 거의 모든 학회지 보고에 의하거나 장비를 개발한 회사의 사 용기준도 추간판인성 요통이나 돌출된 추간판을 감압하 기 위해 경피적으로 사용한다고 되어 있다68,118,120). 또한 IDET, annnuloplasty, nucleoplasty가 해당 장비의 회사에서 타 회사와 구분되기 위해 사용하기 시작한 용어 가 학술적용어로 널리 사용되는 것이라고 알고 있다. 따 라서 이런 용어가 추간판에 열을 가하는 장비의 차이일 뿐 별개의 치료방법이 아닌 동일한 치료법이다. 경피적 으로, 단독 사용하도록 개발된 의료장비를 현재 일부 의 료기관에서 후궁판제거술 후 또는 관혈적 추간판 제거술 후(또는 내시경적 추간판제거술 후) 동일 추간판에 anu- uloplasty나 nucleoplasty를 추가 시술하는 문제는 의 학적인 타당성도 없을 뿐더러 장비 사용료를 별도로 받음 으로서 환자에게 경제적 손실을 발생시키므로 적절한 규 제가 있어야 할 것으로 생각한다. 관혈적 추간판제거술 후 윤상인대의 절개창을 통하여 내부의 윤상인대나 수핵 에 열을 가하는 것이 효과가 있고 의학적 타당성이 있는 의료행위인지를 알고자 PubMed에서 discectomy and annuloplasty 또는 discectomy and nucleoplasty 의 검색을 시행하였으나 두 개의 시술을 동시에 시행하 였다고 보고한 논문은 검색되지 않았다. 따라서 세계적 으로 두 가지 시술을 동시에 시행하지 않는 것으로 결론 을 내릴 수 있을 것이다. 추간판인성 요통의 정의 및 치 료법에 대하여는 일치된 의견이 없지만 추간판탈출증은 탈출된 추간판을 감압시키는 것으로 요통 및 방사통이 소실된다는 것은 잘 알려진 사실이다. 따라서 관혈적 추 간판제거술로도 충분한 감압이 이루어져 통증의 원인이 사라졌음에도 불구하고 고가의 장비를 추가로 사용하여 시술하는 것은 과잉치료라고 본다. 더욱이 discectomy와 함께 annuloplasty 및 nucleoplasty의 3가지를 동일 추간판에 시행하는 일은 위의 개념이 전혀 무시된 과잉치 료로서 지탄받아야 할 일이라고 생각한다. 심지어는 척추 관협착증에서도 후궁절제술 후 annuloplasty와 nucle-
oplasty를 따로 또는 동시에 시술하는 경우도 있다하니 근절되어야 할 과잉치료로서 적절한 규제가 필요하다.
(4) 감염성 척추질환시 척추경나사를 이용한 척추고정 술의 인정기준: 골절의 관혈적 정복이나 척추 유합술 후 내고정술까지 시행한 예에서 발생한 염증은 초기의 예를 제외하곤 내고정물을 제거해야 염증이 치료되는 것은 잘 알려진 사실이다62,79). 또한 염증이 있을 경우 내고정물을 삽입하는 것은 금기사항이다. 그럼에도 불구하고 현재 척추고정술의 인정기준을 보면 감염성 척추질환에도 척 추경나사못을 이용한 고정술을 할 수 있도록되어 있다76). 그러나 이 기준은 재고되어야 한다고 생각한다. 결핵성 관절염에 인공관절치환술이 가능하다는 연구결과도 있 으므로 결핵성 척추염은 일부 허용될 수 있을 것이나 화 농성 척추염에 척추경나사못 고정술을 하는 것은 지양해 야 한다. 화농성이든 결핵성이든 전방 접근법에 의해 염 증조직을 소파하고, 2차 수술로서 염증이 있는 추체는 제외하고 후방 고정술을 하더라도 장점보다는 단점이 많 다. 후방고정술을 추가함으로써 조기 거상 및 보행이 가 능하고 후만의 교정 및 유지, 유합률을 높일 수 있다고 하나, 후방 유합술을 추가함으로써 2차 수술비용과 고정 기기의 비용 등에 의한 전체 치료비의 상승과 함께 1분절 운동장애가 남을 것을 최소 3분절, 최대 5분절까지 유합 하여 발생할 수 있는 더 심한 운동장애, 인접분절의 조기 퇴행성 변화 등의 문제에 대한 언급은 없었다63,64,74,82). 특 히 청∙장년에서 흉요추부나 요추 1분절 유합과 비교하 여 3-5분절 유합에 의한 운동장애 및 인접관절의 퇴행성 변화는 심각한 문제이다. 전방 유합술만 시행한 후 2-3 개월 침상 안정에 의한 단점과 조기보행이 가능하지만 후 방 고정기기술 추가에 따른 비용 및 여생 동안 다분절 유 합술에 의한 단점을 비교하여 본 문제에 대한 향후 토의 가 있길 바란다.
