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서 론
급성 위확장증은 급격히 위가 심하게 늘어나는
접수: 1999년 10월 15일, 승인: 2000년 1월 31일 연락처: 정준표, 135-270, 서울시 강남구 도곡동 146-92
영동세브란스병원 내과
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것으로서 과거에는 개복수술 후 합병증으로 발생하 는 것이 가장 흔했으나, 근래에는 비위관의 사용으 로 인해 거의 볼 수 없게 되었다. 그 외 외상을 포함 한 여러 원인에 의해 급성 위확장증이 발생할 수 있 으며, 드물지만 거식증(anorexia nervosa) 또는 신경 성 대식증(bulimia)에서 무분별한 식사 후 급성 위확 장증이 올 수 있다. 한편 십이지장 폐쇄는 급성 위 확장증의 원인일 수도 있고 결과일 수도 있기 때문 에 그 감별이 문제가 될 수 있는데, 상장간막 동맥
신경성 대식증에서 십이지장 폐쇄와 혈청 췌효소치 상승을 유발한 급성 위확장증 1예
연세대학교 의과대학 내과학교실
윤수지・정준표・지상원・이세준・문병수 이관식・이상인・문영명・강진경・박인서
A Ca s e o f Ac u t e G a s t r i c D i la t a t i o n w i t h D u o d e n a l Ob s t r u c t i o n Ac c o m p a n y i n g E le v a t e d S e r u m P a n c r e a t i c
E n z y m e s i n a P a t i e n t w i t h B u li m i a
S o o J e e Yo o n , M .D ., J u n P y o C h u n g , M .D ., S a n g Wo n J i , M .D ., S e J oo n Le e , M.D., B y u n g S o o Mo o n , M.D., Kw a n S i k Le e , M.D.,
S a n g In Le e , M.D., Yo u n g My o u n g Mo o n , M.D.
J i n Ky u n g Ka n g , M.D. a n d In S u h P a r k , M.D.
Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea
Acute gastric dilatation generally occurs as a postoperative or postanesthetic complication. This rare condition also occurs after trauma and in patients with body casts. Anorexia nervosa and bulimia nervosa have been described to be associated with acute gastric dilatation and duodenal obstruction. A case of acute gastric dilatation with duodenal obstruction accompanying acute pancreatitis or elevated serum pancreatic enzymes in anorexia nervosa or bulimia nervosa has rarely been reported in the literature, but never in Korea. Recently, we experienced the case in a 23-year-old woman. We report this rare condition with a review of the literatures. (Kor J
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Key Words: Acute gastric dilatation, Bulimia nervosa, Acute pancreatitis
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이 척추나 대동맥을 가로지르는 십이지장 횡행부를 압박하고 이로 인해 급성 위확장이 생긴다고 주장 하는 보고가 있는 반면,1 개를 이용한 실험에서는 십이지장 횡행부의 원위부를 인위적으로 좁게 할 경우 장 폐쇄에 의해 결국 개가 사망하기는 하나 급 성 위확장 소견은 없었음을 관찰하고, 이는 십이지 장 횡행부의 폐색은 급성 위확장의 원인이 아니라 결과로서 나타나는 것이라고 주장한 보고도 있다.2 즉 급성 위확장시 십이지장 압박은 확장된 위에 의 한 직접적인 압박과 위확장시 장간막과 소장이 골 반강까지 밀려 내려가 혈관경(vascular pedicle)이 아 래쪽으로 잡아당겨져 십이지장 폐쇄가 온다는 것이 다. 급성 위확장증에 의해 십이지장 폐쇄가 발생하 더라도 혈청 췌효소치의 상승 내지는 급성 췌장염 이 흔히 동반되는 것은 아니다. 국내에서는 70년대 말과 80년대 초에 몇 예의 급성 위확장증에 대한 보 고가 있었을 뿐이며,3,4 급성 위확장증에 의해 혈청 췌효소의 상승이 발생하였다는 보고는 찾아볼 수 없었다. 저자들은 심한 복부 팽만과 복통을 주소로 내원한 23세 여자 환자에서 십이지장 폐쇄 및 혈청 췌효소치의 상승을 동반한 급성 위확장증과 신경성 대식증을 진단하고 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
