VOLUME 13, NUMBER 2, June 2008
Diagnosis and Management of Pain around the MP Joint Caused by Soft Tis- sue Injuries
In Hyeok Rhyou, M.D., Bo Gun Suh, M.D.,Chaeik Chung, M.D., Kyung Chul Kim, M.D.
Upper Extremity and Microsurgery Center, Department of Orthopedic Surgery, Semyeong Christianty Hospital, Pohang, Kyeongbuk, Korea
Purpose: To evaluate the surgical results of treatment of the affected joint capsules and sagittal bands in patients with metacarophallangeal (MP) joint pain caused by the injuries of the joint capsule and sagittal bands.
Materials and Methods: Eight patients with the pain around the MP joint unresponsive to non-operative treat- ment for at least six weeks were surgically managed. The affected joint capsules were primarily repaired (6 cases) or left open (2 cases) if the intraperative passive full flexions of MP joints were hindered. The associated sagittal bands were repaired to prevent the subluxations of extensor tendons. There were six males and two females between 16 and 53 years (mean 39) with average follow up of 13 weeks (6 weeks to 22weeks). Seven cases were evaluated with ultrasonogram(USG) or Maganetic Resonance imaging(MRI) to obtain objective findings. The results were evaluated with following para- meters; disappearance of pain, the changes of the range of the motion (ROM) of the affected joints, postopera-
tive extensor subluxations and postoperative wound complications. The specific findings of MRI or USG were investigated.
Result: In six cases, pain completely disappeared within at least eight weeks except two cases; in one case, pain had persisted without relief of pain and in the other case with preoperative limitation of ROM and intraoper- ative severe synovitis, pain had aggravated. There were no subluxations of the extensor tendons and postopera- tive wound complications. The high signal in T2-wieght- ed fat suppression view in MRI and the low echogenisity around the affected joint capsules in USG were observed and provided objective findings to support the diagnosis.
Conclusion: The joint capsule injuries with the associ- ated sagittal band injuries may be one of the causes of pain around the MP joint. Excision of the affected joint capsule with or without repair can bring early pain relief.
Because accompanying synovitis may aggravate postop- eratively with preoperative ROM limitation of the involved the joint, the conservative treatment to improve the ROM and relieve synovitis should be considered ini- tially.
Key Words: MP joint, Joint capsule injury, Sagittal band injury, Repair
서 론
중수지 관절의 연부 조직 손상에 의한 중수지 관절 통의 치료는 1957년 Gladen1에 의해 Boxer’s knuckle이라는 이름으로 처음 보고 된 후 여러 저자 들에 의해 그 치료 결과가 보고2-5되고 있다. 지금까지 의 대부분 논문은 임상적 특징과 이학적 소견에 의한 진단과 치료 결과에 대해 보고1-5하면서 수술적 병리소 견에 대해서는 자세히 기술하고 있지만 수술 전 중수
중
중수 수지 지 관 관절 절 부 부위 위 연 연부 부 조 조직 직 손 손상 상에 에 의 의한 한 통 통증 증의 의 진 진단 단과 과 치 치료 료
포항세명기독병원 정형∙성형센터 류인혁∙서보건∙정재익∙김경철
통신저자: 류류 인인 혁혁
경상북도 포항시 남구 대도동 94-5 포항세명기독병원 정형외과
TEL: 054-289-1765, FAX: 054-289-1766 E-mail: [email protected]
* 본 논문의 요지는 2007년도 대한 수부외과학회 추계학술대회 에서 구연되었음.
지 관절부의 이학적 소견에 부합되는 자기영상공명검 사(MRI)나 초음파 검사(USG)등과 같은 객관적 검사 에 대한 보고는 드문 편이다. 또한 수술적인 치료 방 법의 경우 모든 보고에서 병적인 관절막의 절제 후 결 손된 관절막을 일차 봉합2-4 하거나 섬유막이나 지대5 등의 이식편을 이용한 재건술로 중수지 관절막을 봉합 하는 것을 주요 내용으로 소개하고 있다.
