Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

단일성 간내 낭성병변의 진단과 치료

서울대학교 의과대학 외과학교실, *강원대학교 의과대학 외과학교실 서 경 석 , 노 혜 린 * , 이 혁 준 , 김 선 회 , 김 상 준 , 박 용 현 , 이 건 욱

Solitary cystic lesions of the liver : Its diagnosis and Treatment

Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

*Department of Surgery, Kangwon National University College of Medicine, Chunchon, Korea Kyung-Suk Suh, M.D., Hye Rin Roh, M.D.*, Hyuk-Joon Lee, M.D., Sun-Whe Kim, M.D.,

Sang Joon Kim, Yong-Hyun Park, M.D., and Kuhn Uk Lee, M.D.

Abstract

Background/Aims : With the advances in imaging modalities, the incidental diagnoses of solitary cys- tic lesions of the liver are increasing. The aim of this study is to establish the strategy of differential diagnosis and treatment in the patients with solitary cystic lesions of the liver

Methods : Forty three solitary cystic lesions of the liver treated surgically at Seoul National University Hospital from January 1981 to December 1998 were reviewed retrospectively. The clinicopathologic features, postoperative courses and their long-term results were analysed.

Results : There were fifteen congenital nonparasitic cysts (simple cysts), 3 Caroli’s diseases, 4 hydatid cysts, 2 traumatic cysts, 1 cystic hamartoma, 10 biliary cystadenomas, and 8 biliary cystadeno- carcinomas. Twenty six hepatic resections, 12 excisions, 3 marsupializations, 1 cystojejunostomy, and 1 cystic wall biopsy were performed. There were 4 biliary leakages and 2 intraabdominal abscesses after surgery, and three out of them resulted from the communications with the biliary trees. Cystic fluid analysis or radiologic study could not offer the accurate diagonosis. Two patients who had biliary cys- tadenoma and biliary cystadenocarcinoma, respectively, and underwent marsupializations with preop- erative misdiagnosis of simple cyst resulted in death due to recurrent tumors.

Conclusion : In exploring every case of solitary cystic lesion of the liver, presence of biliary communi- cation and cystic malignancy should be considered unless simple cyst is highly suggested.

Key Word s : 간내 낭성병변, 단일성, 단순낭, 담도낭선종, 담도낭선암 intrahepatic cystic lesion, solitary, simple cyst, biliary cystadenoma, biliary cystadenocarcinoma Vol. 5. No. 1. 2001

서론

영상 기법의 비약적인 발전과 함께, 건강 검진 등 에서 우연히 발견되는 단일성 간내 낭성병변의 수 는 점차 증가 추세에 있다. 단일성 간내 낭성병변은 병리학적 또는 그 발생 원인에 따라 선천성 비기생

서울대학교병원 일반외과

Tel : 02-760-3789 Fax : 02-766-3975 e-mail : [email protected]

본 연구는 1999년 서울대학교병원(01-1999-013-0) 연구비 지원에 의 해 이루어졌음.

충성 낭(단순낭), 기생충성 낭, 신생물성 낭, 외상성 낭, 염증성 낭 등으로 분류할 수 있다. 또한 Caroli 병도 때때로 단일성 낭으로 나타나는데 이때는 주 로 간좌엽에 호발하는 경향이 있다.

가장 흔한 단일성 간내 낭성병변은 단순낭이다.

대부분의 단순낭은 크기가 작고 증상이 없어서 특 별한 치료를 요하지 않는다. 그러나 증상을 동반한 단순낭이나 다른 종류의 낭성병변은 수술적 치료를 요한다. 아직도 대부분의 경우에 있어서 단일성 간 내 낭성병변은 수술 전에 확진이 어려운 것이 사실 이다.

이에 저자들은 단일성 간내 낭성병변의 감별진단 과 치료 방법의 문제와 개선 방향을 제시하기 위해 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

1981년 1월부터 1998년 12월까지 서울대학교병원 일반외과에서 단일성 간내 낭성 병변으로 수술적 치료를 시행한 43명의 환자를 대상으로 의무기록을 중심으로 후향적 연구를 시행하였다. 다낭성 질환 (polycystic disease), 간농양, 낭성으로 변화된 간내 악성종양 등은 본 연구에서 제외하였다. 단일성 낭 성병변은 선천성 비기생충성 낭(단순낭)이 15예, Caroli 병이 3예, 포충낭(hydatid cyst)이 4예, 외상 성 낭이 2예, 낭성 과오종(cystic hygroma)이 1예, 담도 낭선종(biliary cystadenoma)이 10예, 그리고 담도 낭선암(biliary cystadenocarcinoma)이 8예였 다(Table. 1).

