Evaluation of Rivaroxaban Usage in a University Hospital

Abstract : Rivaroxaban is useful advantageous because it does not require routine lab monitoring, such as the PT/INR of warfarin. However, dose adjustments are recommended for patients with renal failure. Also, deep vein thrombosis and pulmonary embolism are required for the initial treatment, and the initial dose is 15 mg twice daily for 3 weeks. Furthermore, the Health Insurance Review &

Assessment Service (HIRA) has regulated the clinical use of rivaroxaban for certain indications. These restrictions should be reviewed before prescribing rivaroxaban.

The aim of this study was to investigate and evaluate the patterns of rivaroxaban usage, and to monitor its administration according to the recommended dose and the standards of the National Health Insurance in Ulsan University Hospital (UUH).

A retrospective analysis was performed by using an electronic medical record database. This study

회원학술보고

국내 대학병원에서의 Rivaroxaban 처방 적정성 평가

이수연, 윤태원, 손기호

울산대학교병원 약제팀, 경성대학교 약학대학

Evaluation of Rivaroxaban Usage in a University Hospital

Soo Yeon Lee, Tae Won Yoon and Kie Ho Sohn

Ulsan University Hospital, 877 Bangeojinsunhwan-doro, Dong-gu, Ulsan, 682-714, Korea College of Pharmacy, Kyungsung University, 314-79, Daeyeon-dong, Nam-gu, Busan, 608-736, Korea

투고일자 2014.12.15; 심사완료일자 2015.1.28; 게재확정일자 2015.2.6

�교신저자 손기호 Tel:051-663-4887 E-mail:[email protected]

연구 배경

경구용 항응고제인 비타민 K 길항제 와파린(war- farin)은 1950년경 개발된 이후 현재까지 항응고 요법 으로 혈전, 색전증의 치료와 예방에 유일한 경구 약제 로 환자 치료의 중심에 있다. 그러나 와파린 요법에는 몇 가지 사용상 제한점이 있다.

그 중 와파린은 용량 설정을 정밀하게 하여, 부작용을 예방하기 위해 실시하는 밀착 모니터링이 필수적이다.

정기적인 혈액검사로 프로트롬빈 시간(prothrombin time)을 확인하는 모니터링 작업은 처방 의사에게는 진료 시간의 연장으로, 환자에게는 신체적인 불편함과 더불어 부대비용 발생의 경제적인 부담으로 이어진 다.

그럼에도 불구하고 이러한 불편함을 감수해야 하 는 이유는 우선 와파린은 최소 24시간에서 최대 72시 간으로 항응고 효과가 나타나기까지 수일간이 소요되 고, 다음으로 약물 제거 반감기는 20시간에서 60시간 으로 길어 약 복용 중단 후에도 항응고 효과가 여전히 was conducted through a retrospective medical chart review of 145 patients who received rivaroxaban from October 1, 2013 to February 28, 2014 at UUH.

The evaluation of rivaroxaban use was based on the standards of the American Society of Health- System Pharmacists, which were modified to fit this study.

The results are as follows. First, there were 75 (52%) patients who were 65 years of age or older, consisting of 17 male patients and 58 female patients.

Second, there were 7 (5%) patients with moderate renal failure, in which two of them showed non- valvular atrial filbrillation and required a dosage reduction of rivaroxaban.

Third, 137 of 145 patients were consistent with indication criteria (95%), and 86 patients did not receive National Health Insurance coverage. In this case, 40% of the DUE criteria rate was suitable for administration. Also, 33 patients suffering from an embolism (DVT or PE) were recommended for the initial treatment, which is 15 mg twice daily for 3 weeks. However, 26 of those patients received a potentially inappropriate initial treatment, while 7 patients received an appropriate initial treatment.

Finally, 4 cases reported to have adverse events. One of the reports consisted of skin rash due to an adverse drug reaction to rivaroxaban. The other three adverse events were unlikely due to rivaroxaban.

The justification of use based on indications showed a high rate (95%) of its appropriateness, while the justification of use in the other three criteria showed a lower than average rate (37%). One case of a skin rash was possibly related to an adverse reaction to rivaroxaban.

Furthermore, the results of this study show that additional research is warranted on other new oral anticoagulants.

[Key words] Rivaroxaban, Drug usage evaluation, Retrospective analysis

남아 있다는 약동학적인 특징이 있기 때문이다. 또한 수많은 치료 약물, 음식 및 건강기능식품을 포함한 대 체약물과의 복잡한 상호작용, 대사 효소의 유전적인 변 이로 체중이나 체표면적을 기반으로 하는 전통적인 용 량 설정 방법으로는 감당하기가 어렵다는데 기인한

다.

