서 론
통계청 2005 장래인구 특별추계 결과에 의하면 1970년 가임여성 천명 당 4.53이던 출산율이 1990년 1.59, 2003년 1.19로 줄고 있다. 향후 가임여성의 수가 줄어 2050년엔 전체 신생아 수가 2003년의 절반 이하인 23만명으로 예측하고 있다. 또한 경제 발전과 의료기술의 발달, 그리고 건강에 대한 관심이 증가함에 따라 평균수명은 지속적으로 증가하고 있다. 평균수명이 1971년에 62.3세에서, 2000년 75.9세, 2002년 77.0세 등 지속적으로 증가하고 있고 2030년에는 81.9세까지 평균수명이 상승할 것으로 예상하고 있다.(표 1, 2)
표 1. 모의 연령별 출산율 및 출생아 수 및 출생아 수 추이
(명, 여자천명당, 천명)
1970 1980 1990 2000 2003 2010 2020 2030 2050
합계출산률 4.53 2.83 1.59 1.47 1.19 1.21 1.24 1.28 1.30
20~24 193.1 135.9 83.2 39.0 23.7 23.7 23.3 23.0 22.8 25~29 320.6 242.7 169.4 150.6 112.3 111.4 111.9 112.5 112.8 30~34 205.7 114.0 50.5 84.2 79.9 83.6 88.1 93.4 96.2
35~39 105.9 40.2 9.6 17.4 17.3 18.2 19.7 21.5 22.4
총출생아수 1,007 865 659 637 493 458 380 339 229
표 2. 평균수명 및 사망자수 추이
(세, 천명)
1971 1981 1991 2000 2002 2005 2010 2030 2050
평균수명 계 62.3 66.2 71.7 75.9 77.0 77.9 79.1 81.9 83.3
남 자 59.0 62.3 67.7 72.1 73.4 74.8 76.2 79.2 80.7
여 자 66.1 70.5 75.9 79.5 80.4 81.5 82.6 85.2 86.6
사망자수 238 238 250 247 247 255 287 493 736
고령화 사회에서 노인병 의사의 역할
한 성 호
동아대학교 의과대학
이에 따라 2005년 현재 전체인구 4850만명 중 65세 이상 노인인구는 약 9.1%를 차지하고 이는 2004년 8.7%에 비해 0.4%p 증가하였고 10년 전에 비해 3.2%p 증가하였다. 2018년에는 이 비율이 14.3%가 되어
‘고령사회’에 진입하고 2026년에는 20.8%로 ‘초고령사회’에 도달할 것으로 전망된다. 그러나 이미 농촌지역 은 65세 이상노인인구 비율이 14.7%로 고령사회에 진입하였고 경남 남해군 등 35개 시군구는 2004년에 이미 20%를 초과하여 이미 초고령사회에 진입하였다.
이러한 평균수명의 연장과 지속적인 저출산은 결국 부양을 해야 할 노인계층이 확대된다는 것을 의미한 다. 이는 또한 노인에 대한 사회적 부양 비용의 증가도 의미하는 것이다.
실제 부양비의 증가는 2005년에는 생산가능인구 7.9명당 노인 1명이 2030년에는 2.7명당 노인 1명을 부양 하게 되어 사회적 부담이 증가할 것이다.(표 3)
평균수명의 증가로 인한 의료비의 증가도 두드려져 2004년 건강보험에서 65세이상 노인의료비는 5조 1,100억원으로 전체 의료비의 22.9%를 차지하고 있고 전년대비 16.9%의 증가를 보였고 이는 더욱 심화될 것으로 예상된다.
노인 부양의 문제는 노인자신뿐만 아니라 가족과 지역사회에도 큰 영향을 미치고 있고 우리나라와 같이 고령화 속도가 빠른 국가일수록 준비되지 않은 사회적 인프라로 인해 더욱 큰 사회적 문제가 되고 있다.
뿐만 아니라 초고령인구의 건강 비용 증가, 여성의 사회 참여 증가와 저출산으로 인한 가족 수발자의 감소 등과 같은 사회적 부양 부담의 증가가 국가로 하여금 사회부조적인 제도 도입을 유도하였고 이에 따라 2008 년 7월부터 노인수발보험을 시행할 예정이다. 그러나 노인수발보험제도의 시행에 앞서 의료법의 개정을 포함한 여러가지 문제점들이 도출되고 있어 다른 어느 때보다도 노인병 의사의 역할 정립이 요구되고 있다.
