설사 및 변비

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2011년 제62차 대한내과학회 추계학술대회 □

임상강좌

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설사 및 변비

울산대학교 의과대학 내과학교실

명 승 재

서 론

설사 및 변비는 흔하게 발생하는 내과적 증상이다. 환자 가 내원하게 되면 급성으로 발생하는 이런 증상들은 증상을 완화시키는 약을 투여하게 되면 호전되는 경우도 많다. 하지 만 발생한 증상이 오랫동안 지속되고 특수한 치료를 하지 않으면 치료가 되지 않는 질환인 경우도 많이 있다. 또한 새 로운 개념의 질병들도 관심의 대상이 되고 있어 이러한 개 념을 이해하고 있어야 치료가 완전한 경우도 많다. 따라서 설사와 변비의 기본 병태생리를 이해하고 있어야 하며, 여러 새로운 질병들을 이해하고 있어서 환자들을 적절하게 치료 할 수 있도록 해야 하겠다.

설 사

1. 기질적 질환

설사 환자는 급성으로 발생하는 급성 설사가 많으며, 대개 독소나 병균을 섭취하면서 발생하는 경우가 많다. 이런 경우 대개는 특별한 치료를 하지 않고 수분공급 등의 고식적 치 료에도 호전되는 경우가 많다. 하지만 급성 장염의 경우에도 균의 종류에 따라서 1-2개월 이상 증상이 지속되는 경우도 있어서 매우 주의를 요한다.

이외 만성 장염의 경우는 최근 관심의 대상이 되고 있는 궤양성 장염이나 크론병 등을 잘 이해하고 있어야 한다. 이 질환들은 다른 기회에 소개할 수 있을텐데, 주로 젊은 연령 에 발생하며 대장경상 매우 특징적인 소견을 보여 진단할 수 있다.

또한 장내시경 상에 정상 소견을 보이면서 조직검사상 진 단을 할 수 있는 microcytic colitis의 경우 steroid 치료로 호전 될 수 있으니 검사를 꼭 의뢰해 보아야 한다.

이러한 기질적인 질환을 확인한 후 확인이 되지 않는 경우 기능성 질환을 생각해 보아야 하는데, 주로 설사형 과민성 장증후군이 이곳에 속한다.

2. 기능성 설사: 과민성 장 증후군

과민성 장 증후군(irritable bowel syndrome, IBS)이라 하면 배변 양상의 변화와 동반된 복통이나 복부 불편감을 특징으 로 하는 만성 기능성 위장관 질환을 말한다. 먼저 과민성 장 증후군으로 엄격하게 진단하려면 모든 기질적인 질환을 배 제해야 한다. 따라서 이 환자의 경우 복부 진찰에서 단단한 대장이 촉진되었으므로 장을 조영할 수 있는 방사선학적 대 장조영술이나 대장내시경을 꼭 검사해 보아야 할 것이다. 과 민성 장 증후군 환자에서는 장의 비정상적인 운동성이 매우 흔하므로 대부분 대장이나 소장에 수축되어 있는 장이 촉진 되는 경우가 많다. 또한 환자에서 내장과민성(visceral hyper- algesia)이 동반되어 있는 경우가 많으므로 복부 진찰시에 통 증을 호소하는 경우가 많다. 이러한 소견들을 모두 종합하여 환자를 판단하여야 한다.

환자에서 대장조영술이나 대장내시경을 검사하여 기질적 병변이 없는 경우는 과민성 장 증후군을 의심하고 환자의 질환이 진단 기준에 부합하는지 따져보아야 한다. 임상에 소 개된 과민성 장 증후군의 진단기준은 여러 가지가 있는데 아직까지 이 질환을 완벽하게 이해하고 있지 못하기 때문에 다분히 확률적인 통계에 의존한 방법이다. 최근 로마기준 III 기준이 발표되어 진단적인 기준을 제시하고 있으나 임상에 서 자세히 사용되고 있지는 않다.

