크로이츠펠트- 야콥병의 개요와 발생현황 및 역학적 특성, 감시체계
박 옥 연구관
(국립보건원 정보관리과)
크로이츠펠트- 야콥병의 개요와 발생현황 및 역학적 특성, 감시체계
박 옥 연구관(국립보건원 정보관리과)
크로이츠펠트-야콥병은 인간에서 발생하는 전파성해면양뇌병증의 하나이다. 전염성 해면양뇌병증은 200여년전 양에서 스크래피(scrapie)가 처음 보고된 이래로 여러종의 동물 및 인간에서 발생하고 있는 것으로 보고되고 있으며 1986년 영국에서 광우병이 처음으로 보고된 후 광우병과 인간의 변종 크로이츠펠트-야콥병(Creutzfeldt -Jakob disease, CJD)의 인과관계가 제시되면서부터 주목을 끌기 시작하였다. 전파성해면양뇌 병증을 일으키는 원인병원체는 프리온으로 알려져 있는데 이상프리온단백이 중추신경 계에 축적되어 중추신경계의 변성을 유발하고 특징적인 신경학적 증상을 유발하는 것 으로 제시된다. 프리온은 감염성이 있는 단백질로 일반적인 소독방법(열, 방사선, 효소, 고도의 PH)에 의해 감염력이 소실되지 않는다. 또한 CJD는 그 임상상이 중하나 이에 대한 치료법이 없고 특히 광우병 쇠고기 섭취와 변종 CJD가 연관이 있는 것으로 제시 됨에 따라 공중보건과 국가경제상 중요한 문제로 부각되었으며 많은 국가에서 이에 대 한 감시체계, 진단체계구축 및 연구를 강화하고 있다. 국내에서도 변종 CJD의 출현을 감시하기 위해 CJD를 2001년 2월 19일 지정전염병으로 지정하고 감시체계를 구축하고 있다. 이 글에서는 크로이츠펠트-야콥병의 개요와 국내발생현황 및 감시체계 구축에 대 해 간단히 소개하고자 한다.
1. 크로이츠펠트- 야콥병의 개요
크로이츠펠트-야콥병은 인간의 전파성해면양뇌병증의 하나이다. 인간의 전염성해면 양뇌병증에는 CJD 외에도 게르스트만-스트로이슬러-샤인케르 증후군(Gerstmann
-Sträusler-Scheinker syndrome, GSS), 가족성 치명성 불면증(familial fatal insomnia, FFI) 및 쿠루가 있다(표 1). CJD는 산발성, 가족성, 의인성 및 최근 보고된 변종 크로이 츠펠트-야콥병(variant CJD, vCJD)으로 분류된다.
산발성 CJD는 전체 CJD의 85-90%를 차지하며 일반 인구 중 자연적인 돌연변이에 의하여 발생하는 것으로 추정되고 있다. 가족성 CJD, GSS 및 FFI는 유전적인 질환으로 유전적 소인에 따라 발병한다. 의인성 CJD와 쿠루는 감염된 조직에 의해 후천적으로 발생하는데 의인성 CJD는 감염자 조직(뇌경막, 각막)의 이식, 사체유래 뇌하수체 호르 몬 투여 등에 의해 감염되며, 쿠루는 발병한 사람의 시신처리 및 식인 습관에 의하여
감염된다.
1996년 영국에서 최초로 보고된 변종 CJD는 2001년 3월까지 영국에서 97명이 발생 하였고 영국 이외에서는 아일랜드 1명, 프랑스에서 2명만이 발생하였을 뿐이다. 아일랜 드의 1명은 영국에 살았던 적이 있으므로 영국을 제외하고는 프랑스에서만 발생한 것 으로 볼 수 있다. 이들 나라는 모두 광우병이 많이 발생한 국가이기도 하다. 병리학적으 로 전염성해면양뇌병증의 특성을 보이나 임상적, 역학적 양상이 CJD와 매우 다르며 병 리조직학적 소견도 산발성 CJD와 달라 별도의 질환으로 분류하고 있다.