그중에서도 약효발현 시간이 늦은 것은 이미 생

성된 혈액응고 인자에 대해서는 와파린이 그 영향력을 미치지 못하기 때문이며, 빠른 시간 내에 항응고 효과 발현이 필요한 경우에는 헤파린이나 저분자량 헤파린 의 가교 치료(bridging therapy)처럼 추가 약물 사용 을 필요로 한다.

또한 와파린의 제거 반감기가 길어서 생기는 잔류 항응고 효과를 해소하기 위해서는 수술 또 는 시술 시행 대상 환자들에게 출혈성 위험도를 감소시 킬 목적으로 시행 수일 전에 와파린 복용을 중단하고, 프로트롬빈 시간이 낮아졌는지 확인해야 한다는 치료 학적 애로점이 있다. 때때로 와파린 복용을 중단하지 않은 환자의 수술 또는 시술 계획의 변경으로 인해 시 간적, 경제적 손실뿐 아니라 치료 효과 부작용이나 생 명에 위협적인 상황이 발생하기도 한다.

상호작용 측 면에서는 와파린과 음식물 속에 포함된 비타민 K와의 상호 작용이 널리 알려져 있다. 와파린을 복용하는 환 자는 음식물에 포함된 비타민 K의 양에도 주의를 기울 여야 한다. 비타민 K가 풍부한 음식인 브로콜리, 시금치, 양배추, 콩류 등의 음식 양을 일정하게 유지 또는 과다 하게 섭취하지 않아야 하는 일상생활의 제약이 있다.

또한 약물유전체학적인 측면에서는 CYP450 2C9과 비타민 K 에폭시드 환원효소 복합체 서브유닛 1의 유 전적 다형성이 확인되었다. 이 두 효소는 와파린의 대 사에 관여하며, 두 효소 유전자의 특정 유전형을 가진 환자는 별도의 용량 조절이 필요하다.

이와 같은 와파린 치료의 제한점은 안전성에 문제가 없으면서도 유효성이 개선되고, 장기 투약이 가능한 새 로운 경구용 항응고제의 개발 배경이 되었다. 그리하여 최근 새로운 경구용 항응고제라 불리는 직접적인 혈액 응고 인자 Xa 선택 억제제인 rivaroxaban, apixaban 과 트롬빈 직접 억제제인 dabigatran이 개발되어 처 방되고 있다.

직접적인 혈액응고 인자 Xa 선택 억제제 중 하나인 rivaroxaban은 바이엘 헬스케어에서 수천 명 이상을 대상으로 한 임상시험을 통해 2008년 유럽의약품청

(EMA)으로부터 허가를 받았고, 국내에서는 2009년에 시판 허가되었다.

새로운 경구용 항응고제로서 rivaroxaban은 주기적 인 모니터링이 필요하지 않고, 약물 또는 음식물과의 상호 작용이 적은 장점이 있다.

그러나, rivaroxaban 10 mg 경구 투여량의 약 66%

정도가 신장을 통해 제거 되고, 약 36% 는 미변환된 상 태의 약물로 사구체 여과를 통해 소변으로 배설된다.

그리고 약물농도-시간 곡선 하 총면적(AUC)이 고령자 의 경우 40% ~ 50% 정도 증가하고, 신장애 환자는 경 증, 중등도, 중증에 따라서 각각 44%, 52%, 64%로 증 가한다. 이와 같은 rivaroxaban의 약동학적 특성으로 인해, 신장애 환자에서는 출혈과 관련된 위험도를 고려 하여 처방하기 전에 환자의 신기능을 평가하고 신기능 에 따른 용량 조절 또는 투여 금기가 필요하다.

또한 rivaroxaban은 식품의약품안전처의 허가 적응 증별로 용량과 치료기간이 요양급여 인정기준(Table 1)에 따라 각각 다르다.

이 인정기준에 따르면, 혈전 발생 위험도가 높은 환자를 고위험군으로 두고, 고위험 군 환자에게 제한적으로 처방하는 경우에만 급여하는 것을 인정하고 있다. 또한 와파린을 투여 하였으나 치 료 실패하였을 경우 rivaroxaban 처방을 급여 인정하 고 있다. 이러한 인정 기준외 처방에 대해서는 약값 전 액을 환자가 부담하게 된다. (고시 제 2013-167호. 시 행일 2013-11-01)

따라서 본 연구는 한 대학병원의 rivaroxaban 처방 현황을 분석하여 임상 현장에서의 처방 적정성을 검토 하고, rivaroxaban 요법의 개선 방향을 제시함으로서 합리적인 약물요법을 지향하는 적정진료에 기여하고자

하였다.