1예의 담도 낭선종에서는 난소의 장액성 낭선종 (ovarian serous cystadenoma)이 동반되어 있었고, 1예의 단순낭에서는 부신피질선종(adrenal cortical

adenoma)이 동반되어 있었다. 1예의 선천성 비기 생충성 낭과 1예의 담도 낭선종에서는 신장의 작은 단순낭이 동반되어 있었고, 낭성 과오종은 다낭신 (polycystic kidney) 및 좌측 부신낭(adrenal cyst) 과 연관되어 있었다. 또한, 1예의 Caroli 병에서는 다낭신이, 다른 1예에서는 간내담석증이 동반되어 있었다.

수술후 추적관찰 기간은 2개월에서 165개월까지 로 평균 59.3개월이었다.

결 과

1. 임상 소견

전체 43명의 환자 중 남자가 15명, 여자가 28명이 었다(M:F=1:1.87). 단순낭, Caroli 병, 담도 낭선종 은 여자에서 호발한 반면, 포충낭과 외상성 낭은 남 자에서 호발하였다. 담도 낭선암에서는 남녀의 발 생빈도는 동일하였다. 입원 당시의 연령 분포는 27 세에서 74세까지 고르게 분포하였으며 평균 연령은 51.1세였다. 30대에 호발하는 포충낭과 외상성 낭 을 제외한 대부분의 병변은 40-60대에 주로 발생하 였다. 담도 낭선종에 비해서 담도 낭선암의 평균연 령이 5세 정도 높았다(Table. 1).

대부분의 임상증상은 상복부 동통 또는 상복부 불 쾌감이었고 복부종괴 촉지, 소화불량, 체중감소, 발 열, 호흡곤란 등이 뒤를 이었다. 3예(3.0 cm의 낭성 과오종, 5.0 cm의 담도 낭선종, 11.0 cm의 담도 낭 선암)에서는 특이한 증상이 없었다. 담도 낭성병변 환자를 다른 낭성병변 환자와 비교할 때 특별히 다 른 특이 증상을 호소하지 않았다(Table. 2).

2. 검사 소견

1예의 담도 낭선종과 1예의 담도 낭선암에서 혈중

Table 1. Demographics of 43 solitary cystic lesions of the liver at Seoul National University Hospital

Histologic diagnosis No M:F Mean age

Simple cyst 15 3:12 49.9 (37-73)

Caroli’s disease 3 1:2 50.7 (44-61)

Hydatid cyst 4 4:0 37.0 (32-39)

Traumatic cyst 2 2:0 34.0 (28-40)

Cystic hamartoma 1 0:1 59.0 (59.0)

Biliary cystadenoma 10 1:9 47.6 (27-65)

Biliary cystadenocarcinoma 8 4:4 53.0 (34-67)

Table 2. Symptoms and signs of 43 cystic lesions of the liver at Seoul National University Hospital Histologic diagnosis Pain Mass Indigestion Wt. Loss Dyspnea Fever Asx

Simple cyst (15) 9 5 6 2 1 1 0

Caroli’s disease (3) 3 0 0 2 1 0 0

Hydatid cyst (4) 2 2 2 0 0 1 0

Traumatic cyst (2) 1 2 0 2 0 0 0

Cystic hamartoma (1) 0 0 0 0 0 0 1

Biliary cystadenoma (10) 6 6 1 0 3 1 1

Biliary cystadenoca (8) 5 4 0 2 0 2 1

Total 25 19 9 8 5 5 3

Table 3. Diagnostic accuracy of USG and CT at Seoul National University Hospital USG (%) CT (%) Misdiagnosed with Simple cyst (15) 9/11(81.8) 6/12(50.0) Biliary cystadenoma(4)

Omental cyst(1) HCC(1) Caroli’s disease (3) 1/3(33.3) 2/3(66.7) Biliary cystadenoma(1) Hydatid cyst (4) 2/3(75.0) 2/3(66.7) Simple cyst(1)

Traumatic cyst (3) 0/2(0.0) 0/1(0.0) Simple cyst(1) Dermoid cyst(1) Cystic hamartoma (1) 0/1(0.0) 0/1(0.0) Cholangiocarcinoma(1) Biliary cystadenoma (10) 3/7(42.9) 7/9(77.8) Simple cyst(1) Omental cyst(2)

