[별지 제1호 서식]
범죄경력증명신청서
APPLICATION FOR CRIMINAL RECORDS CERTIFICATE성 명 FULL NAME
한자성명 CHINESE CHARACTERS
사진 PHOTO
다른 성명 ALIAS 출생지 PLACE OF BIRTH
CITY : COUNTRY :
생년월일 DATE OF BIRTH
(Month/ Day/ Year/ ) 주민등록번호 NATIONAL ID NO
외국인 등록번호 FOREIGN RESISTRATION NO.
성 별 GENDER [ ] M / [ ] F
국 적 NATIONALITY 직 업 OCCUPATION 연락처 MOBILE PHONE NO.
+ - - - 체류국 주소 ADDRESS IN CURRENT COUNTRY.
한국 내 현주소(최종 주소지) PRESENT ADDRESS IN KOREA(LAST ADDRESS IN KOREA)
등록기준지 PERMANENT ADDRESS
배우자의 성명 NAME OF SPOUSE 아버지의 성명 NAME OF FATHER
어머니의 성명 NAME OF MOTHER
요청 기관 및 사용목적 REQUESTING AGENCY AND PURPOSE OF THIS FORM
가족사항 NAME OF FAMILY MEMBERS 관계 RELATION 생년월일 DATE OF BIRTH 직업 OCCUPATION
범죄경력증명서 작성을 위한 개인정보제공에 동의합니다.
I AGREE TO PROVIDE MY PERSONAL INFORMATION TO PRODUCE CRIMINAL BACKGROUND CERTIFICATE.
(DATE) . . . (APPLICANT SIGNATURE)
공용란 FOR OFFICIAL USE ONLY
대한민국 외교공관 직인(확인자 소속ㆍ직위ㆍ서명 기재) 경찰청 담당자 확인란(접수번호 : )
INSTRUCTION :
- Please fill out this form by typing or handwriting with black or blue ink.
- Attach a photo(3 x 4cm) taken within the last 6 months.
- If you obtain a new passport after you departed from Korea, you should present the old passport you had in Korea.