3. 과민성 장 증후군의 새로운 개념들

1) 장염 후 과민성 장 증후군

먼저 환자의 병력을 자세히 조사해 보면 확실한 장염의

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-112 - 병력이 있고 이후에 과민성 장 증후군이 발생한 환자들이 있다. 이 환자들은 환자의 염증과 이에 따른 면역기관의 이 상이 장 운동성의 변화에 어떤 역할을 했을 가능성이 있고 따라서 이 염증성 변화를 치료하기 위해서 steroid를 사용하 면 어떨까 하는 주장들도 있다. 아직은 더 임상 연구가 필요 한 단계라고 할 수 있다.

2) 소장 세균 과증식증

과민성 장 증후군 환자들 중에는 배가 부글부글 끓고 아 프다는 환자들이 있다. 이런 환자들을 진료하다 보면 혹시 장내 균이 너무 많아서 일종의 장염이 있는 것이 아닌가? 하 는 생각이 들 때가 있다. 소장 내의 박테리아의 군락을 직접 측정하기는 어렵지만 간접적으로 박테리아의 대사를 이용한 호기검사로 소장 박테리아 과증식증(Small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)을 진단하는 방법이 최근 각광을 받고 있 다. 이후 환자에서 SIBO가 증명되면 항생제 치료로 증상을 경감시킨다는 것이다. 앞으로 유망한 검사법 및 치료법이라 고 할 수 있다.

변 비

예로부터 우리 조상들은 건강의 조건으로 3쾌를 들어 왔 다. 즉, 잘 먹고(쾌식), 잘 자고(쾌면), 변을 잘 보아야(쾌변) 건강하다는 것이다. 변을 볼 때마다 남모르는 고통을 겪고 있는 변비 환자들은 의사들이 깊은 관심을 가져야 하는 중 요한 대상이라고 할 수 있다. 변비는 진료실에서 흔히 경험 하게 되는 위장관 증상인데 대개의 보고에 의하면 전 인구 의 약 5-20%에서 변비를 경험한다고 한다. 변비를 호소하는 환자는 대개의 경우 변비로 인한 우울증과 정신적 스트레스 를 함께 호소하고 있으며 수치심 때문에 병원을 찾지 않는 경우가 많다. 이런 환자들은 결국 약국을 방문하거나 건강식 품에 의존하고 있는 실정인데 국내에서 소비되는 변비치료 제는 한해 249억원(1998년 통계)으로 이외의 자연식품이나 한방요법을 포함한다면 변비로 인한 의료소비는 어느 질환 보다도 크다고 할 수 있다. 그러나 실제 변비의 병태생리를 이해한다면 환자의 변비의 원인에 따라서 약물복용이 필요 한 환자, 바이오피드백 치료가 필요한 환자, 식이요법이 필 요한 환자 등 여러 치료법을 선별적으로 사용해야 하며 약 물을 지속적으로 복용하는 환자들 중에는 바이오피드백 치

료 등으로 약물이 없이 생활할 수 있을 정도로 치료가 가능 한 환자가 상당수 있다. 따라서 변비의 병태생리와 치료법에 대한 이해가 매우 중요하다고 할 수 있다.

1. 변비를 주소로 내원하는 환자의 종류

실제로 변비가 있다고 하여 진료실을 방문하는 환자들을 자세히 관찰해 보면 대략 7가지 군으로 나눌 수 있다. 즉 첫 째는 대변이 형성될 수 있을 만한 식이양이 적은 경우이다.

