http://www.enm-kes.org
심인성 쇼크로 발현된 갈색세포종의 자발적 관해 증례 1예
곽재욱·김종상·서윤종·장재희·박순희·김효헌1
삼육서울병원 내과, 영상의학과1
Received: 18 March 2010, Accepted: 30 May 2010 Corresponding author: Sun Hui Park
Department of Internal Medicine, Sahmyook-Seoul Hospital, Huikyung 2-dong, Dongdaemun-gu, Seoul 130-711, Korea
Tel: +82-2-2210-3282, Fax: +82-2-2212-2673, E-mail: [email protected]
A Case of Pheochromocytoma Presented with Cardiogenic Shock and Followed by Spontaneous Remission
Jae Wook Kwak, Jong Sang Kim, Yun Jong Seo, Jae Hui Jang, Sun Hui Park, Hyo Heon Kim1 Departments of Internal Medicine and Radiology1, Sahmyook-Seoul Hospital, Seoul, Korea
Pheochromocytoma is derived from the chromaffin cells and patients with pheochromocytoma present with several signs and symp- toms by producing, storing and secreting catecholamine. Spontaneous rupture or necrosis of pheochromocytoma is extremely rare, but it can be lethal because of the dramatic change in the circulation such as an acute abdominal emergency or shock. Spontaneous remission of the clinical symptoms due to necrosis of the pheochromocytoma is rare. We describe such a case that presented with cardiogenic shock due to extensive necrosis of the pheochromocytoma and this was followed by spontaneous remission of the clini- cal symptoms without removal of the pheochromocytoma. (Endocrinol Metab 25:236-239, 2010)
Key Words: Cardiogenic shock, Pheochromocytoma, Spontaneous remission Endocrinol Metab 25(3):236-239, September 2010
DOI: 10.3803/EnM.2010.25.3.236
CASE REPORT
서 론
갈색세포종은 부신수질 혹은 교감 신경계의 크롬친화성세포 (chromaffin cell)에서발생하여카테콜라민을생성, 저장, 분비함으 로써고혈압, 두통, 심계항진등의다양한임상양상을나타내는종
양이다[1]. 드물게 갈색세포종이파열되거나괴사되는경우에는급
성심부전, 급성심근경색, 급성복증, 쇼크등의비특이적증상으로 나타나다른질환과감별이어려워진단이늦어져많은경우사망 에이르게된다. 이러한종양의파열및괴사에대한기전은정확하 게알려져있지않다. 갈색세포종은수술로완치될수있으므로조 기진단이중요하겠다. 그러나종양적출없이갈색세포종의자발적 관해에대한보고는매우드물다. 저자들은심인성쇼크로발현된 갈색세포종환자에서종양적출없이도자발적관해를보인증례 1 예를문헌고찰과함께보고하는바이다.
증 례
환자: 이○○, 44세남자
주소:구역, 구토를동반한전반적인복통
현병력:평소혈압이높았으나특별한치료없이지내던 44세남자 환자가내원하루전돼지고기와같이음주를한후에발생한구역, 구토를동반한전반적인복통을주소로응급실에내원후급성복 통이악화되어입원하였다.
과거력:평소혈압이높았으나특별한치료없이지냄. 가족력:부모, 형제, 자매에게서고혈압및특이소견없었음. 이학적 소견: 응급실내원당시혈압은 180/100 mmHg, 맥박수 120회/분, 호흡수 30회/분, 체온은 36℃로급성병색을보였으나의 식은명료했다. 결막은창백하지않았고공막의황달은없었다. 흉부 진찰상호흡음은깨끗하였고수포음은관찰되지않았으며, 심박동 은규칙적이었고심잡음은들리지않았다. 복부진찰상에서정상장 음청진되었고, 촉진상중등도의심와부압통이있었다. 간및비장 은촉지되지않았다. 직장수지검사와기타사지검사에서특이소견 은없었다.