Biliary cystadenocarcinoma(1) Biliary cystadenoca (8) 2/3(75.0) 5/7(71.4) Simple cyst(1) HCC(1) Total 17/30(56.7) 22/36(61.1)

USG, Ultrasonography; CT, Computed tomography; HCC, hepatocellular carcinoma

Table 4. Radiologic and operative findings of 43 cystic lesions of the liver at Seoul National University Hospital

Multiplicity Septum Nodule Calcification Biliary (%) (%) (%) (%) communication (%) Simple cyst (15) 4(26.7) 4(26.7) 1(6.7) - 2(13.3)

Caroli’s disease (3) - 2(66.7) - - 3(100)

Hydatid cyst (4) 2(50.0) 2(50.0) 3(75.0) 2(50.0) 1(25.0)

Traumatic cyst (2) - - 2(100) 1(50.0) -

Cystic hamartoma (1) - 1(100) - - -

Biliary cystadenoma (10) 2(20.0) 8(80.0) 5(50.0) 1(10.0) 3(30.0)

Bliary cystadenocarcinoma (8) 1(12.5) 5(62.5) 8(100) 1(12.5) 2(25.0)

혈색소 수치가 10 gm/dL 이하였다. 1예의 Child C 간경변증을 동반한 단순낭과 1예의 담도계와의 연 결이 있는 포충낭에서 혈중 총빌리루빈 치가 2.0 mg/dL 이상이었다. 2예의 단순낭, 1예의 Caroli 병, 2예의 포충낭, 5예의 담도 낭선종, 그리고 3예의 담 도 낭선암에서 혈중 알칼리성 포스파타제 수치가 115 IU/L 이상으로 증가하여 있었다. 이들 중 1예의 포충낭에서는 담도계와의 연결이 있었다.

3명의 환자(단순낭 2예, 담도 낭선암 1예)에서 B 형 간염 표면 항원 양성이었으며, 2예의 단순낭과 2 예의 담도 낭선암 환자에서 피부 및 대변 검사 상 간흡충증(Clonorchis sinensis) 반응검사 양성을 나 타내었다. 알파태아단백(α-fetoprotein) 혈중치는 1 예의 간내담석증을 동반한 Caroli 병 환자(2,060 ng/mL)와 1예의 담도 낭선종 환자(39.8 ng/mL)에 서 증가되어 있었다. 혈중 암태아항원(CEA) 수치는 모든 예에서 정상 범위(<5 ng/mL)에 있었다. 보체 결합 검사(complement fixation test)에서는 모든

포충낭 환자에서 양성 결과를 나타내었다.

3. 방사선학적 검사

전 예에서 복부초음파 검사 또는 복부 컴퓨터단층 촬영술이 시행되었으며, 25예(58.1%)에서 수술 전 에 정확한 진단이 가능하였다. 복부초음파 검사와 복부 컴퓨터단층촬영술의 진단율은 각각 56.7%와 61.1%이었다(Table. 3). 담도 낭성병변은 다른 낭 성병변에 비해 격막 형성(septal formation)과 결절 형성이 빈번하였다. 일부의 낭성병변은 담도계와 서로 연결되어 있었다. 피막내 또는 격막내 석회화 소견은 2예의 포충낭, 1예의 외상성 낭, 1예의 담도 낭선종, 그리고 2예의 담도 낭선병변에서 관찰되었 다(Table. 4).

4. 낭종의 분석

병변의 크기는 2.0 cm에서 30 cm까지 다양했으며 평균 10.9 cm이었다. 담도 낭성 병변이 다른 낭성 병변에 비해 더 큰 것으로 나타났다. 단순낭은 주로 간우엽에 위치하는 반면, 담도 낭성병변은 주로 간 Table 5. Size and location of 43 cystic lesions of the liver at Seoul National University Hospital

Histologic diagnosis Mean size (cm) Location (R/L/B)

Simple cyst (15) 9.2 (2.0-30.0) 9 / 3 / 3

Caroli’s disease (3) 4.8 (3.5-7.0) 0 / 3 / 0 Hydatid cyst (4) 12.5 (10.0-16.0) 1 / 1 / 2 Traumatic cyst (2) 10.5 (8.0-13.0) 0 / 1 / 1