대개 다이어트를 하는 젊은 여성이 변비를 호소하면 대개는 이런 기전에 의한 변비인 경우가 많다. 대변의 양이 증가하 고 수분이 많아지면 대장통과시간이 짧아지며, 반대로 대변 의 양이 적게 되면 대장통과시간이 지연된다. 둘째는 과민성 대장증후군에 속하는 환자들이다. 이런 경우는 대개 복통이 동반되고 배변 후 복통이 호전되는 등의 증상을 확인할 수 있다. 셋째는 대장운동이 저하되는 것으로 이러한 변비를 소 위 서행성변비(Slow transit constipation)이라고 부르는데 이 런 부류에 속하는 환자들은 척수에 손상을 받은 경우나 선 천적으로 대장의 전도시간이 느린 경우이다. 최근 연구에 의 하면 이런 환자들은 대장 내의 절대적인 신경세포의 수가 적거나 대장 근육에서 신경전도의 기능을 하는 Cajal 간질 세포(Interstial Cell of Cajal)의 수가 적다는 등의 보고가 있 다. 하지만 아직까지 이런 환자들의 병태생리에 대해서는 이 해할 수 없는 부분이 많으며 하제를 사용하다가 결국 듣지 않는 경우에는 대장 절제술을 고려할 수도 있다. 최근에는 바이오피드백 치료의 효과가 보고되고 있다. 넷째는 직장항 문의 배변기구가 정상적으로 작동하지 못하는 경우이다. 이 환자들을 골반저 근실조증 (Pelvic floor dysfunction), Anismus 등으로 부르는데 이 환자군은 대변을 보는 학습의 장애 등 으로 변을 볼 때 골반저의 근육 및 신경 들이 작동하지 않는 경우로 변을 보려고 해도 외항문괄약근과 치골직장근이 이 완되지 않는다. 이런 환자군은 변비 환자의 약 40%에 달한 다고 알려져 있고 바이오피드백 치료로 완치가 가능하기 때 문에 이 환자를 진단하는 것이 매우 중요한데 실제로 신체 검진 및 병력청취로 어느정도 구별이 가능하다. 또한 직장항 문 내압검사, 대장통과시간, 배변조영술 등으로 진단이 가능 하므로 이런 부류의 환자들을 잘 선별하는 것이 매우 중요 하다고 할 수 있다. 이외에 서행성변비와 골반저의 기능이상 이 함께 있는 경우도 있고 종양이나 장폐색 등의 기질적이상, 또는 갑상선 기능저하증 등의 대사성 이상에 의한 변비환자

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-113 - 도 있다. 이러한 환자들을 확인하기 위하여 갑상선 기능검사 나 장조영술, 장내시경등을 시행해야 한다.

2. 변비의 치료

변비환자의 치료는 위에서 상술한 여러가지 유형의 변비 환자를 분류해 내고 그 유형에 맞게 치료를 하는 것이 가장 중요하다. 가령 식이가 작거나 물을 많이 안 마시는 등의 Low intake constipation인 경우는 적절한 영양상담과 생활지 도만으로 변비가 치료되는 경우가 많다. 또한 과민성대장증 상이 의심되는 경우는 여러가지 기능검사가 꼭 필요하지는 않으며 대장조영술이나 장내시경으로 기질적인 병변을 제거 한 후 약물투여로 치료가 가능한 경우가 많다. 이러한 환자 군을 제외한 후에 소위 기능성 변비에 드는 환자는 크게 서 행성 변비와 골반저기능이상, 그리고 양자가 혼합된 경우로 나눌 수 있는데 기능검사들을 통해 환자가 어떤 군에 속하 는지가 정해지면 거기에 맞는 치료를 실시한다. 변비의 치료 에서 또 한가지 중요한 점은 변비환자는 식이나 생활태도의 문제, 심리적인 요인, 기질적 요인, 기능적인 요인 등 여러가지 요인을 복합하여 가지고 있는 경우가 많기 때문에 이러한 요인들을 잘 치료하기 위해서는 의사(내과/외과/방사선과), 간호사(변비 전문간호사), 영양사 등이 협동하여 환자를 치 료해야 한다는 것이다. 의사가 아무리 환자를 이론적으로 잘 파악하고 있더라도 환자의 생활지도, 영양지도를 효과적으 로 할 수 없다면 환자의 증상이 좋아지지 않을 수 있다. 이 러한 역할은 영양사와 간호사가 담당할 수 있다.