9. 심사 기준의 임의적, 축소 지향적 적용 및 심사사 례에 의한 심사 등의 문제
“동일피부 절개하 2가지 이상 수술시 주된 수술 100%, 제2수술부터 50%, 최대 200%까지 인정되며 부수술은 주수술의 소정점수만 산정한다”고“건강보험요양급여비 용”215쪽에 기술59)되어 있다. 이 원칙은 위에 기술하였 지만 일반적인 경제원리에 맞지 않으나 관습적으로 인정
하였기에 이 원칙을 전제조건으로 심사규정의 임의(축 소)적용에 대하여 기술하기로 한다.
1) 건, 근, 인대 봉합술에 대한 심사기준의 임의적용 문제 현재의 건, 근, 인대의 봉합에 대한 규정은(자-91) 건, 인대 피하단열술(subcutaneous tenotomy) 76,270원.
주: 간단한 건 봉합시에도 산정. (자-93) 건 및 인대 성 형술(Reconstruction of tendon & ligament) 주: 근 에 대한 봉합술, 이식술, 이행술, 교환술에도 산정. 가) 간단(절제, 봉합, 박리) 153,610원. 나) 복잡(이식, 이전, 교환, 인공건 성형) 236,610원. (자-94) 건 박리술(te- nolysis) 121,680원. 주: 간단한 건 박리술은 (자-91)로 산정한다59)고 되어 있다.
여기서 문제가 되는 부분은 첫째, ‘(자-91) 주: 간단 한 건 봉합시에도 산정한다’는 문구로서 건, 근 봉합시
‘(자-93-가) 근에 대한 봉합술’이 있음에도 (자-91)을 심평원에서 임의로 적용하는 문제이다. 분명히 (자-91) 은 피하단열술이며 (자-93-가)는 건의 절제, 봉합, 박리 에 대한 수가 항목이며 이것은 엄연히 의학적으로 다른 수술이며 건을 칼로 잘라 주는 것과 잘라진 건을 연결하 는 것이 어찌 같은 수술이란 말인가? 특히 건봉합술은 일반 창상봉합술과 달리 봉합방법도 별도로 기술되어 있 고 봉합의 숙련도에 따라 결과의 차이가 많이 나는 고도 의 술기임에도 간단하다는 자의적 판단에 의해 건 단열 술로 임의적용하고 있으며 또한“간단한”의 판단 기준이 무엇인지 모르겠다(Fig. 8). 둘째, 위에 언급한 기준과 100+50+50=200%의 규정이 있음에도 불구하고 현재 의 건, 근 봉합술에 대한 임의적용 사항은 건, 근, 인대 1 개의 봉합술, 특히 신전근은 (자-91)을 적용하고 있으며 2개의 봉합술 및 굴곡건은 (자-93-가)의 150%가 아니라 (자-93-가) 100%만 적용하고 3개 이상은 (자-93-가)의 200%를 적용해야 함에도 불구하고 (자-93-나) 100%만 일률적으로 적용((자-93-가)의 150%에 해당)하여 축소 적용하고 있다. 셋째, 최근에는 혈관을 결찰하는 경우도 (자-207) 혈관결찰술이란 수가가 있음에도 불구하고
‘간단한’것이라 하여 (자-91)을 적용하는 경향76)이 있어 (자-91)은 전가의 보도처럼 적용되고 있는 실정이다. 넷 째, (자-93-나)는 건의 이식술, 이전, 교환, 인공건 성형 에 산정하도록 규정되어 있음에도 불구하고 3개 이상의 건봉합술 수가에 적용하는 것은 의학적인 타당성이 없는
기준이다. 다섯째, 현재의 규정에 의하면 건박리술은 (자- 91), (자-93-가), (자-94) 3가지 모두 적용 가능하다.