Cystic hamartoma (1) 3.0 (3.0) 0 / 1 / 0

Biliary cystadenoma (10) 16.8 (5.0-30.0) 1 / 5 / 4 Biliary cystadenocarcinoma (8) 11.9 (5.0-20.0) 2 / 4 / 2

Table 6. Cystic fluid nature of 43 cystic lesions of the liver at Seoul National University Hospital Histologic diagnosis Cystic fluid nature CEA (≤2.5 ng/mL) Simple cyst (15) clear, serous (14), turbid (1) 220, 4.8, 4.0 Caroli’s disease (3) bile color with sludge, turbid (3)

Hydatid cyst (4) clear watery

Traumatic ctyst (2) yellowish (1), hemorrhagic (1) Cystic hamartoma (1)

Biliary cystadenoma (10) mucinous (10), greenish (3), brownish (2), 380, 61.4, 4.4 yellowish (3), turbid (2)

Biliary cystadenoca (8) mucinous (8) yellowish (5), brownish (2), 110, 2.3

greenish (1)

좌엽에 위치하였다(Table. 5).

낭액(cystic fluid) 분석 상, 단순낭은 주로 맑고 황 색 또는 황갈색의 낭액을 가지고 있는 반면, Caroli 병이나 외상성 낭의 경우에는 괴사 조직, 담즙, 응 고된 혈액 성분 등을 함유한 낭액을 함유하고 있었 다. 포충낭은 맑은 낭액을, 담도 낭성병변은 점액성 의 낭액을 함유하고 있었다. 총 8예에서 시행한 낭 내 암태아항원(CEA)검사 상 7예의 단순낭과 담도 낭성병변에서 암배아항원(CEA) 수치가 정상(2.5 ng/mL) 이상으로 증가하여 있었다(Table. 6).

5. 수술 소견

총 16예에서 시행된 수술 중 조직냉동절편검사 상 상피세포는 전례의 단순낭, Caroli 병, 낭성 과오종, 그리고 대부분의 담도 낭성병변에서 관찰되었으나 비정형세포는 1예의 낭성 과오종과 3예의 담도 낭 성병변에서만 관찰되었다. 외상성 낭에서는 상피세 포와 비정형세포 모두 관찰되지 않았다(Table. 7).

26예의 간절제술(hepatic resection), 12예의 낭절

제술(cyst excision), 3예의 조대술(marsupializa- tion), 1예의 낭공장문합술(cystojejunostomy), 그리 고 1예의 낭벽 조직검사가 이루어졌다(Table. 8).

수술중 담도계와의 연결이 확인된 경우는 모두 10 예로, 그중 2예는 단순낭, 3예는 Caroli 병, 1예는 포 충낭, 그리고 5예는 담도 낭성병변이었다. 1예의 낭 공장문합술은 담도계와의 연결이 있는 단순낭에서 시행되었다. 1예의 담도 낭선종과 1예의 담도 낭선 암에서는 수술전 검사 상 단순낭으로 잘못 진단되 어 조대술만을 시행하였다. 1예의 담도 낭선암에서 는 개복 당시 간문맥과 하대정맥을 침범하는 종괴 가 발견되어 조직학적 확진을 위한 낭벽 조직검사 만을 실시하였다.

6. 합병증 및 재발

수술 후 1개월 내 또는 입원 기간 중 사망한 예는 없었다. 4예의 담도 유출과 2예의 복강내 농양이 발 생하였다. 4예의 담도 유출은 1예의 포충낭, 2예의 담도 낭선종, 그리고 1예의 담도 낭선암에서 발생했 Table 7. Frozen diagnosis of 43 cystic lesions of the liver at Seoul National University Hospital

No. of frozen Epithelial cells Atypical cells

(-) (+)

Simple cyst (15) 5 0 5 -

Caroli’s disease (3) 1 0 1 -

Hydatid cyst (4) - - - -

Traumatic cyst (2) 1 1 0 -

Cystic hamartoma (1) 1 0 1 1

Biliary cystadenoma (10) 2 0 2 1

Biliary cystadenocarcinoma (8) 6 1 5 2

Total 16 2 14 4

Table 8. Types of operation of 43 cystic lesions of the liver at Seoul National University Hospital Biopsy Marsupialization Cystojejuno Excision Hepatic resection

Solitary cyst (15) 0 1 1 5 8

Caroli’s disease (3) 0 0 0 0 3

Echinococcal cyst (4) 0 0 0 1 3

Traumatic cyst (2) 0 0 0 2 0

Cystic hamartoma (1) 0 0 0 0 1

Biliary cystadenoma (10) 0 1 0 4 5

Biliary cystadenoca (8) 1 1 0 0 6

Total 1 3 1 12 26

는데, 이들 중 2예는 낭종과 담도계와의 연결이 있 는 예였다. 2예의 복강내 농양은 1예의 낭공장문합 술을 시행했던 단순낭환자와 1예의 간절제술을 시 행했던 담도 낭선암 환자에서 발생하였다.