저자들은 중수지 관절막 및 시상 인대 손상에 의한 중수지 관절 통증을 치료하면서 압통이 있는 중수지 관절부에 특이한 객관적인 소견을 찾기 위해 자기영상 공명검사(MRI) 검사 또는 초음파 검사(USG)를 시행 하였다. 수술 시 병적인 관절막을 단순 절제한 후 병 소가 작은 경우 우선 일차 봉합하거나 병소가 크거나 관절막을 일차 봉합한 후 시행한 술 중 수동적 관절운 동 범위 검사에서 관절 운동의 장애가 있는 경우는 관 절막을 개방시킨 후 자연 치유시키는 등 다양한 방법 을 사용하였다.
본 논문에서는 관절막 손상을 주요 원인으로 하는 연부 조직 손상에 의한 중수지 관절 통증의 진단에 유 용한 MRI와 USG의 소견을 알아보고 다양하게 시도 된 수술적 치료 방법에 대해 치료 결과를 분석하고자 한다.
연구 대상 및 방법
1) 연구 대상
2002년 4월부터 2007년 5월까지 단순 중수지 관절 부 통증을 주소로 내원하며 적어도 6주 이상의 보존적 인 치료와 관찰에도 점점 통증이 심해지거나 변함이 없 는 8명의 환자에 대해 수상 병력, 중수지 관절 배부의 통증 및 압통, MRI (1.5T, Intera. Phillips, Netherland. 4예와 0.5T, MRP-700AD, Hitachi.
Japan. 1예)나 USG (128 XP, Acuson, USA. 2 예)을 이용한 검사를 통해 관절막 및 시상 인대 손상 등의 연부 조직 손상에 의한 중수지 관절통으로 진단하 고 수술적으로 치료하였다(Table 1).
남자가 6예, 여자가 2예였으며 평균 연령은 39(16~53)세였다. 술 전 통증 이환 기간은 평균 12(6~20)주 이었으며 평균 추시 기간은 13(6~22)주 이었다. 이학적 검사상 전례에서 수상 부위에 통증, 압통 및 부종이 있었다. 통증은 주먹을 쥐는 경우처럼 중수지 굴곡 관절 운동시 주로 나타났으며 제 5수지에 굴곡 구축을 동반한 1예는 휴식 시의 통증도 심하였 다. 술 전 관절 운동 범위는 신전 구축 10�, 후속 굴 곡이 45�로 제한된 1예(제 5수지가 이환된 증례 6)에 서는 운동 제한 및 요측 측부 인대에 대한 스트레스 Table 1.Patient’s data Time fromMCP*Follow upMCP Extension/ Pain reliefADL� CaseSex /ageFingerSide injury toSpecial Extension/FlexionAssociated periodFlexion after After surgeryreturninjuredinjured surgery (weeks)study before surgeryInjury (months)surgery 1M/463rdR6USG0�/90�30�/90�YesYes 2M/163rdU12USG0�/90�5.50�/90�YesYes 3M/235thR20MRI0�/90�50�/90�IntermittentYes 4M/463rdR80�/90�EDC dislocation20�/90�YesNA� 5M/424thR14MRI0�/90�210�/90�PersistYes 6F/475thR10MRI10�/45�RCL partial injury1.50�/45�AggravatedNA 7M/365thR10MRI0�/90�30�/90�YesYes 8F/533rdR12MRI0�/90�Osteochondral 30�/90�YesYes fragment * MCP: metacarpophallangeal � ADL: activity of dailiy livings � NA: non available
부하시 통증이 관찰되었으며 이외에는 중수지 관절의 운동 장애나 측부 인대의 기능 부전 소견이 관찰되는 경우는 없었다. 손상 기전은 넘어져 다친 경우가 5예, 직접 손상이 2예, 손가락을 튕긴 후 통증이 생긴 경우 가 1예였다. 손상 수지는 중지가 4예, 소지가 3예, 약 지가 1예였다. 수술 소견상 척측 관절막이 손상된 1예 를 제외하고는 모두 요측 관절막이 손상되었으며 전례 에서 중수지 관절내 활액막염 소견이 관찰되었다. 동 반 손상으로는 요측 측부 인대의 부분 파열이 1예에서 관찰되었으며 작은 연골편이 떨어져 있는 경우도 1예 에서 관찰되었다.