1) 식이요법 및 생활지도

변비의 치료에서 가장 중요한 것은 약물요법이 아니라 식 이 요법으로, 충분한 섬유질과 물의 섭취가 바로 그것이다.

물론 최근에는 섬유질의 섭취가 어떤 경우 장내 가스의 발 생을 증가시켜 변비를 악화시킬 수도 있다는 보고도 있지만 대부분의 경우는 섬유질의 섭취와 물의 섭취(2 liter이상)가 도움이 된다. 또한 섬유질의 섭취 만을 강조하는 것이 아니 라 균형잡힌 식사를 하도록 해야 하며 이를 위해서는 영양 사와의 상담이 절대적으로 필요하다. 다음으로 적당한 운동, 정서적 안정 및 심리적 지지, 그리고 올바른 배변습관 등에 대한 교육이 필요하며 전문 간호사들이 이러한 교육을 시행 할 수 있다.

2) 약물요법

만성 특발성 변비의 대부분은 사실 약물요법보다는 위의 방법으로 효과가 있으며, 위 방법들의 시행이 힘들거나 잘 되지 않을 때에만 완하제를 사용해야 한다. 그러나 우리나라 에서는 환자들이 이미 약국을 통해서 여러 완하제, 특히 자 극성 완하제를 장기간 복용하고 효과가 없을 때, 비로소 의 사를 찾아 온다는 현실을 명심해야 한다. 변비 치료에 사용 되는 약물은 다음의 4가지 부류로 나눌 수 있다. 중요한 것 은 자극성 완화제의 경우는 효과가 좋아 많이 사용하고 있 으나 사용할수록 그 요구량이 많아지고, 환자가 약물에 의존 하는 경향이 높으므로 먼저 이외의 완화제를 사용한 후 마 지막으로 고려해야 한다는 것이다.

3) 바이오피드백(행동요법)

바이오피드백은 행동 치료의 일종으로 변실금 및 항문운 동이상의 경우 매우 좋은 효과를 보고하고 있는 치료법이다.

특히 변비환자 중 항문의 기능이상을 가진 환자(골반저 근 실조증 등)에서 약 90%의 치료효과를 보고하고 있으며 최근 에는 서행성 변비의 경우에도 효과가 있다는 보고가 있어서 향후 발전이 기대되는 치료법이다. 방법은 근전도를 기준으 로 한 방법과 항문직장 압력을 기준으로 한 방법이 있는데 장단점이 있는 것으로 알려져 있다. 환자의 직장과 항문강에 전극을 삽입하여 안정시, 배변 긴장시, 이완시의 항문 괄 약근과 치골직장근의 전기적 활동도를 기록하고 환자의 복 벽에 표면 전극을 부착하여 복근의 수축 정도를 배변 긴장 의 지표로 이용한다(감지-증폭). 각 근육의 전기적 활동도를 fluctuating light bar의 형태로 모니터에 표시하여 환자에게 보여주며(변환-표시), 항문근의 수축 및 이완에 따르는 변 화를 환자에게 교육한 후에 직장에 50 cc 크기의 풍선을 배 출할 수 있도록 항문을 효과적으로 이완하는 것을 학습시킨다 (반응조절). 바이오피드백으로 치료한 경우 배변을 시도할 때 항문괄약근이다 치골직장근의 이상성 수축이 없어지고 정상적으로 이완할 수 있게 되며 이로 인해 환자가 편안하게 배변을 할 수 있게 된다.

4) 수술적 치료

항문에 기질적 병변이 있는 경우(band, rectocele등) 수술적 으로 교정해 주거나 서행성 변비의 경우 약물에 전혀 반응 하지 않는 경우 장절제술 등을 시행하는 경우도 있다. 하지

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-114 - 만 수술에 대한 치료 반응이 좋지 않을 수도 있어 매우 신중 한 선택을 해야 한다. 최근에는 대장의 기능이 남아 있는지 를 알아보기 위해 Colonic manometry나 Barostat를 이용하기 도 하며 이 검사결과로 수술여부를 결정하기도 한다.

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