23세 여자 환자가 1일 동안의 복부 팽만과 복통 을 주소로 내원하였다. 환자는 비교적 건강하게 지 냈으나 고등학교 재학시 비만하다는 것에 대한 열 등감을 가지고 있었고, 내원 3년 전부터 식사를 거 르다가 한꺼번에 많은 양의 음식을 먹은 후 토해내 는 습관이 있었으며, 3년 동안 10 kg의 체중 감소가 있었다. 가족력에서 특이 소견 없었다. 환자는 내원 1일 전 점심식사 후 소화불량이 발생하였고 소화제, 청량음료를 복용하였으나 증상 호전 없어 보리차 4 L 정도를 마셨다고 한다. 문진상 오심을 호소하였 고, 구토 및 발열은 없었다. 전신 신체검사에서 혈압 120/70 mmHg, 맥박 90/min, 호흡수 18/min, 체온 36.7℃였고, 급성 병색을 보였으며 체중은 41 kg이 었다. 복부 진찰 소견에서 복부 팽만이 심하였고 심
와부에 압통과 반발압통이 있었다. 장음은 감소되었 고 경도의 복부 강직이 있었으나 간, 비장, 신장 및 종괴는 촉지되지 않았다. 말초혈액검사에서 백혈구 6,710/mm3, 혈색소 10.9 g/dL, 혈소판 211,000/mm3, 혈청전해질검사에서 Na 154 mmol/L, K 5.0 mmol/
L이었고, 혈청생화학검사에서 BUN 13 mg/dL, crea- tinine 0.9 mg/dL이었고, amylase 306 IU/L, lipase 1,111 IU/L로 상승된 것 이외에는 특이 소견 없었 다. 단순 복부 방사선 사진에서 심와부로부터 장골 릉에 이르는 거대한 공기음영 및 기수위가 관찰되 었고 장내가스는 관찰되지 않았다(Fig. 1A, B). 복부 전산화단층촬영(computed tomography, CT) 상 위는 공기와 액체로 가득 차고 심하게 확장되어 골반강 까지 내려와 있었으며, 확장된 위에 의해 복벽은 밀 려 팽만되어 있었다. 십이지장 횡행부가 상장간막 동맥과 대동맥 사이에서 눌려 있었으며, 근위부 십 이지장은 액체로 차 있으면서 확장되어 있었으나 췌장의 종대나 췌주위의 액체저류는 관찰되지 않았 다(Fig. 2). 비위관을 통하여 위장관 감압을 시행하 였고 배액량은 12시간 동안 약 5 L 정도였으며, 이 후 3일간 1 L 정도 배액되었다. 증상은 급격히 호전 되었고, 입원 3일째 혈청 amylase 83 IU/L, lipase 303 IU/L로 감소하였다. 증상 및 징후가 호전된 후 시행한 상부위장관 및 소장조영술에서 폐쇄는 관찰 되지 않았으며, 정신과적 진찰 및 검사에서 신경성 대식증으로 진단되었다. 환자는 식사 습관에 대한 교육 후 정상적인 식사가 가능하여 입원 7일째 퇴원 하여 현재 외래에서 추적관찰 중이다.
고 찰
거식증 환자의 90%는 젊은 여자이며,5 47%에서 는 신경성 거식증으로 전환될 수 있기 때문에 이러 한 경우에는 급성 위확장을 초래할 수 있다.6 이러 한 환자들에서의 급성 위확장증의 합병증으로서는 위 파열, 위 괴사 및 급성 췌장염 등이 보고되고 있 는데,5,7 이러한 상황이 조기에 진단되면 보존적 치 료로서 쉽게 호전될 수 있지만 진단이 늦어지면 복 잡하고 광범위한 수술을 요하게 되고 수술 후 경과 도 지연되게 된다. 본 증례의 경우에서도 병력상 거
윤수지 외 9인. 신경성 대식증에서 발생한 급성 위확장증 247
식증과 신경성 대식증을 오가고 있음을 확인할 수 있었고, 효과적인 비위감압술로 비교적 신속하게 호
전되었다.
거식증 환자에서 경구 식사 투여를 시도할 때 급 성 위확장, 십이지장 폐쇄 및 급성 췌장염이 발생하 였다는 보고를 3예 정도 찾아볼 수 있는데,7-9 이들 의 임상상은 본 증례와 매우 흡사하다. 그러나 한 보고의 증례를 보면 혈청 amylase의 상승(1,535 IU/
L) 만으로 급성 췌장염을 진단하였는데,7 이것이 진 정한 급성 췌장염인지 또는 장관 허혈에 의한 비특 이적인 amylase 상승인지를 감별하기는 어려운 것 으로 생각된다. 실제 상장간막 동맥 증후군 환자에 서 발생한 급성 위확장증의 증례10를 보면, 혈청 amylase는 1,707 IU/L로 상승되어 있었지만 복부 CT와 수술 소견에서 급성 췌장염의 증거는 찾아볼 수 없다고 하였다. 본 증례에서는 혈청 lipase의 상 승도 관찰하였기 때문에 이러한 경우들의 상승된 혈청 췌효소는 췌장에서 기원한 것을 알 수 있다.