본 론
약 10여년 전부터 두드러지기 시작한 출산율 저하와 노인의 증가로 인한 인구의 고령화는 사회구조 뿐만 아니라 의료환경도 바꾸어 놓았다. 그러므로 바뀌고 있는 의료 환경의 변화와 이에 따른 문제점을 살펴보는 것이 노인병 의사의 역할정립을 위해 가장 우선되어야 할 것이다.
우선 바뀌고 있는 의료환경과 문제점들에 대해 기술해 보면, 첫째, 저출산과 고령화로 인한 진료과목 간의 환경이 변화하였다.
만성퇴행성 질환과 동시 다발성인 질환을 호소하게 되는 노인성 질환의 특징으로 퇴행성 관절염 등의 질환을 치료하는 정형외과 및 재활의학과, 통증의학과의 환자가 증가한 반면 산부인과와 소아과의 환자수
표 3. 노년부양비 및 노령화지수
1970 1980 1990 1995 2000 2005 2010 2020 2030
노년부양비(%) 5.7 6.1 7.4 8.3 10.1 12.6 14.9 21.8 37.3
노령화지수 7.2 11.2 20.0 25.2 34.3 47.4 66.8 124.2 214.8
노인1명당
17.7 16.3 13.5 12.0 9.9 7.9 6.7 4.6 2.7
생산가능인구(명)
자료: 통계청, 장래인구특별추계 2005
주: 노년부양비=(65세이상 인구/15∼64세 인구)×100, 노령화지수=(65세이상 인구 / 0∼14세 인구)×100, 노인 1명당 생산가능인구=(15∼64세 인구/65세이상 인구)
2005 12.6 47.4 7.9
는 두드러지게 감소하였다. 그리고 상대적으로 급성기 질환이 줄고 만성기 질환자가 늘어남에 따라 과거와 같이 입원 중심에서 통원 및 외래 중심으로 진료의 패턴이 바뀌고 있으며 교통사고 등 외상환자의 상대적 감소는 대다수 중소병원들의 경영난을 악화시키고 있어서 결국 많은 중소병원들이 노인전문병원 또는 노 인요양병원, 노인 재활병원으로 전환을 시도하고 있다. 이러한 인구구성에 따른 진료과목의 개편과 환경의 변화는 노인의학에 대한 학문적 필요성을 더욱 크게 만들고 노인요양병원 및 시설의 개설 또는 전환을 가속화 할 것이다.
둘째, 공공의료의 강화이다.
공공의료의 강화는 국민 건강권을 보장하기 위한 필수적인 과정이다. 그러나 이러한 공공의료 강화정책 이 민간의료기관에 미치는 영향은 적지 않다.
참여정부 출범 이 후 공공기관의 신설 및 지원을 강화하고 있고 향후 더욱 강화할 예정이다. 정부는 2007 년까지 전국 광역권에 9개의 임상노인센터(병원)과 치매전문병원 10개소, 노인요양시설 총 137개소를 신설 하는 등 공공시설확충에 많은 예산을 투입할 것이다.
2005년 현재 공공시설의 병상수는 78,225개로 전체 병상수의 20.6%로 매년 증가하고 있다.(표 4) 특히 2003년 이후로 중대형병원들이 병상수를 집중적으로 늘인 것을 감안하면 향후 민간의료기관의 병상수 증가에 비하여 공공의료기관의 병상수 증가가 더욱 늘 것이므로 이에 따른 공공시설 병상 비율은 더욱 높아질 것이다.
특히 2007년 사회복지 및 보건분야 예산안은 금년 예산 56조원보다 10.4% 증가한 61조 8천억으로 늘어날 예정이다. 내년 하반기부터 민간병원 무료예방접종을, 심뇌혈관질환 예방관리사업 지원 확대, 5대암 조기검 진자 확대 등 공공 의료사업에 막대한 예산이 투입될 것이다. 또한 2005년 10월부터 암, 뇌혈관 질환, 심장병 의 3대 질환에 대한 본인부담경감을 시행하고 본인부담금 상한선 제도를 실시하는 정책은 의료비에 대한 국민의 본인부담을 줄이는 바람직한 정책이지만 반면에 부족한 재원을 경감하기 위해 소액진료비 본인부 담 인상 정도를 점차 확대할 예정이다. 이는 지금까지 보험진료를 수입의 기반으로 하는 개원의들의 병의원 경영에도 악영향을 미칠 것이고 결국 의원간의 양극화를 더욱 가속화 시킬 것이다.