전 예의 단순낭 환자들에서 주증상이 소실되었으 며 수술 후 재발한 예는 없었다. 전 예의 Caroli 병, 외상성 낭, 포충낭, 그리고 낭성 과오종 환자들은 수술 후 특별한 문제없이 생존 중이다.

10예의 담도 낭선종 환자 중 7예에서 재발의 증거 없이 생존 중이다. 2예에서는 간내에 낭선종이 재발 하였으며, 1예의 조대술을 시행한 환자에서 수술 후 2년 8월만에 점액성 간외담관암이 발생하여 사망하 였다. 평균 추적기간은 61개월(5-154개월)로 나머 지 9예의 환자는 현재까지 모두 생존 중이다. 8예의 담도 낭선암 환자 중 4예에서 수술 후 각각 15, 24, 43, 61개월 동안 재발의 증거 없이 생존 중이다. 1 예의 조대술을 시행한 환자를 포함한 나머지 4예의 환자들에서는 3예의 간내 재발과 1예의 폐전이가 발생하였고, 3예는 수술 후 7개월 뒤에, 1예는 2년 5 개월 뒤에 사망하였다.

고 찰

단일 간내 낭성병변을 발견하였을 때 우선 다른 낭성병변과의 감별이 필요하다. 무증상의 단순낭은 진단이 확실하다면 치료가 필요하지 않기 때문이 다. 증상이 없고 크기가 작다면 단순낭일 확률이 높 다. 증상이 있을 때는 궤양, 담석, 담낭염, 담도 종 양, 기타 다른 간내 낭성병변과의 감별이 필요하며 방사선적 검사상 낭에 격막, 결절, 벽의 불규칙성, 석회화 등의 소견이 보이면 특히 더 다른 낭성 병변 과의 감별을 요한다

. 대부분의 단순낭, 포충낭, 그 리고 담도 낭성병변은 특징적인 방사선학적 소견을 보이지만, 비특이적인 임상증상과 일부의 방사선학 적 변이들로 인해 각 병변을 감별하는 것은 쉽지 않 다.(Fig. 1-4)

30-40대 남자에서 지중해, 호주, 뉴질랜드, 중동 지역 등 양을 기르는 지역을 여행하였거나 거주하 였던 경우나 외상의 과거력이 있다면 포충낭이나 외상성 낭일 확률이 높다. 포충낭의 경우 혈청 검사 와 방사선적 검사로 어느 정도 감별할 수 있으나 포 충낭의 초기에는 단순낭과의 감별이 어렵다. 외상

성 낭 또한 환자가 외상의 과거력을 기억하지 못하 는 경우도 있고 특별한 증상의 차이가 없어 수술 전 감별 진단이 힘들다. 40대 이상의 중년 여성에서 우 연히 간내 낭성 병변이 발견된다면 일단 단순낭일 Fig. 1. Simple cyst

Well-defined homogenous low attenuated mass (arrow) in left lateral segment of the liver

Fig. 2. Caroli s disease

Peripherally enhanced low attenuated mass with irregular margin (large arrow) in left lateral segment. Also simple cysts in segment 4 and 6 (arrow head)

Fig. 3. Hydatid cyst

(a) Ultrasoundgraphy

Large cystic lesion with calcification of the

wall (large arrow) and daughter cyst

(arrow head)

확률이 높지만

증상이 있는 경우 혈청 및 방사선적 검사를 시행하여 담도 낭선종, 낭선암, Caroli 병 등 을 감별하여야 한다

. 담도 폐쇄, 복수, 골 동통 등이 있다면 담도 낭선암을 우선 고려해 볼 수 있으나 이 또한 낭선암에서도 드문 소견이다. 따라서 증상이 나 이학적 소견으로 감별 진단을 하기는 어렵다.

임상 병리학적 소견도 특별히 포충 감염이 혈청

검사에서 증명되지 않는 한 다른 병변과 감별하기 는 힘들다. 종양 표지자는 낭선암에서도 잘 증가하 지 않는다.

