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생년월일 성 별 □남 □여
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철회사유
선거기간 중 대한민국으로 귀국 □
개인적인 사유 □
기 타 ( )
□
본인은 국적법 에 의한 대한민국 국민임을 확인하며 「 」 본인의 의사에 따라 기 제출한 국외부재자신고의 철회를 신청합니다.
년 월 일
신청인: (서명 또는 날인)
구 시 군 의 장· · 귀하
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