표 1. 인간의 전염성해면양뇌병증
처음 보고된 해 크로이츠펠트- 야콥병 (CJ D) :
산발성 (85- 90%) 192 1
가족성 (5- 10%) 1924
의인성 (<5%) 1974
변종 (vCJ D) 1996
게르스트만- 스트로이슬러- 샤인케르 증후군 (GSS) 1936
쿠루 1957
치명적 가족성 불면증 (FFI)
가족성 1986
산발성 1999
CJD는 전세계적으로 인종, 문화, 경제적 수준 등에 무관하게 일정한 수준으로 발병 하며 발생률은 백만 명당 0.5-1명의 수준이다. 세계적으로 1990년대 중반 이후 대체로 발생이 증가하는 경향을 보이나 이는 광우병의 보고 이후 진단을 위한 노력이 증가되 면서 얻어진 결과로 보인다. 세계적으로 각국의 CJD 발생률은 양의 scrapie의 존재 여 부 및 발생률과 무관하게 대체로 비슷한 양상을 보인다. 또한 문화에 따른 양고기 섭취 여부와도 무관하게 일정하다. 북아프리카 지역에서 보고된 CJD 집락은 유전적 원인에 의한 것으로 밝혀졌으며 양고기 섭취와는 연관성이 없는 것으로 보여 양의 scrapie는 역학적으로는 인간의 CJD와 무관한 것으로 보인다.
반면에 vCJD는 광우병으로부터 유래되었다고 생각되는데 그 근거로는 첫째, 역학 적으로 두 질환의 시간적-공간적 분포가 두 질환의 연관성을 강하게 시사한다. 즉, 광우 병이 가장 절정에 달한 1990년대 중반에 vCJD가 처음으로 보고되었으며 이전에는 동일 한 질환이 보고된 적이 없다. 또한 현재까지 vCJD는 광우병이 가장 많이 발생한 영국 에서 대부분 발생하였고 나머지 3례도 광우병이 있고 영국과 인접한 프랑스와 아일랜
드에서만 발생하였다. 다른 나라들의 경우 수백 건의 CJD 환자의 조직시료를 동일한 기관에서 동일한 방법으로 검사하고 있으나 아직 없다는 점이다. 둘째, 광우병 병원체 는 macaques 원숭이에게 실험적으로 전파가 가능하며 이로 인해 발병한 원숭이에서 vCJD와 유사한 프리온반을 생성한다. 셋째, nvCJD의 PrP 단백질의 당화 양상이 생쥐, 고양이, 원숭이 등에서 모두 유사하다. 넷째, 생쥐에게 실험적으로 vCJD와 광우병을 전 파한 결과 발견된 프리온 단백질은 정확히 동일하였다.
산발성 CJD 환자는 서서히 진행되는 혼동, 진행성 치매, 다양한 양상의 운동실조를 보이고 후기에는 근경련과 함께 여러 신경학적인 징후들을 보인다. 일반적인 뇌척수액 검사상 정상소견을 보이고 환자의 대부분에서 특징적인 주기적 삼상파의 뇌파소견을 보인다. 환자의 연령은 다양하게 보고되지만 거의 대부분이 35세 이상의 환자들이며 질 병경과가 빠르게 진행하여 3개월 내지 12개월이면 사망에 이르게 된다.
유전성 및 산발성으로 발생한 것이 아닌 전염성해면양뇌병증은 임상적으로 몇 가지 특징을 보인다(표 2). 우선, 질병의 잠복기와 임상 증상이 감염 경로에 따라 크게 다르 다는 점이다. 중추신경계로 직접 주입되어 감염된 경우 잠복기는 대체로 짧아 수년 정 도이나 혈행성 혹은 경구 감염의 경우 잠복기는 평균 12년 이상으로 매우 길다. 임상 증상도 중추성 감염에 비하여 말초성 감염은 최초 발현 증상이 전반적인 정신 황폐 혹 은 치매증상 보다는 소뇌증상 등 국소화 되는 경향이 있다. 초기에 우울증, 불안감, 초 조감, 공격적 성향, 무감동증 등과 같은 정신 증상이 나타나서 지속된다. 초기부터 기억 장애나 지속적인 감각 장애 등이 나타나는 경우도 있지만, 명확한 신경학적 증상은 초 기 증상 발생 후 평균 6개월 정도 뒤에 나타난다. 가장 흔하게 나타나는 증상은 팔, 다 리의 감각 이상 증상으로 통증을 동반하기도 하고 동반하지 않기도 한다. 빠르게 진행 하는 운동실조증이 가장 흔하게 나타나는 신경학적 징후이며, 모든 환자들에서 운동 실 조증과 근경련(myoclonus), 무도증(chorea), 근긴장 이상증(dystonia) 등의 이상 운동증 을 보였다. 말기에는 인지장애가 점차 진행하고, 운동불능, 무언증의 상태가 되며 증상 발현 후 평균 14개월에 사망에 이르게 된다. 변종 크로이츠펠트-야콥병은 크로이츠펠트 -야콥병보다 젊은 연령(20～30세)에서 발생한다.