이러한 난립된 기준이 착오청구에 의한 진료비 삭감 원 인이 될 수 있다.
따라서 교과서적으로 돌아가 본 규정에 대한 기준을 정비하는 것이 필요하다고 생각된다. “(자-91), (자-94), (자-207)의 주: 간단한 ....”를 삭제하여 심평원의 자의 적 해석을 하지 못하도록 하도록 하고 근∙건의 단열술 은 (자-91)을, 건 박리술은 (자-94)를, (자-93-가)에서
‘건의 절제, 박리’는 삭제하고 근∙건∙인대의 봉합술에 (자-93-가)를 적용하고, 근이나 건∙인대의 이식∙이 전∙인공건 성형술은 (자-93-나)로 의학적 수술명에 합 당한 기준적용을 준수하도록 촉구하는 바이다. 또한 지 금까지 여러 개의 건봉합시 제2수술에 대한 50% 가산 원칙을 무시하였던 것을 100+50+50=200%에 따른 수
가 인정을 촉구하는 바이다. 기타 사항으로 혈관 봉합술 은 (자-163-가-3)을 준수하고 혈관 결찰술은 (자-207) 을 적용하여야 한다.
2) 고정기기 제거술과 동시에 시행된 재고정술(따로는 되고 같이는 안 된다?)
현재 상∙하지 및 척추에 고정된 기기를 별도로 제거만 하는 경우 제거술의 수술료(대체적으로 삽입술료의 50%) 를 인정하고 있다. 그러나 의학적 필요성에 의해 동일 마 취하에서 기존 고정기기 제거술 후 재삽입술(또는 고정 술)을 시행하여야 하는 경우 1차적으로 시행된 제거술의 수가는 인정하지 않으려 하고 있다. 이 기준 또한 심평원 의 자의적, 임의적 해석이라 생각한다. 왜냐하면 동시에 시행하는 경우 제거료를 산정할 수 없다는 규정이 없기 때문(금지 조항이 없다는 것은 인정한다는 것이며 따라 서 제거료를 산정할 수 있다고 해석 가능)이고 또한 현재 의 행위별 수가제에서는 시행한 행위에 대하여 수가를 인정해 주어야 하는 당위성이 있기 때문이다.
기존의 고정기기 제거가 의료인이 환자 유인의 차원에 서 행하여지고 2차 의료행위(재고정술)를 하여 더 많은 수익을 얻을 수 있다면 기존 고정기기 제거술의 수술료 가 인정되지 않을 수 있다고 양보할 수 있겠지만 고정기 기 제거가 재고정술을 위해 필수적인 경우는 1차의 고정 기기 제거술은 반드시 인정되어야 한다. 인공관절의 재치 환술이나 인공 판막의 재치환술시 기존의 인공관절(판막) 의 제거술을 인정하여 주는 것과 같은 맥락이다.
Fig. 8.다양한 건봉합술의 방법을 나타내는 모식도. 건 단열술이 란 피부의 작은 절개창을 통하여 건을 잘라주면 끝나는 수술이다.
그러나 잘라진 건을 이어주는 건 봉합술은 세심한 기술과 시간이 필요하며 방법도 다양(A: Mason Allen technique, B: Kessler technique, C: Technique of Kessler modified by Kleinert, D:
Zechner technique)하고 봉합술의 기교와 숙련도에 따라 결과의 차이가 많이 나는 고난도 수술이다. 따라서 건단열술과 건봉합술 은 엄연히 다른 수술이나‘간단한’이란 해석을 붙여 최근 건봉 합술 수가를 단열술 수가로 적용하고 있어 시정이 필요하다.
D
A B C
Fig. 9. 골절 치료후 발생한 불유합의 치 료 사진. 대퇴골의 골 절의 관혈적 정복술 및 금속판 내고정술 후 불유합으로 인해 금속판 내고정물의 파단이 발생하였다.
