염증성 척추 통증 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 재활의학교실

접수일 _{: 2007} 년 ₂ 월 ₁₃ 일 _, 게재승인일 _{: 2007} 년 ₃ 월 ₁₅ 일 책임저자 _: 성덕현 _, 서울시 강남구 일원동 ₅₀ 번지

󰂕 135-710, 삼성서울병원 재활의학과

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염증성 척추 통증

성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 재활의학교실

성 덕 현

Inflammatory Spinal Pain

Duk Hyun Sung, M.D.

Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Sung- kyunkwan University School of Medicine, Samsung Medical Center, Seoul, Korea

To present the characteristics of inflammatory spinal pain.

Review of the scientific literatures that described the char- acteristics of inflammatory spinal pain and the classification criteria of spondyloarthopathy (SpA). Inflammatory spinal or back pain (ISP or IBP) is a characteristic of inflammatory spinal disorders. It differs from mechanical spinal pain in type of onset, onset age, choronicity, aggravating and re- lieving factors and appears in many skeletal disorders, not only inflammatory spinal disorders but also some mechan- ical spinal disorders. Although ISP or IBP is one of clinical manifestations in degenerative spondylosis, non-infectious spondylodiscitis, Bechet’s disease, and SAPHO syndrome, the most common disease in which ISP or IBP manifests is SpA. Because all kind of clinical and laboratory features of SpA does not manifest simultaneously, high index of sus- picion of SpA is necessary when the patient present with ISP or IBP. Various classification criteria of SpA in which ISP or IBP is included as one of major requirements are proposed. Inflammatory spinal or back pain that is insidious onset, in a patient younger than 40 years, persisting at least three months, associated with morning stiffness and improv- ing with exercise is characteristic of inflammatory spinal disease. (J Korean Assoc Pain Med 2007;6:1-7) Key Words: Back pain, Inflammation, Spine, Spondyloarthrop-

athy

서 론

목, 등, 허리 등 척추의 통증은 의료기관을 찾는 환자들의 가장 흔한 증상 중의 하나로 매우 다양한 질환에 의하여

유발되므로 원인 질환의 감별 진단 과정 역시 다수의 단계 를 거치게 된다. 척추통은 감별 진단을 위한 기본적 과정으 로 병력 청취 및 이학적 검사를 통하여 근육이나 인대 등의 연부 조직(soft tissue)의 기계적 손상 또는 골절 등의 골격 계 손상으로 인한 기계적 통증(mechanical pain), 척추 신경 의 이상으로 인한 신경인성 통증(neuropathic pain), 척추의 골격계의 염증성 병변으로 인한 염증성 통증(inflammatory pain), 연축성 사경(spasmodic torticollis)에서 나타나는 근 육인성 통증, 상기 네 가지의 특성이 나타나지 않는 비특이 성 통증 등으로 대별할 수 있으며 주로 통증 발생의 병태 생리에 근거한 통증 병력상의 특성에 의하여 분류된다.

기계적 통증은 조직의 기계적 손상에 의하여 발생되므로 병력상 외상이나 특정 사건 후 발생된다는 특성이 있으며 손상 부위의 자극에 의하여 통증이 유발, 심화되므로 안정 시에는 통증이 경감되나 척추의 움직임이 일어나는 경우 통증이 유발, 심화되는 병력상의 특징으로 일차적으로 감 별할 수 있다. 신경인상 통증의 경우 당뇨병성 동통성 신경 근 병변과 같은 신경계 자체의 질병에 의한 통증을 제외하 면 추간판 탈출증 같은 척추의 물리적 병변이나 변형 또는 기계적 손상 후 이차적으로 척추 신경에 이상을 일으켜 발 생한다는 점에서 병력상 기계적 통증과 같은 양상을 보이 나 척추나 상, 또는 하지에서 국소 신경학적 소실(focal neurologic deficit)에 의한 증상이 발현된다는 점에서 기계 적 통증과 감별된다. 반면 염증성 통증은 기계적 통증이나 신경인성 통증과는 반대로, 움직임에 의하여 통증이 경감 되고 오히려 오랜 기간 몸을 움직이지 않으면 통증이 유발, 심화되는 병력상의 특성을 나타내며 따라서 하루 중 몸의 움직임이 감소하는 새벽녘이나 아침에 통증이 심화되고 활 동량이 증가하는 주간에는 통증이 경감되는 일주(日周) 변 이성(diurnal variation)이 특징적 병력이라 할 수 있다. 물론 여러 가지 통증의 특성이, 원인 질환의 척추 침범 정도와 침범 부위에 따라 혼재되어 나타날 수도 있으며 병태생리 가 다른 두 가지 질환이 같은 환자에서 병발하는 경우도 있을 수 있어 단순 병력 청취로만 원인 질환의 감별이 가능 한 것은 아니라고 할 수 있으나 척추 통증의 다양한 원인의 일차 감별 진단 기준으로 상기의 분류 방법이 매우 유용하 다는 점에는 이의가 있을 수 없을 것이다.