2) 수술방법
전신 마취 혹은 상완 신경총 마취하 앙와위 위치에 서 환측을 기저로 하는(affected site-based) 둥근 갈매기 모양으로 피부를 절개하고 거상하였다. 중수지 관절막을 덮고 있는 심부 섬유막 아래로 염증 소견이 보이는 시상 인대와 육아 조직(granulation tissue) 을 확인하고(Fig. 1A). 이환된 시상 인대의 손상 정
도에 따라 관절막에 다르게 접근하였다. 시상 인대가 육안소견상 비교적 정상적인 모양을 보일 경우는 신전 건을 중앙 절개(midline incision)하고 이환된 관절 막의 섬유막 위쪽으로 접근하여 시상 인대를 분리 (Fig. 1B)하고 두꺼워지고 염증이 있는 심부 관절막 을 확인후 제거하였다(Fig. 1C). 시상 인대가 심하게 이환되어 관절막과 시상 인대의 분리가 어려운 경우는 시상 인대를 포함하여 이환된 관절막을 함께 절제하였 다. 중수지 관절부의 염증 소견이 근위부로 진행하여 배부 내재근막 위로 퍼진 소견이 2예에서 관찰되어 이 환된 관절막 및 시상 인대와 함께 절제하였다. 관절막 을 절제한 후 일차 봉합이 가능한 경우는 봉합하고 (Fig. 1D) 반드시 술 중 중수지 관절을 수동적으로 운동시켜 운동의 제한이 없는 경우는 그대로 관절막 봉합 상태를 유지했지만 제한이 있는 경우 봉합한 것 을 다시 풀어 자연 치유에 의한 관절막의 회복을 기도 하였다. 관절막의 봉합이 어려운 경우는 처음부터 개 방시켜 관절막의 자연 치유를 기하였다. 관절막과 분 리된 시상 인대는 육안적으로 보이는 염증성 육아 조 직을 절제한 후 일차 봉합하였다. 이환된 관절막과 시
Fig. 1. (A) The affected site (arrow) surrounded by inflammatory change on the radial sagittal band can be found. (B) After midline division of extensor tendon and undermining beneath the sagittal band, the ruptured joint capsule is seen (grasped with for- cep). (C) Inspection of joint and affected joint capsule reveals synovitis and thickened joint capsule. (D, E) Joint capsule, split extensor tendon and sagittal band are closed layer by layer after the excision of the affected soft tissue.
상 인대를 함께 제거한 경우는 수동적으로 중수지 관절 을 굴곡 운동시킬 때 신전건이 아탈구 되는 1예는 이 환된 시상 인대를 비흡수성 No-4 Nylon으로 강화 (augmentation)시켜 신전건의 아탈구를 치료했으며 (Fig. 2) 처음부터 신전건이 탈구되는 1예는 신전건의 반을 이용하여 충양근 구(lumbrical canal)를 통과시 켜주는 방법으로 시상 인대를 재건하였다. 술 전 및 술 중 신전건의 탈구 또는 아탈구 소견이 관찰되었던 2예 와 술 전 굴곡 구축 45�와 술 중 소견상 측부 인대의 손상이 관찰되었던 1예는 술 후 약 4주 정도 부목고정 후 능동적 운동을 시행했으며 나머지 6예는 약 1주 정 도의 부목 고정 후 능동적 운동을 허용하였다.
술 후 중수지 관절통의 소실 여부, 이환된 중수지 관절의 운동 장애 정도, 시상 인대의 부분 절제에 의 한 술 후 신전건의 아탈구 또는 탈구 여부, 술 중 및 술 후 합병증 여부로 평가하였으며 MRI검사나 USG 에서의 특이 소견 여부도 함께 조사하였다.
결 과
술 전 중수지 관절 운동시 있었던 통증은 6예에서 적어도 술 후 8주 이내 모두 소실되었다. 수술 상흔 부위의 압통은 8주 정도에도 가볍게 있었지만 술 전의 통증과는 달리 주먹을 쥐거나 하는 동작에서도 아파하 지는 않았으며 일상 생활시 통증으로 인한 불편감도 없었다. 술 전 통증이 더 심해지거나 증상의 호전이 없는 경우가 2예에서 관찰되었다. 술 전 관절 운동 제 한이 있었던 제 5수지의 경우 오히려 통증이 심해졌는 데 수술중 소견상 관절내 심한 활액막 소견과 요측 측 부 인대의 부분 손상이 동반되어 관절막 절제후 일차 봉합하였었다. 저자들은 분절성 복합 구획 증후군 (segmental CRPS type 1)으로 의심되어 치료를 권 유하였지만 타 병원으로의 전원을 원해 더 이상의 추 시가 되지 않았다. 나머지 1예는 술 전 및 술 후 관절 운동 범위가 술 전의 80% 정도로 제한된 소견 보였으 Fig. 2. (A, B) Chroninc inflammatory tissue around the metacarpophallangeal joint is excised completely with the affected sagittal band and joint capsule. (C) The dislocation of the extensor tendon over the passively full-flexed metacarpophallangeal joint was observed. (D) With primary repair of the proximal portion of the affected ulnar sagittal band we can prevent the disloca- tion of the extensor tendon. The joint capsule was left open without repair to permit full range of motion of the MP joint.