불유합의 수술을 위 해 금속판을 제거하 고 불유합부위에 자 기골이식술을 하고 골수강내 금속정으로 내고정하였다. 금속판을 제거하는 일은 시간이 많이 소요되나 불유합의 수술과정으로 간 주되어 수술료는 따로 산정할 수 없는 문제가 있다.
① 내고정물 주위 골절로 인해 기존 고정기기를 제거 하여야만 새로운 골절 치료를 위한 고정술이 가능한 경 우, ② 골절의 불유합으로 인한 내고정물 파단에 의해 기 기 제거후 재 고정술이 필요한 경우(특히 금속판 고정과 골수강내 고정의 변환시는 더욱 어렵다)(Fig. 9), ③ 척 추의 고정기기 파단, 불유합으로 인한 재건술, ④ 척추의 인접부위 고정술을 위해 기존 기기를 제거해야 하는 경 우(Fig. 7) 등은 기존 기기를 제거술이 필수적이며 제거 술 자체만으로도 삽입술(고정술)만큼 시간과 노력이 필요 한 사항이므로 제거술도 별도로 인정되어야 한다.
3) 척추 골절, 탈구의 후방 정복 및 기기 사용 고정술의 단순 고정술 적용문제
사지의 골절과 관절의 탈구가 엄밀히 구분되는 것과 달리 척추는 해부학적 특성에 의하여 골절과 탈구가 엄밀 히 구분되는 경우가 드물고 혼재되어 있는 경우가 많다.
정형외과와 척추에 관한 거의 모든 저서에서‘척추의 골 절, 탈구’라 하거나‘척추손상’이라 하여 엄밀히 구분하 지 않고(영어로는 대체로 fracture and/or dislocation) 있으며 수술적 치료법도 골절과 탈구에 대하여 각기 구 분하지 않고 관혈적정복술 및 내고정술(유합술)의 용어 를 사용하고 있다67,72,87,114). 특히 척추 골절의 분류에서 는 탈구를 따로 구분하지 않으며 골절의 분류 내에 척추 탈구가 있게 된다86,87,91). 이와 같이 척추의 골절, 탈구는 전세계적으로 구분하지 않는데도 불구하고 한국의 심평 원에서만은 척추의 골절과 탈구를 구분하여 수술수가 적
용을 달리 하는 문제에 대하여 살펴보기로 한다.
(1) 척추의 골절, 탈구의 관혈적정복술에 척추의 후방 고정술수가 적용문제
요양급여기준59)에 의하면 (자-59)는“척추 또는 골반 골절 및 탈구의 관혈적 정복수술(open reduction of fracture or dislocation of spine or pelvis)”로서 척 추의 골절이나 탈구를 위한 정복술시 해당되는 수가 항목 이다. 그러나 최근 척추골절에 대한 수술 수가를‘자-59 (336,080원)’대신‘자-46-나(요추 고정술 267,000원)’
을 적용하기 시작하였다. 대부분의 척추외과의사는 척추 의 골절과 탈구에 대한 치료를 구분하지 않으며 척추의 골절, 탈구에 대한 수술명은 관혈적정복 및 내고정술로 일컬으며 이에 해당되는 기준은 (자-59)에 해당된다. 그 러나 척추의 골절인 경우 탈구가 없다는 자의적인 해석 으로 69,080원이 싼 수가(자-46-나)를 적용하고 있다 (**대학교병원의 진료비 청구에 대한 2004. 5. 24. 진 료평가위원회 자료). 현재 대부분 의사들이 척추골절 수 술료를 후방고정술로 청구하고 있으며 심평원이 축소청 구를 유도한 결과32)라 하겠다. (자-59) 항목을 만든 초기 의 취지는 척추의 골절이나 탈구 또는 골반골의 골절(골 반골의 탈구란 진단명은 없으므로)에 적용하기 위한 수 가로 명명되었을 것이나 최근 들어 삭감 조건을 찾다 보 니 척추의 골절 및 탈구에 적용한다고 취지를 해석하여 척추의 탈구가 동반되지 않은 척추의 골절에 대한 수술 은 후방고정술을 적용하게 되었다고 본인은 생각한다.