표 2 . 인간의 후천성 전염성해면양뇌병증의 역학적 , 임상적 양상
산발성 의인성
신변종 쿠루
중심성 말초성
감염경로 -
중추신경 내 직접 주입 (장기이식,
수술)
혈행성 (호르몬)
경구
기타 경구, 결막,
점막, 손상된 피부
발병시 평균연령(세) 60±9 ( 16-82)
28 ( 14-53)
25-30 (4.5- )
평균 잠복기 - 18-42개월
( 16-84)
12- 13년 (4-30)
? (<5-?)
12년 (<1-40)
이환기간 7.3±7.6개월
( 1-50)
12개월 (7.5-22.5)
4-24개월
발병시 주된 증상 정신 황폐 (100%) 소뇌증상(22%)
두통(22%)
치매(100%) 소뇌증상(22%)
소뇌증상(100%) 안/동안증상
( 17%) 두통(15%)
정신증상(65%) 감각이상(20%) 정신황폐(17%)
소뇌증상
뇌파소견
(주기적 예파) 78% 6% 0%
MRI 소견 (양측성 시상베 개 고신호강도)
0% - - 77% -
2. 크로이츠펠트- 야콥병의 발생현황
국내에서는 아직 변종CJD의 보고가 없으며 소에서 광우병도 보고된 바 없다. 우리 나라에서는 영국에서 vCJD가 처음으로 보고된 1996년과 2000년 11월 두 차례에 걸쳐 국립보건원에서 전국의 모든 신경과 수련병원을 대상으로 크로이츠펠트-야콥병의 표본 감시를 시행하였다. 1980년 1명, 1990년부터 2000년 사이에 총 46명의 환자가 보고되었 다(표 3).
연간 발생인원은 0-9명 사이이나 1995년 이후 보고 사례의 증가는 진단례의 증가로 보는 것이 더 타당하다고 본다. 그 근거로는 1995년 이전과 이후의 연령별 분포가 거의 유사한 점을 들 수 있다.
발생률은 백만 명당 0.12명으로 외국의 경우 대체로 인종에 무관하게 백만 명당 0.5-1명 정도의 발생률을 보이는 것을 감안할 때 보고율이 매우 낮은 것으로 추정할 수 있다. 특히 연령별로 보았을 때 우리 나라 환자의 평균 연령은 56세 정도로 외국에 비 하여 낮은 편인 반면 미국의 경우 연간 30대 미만 발생자가 0-1명 사이인 것을 감안할 때 30대 미만의 발생자가 상대적으로 적은 편이다.
연령별로 인구 백만명당 발생률을 구해보면 40대는 0.07이며 이후 점차로 증가하여 65-69세 사이에서 2.06명으로 가장 높은 발생률을 보인 다음 감소하는 양상이다. 미국의 경우와 비교해 보았을 때 우리 나라의 경우 55세 미만의 발생률은 0.03, 55세 이상에서 의 발생률은 0.86인데 반하여 미국은 55세 미만 발생률이 0.1, 55세 이상에서 발생률이 5.3으로 우리 나라의 발생률은 미국에 비하여 55세 미만은 0.26, 55세 이상은 0.16 정도 가 된다(표 4).
이는 전체적으로 보고율이 낮으나 특히 노령 층의 발생률이 상대적으로 더 크게 떨 어지는 것을 보여준다. 이러한 현상의 주된 원인으로는 고령자에 있어서 CJD의 진단이 알츠하이머병, 뇌졸중 등 다른 질환으로 진단되어 충분한 진단적 검사를 거치지 않거나 병원으로 오지 않고 한방, 민간요법 등으로 가서 보고계통에서 누락되는 경우가 많을 것으로 추정할 수 있다. 이러한 연령분포의 차이가 유전적, 인종적 차이에 기인한 것인 지, 환경적 차이에 의한 것인지 혹은 진단 기회의 차이인지는 정확히 알 수 없다. 그러 나 연령별 분포의 차이를 국가별로 비교해 보았을 때 대체로 30대 이하 환자가 전체 중 차지하는 분율은 우리 나라는 영국이나 일본과 비슷한 반면 칠레는 11.4%로 이들 나라 보다 2배 이상 높고 반대로 스웨덴은 0.8%로 현저히 낮은 양상을 보인다. 우리 나라는 60대가 전체 환자의 절반을 차지하여 상대적으로 50대의 비중이 큰 반면 일본과 영국 은 60대 이상이 각각 60%와 70%이고 스웨덴은 거의 80%에 달하여 대조적이다. 반면 칠레는 60대 이상이 차지하는 분율이 불과 30%에도 미치지 못한다. 이러한 결과를 볼 때 대체로 발생하는 환자의 역학적 특성은 인종적 차이 못지 않게 사회경제적 여건도 매우 크게 좌우함을 알 수 있다(표 5).