연구 방법

1. 연구 대상 및 방법

연구 대상 환자는 2013년 10월부터 2014년 2월까지

총 5개월 동안 울산에 소재하는 한 대학병원에서

rivaroxaban을 처방받은 환자 215명 중 5일 미만으로

처방받은 70명은 제외하고, 나머지 145명을 최종 연구

대상으로 하였다. 해당 의료기관 임상연구 심의위원회

의 승인을 받아 대상 환자의 전자 의무 기록과 처방 정 보를 후향적으로 검토하고‘약물 사용 평가 기준 (standard criteria)’ 을 설정하여 적합율(%)로 분석하 였다. 약물이상반응 인과성 평가는 WHO-UMC 평가 지표를 사용하여 평가하였다.

2. 약물 사용 표준 평가 기준(standard criteria)의 개발

Table 2에서 나타난 바와 같이 본 연구에서 사용한 표준 평가 기준은 국내 허가 사항 및 미국병원약사회 약물 사용 평가 가이드라인을 참고하여 사용의 정당성 과 신장애 환자의 용량 조절, 요양급여 기준 준수, 권 장 초기 치료 준수를 포함하는 사용 시 준수사항 이행 여부 그리고 부작용 발현 항목을 각각 이론적 배경을 근거로 하여 연구자가 자체 개발하였다.

3. 자료 취합 및 평가 항목

연구 대상 환자의 의무기록과 처방 정보에 있는 평가 항목은 다음과 같다.

(1) 환자의 성별과 연령, 처방 진료과, 신장애 여부 (2) 신장애 환자인 경우, 신장애 중증도 기준에 따른

rivaroxaban의 용량 조절 여부

(3) 대상 환자의 rivaroxaban 처방 요양급여 기준 준 수의 적절성 여부

(4) 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증의 치료 및 재발 위험 감소를 위한 rivaroxaban 처방 시 권장 초 기 치료 준수의 적절성 여부

(5) rivaroxaban 투여 중 약물이상반응 발생 여부 및 인과성 평가

4. 자료 분석 방법

연구 대상 환자의 성별, 연령군, 처방 과별 분포와 사 용의 정당성, 사용 시 준수사항 항목은 적합성을 백분 율로 분석하였다.

결과

1. 대상 환자군의 특성

2013년 10월부터 2014년 2월까지 총 5개월 동안에 rivaroxaban을 처방받은 환자는 총 215명 이었다. 그 중에서 5일 미만 처방을 받은 70명은 단기 처방으로 간주하여 제외하였으며 남은 환자 145명을 최종 연구 대상으로 하였다. 대상 환자 145명의 인구학적인 특징

적응증 세부 인정기준

Table 1. Rivaroxaban applicable standards for reimbursement

비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험 감소

심재성 정맥혈전증, 폐색전증 치료 및 재발 감소

슬관절 또는 고관절 전치환술 환자의 정맥 혈전색전증 예방

다음의 고위험군에서 와파린을 사용할 수 없는 경우(와파린에 과민반응, 금기, INR 조절 실패 등) 로서 투여소견서 첨부.

- 혈전색전증(뇌졸중, 일과성허혈발작, 전신성 색전증)의 과거력 있는 환자 또는 - 5가지(75세 이상, 심부전, 고혈압, 당뇨, 좌심실구축률(LVEF)<35% 또는 구획단축률

(Fractional shortening)<25%) 중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자 다음의 투여 기간만 인정

- 급성 증상 치료 초기 : 3주 이내

- 치료(초기 치료 이후 유지)와 재발 위험 감소 : 6개월 이내 다음의 고위험군에 1가지 이상 해당되는 경우

- 비만(BMI≥30 kg/㎡), 에스트로겐 치료, 하지정맥류, 고령(60세 이상), 장기간의 부동(1주일 이상의 침상 안정이 필요한 경우), 울혈성심부전, 호흡부전, 악성종양, 중심 정맥 카테터 삽입, 항암화학요법, 중증감염증, 정맥혈전색전증의 과거력

항목 내용 Table 2. Standard criteria of rivaroxaban usage evaluation

사용의 정당성

사용 시 준수 사항

부작용

- 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험감소 - 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증의 치료 및 재발 위험 감소