A Case of Pheochromocytoma Presented with Cardiogenic Shock and Followed by Spontaneous Remission
DOI: 10.3803/EnM.2010.25.3.236
237
http://www.enm-kes.org 검사실 소견: 말초 혈액 검사상 백혈구 18,800/mm3 (호중구
73.3%, 림프구 19.6%, 단핵구 5.8%, 호산구 1.0%), 혈색소 17.3 g/dL, 헤마토크리트 50.8 %, 혈소판수 445,000/mm3이었고, 적혈구침강
속도정상, 혈당 371 mg/dL로증가하였으며혈청전해질검사는나
트륨 136.3 mmol/L, 칼륨 4.2 mmol/L, 염소 105.3 mmol/L이었다. 혈 청생화학검사에서는아스파르트산아미노전이효소 52 IU/L, 알라 닌아미노전이효소 58 IU/L, 알칼리인산분해효소 69 IU/L, 총빌리루
빈 0.40 mg/dL로간기능효소수치의상승이있었다. 혈액요소질소
13.6 mg/dL, 크레아티닌 0.7 mg/dL, 총단백 6.3 g/dL, 알부민 3.9 g/
dL였다.
심전도 소견:심박동은 110회의동빈맥소견을보였다.
방사선학적 소견:단순흉부방사선검사는정상소견보였으며복 부방사선검사에서는 mild paralytic ileus 소견을보였다.
치료 및 경과:입원 6시간후환자는갑작스런토혈(hematemesis) 소견과복통을호소하였다. 응급으로시행한상부위장관내시경검 사에서출혈소견은보이지않았다. 이어시행한복부전산화단층 촬영(Fig. 1A)에서 4 × 4 cm의비교적경계부위에조영증강이잘되 고중심부는저밀도음영을보이는종괴가좌측부신에서관찰되고 양폐기저부에출혈소견을보였다. 이후환자는 지속적인호흡곤 란, 혈압상승, 산소포화도저하소견보이는등의병색이악화되어 중환자실에서집중치료를시행하였다. 혈압은 176/126 mmHg에서
95/50 mmHg로변동이심하였으며, 입원 9시간후시행한심초음파
에서좌심실구혈률은 19%였으며하부심첨부, 판막부위를제외한 좌, 우심실의심한운동감소(severe hypokinesia of LV, RV except inf. apex, septal apex)를보였으며심전도는 V2-V5 유도에서 ST분 절상승소견을보였고, 크레아틴키나아제-MB 46 ng/mL (참고치 0-5), Myogloblin 678 ng/mL (참고치 0-110), 트로포닌-I 6.27 ng/mL
(참고치 0-0.78)로증가된급성심장기능부전및심근경색소견을보
였다. 동맥혈가스분석에서는산도 7.2, 이산화탄소분압 26 mmHg, 산소분압 56 mmHg, HCO3- 10.2 mmol/L, 흉부단순촬영상(Chest
X-ray) 폐울혈소견및환자생체징후가더욱불안정해져기관삽관
후기계호흡을 시행하였다. 환자는심전도, 심초음파 및생화학적 검사에서급성심근경색소견을보였으나기계호흡을할정도로생 체징후악화소견보여관상동맥조영술을시행하지않고약물치료
를하였다. 환자혈압 77/43 mmHg으로떨어지는쇼크상태가되어
수액을공급하고도파민과도부타민을정맥투여하였다. 이후환자 는갈색세포종, 급성심근경색, 급성심부전, 급성폐부종의심하에 적극적인약물치료시행하였으나입원 3일째혈압 42/16 mmHg으 로떨어지면서심정지(cardiac arrest) 발생하여 10분간의심폐소생 술후혈압 120/69 mmHg, 맥박 150회/분으로회복되었다. 그러나 저산소성뇌손상으로인한의식악화소견보였으며, 이후환자는 반혼수상태가되었으나생체징후는안정화되어더이상의혈압승 강제는사용하지않게되었으며, 입원 5일째부터혈압상승소견보 여알파차단제 doxazosin 4 mg을사용하였고, 입원 8일째시행한 심초음파에서좌심실구현율 72%, 국소적인운동기능감소소견이 보이지않는등심기능이완전회복되었다.