1934년 Mixter와 Barr가 척추 추간판 탈출에 의한 신경

Table 1. Characteristics of Spinal Pain in Inflammatory Spinal Disorders*

1. Age of onset under 40 years 2. Insidious in onset

3. Persisting for at least 3 months 4. Association with morning back stiffness 5. Improvement with exercise

*Calin 등

은 17가지의 문진 항목을 강직성 척추염 환자 군과 정 상 군 또는 기타 다른 골격계 질환 환자에서 시행하고 문진 결과의 차이를 분석하였는데 문진에서는 환자의 “불편감(discomfort (pain and/or stiffness))”의 특성을 파악하였는 바, “통증”의 특성이라기 보다는 “불편감”의 특성이라 함이 보다 정확하다고 할 수 있다.

근 병변을 발견한 이후로 이제까지 척추의 기계적 병변에 의한 신경인성 통증과 추간판의 이상에 의한 추간판성 통 증(discogenic pain)에 대하여 많은 연구 보고가 발표되었으 며 이로 인하여 신경근병증(radiculopathy)을 포함한 추간 판성 통증이 척추통의 대명사로 인식되고 있다. 이들 추간 판성 통증은 기본적으로 척추의 해부학적 구조물의 기계적 병변으로 인한 통증으로, 따라서 치료에 있어 수술적 방법 을 통한 기계적 병변의 제거 또는 정상 해부학적 구조로의 복원이 치료의 기본 원칙이라는 가정하에 수술적 처치가 주를 이루고 있다고 할 수 있다. 그러나 염증성 척추 통증을 일으키는 질환의 대표격 질환인 강직성 척추염은 이미 1800년대 말에 그 임상 상이 보고되었고 염증성 척추 통증 을 포함하여 강직성 척추염과 유사한 임상 상의 특성을 가 지는 질환군인 척추관절병증(spondyloarthropathy)의 유병 율이 전 인구의 2% 정도

에 이르며 치료의 기본 원칙이 보존적 처치라는 점을 고려할 때, 이번 원고에서는 염증성 척추 통증의 임상 특성은 어떠하며 염증성 척추 통증을 유 발하는 여러 질환의 대표적 임상 상과 이들 질환의 진단 과정상 고려하여야 할 점에 대하여 기술하여 척추통을 일 으키는 질환들의 감별 진단 과정을 수립하기에 있어 기초 자료를 제공하고자 한다.

본 론

1. 염증성 척추 통증의 특성 및 역사적 배경

1) 염증성 척추 질환에서 나타나는 척추 통증의 병력상 특성 : 머리말에 기술한 바와 같이 추간판성 통증이 척추통 의 대명사로 대두됨에 따라 임상 상이 추간판성 통증과는 뚜렷한 차를 보이는 강직성 척추염 환자의 척추통을 병력 상의 특징으로 감별하고자 1977년 Calin 등이 염증 성질의 척추 통증(back pain with an inflammatory nature)의 특성

을 제시하였다(Table 1).