- 하지의 주요 정형외과 수술(슬관절 또는 고관절 치환술)을 받은 성인 환자의 정맥혈전색전증 예방 1. 신장애 시 용량 조절 이행 여부

- 비판막성 심방세동 환자의 크레아티닌 청소율 50 mL/min 미만 일 경우, 1일 1회, 1회 15 mg으로 감량 처방 시 적합

2. 허가 적응증에 따른 요양급여 인정기준 이행 여부 3. 권장 초기 치료 준수사항 이행 여부

- 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증의 치료 및 재발 위험 감소를 위해서 권장용량은 초기 치료 1일 2회, 1회 15 mg을 3주간 투여하고, 이후 1일 1회, 1회 20 mg으로 유지

WHO-UMC 평가 지표에 의한 인과성 평가

Fig. 1 Demographic distribution (n=145)

Fig. 2 Patients distribution by medical departments (n=145)

Fig. 3 Patients distribution by renal impairment (n=145)

�정상 및 경증 - CrCl 50 mL/min 또는 그 이상

�중등도 - CrCl 30~49 mL/min

�중증 - CrCl 30 mL/min 미만

나이 / 성별 남성 여성

Table 3. Characteristics of inclusion patient group (n=145)

10대 1 0

20대 2 0

30대 5 5

40대 10 8

50대 12 11

60대 12 42

70대 5 29

80대 2 1

은 남성은 49명, 여성은 96명이었으며 연령 분포를 보 면 대체적으로 40대에서 60대가 주류를 이루었다 (Table 3, Fig. 1).

임상적으로 고령자로 구분되는 65세 이상 환자는 총 75명으로, 전체 환자의 52%에 해당하고, 이들 중 고령 남성 환자는 17명(23%), 고령 여성 환자는 58명(77%) 으로 고령 환자에서도 여성의 비율이 높았다.

2. 처방 진료과별 분포

Fig. 2는 대상 환자의 처방 진료과별 분포현황을 보 여 준다. 최종 대상 환자 145명 가운데 rivaroxaban을 처방받은 진료과는 각각 심장내과, 외과, 내과, 정형외 과이었다. 전체 처방 중 정형외과가 가장 많은 분포를 나타냈고, 다음으로 심장내과, 내과, 외과 순으로 나타 났다. 그리고 기타 산부인과 1건, 응급의학과에서 1건 의 처방이 있었다.

3. 대상 환자의 신장애 여부

Fig. 3은 대상 환자의 신기능 장애등급별 분포 현황 을 분석한 결과이다. Rivaroxaban의 용량 조절이 필 요 하지 않은 경증의 신장애 환자 및 신기능이 정상인 환자는 총 138명으로 연구 대상자의 대부분(95%)을 차 지하였다. 용량 조절이 필요한 중등도의 신장애 환자는 7명(5%)이었으며, 중증의 신장애 환자는 없었다.

4. 중등도 신장애 환자의 rivaroxaban처방 현황 (n=7)

중등도 신장애 환자의 비판막성 심방세동 시 색전증 위험 감소를 위해 rivaroxaban을 처방하는 경우 1일 1 회 20 mg에서 15 mg으로 감량하는 용량 조절이 필요 하다. Table 4는 중등도 신장애 환자 7명의 처방 진료 과, 진단명, 용량, 처방기간 및 해당 신기능 검사 수치 를 분석한 자료이다.

A 환자는 rivaroxaban 용량이 15 mg으로 중등도 신 장애 환자의 용량 조절에 해당하는 용량이나, 처음 투 약 시작 시점에 eGFR 수치가 측정되지는 않았다. 이 후 복용 중 심장내과의 신기능 검사를 통해 중등도 신 장애 환자로 확인되어 rivaroxaban 15 mg의 용량이 그대로 유지 되었다.

B 환자는 뇨관의 악성 신생물로 인해 비뇨기과 진료 가 함께 이루어지고 있었다. 그러나 비뇨기과에서 시행 한 신기능 검사와 eGFR 수치를 rivaroxaban을 처방 하는 심장내과에서 참고하지 못해 rivaroxaban 용량 을 15 mg으로 감량하지 않고 20 mg으로 계속 처방되 었다.

A, B 환자를 제외한 나머지 환자들은 폐색전증 치료 와 정형외과 슬관절치환술 후 정맥혈전색전증 예방을 목적으로 rivaroxaban이 처방된 것으로 이들 적응증 은 신장애 환자의 용량 조절이 필요하지 않다. 그러나 이 환자들의 처방 현황을 검토하면서 다음과 같이 몇 가지 문제점이 발견 되었다.