특별히 포충낭과 신생물성 낭종을 다른 낭종과 감 별하는 것이 중요하다. 포충낭의 경우 비록 포충사 (hydatid sand), 내벽 파열, ‘matrix’라고 불리는 무 정형의 물질, 딸낭(daughter cyst) 등의 특징적인 소 견이 초음파 소견 상 발견되기는 하지만 다양한 변 이들이 나타나기 때문에 다른 낭성병변과의 감별이 항상 가능한 것은 아니다

. 특히 일부의 경우에 있 어서는 단일형의 초기낭은 균일한 두께의 낭벽을 형성하며 맑은 장액성 낭액을 함유하고 있어서 흔 히 단순낭으로 오인되기 쉽다. 또한 석회화가 있을 경우에는 담도 낭선종으로 잘못 진단될 수도 있다

. 대부분의 담도 낭성병변은 단일성, 다방형의 저밀 도 종괴와 두꺼운 낭벽을 방사선적으로 확인할 수 있다

. 담도 낭성병변의 소방 형성(loculation)은 포충낭에서 보이는 원형 또는 타원형의 딸낭과는 달리, 세밀한 중격에 의해 수많은 부분으로 나뉘어 져 있는 양상이다

. 그러나 방사선적 검사 상 단순 낭이 확실하다 하더라도 담도 낭선종이었던 예가 보고되고 있으며 이 경우 낭 내액 검사에서도 상피 세포나 비정형 세포는 발견되지 않았다

. 이는 담도 낭선암의 경우 점액 생성에 의해 낭 내압이 증가하 면서 낭내 결절이 압력에 눌려 방사선적 검사상 잘 확인되지 않았던 때문으로 생각된다.

세침 생검술은 낭의 악성 여부의 감별에 유용하 게 이용될 수 있으나 포충낭이나 암의 경우 복강 내 나 바늘이 들어가고 나온 부위로 퍼질 가능성이 있 어 수술이 가능한 환자라면 이를 시행하지 않고 수 술적 절제를 하는 것이 좋다. 낭선암의 경우 낭선종 의 상피세포에서 악성 전이가 일어나는 것으로 알 려져 있기 때문에 낭선종과 낭선암의 감별은 그다 지 중요하지 않다.

본 연구에 의하면, 단일성 간내 낭성병변의 임상 증상과 이학적 소견은 모두 비특이적이었으며, 알 파태아단백 및 암태아항원을 포함한 혈액학적 검사 에서도 대부분 정상 범위를 보였다. 반면, 성별과 나이는 진단에 일부 도움을 줄 수 있었다. 단순낭과 담도 낭성병변은 40-50대의 여성에 호발하는 반면 포충낭과 외상성 낭은 30-40대의 남성에서 호발하 Fig. 3. Hydatid cyst

(b) Computed Tomography

Fig. 3. Hydatid cyst (c) Gross Finding

Large cystic lesion with hydatid sand

Fig. 4. Biliary cystic tumor

Multilobulating cystic mass with mural

nodule (arrow)

였다. 특별히 30-40대의 남성들에게 발생한 간내 낭 성병변의 경우 면밀한 과거력 청취가 질환의 감별 진단에 필수적인 요소로 생각된다.

본 연구에 포함된 예 중 약 60%에서만 수술전 방 사선학적 검사에 의해서 정확한 진단이 가능하였 다. 담도 낭선종과 담도 낭선암의 감별 진단이 많은 경우에 불가능하였으나, 다방형의 낭성 종괴 내에 격막이나 피막을 따라 고형 결절이나 석회화가 있 는 경우 악성 종괴의 가능성이 더욱 높다는 것을 알 수 있었다. 또한 2예의 점액 생성형 담도 낭성병변 에서는 단방형, 비충실성이며 미끈하고 얇은 피막 을 가지고 있어서 단순낭과 감별이 힘들었다. 이것 은 전술한 바와 같이 낭내의 점액에 의해 낭 내부의 압력이 높아져서 낭벽이 미끈하고 얇아진 것으로 추측된다. 이러한 경우 세포병리학적 검사나 조직 냉동절편검사는 감별에 큰 도움을 주지 못하였다.

무증상의 5 cm 이하의 단순낭은 진단이 확실하다 면 특별한 치료가 필요 없는 것으로 알려져 있다.