며 일상 생활시 통증은 변함이 없다고 하였으나 원래 의 직업으로 복귀한 상태였다.
술 후 신전건의 탈구 및 아탈구 소견은 없었으며 관 절 운동 범위는 술 후 통증이 소실된 6예에서는 제한 이 없었으나 통증이 계속되었던 1예는 술 후 관절 운 동이 술 전의 80% 정도로 감소되었으며 분절성 구획 증후군이 합병되었던 1예에서는 최종 추시된 술 후 6 주째 신전 구축 10�는 소실되었지만 굴곡 구축 45�는 남아있는 상태였다.
술 전 통증이 소실된 6예 모두 정상적인 일상 생활 을 영위하는 상태였고 산재 사고와 관련된 1예는 수상 전의 직업으로 복구한 상태였으며 힘든 일을 할 경우 만 가끔씩 통증이 있다고 있지만 불편한 정도는 아니
다고 하였다.
초음파 검사는 2예에서 시행되었으며 이환된 관절막 및 시상 인대 주위에 낮은 음영(low echogenisity)이 관찰되었고 자기공명영상검사는 5예에서 시행되었는데 이중 1.5T의 고해상도 4예에서는 T2-강조 지방억제 영상(T2-weighted fat suppression view)에서 높 은 신호(high signal)이 해당 부위에 관찰되어 관절 막 손상 및 시상인대의 이상 소견을 객관적으로 얻어 진단에 유용하였다(Fig. 3).
고 찰
중수지 관절부의 연부 조직 손상에 의한 중수지 관 Fig. 3. (A, B) High signal at the affected joint capsule and sagittal band in T2- weighted fat suppression view is characteristic. (C, D)
Low echogenesity around the extensor tendon and the metacarpophallangeal joint is observed on USG.
절통은 Boxer’s knuckle이라는 이름으로 1957년 Gladen1에 의해 처음 보고되었다. 권투 선수나 격투 기 선수처럼 주먹을 반복적으로 사용하는 운동 선수에 서 만성적인 중수지 관절막의 손상에 의해서 흔히 발 생하지만 일상생활에서 급성 손상 후에도 생길 수 있 는 것으로도 알려져 있다2-7. 지금까지는 대부분 권투나 격투기 등의 스포츠 손상후 발생한 증례를 치료한 보 고2-5이지만 저자들의 경우는 모든 예가 넘어지는 등 한 번의 외상으로 인한 급성 손상 후 발병한 것으로 만성 적인 반복적 외상으로 인한 경우는 없었다. 그러므로 급성 수상 후 지속되는 중수지 관절 부위의 통증을 호 소하는 환자에서 관절막과 시상 인대를 포함한 연부 조직의 손상도 감별 진단 범주에 포함시키는 것이 도 움이 될 것으로 사료된다. 그리고 저자들의 증례 모두 흔한 일상 생활 도중에 발생한 것을 고려할 때 기존의 보고보다 발생 빈도가 훨씬 많을 것으로 생각되며 급 성 수상 후 지속되는 중수지 관절부의 통증에 있어 연 부 조직 손상에 의한 가능성을 감별 진단의 우선 범주 에 두어야 할 것으로 생각된다.