환자 처방과 처방과

eGFR

<50 mL/dL 횟수 신기능

검사 횟수 처방

기간 (일) 일일

용량 (mg) Table 4. Medication profile of moderate renal impairment patients (n=7)

A 심장내과 비판막성 심방세동 15 182 1 1

B 심장내과 비판막성 심방세동 20 113 13 8

C 혈액종양내과 폐색전증 20~30 116 4 3

D 혈액종양내과 폐색전증 30 61 17 6

E 정형외과 슬관전 치환술 5 5 4 3

F 정형외과 슬관절 치환술 5 7 4 3

G 정형외과 슬관절 치환술 5 5 5 5

C 환자의 경우 폐색전증 치료를 위해 21일간 일일 30 mg 투여 이후 1일 20 mg이 투여되어야 하나, 1일 30 mg이 25일간 투여된 후 20 mg 유지 용량이 투여 되 었다. 이는 입원기간에 투여된 일수를 고려하지 못하고 퇴원 처방 일수만을 확인 후 외래에서 연속 처방을 하 였기 때문에 21일 권장 복용 기간을 정확하게 검토하 지 못하고 4일을 초과하여 30 mg을 처방, 복용한 것으 로 확인되었다.

D 환자는 rivaroxaban 투여 기간인 61일간 1일 30 mg이 처방되어, 유지 용량인 1일 20 mg으로 감량되지 않았다.

또한 이들 7명 환자의 처방 중 4명이 비급여로 처방 되어 추가적인 분석이 필요한 것으로 판단하였다.

5. 대상 환자 요양급여 여부 현황

Table 5는 대상 환자 145명의 처방을 진료과별, 급여

여부 및 비급여 처방 비율에 대한 현황을 보여 주고 있다.

전체 대상 환자 처방 중 비급여 비율이 높은 두 개과 는 심장내과(92%)와 정형외과(75%)이었다.

6. 권장 초기 치료 준수사항 이행 여부

심재성 정맥혈전증 및 폐색전증의 치료 및 재발 위험 감소를 위한 rivaroxaban 처방 시 권장 용량은 초기 치료로 1일 2회, 1회 15 mg을 3주간 투여하고, 이후 1 일 1회, 1회 20 mg으로 유지하게 된다(Table 2). 3주 간의 초기 치료는 rivaroxaban의 최저 혈중 농도를 보 다 높일 수 있고, 이를 통해 혈전 생성 억제 효과를 향 상시킬 수 있다.

본 연구의 대상 환자(n=145)중 심재성 정맥혈전증과 폐색전증 치료를 위한 외과, 호흡기내과, 혈액종양내과 의 처방 환자(n=43)를 대상으로 초기 치료 기간 적절 성에 대해 평가해 보았다. 해당 환자들의 rivaroxaban

진료과 급여 처방 수 비급여 처방 수 비급여 비율

Table 5. Insurance and non-insurance by medical departments (n=145)

심장내과 3 34 92%

정형외과 16 47 75%

외과 12 4 25%

혈액종양내과 10 1 9%

호흡기내과 16 - 0%

기타 2 - 0%

합계(n=145) 59 86 60%

진료과 총환자 해당없음** 준수 환자 미준수 환자 미준수%***

Table 6. Appropriateness of initial rivaroxaban therapy*

외과 16 7 2 7 78%

호흡기내과 16 3 3 10 77%

혈액종양내과 11 - 3 8 73%

합계 43 10 7 26 79%

* 초기 치료 : Rivaroxaban 30 mg/day for 3weeks

** 해당 없음 : 전체 투약기간이 3주 미만인 환자

*** 미준수% : 미준수환자/(총환자 - 해당 없음)의 백분율

투약력은 본 연구기간(2013년 10월 ~ 2014년 2월)보 다 확장하여 2013년 1월 이후부터 2014년 2월까지 검 토하였다(Table 6).

43명의 대상 환자 중 총 처방기간이 3주 미만인 환자 10명을 제외한 33명 중 79%에 해당하는 26명의 환자 들이 초기 치료 기간을 준수하지 않았다. 미준수 환자 들의 처방 경향을 분석해 본 결과 외과의 7명 중 6명, 호흡기내과의 10명 중 3명이 초기 치료 없이 처음부터 유지 용량인 1일 1회, 1회 20 mg이 처방 되었고, 외과 의 7명 중 1명, 호흡기내과의 10명 중 7명은 초기 치료 의 권장 기간인 3주가 지켜지지 않고, 유지 용량으로 전환되어 처방되었다.