셋째, 영리 의료기관의 설립이다.
경제자유구역 안에 영리법인설립을 허용하고 자본의 참여를 적극 검토하고 있다. 이에 대해 병원협회
표 4. 연도별 공공의료 현황
공공보건 공공보건 전체 공공/전체
구 분 공공병원
기관 의료기관(계) (민간+공공) (%)
기관수 3,401 626 4,027 44,029 9.1
2002년
병상수 505 58,030 58,535 316,089 18.5
기관수 3,416 622 4,038 45,772 8.8
2003년
병상수 590 61,656 62,246 340,988 18.3
기관수 3,420 664 4,084 47,378 8.6
2004년
병상수 505 65,054 65,559 353,289 18.6
기관수 3,433 769 4,202 49,602 8.5
2005년
병상수 572 77,653 78,225 379,751 20.6
※공공병원에 병상기능이 공공성을 수행하는 민간의 응급·요양병상 포함 자료: 건강보험심사평가원.
및 시민단체 등 이해집단에 따라 찬반이 나누어져 대립하고 있는 양상이다. 영리의료기관은 이윤을 목적으 로 하기에 건강보험이 적용되지 않는 비급여 서비스를 확대시키고 가격을 상승시킬 것이다. 또한 건강보험 당연 지정제와 민간보험의 활성화를 가져올 것이다.영리 의료기관의 설립이 의료 환경에 미치는 영향이 어떠하더라도 개방화에 밀려 설립이 이루어 질 것이 확실하다. 대기업의 참여와 내국인 진료를 포함한 영리 의료기관의 설립은 주로 경제적 상위계층의 진료의 대부분을 담당할 가능성이 많고 이를 통해 의료환경에 서의 ‘빈익빈 부익부’ 현상을 더욱 심화시킬 것이다.
넷째, 더욱 심화된 의료전달 체계의 왜곡이다.
환자들의 소비자의 의식 향상과 손쉽게 의료를 접할 수 있는 저수가 정책으로 인해 병의원을 선택하는 의료질서상의 주도권을 환자가 가지고 있게 되었다. 이 과정에서 상대적으로 시설과 장비가 우수한 대형병 원이나 전문화, 고급화된 의원에 대한 선호도가 높아졌고 환자가 집중함으로 인해 기존의 병의원으로 하여 금 고가장비와 고급시설을 갖추게 하는 부작용을 만들고 있다. 또한 의료인력의 관리와 효율성에도 취약한 중소병의원은 더욱 서비스 경쟁력이 떨어지는 악순환이 되풀이 되고 있다.
그러면 이러한 의료 환경의 급격한 변화 속에 노인병 의사가 담당할 역할에 대해 제언하려 한다.
첫째, 노인의학에 대한 지식 및 기술의 향상시켜야 한다.
노인의학은 임상의학의 일부분이고 노인병은 질병의 다발성을 지니고 있어 증상과 경과가 비정형적이고 약물부작용, 영양불량이 쉽게 오기에 특정장기에 국한되지 않은 종합적 진단과 치료가 요구되는 학문이다.
흔히 노인의학이, 전문적 지식이 없어도 진료할 수 있는 ‘양로원 의학(Nursing home care medicine)’으로 인식 되어 경외시 되는 경향이 있다. 그러나 시대의 변화에 따라 체계적이고 전문적인 교육을 요구되고 있고 한발 더 나아가 노인의학 관련학과의 개설도 논의되고 있다.
이에 따라 향후 노인학회 내에서의 보수교육과 연수 강좌를 통해 노인의학에 대한 개념을 명확하게 이해 하고, 보다 전문적인 교육시스템을 거쳐서 전문성을 확보하는 것이 필요하다.
둘째, 노인의료시설 참여에 적극적이어야 한다.
정부는 2008년까지 노인수발시설 1,042개소, 36,000병상을 확충할 계획이다. 따라서 2007년에 노인요양시 설 137개소를 개설할 예정이다. 2008년 이후에도 노인수발 대상자 확대를 위해 노인요양시설은 더욱 증가 할 것이다.
그러나 노인관련 의료시설의 개설에는 몇 가지 고려해야 할 점이 있다. 소규모의 노인 요양시설의 경우 노인관련시설의 수익성 및 효율성을 고려할 때 여러 명의 의사를 두기에 한계가 있다. 동시다발적인 특징을 가진 노인질환의 특성상 타 분과의 전문의는 진료에 애로점이 예상되며 이를 극복하기 위해서는 전문분야 별 의료진 간의 밀접한 의사소통과 협조가 필요하다.