담도 낭선암의 크기는 5-25 cm 정도로 보고되고 있 으며 따라서 증상이 없고 방사선적 검사 상 단순낭 이 확실하다 하더라도 크기가 5 cm 이상으로 크다 면 낭선암의 가능성을 배제할 수 없으므로 절제하 는 것이 좋다

. 물론 증상이 있거나 낭내 출혈, 파 열, 괴사, 감염, 염전, 담도 폐쇄 등의 합병증이 있거 나 방사선적 검사상 결절, 격막, 석회화, 낭벽의 비 대칭성이 보인다면 단순낭을 확진할 수 없으므로 반드시 수술적 절제를 하여야 한다. 작고 증상이 없 더라도 근위부 담도 주위에 위치한 병변이라면 주 변을 압박할 가능성이 높으므로 수술하는 것이 좋 으며 육경형인 경우에도 절제하여 염전을 방지하여 야 한다.

치료 방법으로는 흡인술(aspiration), 경화 요법 (sclerotherapy), 내배액술(internal drainage), 조대 술(marsupialization), 낭절제술(cyst excision), 간 절제술(hepatic resection) 등이 있어 왔다

. 흡인술 의 경우 낭내 상피 세포는 그대로 남아 있으므로 100% 재발하며 배액 중 감염의 위험성이 있다

. 경 화 요법에는 formaldehyde, iohexol, alcohol 등을 사용하였는데, 단기 결과는 좋으나 역시 대부분 재 발한다. 그러므로 흡인술과 경화 요법은 피해야 할 치료 방법이다.

단순낭은 되도록 절제하는 것이 좋은데, 그 이유 는 악성 및 다른 낭성 병변을 완전히 감별하는 것이 불가능하고 단순낭에 선암에 동반되었다는 보고

도 있기 때문이다. 특히 방사선적 검사 상 단순낭에 합당하지 않은 소견이 하나라도 있다면 간절제술을 시행해야 한다. 만약 절제가 불가능하다면 조대술 을 시행할 수 있는데, 이때 중요한 것은 낭 벽을 되 도록 많이 절제하는 것이다

. 복강경을 이용하여 조 대술을 시행하기도 하는데

악성 여부를 판단하 기가 더 불리하고 재발도 10-50%로 많아 추천되지 않는다. 조대술을 할 때에는 일단 흡인하여 내액의 성격을 보고 세균 검사와 세포 검사를 시행하며 낭 벽을 주의 깊게 관찰하여 고형 결절 등이 있는지 확 인한다. 낭 벽의 일부는 냉동절편 검사를 보내어 악 성 여부를 확인하는 것이 중요하다. 하지만 본 연구 에서 총 6예의 담도 낭성암에서 시행한 수술 중 냉 동절편검사 상 단지 2예에서만 비정형세포를 보인 것과 같이 냉동절편검사의 해석에는 신중을 기하여 야 한다.

담도 낭성종양으로 생각되는 경우 수술적 절제가 불가능한 다른 장기로의 전이 소견이 없다면 근치 적 수술적 절제로 좋은 예후를 기대할 수 있다

. 비 록 양성일지라도 낭선종의 상피세포에서 악성 전이 가 일어날 수 있기 때문에 낭선종은 적극적인 수술 적 절제가 필요하다. 또한 포충낭의 경우에는 크기 증가에 따라 파열 등 합병증 발생이 가능하며 다른 악물 치료가 별 효과가 없으므로 반드시 수술적 절 제를 시행하여야 한다

. Caroli 병은 병변 부위에 담 도암이 발생할 가능성이 높기 때문에 반드시 수술 로써 절제를 해야 한다. 외상성 낭이나 과오종의 경 우 증상이 있거나 확진이 어려울 때 수술적 절제를 고려해야 한다

.

담즙 성분이 낭 내액에 보일 때는 담도조영술, 자

기공명 담도조영술 또는 낭조영술 등을 통해 담도

연결을 확인하는 것이 좋으나 잘 확인되지는 않는

다. 과거에는 낭 내액에 담즙이 있는 경우 낭-공장

문합술을 시행하였으나, 낭 내액이 잘 배액되지 않

고 오히려 농양을 형성하는 경우가 약 50%에 이르

므로 권장되는 시술은 아니다. 오히려 담도 연결 부

위를 봉합하여 주는 것이 수술 후 합병증이 적었다

는 보고가 있다

.