7. 사용의 정당성 평가

Rivaroxaban 사용의 정당성 평가를 위해 대상 환자 처방의 허가 적응증 준수 여부에 대해 조사하였다. 이 중 137명은 심부 정맥혈전증, 폐색전증, 혈전 정맥염, 심방 세동 등의 상병명이 있거나, 영상 촬영 검사를 통해 혈전 이 확인되어 처방된 것으로 모두 적합한 처방이었다.

나머지 8명은 상세불명의 흉통, 심전도 이상, 두근거 림 등 심장 관련 상병명인 처방 6건, 발목의 개방 상처 의 상병명 처방 1건으로 이는 모두 허가 적응증에 해당 되지 않는 상병명으로 부적합으로 판단하였다. 마지막 1명의 환자는 타 병원에서 처방, 복용 중인 rivaroxaban 을 의료진에게 처방 요청했고, 이를 의무 기록에 남기 고 처방을 하여 이 처방 역시 부적합으로 평가하였다.

8. 대상 환자의 약물이상반응 발현 여부

대상 환자(n=145) 중 해당 의료기관 내‘약물이상반

응 모니터링 시스템’ 을 통한 약물이상반응 발생 보고 여부를 조사하였고, 4건이 보고되었다.

약물이상반응 인과성 평가 도구는 World Health Organization-Uppsala Monitoring Centre (WHO-UMC) 평가 지표를 사용하였다. 이 지표는 약 물이상반응과 약물 간의 인과관계 평가 결과에 대해 신 뢰성과 타당성을 가진다.

WHO-UMC 평가 지표 결과는 확실함(certain), 상당히 관련 있음(probable /likely), 가능성 있음(possible), 무관함(unlikely), 평 가 곤란(conditional/unclassified), 평가 불가 (unassessable/ unclassifiable)로 분류된다. 보고된 4건 중 3건은 rivaroxaban과‘무관함(unlikely)’ 으로 평가되었으나, 피부 발진으로 보고된 1건은 rivaroxa- ban으로 인한 약물이상반응 발현으로‘가능성 있음 (possible)’ 등급으로 평가되었다.

9. 약물 사용 평가 기준(DUE standard crteria)의 총 적 합율

평가 기준 전체에 대한 적합율은 Table 7과 같다. 사 용의 정당성은 95%로 매우 높은 적합율을 보였으나 사 용시 준수사항 항목의 신장애시 용량 조절시 적합율은 50%, 급여 처방인 경우의 적합율은 40%, 권장 초기 치 료 준수시의 적합율은 21%로 매우 낮은 적합율을 보였 다.

고찰

대상 환자 중 중등도 신장애 환자는 총 7명이었고, 신 장애에 따른 용량 조절이 필요한 비판막성 심방세동 환 자는 2명이었다. 이들 중 1명은 신장애에 따른 용량 조

항목 기준 대상 수 적합수 (적합율%)

Table 7. Appropriateness of standard criteria by each items

사용의 정당성 허가 적응증 준수 145 137 (95%)

1. 신장애 시 용량 조절 시 적합 2 1 (50%)

사용 시 준수사항 2. 급여 처방인 경우 적합 145 59 (40%)

3. 권장 초기 치료 준수 시 적합 33 7 (21%)

절이 되지 않았고, 다른 1명은 용량 조절이 되어 처방 되었다. 이러한 결과에서 알 수 있듯이 신장애에 따른 용량 조절이 필요한 약물 처방 시 사구체 여과율 수치 검토가 사전에 반드시 이루어져야 함에도 불구하고 제 대로 지켜지지 않았음을 나타내고 있다. 이러한 문제점 을 보완하기 위해서는 처방 시점에 관련 검사 수치 확 인이 누락되었을 가능성을 고려하여 약사의 처방 검토 활동이나 처방 중재 활동이 좀 더 적극적으로 이루어져 야 함을 나타내고 있다.

Rivaroxaban의 요양급여 인정기준(Table 1)에 따르 면 허가사항 범위 내에서 각각의 기준에 한하여 처방한 경우만 급여를 인정하고 있다.