Fig. 10. 제3-4요추 탈구 및 제2요추 방출성 골절의 관혈적정복술∙내고정술 사진. (A, B)처럼 완전 탈구된 척추를 정복하는 것뿐만 아니라 (C)와 같이 골절된 척추에 발생한 후만증을 교정하는 것도 정복이며, 또한 후만증을 교정함으로써 인대신연(ligamentotaxis)에 의해 척주관내로 방출된 골편을 정복한다. 제1-2-3요추에 척추경나사못을 삽입하여 골절을 정복하고 내고정 및 유합술을 시행한 후 사 진(D)으로 총괄적인 수술명은 관혈적 정복술 및 내고정술(open reduction and internal fixation)이라 한다.
A B C D
그러나 척추의 골절과 탈구를 엄밀하게 구분하기도 어렵 거니와 척추의 탈구를 정복하는 것뿐만 아니라 척추골절 시 발생하는 변형의 교정도 정복(Fig. 10)이라 하므로 척추골절만 있다하여 정복술이 아닌 단순 후방고정술을 적용하는 것은 문제가 있다67,72,87,114,117).
이러한 사항은 수가삭감에 대한 문구는 확대 해석하여 적용하면서 수가증가 요인이 되는 문구나 항목은 외면하 거나 적용하지 않는다고 볼 수 있다. 즉“척추 또는 골반 골절 및 탈구”에서“및”이란 단어의 문법적 해석까지 적 용하면서(언제부터 이런 문구로 변형되었는지 알 수 없 지만 이제 와서 이런 문구해석으로 69,080원의 수술료 를 적게 주려고 함) 낮은 수가를 적용하려 한다면, 골절 의 수술적 치료는 대부분 관혈적정복술 및 내고정술이므 로 현재 요양급여기준59)에는 (자-60)으로 사지골절 관혈 적정복술만 기술되어 있으므로 내고정술 수가를 추가할 수 있을 것이고 척추탈구의 수술적치료가 (자-59)이면 이것은 순수한 관혈적정복술의 수가이므로 고정기기 삽 입 및 유합술의 수가 (자-46)를 추가로 인정해야 한다는 것이다. 이렇듯이 기준에 기술되어 있지 않아 추가 수가 를 청구할 수 있는 것은 인정하지 않으면서 기준에 있는 수가는 문법적인 해석까지 동원하여 낮은 수가를 적용하 려 하는 조치는 심평원의 일방적이고 자의적인 기준적용 으로 시정되어야 한다. (자-59)가 척추 탈구에만 해당되 는 수술료라 하여 삭감하려면“척추 또는 골반골절 및 탈구”란 문구에서‘골반골절’의 단어를 뺀“척추 또는 및 탈구”의 문구는 어떻게 해석하여야 하는가하는 엄격 한 문법적 해석이 선행되어야 할 것이다. ‘척추골절’의 수술수가 항목이 없어지는 것에 대한 해명과 척추골절의 수술명(또는 수술수가)은 왜 후방고정술이 되어야 하는 지 문헌고찰에 의한 의학적인 근거를 밝혀야 할 것이다.