수상된 관절막의 치료에 대해서는 다양한 견해들이 존재2-5한다. 급성으로 손상된 관절막의 경우 신전건의 탈구 소견이 없으며 부목 고정 같은 보전적인 요법으 로도 자연적인 치료를 기대할 수 있다는 보고3에서부터 관절막이 손상되었을 경우 보존적인 요법은 대부분 효 과가 없으므로 수술적 봉합술이 필요하다는 견해2,4-8까 지 다양하다. 만성 손상으로 인한 경우 흔히 중수지 관절의 운동 제한이 거의 없고 일상 생활에서 장애도 심하지 않지만 권투 및 격투기 선수처럼 직업적으로 이환된 중수지 관절로 주먹으로 치는 행위(punch)를 반복적으로 해야 할 경우는 수술적 치료가 권유1-8되고 있다. 저자들의 증례는 모두 한번의 급성 손상 후 발 생한 것으로 약물 치료 및 안정 가료에도 불구하고 6 주 이상 중수지 관절부의 통증이 지속되거나 심해져서 그냥 자연 치유되기를 기대하기는 어려웠다. 중수지 관절 부위는 일상 생활에서 흔히 다치지만 지속되는 중수지 관절 통증으로 관절막 손상에 의한 것으로 진 단되는 환자는 많이 보고되고 있지는 않다. 따라서 한 번 수상된 중수지 관절부의 연부 조직은 대부분 자연 치료되지만 일부에서는 불명의 원인으로 자연 치유되 지 않거나 또는 치유되더라도 적어도 6주 이상의 기간 이 필요할 것으로 추정 할 수 있다. 수술적으로 치료 된 저자들의 증례에서 관절막을 개방시켜둔 2예에서 적어도 8주 이내 모두 통증이 소실된 것으로 볼 때 급 성 손상 후 8주 이상 지속되는 경우는 자연 치유되지 않거나 치유까지 훨씬 긴 시간이 필요할 가능성이 높 아 수술적 시기를 결정하는 시기로 유용해 보인다.
만성적이고 반복적인 손상에 의한 경우는 관절 운동
제한이 적고 일상 생활시 큰 불편은 없는 것으로 알려 져 있지만5 저자들의 증례와 같은 급성 손상의 경우는 차이가 있었다. 요측 측부 인대의 수상을 동반한 1예 를 제외하고는 관절 운동의 제한은 없었지만 주먹을 쥐거나 하는 일상 생활 동작에서도 통증이 동반되어 모두 일상 생활시 불편감을 호소하여 수술적 치료의 필요성이 높았다. 수술 소견상 모든 예에서 어느 정도 의 관절내 활액막염이 관찰되었는데 관절 운동시의 통 증과 연관되어 보였다. 술 전 관절 운동이 심하게 제 한되고 요측 측부 인대 부하 검사상 통증이 있었던 1 예는 술 후 관절 운동의 제한이 호전되지 않고 오히려 통증이 심해졌는데 수술 중 소견상 관절내 활액막염이 매우 심했으며 측부 인대의 부분 손상이 함께 동반되 어 있었다. 수술적 치료로 인해 기존의 활액막염이 더 자극되어 악화되었을 것으로 생각되었는데, 술 전 관 절 운동이 심하게 제한되고 측부 인대의 손상 등 동반 된 손상의 소견이 있을 경우는 심한 관절 활액막염이 동반되어 있을 가능성이 높아 수술적 치료는 보류하고 동반된 관절 활액염을 완화시키며 관절 운동 범위를 회복시키려는 보존적인 치료가 우선되어야 할 것으로 판단된다.
시상 인대가 함께 손상되 신전건의 아탈구 또는 탈 구가 동반되는 경우가 많은 것으로 알려져 있으며1-8 저 자들의 경우 1예에서 신전건의 척측 탈구가 만성적으 로 동반되어 신전건의 반(half strip)을 이용한 재건 술9,10로 치료한 바 있다. 또 시상인대가 부분 손상되어 아래의 관절막과 만성 염증으로 심하게 유착되어 분리 가 어려울 경우는 관절막의 수술적 절제술시 함께 부 분 절제하게 되는데 술 중 시행한 수동적 중수지 관절 굴곡 운동시 아탈구 되는 소견이 관찰될 경우는 남은 시상인대의 철저한 봉합이 필요하며 그래도 아탈구가 지속될 경우는 시상인대 재건술이 필요하다. 저자들의 경우는 2예에서 시상 인대가 부분 절제된 후 신전건의 아탈구로 시상 인대의 일차 봉합이 필요하였지만 재건 술까지 필요한 경우는 없었다.
이환된 관절막의 절제 후 생긴 관절막의 결손 부위 는 많은 저자들이 일차 봉합을 권유하고 있지만 결손 이 너무 큰 경우는 일차 봉합으로 인해 오히려 관절 굴곡 운동이 방해될 수 있어 빠른 회복을 위해 다른 조직으로 이식(graft)하여 결손된 부위를 메워 치료5 하거나 개방시켜 자연 치유시킬 것8을 권유하고 있다.