대상 환자 중 60%(86 명)의 환자에게 비급여로 rivaroxaban이 처방되었고, 요양급여의 적용기준 및 방법에 근거한 예외 조항으로 비급여 처방은 가능하나, 이 경우 해당 처방 의약품의 가격을 환자가 부담해야 한다. 심장내과에서 비판막성 심방세동 환자에게 처방 시 와파린을 사용할 수 없는 경우(Table 1)에는 이에 대한‘투여 소견서’ 를 첨부하 여야 급여가 인정되고, 정형외과에서 관절 치환술 환자 에게 처방 시에는 고위험군 기준(Table 1)에 1 가지 이 상 해당되어야 급여가 인정된다. 심장내과의 비급여 처 방 34건의 평균 처방 일수는 88일로 장기 처방이고, 정 형외과의 비급여 처방 47건의 평균 처방 일수는 7일로 단기 처방으로 볼 수 있다.

‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’제5조 제1항 관련‘요양급여의 적용기준 및 방법’ 에 따르면 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여 야 하고, 약제의 지급 기준에 의하면 의약품은 약사법 령에 의하여 허가 또는 신고된 사항(효능∙효과 및 용 법∙용량 등)의 범위 안에서 환자의 증상 등에 따라 필 요∙적절하게 처방∙투여하여야 한다. 다만, 안정성∙

유효성 등에 관한 사항이 정해져 있는 의약품 중 치료 에 반드시 필요하다고 보건복지부장관이 정하여 고시 하는 의약품의 경우에는 허가 또는 신고된 사항의 범위 를 초과하여 처방∙투여할 수 있고 비급여 처방이 가능 하다.

그러나 보건복지부 고시 제2000-73호에서 허가사항 범위 이내에서 요양급여의 범위를 별도로 정한 의약품 의 경우, 정한 범위 내에서만 보험 급여를 인정하고 있 다. 허가 사항 내 처방이라도 동 기준을 초과 시에는 해

당 의약품의 가격을 환자 본인이 부담하도록 하고 있 다.

이와 같은 보건복지부 고시 기준에 의거하여 riva- roxaban을 비급여로 처방받은 환자들은 의약품 비용 을 100% 본인 부담하게 된다. 대상 환자 중 일부에게 비급여로 처방된 사례에 대해서는 환자 질환의 치료학 적인 측면도 매우 중요하지만, 환자의 경제적 측면도 고려하여 비용 효과적인 방향으로 처방되어야 한다고 본다.

심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료에서 항응고 효 과 증대를 위한 3주간의 초기 치료 준수는 식품의약품 안전처 허가 권고 사항이다.

그러나 이에 해당하는 적 응증을 가진 33명의 환자에 대한 분석 결과 79%(26명) 가 미준수로 나타났다. 이는 국내외 약품사용 설명서에 도 기재된 바, 이에 관한 미준수는 충분한 약효 발현에 영향이 있을 것이라고 강한 추측을 할 수 있다.

약물 사용 평가 기준(DUE standard criteria)에 따 른 사용의 정당성이 95%로 높은 반면, 사용 시 준수사 항인 3가지 항목에 대해 평균 37%로 저조한 수치를 보 였다. 이는 임상 의사가 약품 처방 시 허가 적응증 준수 외에 다양한 준수 항목에 대해 완벽하게 검토하여 처방 하는 것이 쉽지 않음을 보여주는 결과이기도 하다.

환자에게 치료학적 측면 외 다양한 측면에서 최적의 처방을 하기 위해, 이에 관한 약사의 처방 중재 활동도 지속적이고 광범위하게 확장해 나가야 할 것이다. 의료 기관에 따라 인적 인프라의 취약 때문에 이와 같은 문 제를 모두 점검하고 해결할 수 없다면, 전산적인‘임상 의사 결정 지원 시스템(Clinical Decision Surppor- ting System)을 개발하여 취약 부분을 보완 할 수도 있다.

비록 본 연구가 단일 의료기관에서 등재된 신약 사용 에 관한 연구이지만, 이를 통해 신약이 처방 목록에 등 재될 경우 안전하고 효과적인 약물 사용을 위해 약사는 약물 정보 제공의 방법으로 전산 약품정보, 뉴스레터, 게시판 공지 등의 활동을 하는 것 외에도 처방 시 즉각 적인 의사 결정을 도울 수 있는‘임상 의사 결정 지원 시스템(CDSS)’개발과 도입에 주도적인 역할을 해야 함을 시사하고 있다.