앞으로 노인병 의사가 관심 가져야 할 노인수발기관은 단지 노인전문병원뿐만 아니다. 의료법인등의 제 한점은 있으나 여러 형태의 노인요양시설의 개설이 가능하고 참여의 형태도 다양하다.
보건복지부가 인정하는 노인노인요양시설의 종류를 나열하면 다음과 같다.
노인노인요양시설의 종류
1. 노인의료복지시설(요양시설)
￭ 노인요양시설
• 노인을 입소시켜 무료 또는 저렴한 요금으로 급식·요양 기타 일상생활에 필요한 편의를 제공함을
목적으로 하는 시설
￭ 실비노인요양시설
• 노인을 입소시켜 저렴한 요금으로 급식·요양 기타 일상생활에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설
￭ 유료노인요양시설
• 노인을 입소시켜 급식·요양 기타 일상생활에 필요한 편의를 제공하고 이에 소요되는 일체의 비용 을 입소한 자로부터 수납하여 운영하는 시설
￭ 노인전문요양시설
• 치매·중풍 등 중증의 질환노인을 입소시켜 무료 또는 저렴한 요금으로 급식·요양 기타 일상생활 에 필요한 편의를 제공함을 목적으로 하는 시설
￭ 유료노인전문요양시설
• 치매·중풍 등 중증의 질환노인을 입소시켜 급식·요양 기타 일상생활에 필요한 편의를 제공하고 이에 소요되는 일체의 비용을 입소한 자로부터 수납하여 운영하는 시설
￭ 노인전문병원
• 주로 노인을 대상으로 의료를 행하는 시설
2. 재가노인복지시설
￭ 가정봉사원파견시설
• 신체적·정신적 장애로 일상생활을 영위하기 곤란한 노인이 있는 가정에 가정봉사원을 파견하여 노인의 일상생활에 필요한 각종 편의를 제공하여 지역사회안에서 건전하고 안정된 노후생활을 영 위하도록 하는 시설
￭ 주간보호시설
• 부득이한 사유로 가족의 보호를 받을 수 없는 심신이 허약한 노인과 장애노인을 낮동안 시설에 입소시켜 필요한 각종 편의를 제공하여 이들의 생활안정과 심신기능의 유지·향상을 도모하고, 그 가족의 신체적·정신적 부담을 덜어주기 위한 시설
￭ 단기보호시설
• 부득이한 사유로 가족의 보호를 받을 수 없어 일시적으로 보호가 필요한 심신이 허약한 노인과 장애 노인을 시설에 단기간 입소시켜 보호함으로써 노인 및 노인가정의 복지증진을 도모하기 위한 시설 3. 신규 형태 시설
1) 소규모요양시설
• 치매·중풍 등 노인성 질환으로 수발을 필요로 하는 자에게 입소보호 및 재가 보호 서비스를 제공 하는 복합시설
• 탈시설화 이념을 바탕으로 지역사회에 설치하여 가족, 지역사회, 국가가 노 인 부양을 분담하는 시설 2) 노인(요양)공동생활가정(그룹홈)
￭ 시설설치 및 운영
• 보호가 필요한 노인을 가정과 같은 환경 속에서 일상생활에 필요한 편의 제공 및 기능훈련과 공동 생활을 통해 자립된 생활을 영위하도록 지원하는 시설
• 특히, 타인들과의 공동생활을 통해 치매노인들의 문제행동과 행동장애 완화를 목적으로 하는 시설
3) 농어촌 재가노인복지시설
• 치매·중풍 등 노인성 질환으로 수발을 필요로 하는 자에게 지역사회 내에서 가정봉사원파견사업, 주간보호, 단기보호 서비스를 제공하는 시설
앞서 기술한 바와 같이 노인수발보험으로 정부가 꾀하려는 가장 중요한 목적은 노인인구에 대한 의료비 용을 절감하는 것이다. 실제 노인수발보험제도 2차 시범사업을 통한 수가산정은 등급에 따라 25,000원에서 40,000대까지 책정되어 있다. 이는 기존의 노인요양병원의 평균적인 1인 당 청구금액 및 수입보다 적은 금액이며 이 것은 결국 노인수발보험이 치료보다는 개호(care)에 대해서 더욱 큰 비중을 두는 것을 의미하며 이러한 낮은 수가의 제한은 수발보험 대상자를 늘이기 위하여 오히려 더욱 가중될 수 있다.