그러나 본 증례의 복부 CT 소견에서도 췌장 및 췌 주위의 변화는 관찰할 수 없었기 때문에 혈청 췌효 Fig. 1. Plain abdominal films on admission. (A) A supine plain abdominal film shows a huge air density ranging from the epigastrium to the pelvic cavity. (B) An erect plain abdominal film shows diffuse haziness in the abdomen and air fluid levels in the stomach and duodenum.
Fig. 2. An abdominal computed tomography on admis- sion. Markedly dilated stomach and duodenum are noted.
However, there is no evidence of pancreatic swelling, peripancreatic infiltration or fluid collection.
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소치의 상승이 십이지장에 고인 췌효소의 역류에 의한 것인지 또는 경미한 급성 췌장염에 의한 것인 지는 알 수 없다. 급성 췌장염에 의해 혈청 췌효소 치가 상승하였을 가능성을 뒷받침하는 한 가지 소 견은 위십이지장 감압이 신속하게 충분히 이루어졌 음에도 불구하고 내원 48시간 후의 혈청 lipase가 경 미하지만 상승되어 있었다는 것이다.
급성 위확장증은 주로 상부위장관 수술 후 합병 증으로 오고, 그 외에는 외상, 만성 소모성 질환, 당 뇨성 케톤산 혈증, 출산, 기브스 착용, 약물 중독, 신 경성 대식증, 미주신경 절단술 후에 올 수 있다.11
급성 위확장증의 임상소견은 지속적인 구토, 복 부 팽만 및 복통 등으로서 임상적으로는 유문부 폐 쇄 및 소장 폐쇄 등과의 감별이 필요하다. 비위관 삽입시 수 리터의 가스와 저류된 액체가 배액되는 데 유문동 확장으로 가스트린 분비 증가로 인해 위 액 분비가 증가되는 것도 원인이 된다고 한다.11 상 부 식도 괄약근이 이완되어 호흡시 공기가 위내에 축적된다는 견해도 있으나,12 전신마취하 수술시에 도 위확장이 오는 것으로 보아 식도와 위의 음압에 의해 공기가 빨려 들어갈 가능성도 있다.13 신경성 거식증 환자의 경우에는 금식에 의해 위벽 근육에 위축이 와 있고 정상인보다 위내에 저류시간이 길 어 급성 위확장이 오기 쉽다고 한다.5,8,14,15
진단적으로 가장 유용한 검사는 단순 복부 촬영 으로, 거대한 공기음영 및 기수위로 위 음영을 확인 할 수 있다.11 바륨조영검사시 십이지장 횡행부의 부 분적인 폐쇄와 그 상부 십이지장의 확장이 관찰될 수 있는데,12 본 증례에서는 환자의 증상이 완전히 호전된 후 시행하였기 때문에 이러한 소견은 관찰 할 수 없었다.
급성 위확장증이 올 가능성이 있는 경우에 비위 관 삽입 등의 예방이 중요하며, 치료는 보존요법을 시행한다.11 치료가 장기화 될 경우에는 상부위장관 내로의 수액 소실에 의한 전해질과 산-염기 평형의 불균형이 초래될 수 있으므로 적절한 수액 및 전해 질 교정이 필요하다.11 보존적 치료에 실패하거나 위 허혈, 위 천공이 의심되는 경우에는 수술적 치료가 필요하다.
합병증으로는 흡인성 폐렴, 위장관 출혈, 위-십이
지장 천공, 쇼크 등이 올 수 있다. 쇼크는 위장관 내 로의 수액 손실, 확장된 위에 의한 하대정맥의 압박 과 간문맥의 증가된 압력에 의한 말초 혈액 저류로 심장으로 들어오는 혈류량이 감소되고 심박출량의 감소 등에 기인해 발생할 수 있다고 한다.16-18 위 점 막과 점막하층의 혈류 감소에 의한 위벽의 허혈로 위 천공이 온 경우는 수술 후 치사율이 50-65%에 이른다.19
결론적으로 저자들은 23세 여자 환자에서 신경성 거식증에 의해 급성 위확장증, 십이지장 폐쇄 및 혈 청 췌효소치의 상승 등이 발생한 흥미로운 증례를 치험하였기에 보고하는 바이다.
색인단어: 급성 위확장증, 신경성 거식증, 십이지장 폐쇄, 급성 췌장염
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