이들은 강직성 척추염의 진단에 서, (1) 방사선 검사 소견은 애매 모호한 경우가 많으며, (2) 이들의 보고 당시 이미 강직성 척추염과 HLA B27항원과 의 연관성이 알려져 백인에서 전 인구의 6% 정도에서 HLA B27 항원을 갖고 있으나 강직성 척추염이 이들 모두 에서 발생하는 것은 아니므로, 방사선 검사 소견과 세포면 역학적 검사 소견만으로는 강직성 척추염을 진단하기에 무 리가 있음을 지적하고, 기계적 통증 및 비특이성 통증과 염 증성 척추 질환에서의 통증 간 병력상의 특성 차이를 이용 하여 (1) 동 질환을 조기에 진단하고 (2) 경증의 강직성 척 추염 환자를 진단하기 위한 선별 방법(screening alter- native)으로 사용하고자, 강직성 척추염 환자에서 병력상의 통증 특성을 단 두 페이지의 원고로 Table 1과 같이 제시하 였다.

2) ^{의학 용어화한} “ ^{염증성 척추 통증} (inflammatory spi- nal pain)” ^또는 “ 염증성 배부 통증 (inflammatory back pain)”: Calin 등의 최초 보고 후 강직성 척추염과 임상 상 및 병태생리학적 기전을 공유하는 건선성 관절병증, Reiter 씨 증후군, 반응성 관절병증 등 다양한 혈청음성 척추관절 병증의 진단 또는 분류를 위하여 상기 Calin 등

이 제시한 다섯 가지의 특성 중 네 가지 이상을 만족하는 경우 이를

“염증성 척추 통증” 또는 “염증성 배부 통증”이라 정의하 여 구체적으로 정의된 의학 용어의 하나로 사용하게 되었 다.

그러나 일반적인 단어 자체의 의미로만 해석한다면

“염증성 척추 통증”은 “염증이 통증 발생의 병태생리인 통 증”이라고도 할 수 있으며 따라서 의학 문헌에서 “염증성 척추 통증”이란 단어가 상기 다섯 가지 중 네 가지의 특성 을 만족하는 경우를 지칭하는 경우에는 참고문헌으로 Calin 등

의 원 보고를 제시하고 있다(단, 유럽 척추관절병 증 연구단에서는 제1 특성으로 Calin 등

의 원 보고와는 달 리 “통증 발현이 45세 이전”을 사용하였다.).

2. 염증성 척추 통증의 통증 발생 기전

염증 반응을 유발하는 각종 혈구 및 손상된 조직에서 생

성 또는 분비되는 각종 화학 매개체(chemical mediater), 예

로 TNF-α 등의 사이토카인 및 bradykinin, serotonin, pros-

taglandin, neuropeptide (substance P) 등이 말초 신경계의

통각 신경 섬유를 감작시켜(sensitization) 통증이 발생되며

항염제인 스테로이드 또는 비스테로이드 항염제가 제통 효

과를 나타낸다.

통증과는 감별하여야 할 뻣뻣함(stiffness)

은 아마도 염증 삼출액(inflammatory exudate)의 조직 내

축적에 의하여 발생된다고 생각하며 해당 골격 부위를 움

직여 삼출액의 확산으로 국소 부위의 염증 삼출액의 축적

이 해소되면 이러한 불편감은 감소된다.

3. 척추통의 감별 진단에서의 염증성 척추 통증 1) 염증성 척추통과 ( 기계적 척추통 및 신경인성 통증 ): 척 추의 염증성 질환에 있어서도 질환의 척추 침범 부위 및 침범 정도, 척추 구조물의 파괴 정도에 따라 염증성 통증 외에 기계적 통증이나 신경병증성 통증이 병발하는 경우가 많으므로 병력상의 특징만으로 원인 질환을 감별할 수는 없다. 즉 염증성 질환에서도 기계적 통증의 특성이 나타날 수 있으며 척추의 기계적 손상에 있어서도 염증성 통증의 특성이 나타날 수 있다. 그러나 통증의 주요 특성이 염증성 통증이라면 일차적 원인이 염증성 병변일 가능성이 높다고 할 수 있을 것이며 척추의 염증성 병변을 일으키는 질환들 의 가능성을 보다 먼저 고려하여야 할 것이다. 따라서 염증 성 척추 질환의 감별에 있어 가장 중요하면서도 일차적인 진단 방법은 정확한 문진이라 할 수 있으며 임상 진단학에 서의 기본 문진 항목을 시행하면 원인 질환으로서의 염증 성 척추 질환의 가능성을 파악할 수 있다.