입원 4일째 24시간요검사에서노르에피네프린 133.0 μg/day (참 고치 15-80), 에피네프린 75.2 μg/day (참고치 0-20), 바닐릴만델산 (vanillymandelic acid, VMA) 13.3 mg/day (참고치 0-8), 메타네프린 2.0 mg/day (참고치 0-1.2) 및혈액노르에피네프린 555.7 pg/mL (참 고치 70-750), 에피네프린 323.3 pg/mL (참고치 0-100) 소견보이면 서갈색세포종진단내렸으며입원 37일후에추적검사한 24시간 요검사노르에피네프린 34.8 μg/day, 에피네프린 8.6 μg/day, 바닐 릴만델산 3.4 mg/day, 메타네프린 0.3 mg/day 및혈액노르에피네프
Fig. 1. A. Abdominal computed tomography shows about 4 × 4 cm sized, relatively well-defined low density mass lesion with peripheral wall enhancement (arrow) in the left adrenal gland. B. After three months, the size of relatively well-defined low density mass lesion with peripheral wall subtle enhancement (about 1.5 × 1.5 cm) is decreased (arrow).
A B
Kwak JW, et al.
DOI: 10.3803/EnM.2010.25.3.236 238
http://www.enm-kes.org
린 551.4 pg/mL, 에피네프린 19.5 pg/mL으로정상화되었고131I-Me- taiodobenzylgu anidine (MIBG) 스캔(Fig. 2)에서비정상적인방사 성동위원소섭취증가소견이보이지않았으며 3개월후추적복부 전산화단층촬영(Fig. 1B)에서도이전보다종양크기가 1.5 × 1.5 cm 으로감소하였다.
본증례환자는갈색세포종의자발적인출혈과괴사가발생하면 서과도한양의카테콜라민방출에의해심인성쇼크가발생하였으 나적극적인약물치료로생명을보존할수있었으며갈색세포종의 종양적출시행없이도갈색세포종의괴사로인한자발적관해로갈 색세포종증상은호전되었으나심정지로인해발생한저산소성뇌 손상으로인한뇌기능장애로입원치료중이다.
고 찰
갈색세포종은비교적드문종양으로카테콜라민분비에의한고 혈압이가장흔하며두통, 발한, 심계항진등의증상을나타내기도 하고심부전, 심근경색, 폐부종등의생명을위협하는다양한임상
양상을나타내며[2], 그중갈색세포종의파열이나괴사는매우드문
일로흔히급성복증이나쇼크로나타나면서진단이어렵게되어 치사율이매우높다.
갈색세포종은고혈압, 두통, 발한등의여러발작성증상이동반 되기때문에자세한병력청취가도움이되며방사선적검사를조기
에실시하는것이 도움이된다[1]. 그러나이러한 발작적인증상이
없이급성복증이나쇼크로발생할경우에는더욱더진단이어렵 다[3]. Kobayashi 등[4]은갈색세포종의자발적파열시급성복통, 쇼
크, 요통, 흉통등의순서로증상을호소했다고보고하고있을정도 로비특이적증상을보이기도한다. 본증례의환자도평소혈압이 높다는이야기를들었으나두통, 발한, 심계항진등의갈색세포종의 전형적인증상없이단순급성복통만을호소하였기때문에초기에 갈색세포종을의심하는것이어려웠으며이후복부전산화단층촬 영에서발견된부신의종물과갑자기시작한급격한혈액학적불안 정으로인해갈색세포종을의심하게되었다.
갈색세포종의파열및괴사는매우드문일로과도한카테콜라민
분비로인하여생명을위협할정도의증상을유발한다[5]. 갈색세포
종의파열은종양의빠른성장이나종양내출혈로인해피막내압 력이증가하여피막이찢어져자연파열이일어날수있다고생각되 고있으며갈색세포종의괴사는 phentolamine 투여, anticoagulant
복용, 외상및원인미상으로발생한다[6-8]. 본증례에서는갈색세
포종의괴사원인을알수없는특발성으로발생하였다.