Nakaoka 등5은 5예의 만성적 반복적인 손상으로 인 한 Boxer’s knuckle의 수술적 치료에서 빠른 회복을 위해 신전건지대(estensor retinaculum) 을 이용한 이식술을 권유하였지만 3개월째 압통이 소실되었고 저 자들의 증례처럼 이식을 하지 않고 개방시켜둔 경우도 적어도 8주 이내에 가벼운 창상 부위의 압통 외에 통
증이 회복되는 것으로 볼 때 이식편을 이용하여 결손 부위를 메울 필요성은 없어 보인다. Hame 등8은 이 환된 관절막의 일차 봉합후 관절막이 너무 과도하게 긴장될 경우 오히려 관절 운동을 방해할 수 있어 봉합 하지 않고 그냥 개방시켜 치료할 것을 권유하고 있는 데 저자들도 같은 생각이다. 이론적으로 손상된 관절 막은 자연 치유되기가 어렵다는 보고2-4에 의하면 관절 막 절제 후에 생긴 결손된 부위는 일차 봉합하거나 이 식편을 이용하여 재건해야 할 것으로 생각되지만 Hame 등8의 보고와 저자들의 경험에 의하면 관절막 절제 후 생긴 결손은 대부분에서 자연적으로 치유되며 극히 일부분에서는 자연 치유가 되지 않는 것으로 생 각되며 그 이유에 대해서는 아직 알려진 바가 없다.
저자들은 중수지 관절막은 발생 기전 및 해부학적 위 치상 일상 생활에서 쉽게 손상되는 경우가 많지만 대 부분 자연 치유되고 극히 일부분에서 치유되지 않고 만성적으로 통증을 일으키는 것으로 추정한다. 수술적 치료로 비정상적인 염증성 육아 조직을 절제하면 다시 처음 수상시의 조건과 같은 조건이 되어 대부분 자연 경과대로 치유되지만 극히 일부분에서는 역시 불완전 치유되어 통증이 계속될 것으로 생각한다.
지금까지의 중수지 관절부의 연부 조직 손상에 대한 진단은 중수지 관절부의 통증, 압통 그리고 부종과 같 은 이학적 검사에 의존하고 있으며 MRI나 USG 같은 연부 조직에 대한 객관적인 검사 소견은 소개된 경우 가 드물다. 저자들이 시행한 MRI검사상 1.5T을 이용 한 4예에서는 손상된 중수지 관절막 부위에 T2-조영 증강 지방 억제 영상에서 높은 신호가 관찰되었으며 USG에서는 이환된 관절막 주위로 낮은 음영이 관찰 되어 모두 객관적인 소견으로 유용하였다.
결론적으로 중수지 관절부의 수상 후 8주 이상 통증 이 지속될 경우 시상 인대 및 관절막 손상과 같은 연 부 조직의 이상이 그 원인일 수 있으며 이학적 검사로 진단이 가능하지만 MRI나 USG 같은 연부 조직 검사 는 다른 병을 배제하고 객관적인 소견을 얻는데 유용 한 것으로 판단된다. 이환된 시상 인대와 관절막을 절 제함으로써 통증을 완화시킬 수 있으며 절제된 관절막 으로 인한 결손은 일차 봉합이 추천되지만 봉합후 관 절막이 과도하게 긴장되어 관절 운동의 장애를 가져올 경우는 개방시켜 자연 치유시켜 주는 것도 좋은 방법
으로 생각된다. 또한 시상 인대의 절제 후 신전건의 아탈구 및 탈구 소견이 관찰 될 경우는 시상 인대의 봉합술이나 재건술이 필요하다. 술 전 관절 운동의 제 한이 심하고 측부 인대의 손상이 동반된 경우는 관절 내 활액막염 소견이 심할 가능성이 높고 오히려 술 후 통증의 소실이나 운동 범위의 회복은 기대하기 어려워 술 전 활액막염 치료에 중점을 두면서 관절 운동의 회 복이 선행되어야 할 것으로 판단된다. 술 후 치유가 잘되는 경우는 적어도 8주 이내 술 전 통증이 소실되 며 이후까지도 지속되는 경우는 통증이 지속될 가능성 이 높을 것으로 판단된다.
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