2) 염증성 척추 통증과 척추관절병증 : 척추관절병증에서 염증성 척추 통증이 특징적 임상 소견이라는 사실은 저명 (著明)하나

역의 관계가 반드시 성립하지는 않는다. 즉 염 증성 척추통을 호소하는 환자 모두가 척추관절병증 환자라 할 수는 없다. 염증성 척추통을 호소하는 46명 환자의 39%

에서 척추관절병증에서 나타날 수 있는 통증 이외의 임상 소견이 있어 척추관절병증의 분류 기준을 만족하는 경우는 39% 정도이며 강직성 척추염의 분류 기준을 만족시키는 경우는 두 명뿐이었다는 보고를 고려할 때 염증성 척추통 을 호소한다고 하여 이러한 척추 통증이 반드시 척추관절 병증에 기인한다고 판단할 수는 없다.

4. 염증성 척추 통증을 일으키는 질환

1) ^{퇴행성 척추증} , 감염성 척추염 또는 척추 - ^추간판염 : 병 태 생리 기전상 척추 조직의 염증이 동반되는 모든 질환의 경우 염증성 통증의 특성이 나타날 수 있다. 퇴행성 척추증 (degenerative spondylosis)이 상당히 진행된 경우, 척추체 또는 추간판의 감염성 또는 화농성 질환의 경우 역시 동일 한 특성을 나타낼 수 있다. 퇴행성 척추증이나 감염성 척추 질환의 경우 대부분 해부학적 구조물의 기계적 손상이나 파괴가 동반되게 되며 따라서 기계적 통증의 특성 또한 나 타나는 경우가 대부분이며 환자가 호소하는 통증은 주로 기계적 통증에 기인하는 경우가 많다.

2) 혈청음성 척추관절병증 (seronegative spondyloarthr- opathy): 척추를 비롯한 관절 및 관절 주변부, 부착부 (enthesis)의 염증으로 인하여 다수의 임상 소견과 영상의학 적 소견을 공유하는 여러 질환들을 포괄적으로 지칭하는 질환 군을 의미하며 류마티스 관절염에서 나타나는 혈청

류마티스 인자가 나타나지 않아 “혈청음성” 척추관절병증 이라 명명된다. 강직성 척추염, 반응성 관절염, 건선성 관절 병증, Reiter씨 증후군, 염증성 장 질환 연관 관절염 등이 대표적인 세부 개별 질환이며 각각의 질환의 진단 또는 분 류 기준을 만족시키지는 않으나 상기 질환 군에서 공유하 는 공통의 임상소견과 영상의학적 소견이 나타나는 미분화 척추관절병증(undifferentiated spondyloarthropathy) 역시 포함한다. 이번 원고에서는 비감염성, 비외상성 염증이 통 증 발생의 병태기전인 척추관절병증의 임상 상에 대하여 간략하게 기술하고 이들의 진단 기준을 알아본다.

(1) 진단 또는 분류 기준 (diagnostic or classification cri- teria)

^가 . 유럽 척추관절병증 연구단의 분류 기준 (European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG) criteria):

1991년 유럽 척추관절병증 연구단에서 개별 질환인 강직성 척추염, 반응성 관절염 등의 진단 기준이 너무 엄격하기 때 문에 임상적 판단에 의하여 척추관절병증이 의심되는 경우 에도 각 개별 질환으로 분류되지 못하고 특정 질환이나 질 환 군으로 진단 또는 분류되지 못하는 경우가 많음을 지적 하고 이들 질환 모두를 포함하는 포괄적 척추관절병증 분 류 기준을 정하였다.

다수의 국가에서 다수의 전문가들의 참여에 의하여, 척추관절병증과 연관성이 있다고 생각하는 임상 소견, 영상의학 소견, 혈액검사 소견으로 이들 전문가 들이 제시한 모두 183개의 소견을 취합한 후 별도의 위원 회의 심사를 통하여 25개의 소견을 선별하고 각 변수의 척 추관절병증의 진단 민감도, 특이도를 산출하고, 전문가들 이 특정 분류 기준을 사용하지 않고 개인적으로 분류한 척 추관절병증 환자 군과 대조 군을 대상(총 1,077명)으로 층 화 로짓 회귀 분석(stepwise logistic regression analysis)을 시행하여 척추관절병증의 분류 기준을 제시하였다(Table 2). 이 분류 기준은 임상 소견만으로 척추관절병증으로 환 자를 분류할 수 있다는 장점이 있으며 세부 개별 질환으로 분류되지 못하는 미분화 척추관절병증 환자를 척추관절병 증의 범주에 포함시켜 분류할 수 있다는 장점이 있어 척추 통증을 호소하는 환자의 일차 감별 진단에 있어 유용한 분 류 기준이라 할 수 있다. 반면 너무 광범위한 범주의 환자들 을 포함하고 있어 동일 병태기전을 가지지 않는 척추 통증 환자를 구분하지 못 할 수 있다는 단점도 가지고 있다.