갈색세포종환자에서심혈관계증상은주로카테콜라민의영향으
로발생한다. Raab 등[9]은정상인에있어 카테콜라민의심혈관계
증상에대한영향을증명하였다. 또한 Szakacs 등[10]은개에노르에 피네프린주입으로염증성삼출액, 심내막과심외막하출혈및국소 심근괴사를유발시켰다. 심기능 이상은고혈압과카테콜라민산화 부산물및자유기라디칼에의한직접적손상뿐만아니라자율신 경계의톤의변화, 증가된지질의유동성, 관상동맥의혈관수축에 의한미세혈관순환장애에의한허혈, 심근세포막의변화에따른 칼슘과유입으로인한심근손상및부정맥에의한지속적인손상에 의해유발된다[11].
갈색세포종환자에서동반되는 심근증은과도한카테콜라민의 갑작스런분비에의해급성폐부종및쇼크를동반한급성심부전 형태를보이기도하며만성적으로는흔하게만성고혈압에따른비 후성심근증과심근의알파교감수용체항진의결과로인한확장성 심근증이드물게발생한다. 울혈성심부전과급성심인성폐부종으 로악화될경우에는매우높은사망률을동반한다고보고되고있
다[12]. 갈색세포종이치료되면정상화된카테콜라민의농도에서심
기능저하와심부전의증상이완전가역적으로회복됨을많은예에 서보고하고있다. 본증례에서도갈색세포종의회복후에심기능이 정상화되었다.
쇼크발생기전은여러가지원인이복합적으로관여를하는것으 로설명되고있다. 갈색세포종환자는만성적으로혈중고농도의노 르에피네프린에의해지속적으로혈관의톤이증가되어있으며레 닌-안지오텐신-알도스테론축에영향을주어혈장량감소에적응되 어있는상태이다. 그러나종양이괴사되고나면과도한양의카테 콜라민의대량방출후에더이상의방출이일어나지않으며순환 하는고농도카테콜라민에적응된환자의심혈관계는이러한자극 의상실로인하여지나친보상기전과혈액량 감소, 심근병증, 급성
폐부종에의하여쇽이발생하게된다[13].
Fig. 2. 131I-MIBG scan shows no demonstrable abnormal finding.
ANT ANT
48 HR 72 HR
R L R L
A Case of Pheochromocytoma Presented with Cardiogenic Shock and Followed by Spontaneous Remission
DOI: 10.3803/EnM.2010.25.3.236
239
http://www.enm-kes.org 일반적으로갈색세포종의치료는종양의수술적적출이다. 그러
나본증례의환자는혈역학적으로불안정한상태였기때문에종양 의적출을할수없었으며괴사에의해갈색세포종의증상이자발 적관해되었다. 본증례의제한점은수술을통해괴사된갈색세포종 을병리학적으로확진하지못한점이다. 그러나환자의임상양상및 생화학적검사, 소변검사소견과방사선학적소견등으로괴사된갈 색세포종에합당하다고할수있겠다. Zanin 등[14]은조절되지않던 고혈압, 당뇨병환자에서발견된갈색세포종이갑작스런혈압및당 조절악화의증상을보이고난후회복된환자에서추적시행한복 부전산화단층촬영에서갈색세포종의크기가줄고131I-MIBG 스캔 에서비정상적인방사성동위원소섭취증가소견보이지않았으며 카테콜라민등의생화학적검사결과가정상화되면서고혈압, 당뇨 등의증상이약물사용없이도완전회복됨을보았고, 이후갈색세 포종을적출후에검사한병리검사에서종양의완전괴사를보고
하였다. Terai 등[15]도쇼크로발현된갈색세포종환자를적극적인
약물치료후에추적 전산화단층촬영에서종양이 대부분괴사된 상태를보였고수술후에병리학적소견에서완전괴사된갈색세포 종소견을보였다. 본증례에서도복부전산화단층촬영에서종양의 크기가 4 × 4 cm에서 3개월후에 1.5 × 1.5 cm으로크게감소하였고
131I-MIBG스캔검사에서도비정상적인섭취양상을보이지않았으
며추적검사한생화학적검사에서정상소견을보였고임상적으로 갈색세포종증상이완전회복되어몇몇증례에서보고된바에따라 갈색세포종이완전괴사되어더이상의기능을못할것으로판단되 어반혼수상태의뇌기능장애를가진환자에게수술적종양적출을 하지않기로결정하였다. 현재환자는더이상의약물투여없이정 상적인혈압및심기능을유지하고있다.