또한 의료기관 내 약물이상반응 감시 체계가 보고를

받는 수동적인 시스템이 아니라, 약사의 의무 기록 검

토 등 능동적인 방법으로 이상반응 수집 활동이 필요할 것으로 판단된다. 이렇게 수집된 약물이상반응들은 한 국의약품 안전관리원에 지속적인 보고를 하여 국민건 강 증진에 약사로서 기여해야 하는 중요한 부분이기도 하다.

본 연구가 단일 의료기관에서 단기간에 걸친 분석 연 구이고, 약물 사용 평가 기준 항목 설정이 적기 때문에 향후에는 보다 폭넓은 기간과 다양한 기준 항목에 대한 추가 연구가 필요하다. 그러나, 본 연구는 최근 임상 현 장의 처방 경향을 분석한 결과로 새로운 경구용 항응고 제의 약물 사용 평가에 관해 방향과 다른 새로운 경구 용 항응고제에 대한 약물 사용 평가 필요성을 제시해 줄 수 있다고 본다. 또한 rivaroxaban의 3주간 초기 치료의 임상적 효과와 의의, 미준수 시 임상적 약효 차 이에 대한 연구 필요성도 제기할 수 있을 것으로 본다.

마지막으로, ASHP(American Society of Health- System Pharmacists)에서는 최적의 약물치료 요법, 약물과 관련된 오류 예방, 환자 안전 향상 등의 다양한 목표를 이루고자‘약물사용평가(DUE)’ 의 필요성을 말 하고 있고, 약사는 그에 관한 전문가로서 의약품 안전 관리 체계 선진화에 그 역할과 책임을 다 할 것을 요구 하고 있다.

이상의 연구 결과로 약사는 정기적이고, 광범위한 신 약 사용에 관한 평가 활동을 의무적, 지속적으로 해야 할 것으로 판단된다.

결론

2013년 10월부터 2014년 2월까지 총 5개월 동안에 울산 소재 한 대학병원에서 rivaroxaban을 처방받은 환자 중 5일 이상 처방받은 145명을 대상으로 해당 의 료기관 임상연구 심의위원회의 승인을 받아 전자 의무 기록 후향적 검토 방법을 통해 rivaroxaban 처방적성 성 평가를 조사하여 다음과 같은 결과를 얻었다.

(1) 대상 환자 총 145명 가운데 65세 이상 고령자는 총 75명으로 전체 환자의 52%를 차지하였고 남자 가 17명, 여자는 58명으로 여성 고령자가 다소 많 았다.

(2) 처방 진료과별 분포에 있어서는 정형외과, 심장내 과, 혈액종양내과와 호흡기내과를 합친 내과계 및

외과, 기타 과의 순이었다.

(3) 대상 환자 중 중등도 이상의 신장애 환자는 총 7 명으로 전체 환자의 5%를 차지하였고, 용량 조절 이 필요한 적응증의 환자는 2명이었다. 이 2명 중 1명이 용량 조절되어 처방되었다.

(4) 사용의 정당성 항목에서 허가 적응증을 준수한 경 우의 적합율은 145명 가운데 137명으로 95%를 나타냈다.

(5) 사용 시 준수사항 적합율은 신장애 시 용량 조절 의 적합성은 50%, 급여 처방인 경우는 약 40%, 권장 초기 치료 시 준수사항 이행율에 있어서는 약 21%로 각각 나타냈다.

(6) 대상 환자 총 145명 가운데 이상반응이 발현한 총 4건 가운데 3건은 인과성 평가 결과 무관한 것으 로 평가 되었으나, 피부 발진으로 보고된 1건은 가 능성이 있는 것으로 평가되었다.

이상과 같은 결과는 비록 단일 의료기관에서 상대적 으로 짧은 기간 동안에 소규모 환자군에 대한 연구로서 한계점을 갖고 있으나 최근에 도입되어 사용되는 신약 에 대한 임상 현장의 데이터를 분석한 연구라는데 그 의의를 찾을 수가 있다.

나아가 허가 적응증을 기준으로 하는 사용의 정당성 에서는 비교적 높은 적합율을 나타냈으나, 사용상의 준 수사항인 신장애 시 용량 조절의 적합성, 급여 기준 적 합성 및 권장 초기 치료 준수사항에서는 매우 불량한 수준의 적합율을 보여 향후 의약품 사용의 적정성 향상 을 통한 적정 진료 보장 측면에서는 개선의 여지가 충 분히 있다고 본다. 따라서 향후에도 지속적인 모니터링 을 통해서 개선을 독려해야 할 뿐 아니라 여타 의약품 사용의 적정성 향상을 위한 활동도 지속적으로 펼쳐나 가야 할 것으로 사료된다.

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