^나 . Amor ^{씨 분류 기준} : Bernard Amor씨가 개인의 임상 경험을 근거로 하여 만든 분류 기준으로 열두 가지 소견에 가중치를 두어 합산하여 6점 이상의 경우 척추관절병증으 로 분류하게 되며 Table 3과 같다.

Amor씨 분류 기준은 ESSG 분류 기준에 비하여 진단의

민감도와 특이도, 양성 및 음성 예측률이 우수한 것으로 보

고되고 있어 임상 적용에 매우 유용하다 할 수 있으며 HLA

Table 2. Classification Criteria of Spondyloarthropathy (European Spondyloarthropathy Study Group Criteria)

Inflammatory Spinal pain0 or Synovitis (Asymmetric or Predominantly

in the lower limbs) and

One or more of the following:

- Positive family history - Psoriasis

- Inflammatory bowel disease

- Urethritis, cervicitis, or acute diarrhea Within one month before arthritis

- Buttock pain alternating between right and left gluteal areas

- Enthesopathy - Sacroiliitis

이 분류 기준은 통계 분석 과정상, 다수의 대상자에서 혈액 및 영상의학 검사 소견을 확인할 수 없거나 검사 자체가 시행되지 않아 임상 상 만을 고려하여 도출된 분류 기준임. 따라서 HLA B27과 영상의학 소견상의 천장관절염의 유, 무가 척추관절병증으로의 분류에 의미가 없다는 뜻은 아니며 단지 임상 소견만을 사용하여 분류 기준을 작성한 것으로 이해되어야 함. 혈액검사와 방사선 검사 소견을 모두 고려한 경우 질환 군과 대조 군을 감별하는 가장 강력한 단일 척도는 HLA B27의 유, 무이었음. 각 항목의 자세한 기술은 참고 문헌 4를 참고.

Table 3. Amor Criteria for Spondyloarthropathy

Score A. Clinical symptoms or past history of

1. Lumbar or dorsal pain of night or morning stiffness of lumbar or dorsal pain 1

2. Asymmetric oligoarthritis 2

3. Buttock pain 1

- If alternate buttock pain 2

4. Sausage-like toe or digit 2

5. Heel pain or other well defined enthesiopathy 2

6. Iritis 2

7. Non-gonococcal urethritis or cervicitis within one month before the onset of arthritis 1 8. Acute diarrhea within one month before the onset of arthritis 1 9. Psoriasis, balanitis, or inflammatory bowel disease (IBD) (ulcerative colotis or Crohn’s disease) 2 B. Radiologic findings

10. Sacroiliitis (bilateral grade II or unilateral grade III) 2

C. Genetic background

11. Presence of HLA B27 and/or family history of ankylosing spondyltis, reactive arthritis, uveitis, psoriasis or IBD, 2 포도막염 또는 염증성 장 질환의 가족력

D. Response to treatment

12. Clear-cut improvement within 48 hours after NSAID intake or rapid relapse of the pain after discontinuation 2 A patient is considered as suffering from a spondyloarthropathy if the sum is≥6.

B27항원 유,무, 포도막염, 치료의 반응 항목이 Amor씨 분 류 기준에 포함된 것이 민감도와 특이도를 높이는 이유인 것으로 생각한다.

^다 . ^{기타 분류 기준} : ESSG 분류 기준, Amor씨 분류 기준 이외에도 Mau씨 등의 분류 기준이 임상에서 사용되고 있 으며 이 기준의 경우 염증 반응의 표시자인 적혈구 침강 속도를 세부 기준의 하나로 적용한 것이 특징이다.