표 3. 국내 CJ D의 시기별, 연령별 발생률
연령 환자수
인구$ 발생률
(/ 106/ ye a r) 1980-96 1997-2000 계
<40 1 1 2(3)# 30,905,389 0.006
40-49 1 1 2 5,535,396 0.072
50-54 3 3 6 2,036,893 0.393
55-59 6 7 13 1,768, 157 1.075
60-64 6 4 10 1,326,07 1 1.734
65-69 2 8 10 972, 147 2.057
≥70 2 2 4 1,429,076 0.980
계 2 1 26 47(48)# 43,97 1,787 0.116
* 출처: 국립보건원 내부자료, 1996, 200 1; 통계청, 200 1
# 별도 경로로 파악된 1례를 포함시킬 경우
$ 1990- 1995간의 평균인구
표 4 . 국내와 미국 및 일본 CJ D 환자들의 연령군별 발 생률
연령 발생률(/ 106/ ye a r)
한국 일본 미국
<55 0.026 0.178 0.1
≥55 0.855 1.5 14 5 .3
* 출처: 국립보건원, 1996, 200 1; MMWR, C DC , 1996;
Na ka m u ra 등, 1999
표 5 . 환자의 연령별 분포의 국가별 비교
연령
한국 (1990-2000)
일본 ( 1985-1996)
칠레 ( 1955-1977)
영국 ( 1970-1996)
스웨덴 ( 1985-1996)
환자수 누적
분율(%) 환자수 누적
분율(%) 환자수 누적
분율(%) 환자
수
누적
분율(%) 환자수 누적 분율(%)
20-29 0 0.0 5 0.6 1 2.9 7 1.1 0 0.0
30-39 2 4 .3 29 4 .4 3 11.4 18 3.8 1 0.8
40-49 2 8.5 65 12.8 7 3 1.4 27 7.9 7 6.4
50-59 19 48.9 195 38.0 14 7 1.4 145 29 .9 2 1 23.2
60-69 20 9 1.5 293 75 .8 9 97.1 288 73.7 44 58.4
≥70 4 100.0 202 100.0 1 100.0 173 100.0 52 100.0
계 47 774 35 708 125
발생률 (/ 106/ ye a r)
0.12 0.49 (M) 0.68 (F)
0.10 ( 1955-72)
0.3 1 ( 1973-77) 1.18
출처: Na ka m ura 등, 1999; Ga lve z 등, 1980; Co use ns 등, 1997; Lund e rg 등, 1998
3. 크로이츠펠트- 야콥병 감시체계운영
크로이츠펠트-야콥병의 감시체계는 질환의 특성으로 인해 신경과 전문의를 중심으 로 한 임상 표본감시운영과 진단을 위한 실험실 감시체계운영으로 구성될 예정이다. 의 료법 제3조의 규정에 의한 의료기관 중 신경과가 개설되어 있는 68개 병원을 표본감시 의료기관으로 지정하였다. 표본감시의료기관이 환자발생을 국립보건원 전염병정보관리 과로, 진단후 7일 이내에 신고서식에 의해 직접 신고를 한다. 신고를 접수한 전염병정 보관리과는 환자발생사실을 역학조사과로 통보한다. 역학조사과는 필요시 역학조사를 수행하고 방역과는 감염예방관리등의 CJD와 관련한 총괄적인 관리를 수행한다. 또한 CJD 진단센타를 지정하여 진단을 수행하며 현재는 한시적으로 한림대학교 환경생명과 학연구소가 진단센타 역할을 수행하고 있다. 표본감시의료기관이 환자의 검체를 진단 센타에 의뢰하면 진단센타는 결과를 표본감시의료기관에 통보하고 양성의 결과가 나온 경우는 국립보건원 전염병정보관리과로 통보해준다. 신고된 자료에 대해서는 전염병정
보망이나 감염병발생정보지등을 통해 표본감시의료기관 및 국민에게 환류할 예정이다.
국립보건원 (방역과)
역학조사과 전염병정보관리과
역학
조사 신고 자료
환류 표본감시의료기관
그림1. 신고 및 결과 환류 흐름도
표본감시를 통해 국내 CJD 발생현황과 위험요인을 정확히 파악하고 변종 CJD 발생 시 조기에 발견하고 이에 대한 관리대책을 마련할 수 있을 것으로 생각된다. 또한 국가 가 전염병에 대한 감시와 대응을 철저히 함으로써 국민들의 변종 CJD에 대한 불안감을 해소시킬 수 있을 것으로 생각된다.
< 참고문헌>
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검사 의뢰
진단센타
결과 통보 결과통보
발생통보