요 약
갈색세포종은고혈압, 두통, 심계항진등의다양한임상양상을 나타내는드문종양이나 드물게갈색세포종의 급작스런파열이나 괴사시에는다량의카테콜라민방출에따른비특이적인심부전, 급 성복증, 쇼크등이나타나치명적인손상이발생한다. 저자들은심 인성쇼크로발현된갈색세포종환자를경험하였기에원인미상의 심부전, 급성복증이나쇼크등의증상을보이는환자에서갈색세
포종을감별진단으로고려해볼필요가있다고생각되어문헌고찰 과함께보고하는바이다.
참고문헌
1. Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS: Williams textbook of endocrinology. 11th ed. pp507-522, Philadelphia, Saunders, 2008 2. Shin DH, Kim SG, Kim DR, Kim NH, Choi KM, Baik SY, Choi DS, Suh
SO: Clinical study of the pheochromocytoma. J Korean Endocr Soc 17:554-563, 2002
3. Ong KL, Tan TH: Ruptured phaeochromocytoma--a rare differential diag- nosis of acute abdomen. Singapore Med J 37:113-114, 1996
4. Kobayashi T, Iwai A, Takahashi R, Ide Y, Nishizawa K, Mitsumori K:
Spontaneous rupture of adrenal pheochromocytoma: review and analysis of prognostic factors. J Surg Oncol 90:31-35, 2005
5. Schifferdecker B, Kodali D, Hausner E, Aragam J: Adrenergic shock--an overlooked clinical entinity? Cardiol Rev 13:69-72, 2005
6. Terachi T, Terai A, Yoshida S, Yokota K, Fukunaga M: Spontaneous rup- ture of adrenal pheochromocytoma: a case report. Urol Int 44:235-237, 1989
7. Van way CW 3rd, Faraci RP, Cleveland HC, Foster JF, Scott HW Jr:
Hemorrhagic necrosis of pheochromocytoma associated with phentolamine administration. Ann Surg 184:26-30, 1976
8. Ejerblad S, Hemmingsson A: Haemorrhage into a pheochromocytoma in an anticoagulant-treated patient. Acta Chir Scand 147:497-500, 1981 9. Raab W, de Paula e Silva P, Starcheska YK: Adrenergic and cholinergic in-
fluences on the dynamic cycle of the normal human heart. Cardiologia 33:350-364, 1958
10. Szakacs JE, Mehlman B: Pathologic changes induced by 1-norepinephrine:
quantitative aspects. Am J Cardiol 5:619-627, 1960
11. Jiang JP, Downing SE: Catecholamine cardiomyopathy: review and analy- sis of pathogenetic mechanisms. Yale J Biol Med 63:581-591, 1990 12. Sardesai SH, Mourant AJ, Sivathandon Y, Farrow R, Gibbons DO: Phaeo-
chromocytoma and catecholamine induced cardiomyopathy presenting as heart failure. Br Heart J 63:234-237, 1990
13. Yun KH, Lee KH, Rhee BH, Chae JK, Kim WH, Ko JK: A case of pheo- chromocytoma presented with life: threatening cardiogenic shock. Korean Circ J 31:1075-1080, 2001
14. Zanin L, Rossi G, Poletti A, Piotto A, Chiesura-Corona M, Pessina AC:
Necrosis of a phaeochromocytoma associated with spontaneous remission of diabetes and hypertension. Clin Endocrinol (Oxf) 39:613-617, 1993 15. Terai A, Terachi T, Yoshida S, Kadota K: Pheochromocytoma presenting as
shock and followed by spontaneous remission. Urol Int 44:58-60, 1989