(2) ^{세부 개별 질환} ; 강직성 척추염, 건선성 관절병증, 반

응성 관절병증, 염증성 장 질환 연관 관절병증의 분류 기준

은 비교적 표준화되어 있다. 그러나 이들 질환의 분류 기준

도 류마티스 관절염에서와 마찬가지로 새로운 의학적 사실

의 발견에 따라, 시간이 경과함에 따라 약간씩 수정되고 있

으며 이는 곧 이러한 분류 기준들이 절대적 진단 기준이

될 수 없음을 의미한다. 각 세부 질환의 자세한 분류 기준과

임상 상은 이 원고에서는 기재하지 않기로 한다.

3) 기타 비감염 염증성 골격계 질환

(1) Bechet ^{씨 증후군} ; 혈청음성 척추관절병증의 주요 소 견인 염증성 천장관절염이 Bechet씨 증후군에서도 나타날 수 있으며 이 경우 엉덩이 또는 요부의 염증성 통증으로 나타날 수 있다. 또한 혈청음성 척추관절병증에서 빈번히 나타나는 소견 중 하나인 포도막염, 부착부염 등도 Bechet 씨 증후군에서 관찰되기도 한다. 한 연구 보고에 따르면 Bechet씨 증후군 환자의 10.3%, 혈청음성 척추관절병증 환 자의 58.9%에서 천장관절염이 발견되었으며 정상인에서는 단지 3.6%에서 동일 소견이 발견되는 것으로 미루어 Bechet씨 증후군에서도 천장관절염에 의하여 염증성 통증 이 발생할 수도 있음을 알 수 있다.

혹자는 염증성 말초 관절염, 천장관절염, 가족 내 집성 발병(familial aggrega- tion) 등의 Bechet씨 증후군의 특성을 고려할 때 동 증후군 을 혈청음성 척추관절병증의 하나로 분류하여야 한다고 주 장하기도 한다.

반면 조직적합항원 및 천장관절염 소견 으로 미루어 Behcet씨 증후군은 척추관절병증 집단 군의 하나라 판정할 수 없다는 보고도 있다.

(2) ^{치밀화 장골염} (osteitis condensans ilii); 천장관절에 면한 장골의 하연에 삼각형 모양의 방사선 음영이 양측성 및 대칭적으로 증가되는 경우 이러한 방사선 상의 소견을 일컫는 용어로 명확한 원인과 증가된 음영의 병태생리학적 기전이 밝혀져 있지 않아 독립된 질환명이라기보다는 방사 선 검사상의 한 소견이라 할 수 있다. 천장관절염에서 나타 나는 연골하 경화(subchondral sclerosis)와는 관절의 미란, 관절공간의 축소, 관절면의 불규칙성 유, 무의 소견으로 감 별한다. 치밀화 장골염의 소견을 보이는 환자에서 역시 염 증성 둔부통 또는 염증성 요통이 임상 상으로 발현할 수 있으며 병리학적 소견으로는 골염의 소견이 나타난다. 이 러한 소견이 독립된 질환에서 나타나는 소견인지 척추관절 병증 초기 단계에서 관절면의 미란 없이 먼저 나타나게 되 는 피골하 경화인지에 대하여는 논란이 있으나 장기간의 추적 관찰에서 천장관절염의 소견이 나타나는 경우도 있는 반면 천장관절염을 포함한 척추관절병증의 공통 특성이 나 타나지 않는 경우도 많은 것으로 보고된다. 따라서 양자 간 의 감별을 위하여 초기 단계의 천장관절염의 판정에 유용 한 천장관절의 자기공명영상이 도움이 된다.

(3) SAPHO ^증후군 ; Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyper- ostosis, Osteitis 등의 5가지 단어의 두음(頭音)으로 이루어 진 두음문자로 상기 다섯 가지의 특성이 서로 연관되어 나 타나는 증후군이다. Pustulotic arthro-osteitis, sternocosto- clavicular hyperostosis 등등의 다양한 명칭으로도 불리며 주로 손바닥, 발바닥의 농포성 건선과 동반된 골격계의 이 상 소견이 있는 경우에 분류하는 증후군이다. 역시 천장관

절염이 상당 수의 환자에서 동반되는 것으로 보고되고 있 으며 따라서 염증성 엉덩이 통증이 발생할 수 있다. 척추의 전장에 걸쳐 골격계 침범이 나타날 수 있으며 이 경우에는 주로 무균성 척추-추간판염의 형태로 나타난다. 따라서 침 범 부위의 염증성 척추 통증과 기계적 척추 통증을 모두 호소할 수 있다.