일부 노인요양병원에서는 요양대상자 및 요양수가가 정립화 되어 있지않아 환자가 3개월 이상 입원할 경우 진료비의 일부가 삭감되는 어려움을 겪고 있다. 이에 따라 일부 의료법인은 사회복지법인을 인가 받아 서 보건의료복지 복합체를 설립하고 환자의 상태에 따라 방문간호, 방문개호 등의 재가복지서비스와 주간 및 단기간보호센터, 노인전문요양병원 등 시설 서비스를 제공하고 있다.
향후에 전문적이고 체계적인 노인전문 수발서비스를 제공하기 위해서 이러한 노인의료복지 복합체의 형태도 하나의 대안이 될 수 있겠다.
셋째 팀간 협진체계와 다양한 전달체계를 세워야 한다.
동시다발적인 노인질환의 특성상 여러 전문과목간 협진체계는 필수적이다. 노인의학에 있어서 재활의학, 신경의학 등 여러 전문과목 간의 협진을 통해서 전문적인 경험을 공유하고 의료의 질적 서비스를 높이는 것은 더욱 보편화 될 것이다. 이러한 전문과목 간에 구체적이고 명확한 진료 네트워크 구축하는 것이 필요 할 것이다.
사회복지사, 간호사, 물리치료사 등 직종간의 협력체계와 원활한 의사소통도 필수적이다. 향후 노인수발 보험의 환경에서 건강보험공단 소속의 간호사, 사회복지사 등의 일차적인 조사를 통해 수발서비스의 수준 이 정해지고 이 후 수발등급판정위원회의 인정판정을 결정하게 되므로 이에 따른 직종간 마찰이 예상된다.
그러나 노인수발서비스를 시행하는 여러 국가에서 이미 이와 유사한 케어 매니저 제도를 이용하고 있고 우리나라에서도 2차 시범사업에서 도입 중이므로 이러한 체계의 적용은 거의 확실시 되고 있다. 각 직종간 업무의 형태와 성을 이해하고 팀웍을 이용하는 것도 향후 달라진 의료환경의 특성일 것이다.
넷째, 바뀔 의료 환경에 대한 대처가 필요하다.
정보통신이 급속하게 발달하고 기술의 개발로 인해 인터넷 등을 통한 네트워크 시스템과 생체신호를 전송 받고 관리하는 U (biqutus)-health 시스템의 상용화가 수년 내에 현실화 될 것이다. 정부에서는 노인인구 의 재가수발을 위한 비용절감 및 고효율을 위해서, 이러한 시스템의 도입은 필수적이라고 가정하고 현재 시스템 개발을 위해 여러 대학에 막대한 연구비를 투입하였고 상용화 수준의 단계에 와있다. U (biqutus)-health 시스템의 관리 및 사용이 보건소등 공공의료기관이 중심이 될 것이지만 민간의료시설이 대 다수를 차지하고 있는 우리나라 현실상 효율적인 시스템의 시행을 위해서 민간 병의원을 충분히 활용할 것이다. 이러한 시스템을 충분히 활용한다면 노인환자의 확보 및 향후 주치의제도의 기반으로도 활용할 수 있을 것이다. U (biqutus)-health 시스템의 보급이 건강보험의 적용 및 수가 조정 등 여러 가지 해결해야 할 점이 많아서 시기의 차이는 있을 수 있지만 멀지않은 장래에 이러한 시스템이 도입될 것은 확실하다.
결 론
내년이면 노인수발보장보험이 예정대로 시행될 가능성이 높다. 그러나 제도의 기안단계에서부터 제기되 어 온 문제점들 -예를 들어, 가능한 한 최선의 의료적 서비스 제공이 되어야 함에도 불구하고 재정관리 우선의 축소적 정책으로 변질된다든지, 효율성을 빌미로 의료진의 진단과 판단을 무시한 채 다른 직종에서 임의로 판단하여 또 다른 의료적 문제를 발생시킨다거나, 낮고 획일화된 수가정책을 통해 요양병원 및 시설 에서 단지 ‘치료와 재활’이 아닌 ‘수용’을 강요하는 등-을 보완하지 않고 무리하게 노인수발보장보험를 시행 하는 경우 적지않은 부작용이 초래될 수 있다. 그러나 이러한 변화와 어려움에도 불구하고, 노인병의사에게 이전보다 더욱 적극적으로 대응하고 변화를 예측하고 한 발 앞서나가야 필요가 요구되고 있다.
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