“척추골절 또는 탈구”냐“척추골절 및 탈구”냐의 문구해 석에 따른“및”이란 단어가 그렇게 중요하다면“(자-48- 1) 척추 골절 및 탈구의 도수정복술(closed reduction of fracture and/or dislocated spine)”은 어떻게 해 석할 것인가? 척추의 탈구 없는 압박골절이나 안정성 방 출성골절시 과신전방법에 의한 도수정복법이 있다. 이러 한 척추골절의 도수정복 후 어떤 항목을 적용할 것인지 궁금하다. 도수정복술의 예에서 한글로는“척추골절 및 탈구”라 하였지만 영어로는“fracture and/or disloca- tion”으로 표기하고 척추의 골절이든 탈구든 도수 정복
술을 인정하고 있다. 향후 (자-59)의 영어 문장을“open reduction of fracture or dislocation of spine or pelvis”에서“open reduction of fracture and dis- location of spine or pelvis”로 수정할 예정이란 소문 이 있으며 척추골절의 수술수가를 후방고정술로 확정하 려는 시도로서 심평원의 일방적 기준개정의 표본이며 절 대 있어서는 안될 것이다. 그러면 척추 문제는 차치하고
“골반골절 및 탈구의 관혈적정복술(open reduction of fracture and dislocation of pelvis)”은 어떻게 해석 할 것인지 명확하게 하여야 할 것이다. 골반골절도 분명 탈구가 같이 있어야 (자-59)를 적용할 것인가? 그렇게 된다면 탈구가 없는 순수한 골반골절의 관혈적정복술의 수가는 사지 골절의 관혈적 수가 항목인 (자-60)에도 없 는데 어떤 항목을 적용할 것인가? 이것도 (자-46) 척추의 후방고정술을 적용할 것인가? 또한 pelvis의 disloca- tion이란 어떤 상병인지 명확하게 하여야 할 것이다. 결 론적으로 (자-59)를“척추 골절, 탈구 또는 골반골절의 골절, 탈구의 관혈적정복술”로 하면서 영어로는“open reduction of fracture and/or dislocation of spine or pelvis”로 수정하고 척추의 골절과 탈구(골반골절, 탈구도 동일)를 구분하지 않고 모두에 적용해야 한다고 생각한다.
(2) 타 관절 탈구의 관혈적 정복술 수가와의 비교 척추의 골절이나 탈구시 관혈적 정복술의 적용수가는 (자-59)로서 336,080원이며 단순히 정복만 하고 끝내는 것이 아니라 절대적으로 척추경나사못 고정기기술 및 유 합술이 필요하다(Fig. 10). 다른 관절의 탈구시 관혈적 정복술의 수가를 찾아보면 고관절의 경우 (자-75-가)로 서 303,330원이다. 고관절 등을 포함한 타 관절의 관혈 적 정복술은 관절을 절개한 후 탈구된 관절을 정복하고 창상을 봉합하는 순서로서 내고정물의 삽입이나 유합술 이 없는 수술이다. 이점이 척추의 탈구에 대한 수술과 차이가 나는데 척추의 고정기기 삽입술과 유합술을 추가 하는 수술의 과정에 대한 차이가 32,750원이라면 너무 나 적다고 생각한다. 물론 각 관절에 대한 관혈적정복술 의 차이점이 있다고 하나 정복술 후 척추경나사못 기기 고정술과 유합술까지 시행하는 과정에 대한 수가로는 너 무 낮다고 생각되어 타 관절의 관혈적 정복술에 대한 형 평성을 고려하여 고정술의 수가(자-46 267,000원)를
추가로 인정하기를 요구한다. 다른 예를 들면 (자-30) 절골술과 (자-30-1) 절골술 및 체내금속고정술이 구분 되어 절골술 후 체내금속고정술을 하는 경우 추가 수가 를 인정하고 있고, 절골술 후 외고정술을 시행하면 (자- 30)과 (자-60-1) 체외 금속고정술의 50%를 추가하는 것처럼 관혈적 정복술과 고정술을 구분하여 수가를 인정 하여야 한다는 것으로 척추의 골절, 탈구의 관혈적 정복 술에 대한 수가는 자-59이고 추가로 시행하게 되는 고 정술은 부수술로서(자-46)을 인정(유합분절 증가에 의 한 가산율 적용 문제 포함)하라는 것이다.
(3) 골반골 골절 및 탈구와 동등하게 취급하는 문제 골반골의 골절 및 탈구의 범위에는 symphysis pubis separation의 관혈적 정복술, 치골지 골절과 천장관절 분리에 의한 후방 trans-iliac bar fixation 등 골반골 골절 및 탈구의 수술수가에 (자-59, 336,080원)를 적용 한다고 알고 있다. 척추 골절의 관혈적정복술은 상기 골 반의 수술보다 시간도 많이 걸리고 위험도67,103,117)도 높은 데 (자-46, 267,000원)을 적용하는 것은 모순이다. 또한 척추의 탈구도 위에 열거한 골반골절의 수술보다 어렵다 는 사실에도 불구하고 별도의 고정술 수가 인정이 안 되 고 동등한 수술료(자-59)만 인정된다는 것은 모순이다.