(4) 범발성 원발성 골격 과골화증 (diffuse idiopathic skeletal hyperostosis); 동 질환은 척추, 특히 흉-요추 전이 부의 과다 골극 형성과 전종인대(anterior longitudinal liga- ment)의 골화를 특징으로 하는 방사선 소견을 특징으로 하 는 과골화증의 하나이다. 연령이 높을수록 유병률이 증가 하는 것으로 미루어 특정 원인과 병태생리를 나타내지 않 는 단순 방사선 소견이라는 주장과 비만, 당뇨병, 고지혈증, 및 고요산증과의 연관성이 높으므로 독립된 하나의 질환이 라는 주장이 있으나 최근에는 후자의 주장이 설득력을 얻 고 있다. 임상 상이 명확하게 연구되어 있지는 않으나, 척추 의 통증과 뻣뻣함이 나타나는 경우가 많으며 자다가 척추 통으로 깨거나 가벼운 운동으로 통증이 호전되는 특징이 보고되어, 염증성 척추통과 유사한 양상의 통증을 나타낼 수 있다.

고 찰

1. 염증성 척추 통증을 유발하는 질환의 감별 진단에서 고려하여야 사항

1) 염증성 척추 통증과 염증성 척추 질환 : 비록 “염증성 척추 통증”이라는 용어가 강직성 척추염 환자들을 대상으 로 한 연구에서 구체적으로 정의되어 강직성 척추염 환자 들에서의 통증의 특성이라고도 생각할 수 있으나 모든 염 증성 척추 통증이 염증성 척추 질환에 의하여 나타나는 것 은 아니다. 통증의 특성은 염증성 통증이라 하여도 명확한 원인 질환을 밝혀내기 어려운 경우도 많으며 특히 염증성 척추 질환의 증거가 나타나지 않는 경우도 많다.

2) 혈청음성 척추관절병증의 폭넓은 임상 상의 범위 : 척

추관절병증의 임상 상은 매우 다양하며 모든 임상 상이 동

시에 발현하는 것은 아니므로 발병 발생의 초기 단계이나

질병의 중증도가 낮은 경우 현재의 표준화된 분류 기준으

로는 환자를 특정 질환 군으로 분류하지 못할 수 있어 효과

적인 환자 처치가 이루어지지 않을 수 있다는 문제점이 제

기되고 있다. 따라서 현재 사용되는 여러 개별 세부 질환의

진단 또는 분류 기준이 너무 엄격하다는 지적들이 있다. 이

러한 임상 진료 영역에서의 단점을 극복하고자 미분화 척

추관절병증 개념과 유럽 척추관절병증 연구단 분류 기준

등의 보다 광범위한 환자군 및 질환 군을 포함할 수 있는

분류 기준이 제시되었다고 판단된다.

따라서 염증성 척

추 통증을 호소하는 환자에 있어 특정 질환 군으로의 분류 및 진단 기준에 부합되지 않는 경우 골격계 외의 임상 소견 에 대한 병력과 이학적 검사가 필수불가결하며 꾸준한 추 적 관찰이 반드시 필요하다. 또한 보다 초기 단계에서 특정 소견을 보다 객관적으로 판정하기 위하여 천장관절 척추의 자기공명영상검사나 HLA B27항원의 검사 등이 시행된다.

평면 방사선 검사상 천장관절염이 명확하지 않은 경우에도 자기공명영상에서, 관절면의 미란 유, 무에 관계없이 관절 주변부 골의 염증을 나타내는, 조영 증강되는 병소의 소견 으로 천장관절염의 존재를 확인할 수 있다.

HLA B27항 원의 유, 무가 척추관절병증으로의 분류 및 진단에 유용하 다는 의견과 그렇지 않다는 의견이 혼재하나, 최근 동 항원 의 분자구조가 알려지면서 HLA B27 항원 물질 자체가 병 변 발생에 관계한다는 병태생리기전의 새로운 가설들이 제 시되며 진단 과정에서 동 항원의 중요성이 다시 부각되고 있다.