본 연구에서는 3예의 조대술이 시행되었는데 그 중 2예는 수술전 검사 상 단순낭으로 오인된 담도 낭선종과 담도 낭선암 각 1예에서 시행되었다. 2예 모두에서 이후 종양의 재발로 인하여 사망하였다.

또 다른 1예에서는 담도와의 연결이 있어 낭-공장 문합술을 시행하였는데, 수술 후 복강내 농양이 발 생하였다.

결론적으로 임상적 소견이나 낭 내액 검사, 방사 선적 검사 등으로 단순낭을 확진할 수는 없으며 간 내 단순 낭성병변이 크기가 크거나, 크기가 작더라 도 증상이 있거나, 방사선적 검사 상 격막, 결절, 석 회화 등의 소견이 보이는 경우 수술을 시행해야 한 다. 특히 진단이 불확실한 경우에는 반드시 절제술 을 시행하여야 한다. 드물지만 담도계와의 교통 가 능성이 염두에 두어야 하며 만약 교통이 있다면 낭- 공장 문합술보다는 절제술, 봉합술 등 다른 수술 기 법을 선택해야 한다.

요 약

목적 : 영상 기법의 비약적인 발전과 함께, 건강 검 진 등에서 우연히 발견되는 단일성 간내 낭성병변 의 수는 점차 증가 추세에 있다. 따라서 단일 간내 낭성병변에 대한 수술 전 진단 및 치료 방법에 대한 새로운 접근 방법이 필요하게 되었다. 이에 저자들 은 단순낭으로 외과적 수술을 시행한 환자들을 대 상으로 수술 전 진단 및 이에 따른 수술적 치료법을 고찰해보고자 하였다.

대상 및 방법 : 1981년부터 1998년까지 서울대학 교 병원에서 단순낭으로 수술받은 환자 43명을 대 상으로 의무기록을 토대로 후향적 방법으로 분석하 였다. 다낭성 간질환, 간농양, 간암의 낭성 변화 등 은 본 연구에서 제외하였다.

결과 :

1) 15명이 남자, 26명이 여자로 남녀 비는 1:1.87 이었다. 연령은 27세부터 74세까지로 다양하였으며

평균 연령은 51.1세였다. 상복부 동통 또는 불쾌감 이 가장 흔한 증상이었다.

2) 대부분의 경우에서 간기능검사, 알파태아단백, 암태아항원 등 종양표지자 검사 상 정상으로 나타 나 특별한 진단적 가치를 가지지 못하였다. 다만 보 체 결합 검사만이 모든 포충낭 환자에서 양성으로 나타났다. 25예(58.1%)만이 수술전 방사선적 검사 로 정확히 진단되었다.

3) 낭의 크기는 2cm에서부터 30cm까지로 다양하 였으며 평균 크기는 10.9cm이었다. 총 8예에서 시 행한 낭내 암태아항원 검사 상 7예에서 정상보다 증 가해 있었다.

4) 26예의 간절제술(hepatic resection), 12예의 낭 절제술(cyst excision), 3예의 조대술(marsupializa- tion), 1예의 낭공장문합술(cystojejunostomy), 그리 고 1예의 낭벽 조직검사가 이루어졌다. 1예의 담도 계와의 연결이 있는 단순낭에서 낭공장문합술을 시 행하였다. 1예의 담도 낭선종과 1예의 담도 낭선암 에서는 수술전 검사 상 단순낭으로 잘못 진단되어 조대술만을 시행하였다.

5) 4예의 담도 유출과 2예의 복강내 농양이 발생하 였다. 4예의 담도 유출 중 2예는 낭종과 담도계와의 연결이 있는 예였다. 2예의 복강내 농양은 1예의 낭 공장문합술을 시행했던 단순낭환자와, 1예의 간절 제술을 시행했던 담도 낭선암 환자에서 발생하였다.

전 예의 단순낭, Caroli 병, 외상성 낭, 포상충, 그 리고 낭성 과오종 환자들에서 주증상이 소실되었으 며 수술 후 재발한 예는 없었다.

10예의 담도 낭선종 환자 중 2예에서 간내에 낭선 종이 재발하였으며, 1예의 조대술을 시행한 환자에 서 수술 후 2년 8월만에 점액성 간외담관암이 발생 하였다. 8예의 담도 낭선암 환자 중 1예의 조대술을 시행한 환자를 포함한 4예의 환자들에서는 3예의 간내 재발과 1예의 폐전이가 발생하였다.

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