(2)와 (3)에 기술한 논리로서 척추의 관절 또는 탈구(본 인은 골절과 탈구를 구분하지 않음)의 관혈적 수술시 수술 수가는 (자-59)+(자-46)로 하고, (자-46)은 부수술이 지만 분절 추가에 대한 가산율을 인정할 것을 주장한다.
4) 척추 고정술(자-46)의 고정 분절의 증가에 대한 추가 수가 인정 문제
척추 고정술은 다른 곳에서 언급하였지만 분절당 수술 이 동일 수술이 아니라는 것을 분명하게 하여야 한다69,78). 주수술이 증가하는 것으로 고정분절이 증가함에 따라 주 수술의 가산율을 산정하여야 한다. 따라서 분절당 가산 율(100+50+50%)을 적용하지 않으려는 문제도 심평원 의 자의적, 축소지향적 지침으로 시정되어야 한다.
5) 골절 정복술과 기기고정술의 차이
골절의 치료원칙은 골절을 정복하고 정복된 부위를 유 지하여 골유합을 얻는 것이다. 따라서 골절의 정복을 얻 는 것(도수 정복술 또는 관혈적 정복술)과 정복을 유지하
는 것(석고붕대고정, 견인술, 각종 내고정술, 외고정술) 은 엄연히 분리된 의학적 행위이다. 현 건강보험급여 기 준에 의하면 도수 정복술(자-64)과 석고붕대 고정 또는 견인술에 의한 치료법만이 유일하게 골절정복과 정복의 유지를 별도로 인정하고 있을 뿐이며, (자-59)척추 또는 골반골절 및 탈구의 관혈적 정복수술(Open reduction of fracture or dislocation of spine or pelvis), (자- 60) 사지골절 관혈적정복술(Open reduction of frac- tured extremity)처럼 기기고정술의 언급 없이 관혈적 정복술만 기술하고 있거나 도수 정복 후 외고정술을 하 는 경우(자-60-1) 체외 금속고정술(external fixation) 만 적용하는 것처럼 도수 정복술은 인정하지 않는 경우 (심사관례에 의함)도 있다. 또한 도수 정복술 후 경피적 핀삽입술에 의한 치료법은 도수 정복술은 언급하지 않고 관혈적정복술의 50% (자-60의 50%)만 인정하고 있다.
또한 도수정복(일부는 관혈적 정복) 후의 골수강내 금속 정 고정술은 항목조차 없어(자-60) 관혈적 정복술로 준 용하고 있다. 도수 정복술 후 석고붕대 고정술처럼 골절 정복과 정복의 유지를 별도로 인정하는 것과 같이 관혈 적 정복술과 내고정술(외고정술)을 별도로 인정하는 것 은 당연하다.
진료비가 증가되는 항목이나 문구는 적용하지 않으려 한 것으로 관례에 의한 심사기준의 자의적 축소지향적 적용의 사례이며, 따라서 앞으로는 골절 정복술 수가와 고정술 수가를 구분하여 인정하여 도수정복술 및 외고정 기기술, 도수정복술 및 경피적 핀삽입술, 관혈적 정복술 및 내고정술(수가의 신설이 필요), 도수정복술 및 금속 정내고정술을 각기 인정하도록 촉구한다.
또한 척추의 고정술(자-46)도 고정기기를 사용한 유 합술로서 실제적인 수술의 과정은 골이식을 하기 위한 준비과정 및 이식골을 삽입하거나 골이식을 하는 행위와 이식골의 유합률을 높이기 위한 고정기기술이 구분되지 않은 수술수가이다. 골이식을 위한 과정은 facet prepa- ration, decortication, bone grafting으로 골이식술 (유합술)의 의료행위로서도 상당량의 출혈과 시간이 필 요하고 고정기기 삽입시의 신경 및 혈관 손상의 위험도 와 출혈, 창상감염의 빈도 증가 등 기기고정술을 시행하 기 위한 위험도와 수술시간 등을 고려하여 고정기기술 수가와 유합술 수가를 구분하여 각기 인정하길 바란다.