3) ^{분류 기준} (classification criteria) ^{과 진단 기준} (diag- nostic criteria): 원인 질환의 진단에 있어 여러 가지의 조건 중 특정 수 이상의 조건을 만족하는 경우 특정 질환으로 분류하게 되는 여러 가지 임상적 기준을 사용하는 경우가 많다. 이러한 기준은 엄밀히 판단하면 “진단 기준”은 아니 며 특정 조건을 만족하는 환자들을 분류하는 “분류 기준”

이라 할 수 있다. 종종 분류 기준을 진단 기준으로 혼용하는 경우가 있으나 이는 엄밀한 의미에서는 오류라 할 수 있다.

다시 말하면 진단 기준은 환자 개개인을 대상으로 하여 개 인을 특정 개별 질환으로 진단하는 경우 사용되며 분류 기 준은 동질의 특성(homogeneity)을 가지는 다수의 환자를 하나의 집단으로 분류하기 위하여 사용된다. 따라서 같은 분류 기준을 만족하는 다수의 환자들이 모두 병태생리가 동일한 질환을 갖고 있다고는 할 수 없으며 반대로 하나의 환자가 여러 가지 개별 질환의 분류 기준을 만족시킬 수 있다. 따라서 “분류 기준”과 “진단 기준”의 개념의 차이를 명확히 이해하여야 한다.

예로 HLA B27이 강직성 척추염 발생의 필수 불가결한 원인 인자의 하나라 가정하면, 강직성 척추염의 뉴욕 분류 기준을 만족하는 환자군 중 HLA B27 항원을 갖고 있는 환자 군과 가지고 있지 않은 환자 군은 비록 나타나는 임상 상은 동일하더라도 원인 및 병태생리는 서로 다를 것이며 서로 다른 질환이다라고 할 수 있다. 이 경우 뉴욕 분류 기 준을 진단 기준으로 이해한다면 두 가지 별개의 질환을 하 나의 질환으로 진단되는 오류를 범할 수 있다. 반대로 강직 성 척추염의 분류 기준을 만족하는 환자가 건선에 이환된 경우 건성성 관절병증의 분류 기준 또한 만족시킬 수 있으 므로 이 경우 각각의 분류 기준을 진단 기준으로 이해한다 면 한 환자가 두 가지의 서로 다른 질환에 이환되어 있다고

판단하는 오류를 범할 수 있다. 이러한 개념상의 문제점에 도 불구하고 여러 질환의 분류 기준을 만들어 사용하는 이 유는 환자를 안심시키고 질환에 대처할 수 있도록 하며, 불 필요한 검사를 하지 않아도 된다는 장점이 있기 때문이며 의학 연구에 있어 특정 환자 집단의 임상 상 또는 예후, 치 료의 반응을 평가하기에 있어 대상자들의 동질성(homo- geneity)을 높이기에 유용하기 때문이다.

임상 진료에 있어 “금과옥조(金科玉條)”로 여기는 여러 가지 진단 기준은 실은 분류 기준인 경우가 대부분이다. 염 증성 척추 통증을 호소하는 환자를 평가할 때 특정 개별 질환(강직성 척추염, 반응성 관절염 등)의 분류 기준을 적 용하기 보다는 환자의 여러 가지 임상 상을 기준으로 보다 포괄적으로 규정된 척추관절병증의 기준을 사용하는 것이 권장된다고 할 수 있다. 보다 “진단 기준”에 가까운 새로운 기준을 제시하고자 많은 연구가 시행되고 있어 현재의 여 러 가지 척추관절병증의 분류 기준은 계속 새롭게 발전 할 것으로 생각한다.

맺음말

염증성 척추 통증은 척추 통증의 다양한 형태의 하나이 며 비록 모든 경우에서는 아니나 주로 염증성 척추 질환에 서 나타난다. 대표적 염증성 척추 질환으로는 혈청음성 척 추관절병증을 생각할 수 있으며 이러한 질환 군을 감별하 는 보다 광범위 분류 기준을 사용하여 척추 통증의 원인을 감별할 수 있을 것이다. 단, 척추관절병증의 다양한 임상 상이 동일 시점에 모두 나타나는 것은 아니므로 임상적 의 심 하에 장기적 추적 관찰이 필요하다.

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