대한소화기학회지 1999;33:287 - 291
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접수: 1998년 4월 20일, 승인: 1998년 5월 26일 연락처: 신경한, 110-744, 서울특별시 종로구 연건동 28
서울대병원 내과
Tel: (02) 760-3197, Fax: (02) 762-9662
서 론
Helicobacter pylori는 1983년 Warren과 Marshall1 에 의해 만성 위염 환자의 위점막에서 발견된 이래 만성 위염과 소화성 궤양의 주요한 원인 인자로 알려 져 있다. 또한 H. pylori 감염과 위암의 발생에 있어
H elicob act er p y lori 박멸요법 후 원발병변은 호전되었으나 원격 림프절 전이가 발견된 십이지장 MA LT 림프종 1예
서울대학교 의과대학 내과학교실, 간연구소, 병리학교실*
신경한・박민정・변정식・이진혁・김주성 정 현 채・송 인 성・김 철 우*・김 정 룡
D u a l Cl i n i c a l R e s p o n s e t o E r a d i c a t i o n o f H el i c ob a ct er p yl or i In fe c t i o n i n D u o d e n a l MALT Ly m p h o m a
Ky on g Ha n S h i n , M.D., Min J e on g P a rk , M.D., J e o n g S i k B y e o n , M.D., J i n H y u k Le e , M.D., J o o S u n g Ki m , M.D., H y u n Ch a e J u n g , M .D.,
In Su ng Song, M.D., Ch ul Woo Kim , M.D.* a nd Chun g Yon g Kim , M.D.
Departments of Internal Medicine and Pathology*, Liver Research Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
Gastric mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma has been linked to Helicobacter pylor infection and low-grade gastric MALT lymphoma can completely regress after eradication of H
pylori infection. However, duodenal MALT lymphoma is very rare and the relationship with H. pylor
infection is still obscure. This case report describes a 76-year-old man who had polypoid mass in the duodenal bulb and was diagnosed as low-grade MALT lymphoma with stage IEA. Eradication of Hpylori infection with antibiotics resulted in regression of the gross duodenal lesion. However, 10
months after H. pylori eradication, cervical lymphadenopathy was noticed and excisional biopsy revealed marginal zone B-cell lymphoma despite the regressed state of duodenal lesion. To the bes of our knowledge, this is the first case report of duodenal MALT lymphoma which showed dua clinical response after eradication of H. pylori. (Kor J Gastroenterol 1999;33:287 - 291)Key Words: Duodenal MALT lymphoma, Helicobacter pylori
288 대한소화기학회지 : 제 33 권 제 2 호 1999
서4 연관 관계가 있음이 밝혀져 세계보건기구에서는 H. pylori를 위암 인자로 규정하였으며,2 H. pylori는 위장의 점막연관 림프조직(mucosa-associated lym- phoid tissue, MALT) 림프종의 발생에서도 중요한 역할을 하는 것으로 알려졌다.3,4 위 MALT 림프종 환자의 90% 이상에서 H. pylori 감염이 있으며5 H.
pylori 박멸요법 후 위 MALT 림프종이 완전 관해에 이르렀다는 여러 보고들이 있다.6-8 그러나 십이지장 MALT 림프종의 경우는 위 MALT 림프종과는 달리
그 발생 빈도가 매우 낮으며9,10 H. pylori와의 연관 관계 역시 현재까지는 명확하지 않다.
저자들은 H. pylori 위염이 있는 십이지장 MALT 림프종 환자에서 H. pylori 박멸요법을 시행한 후 이 중 반응(dual response)을 보인, 즉 십이지장 병변은 호전되었으나 추적 관찰 도중 경부 림프절 전이가 발견된 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.
Fig. 1. Duodenoscopic findings. A hyperemic polypoid lesion was noticed in the duodenal bulb (A). After 9 months of H.
pylori eradication, the polypoid lesion disappeared (B).
Fig. 2. Microscopic findings of initial biopsy specimens from the duodenal lesion. Dense mononuclear cell infiltration in the duodenal mucosa (H&E stain, 40)(A). A lymphoepithelial lesion (H&E stain, 200)(B).
신경한 외 8인. 십이지장 MALT 림프종 1예 289
증 례
76세 남자가 상복부 동통을 주소로 내원하였다.
환자는 내원 3개월 전 변비와 함께 상복부 동통과 압통이 생겼으며 체중 감소, 야간 발한, 발열, 흑혈 변 등의 증상은 없었다. 신체 검진에서 활력징후는 정상이었으며 결막은 창백하지 않았고 공막에 황달 은 없었다. 흉부 검진에서 이상 소견은 없었고 간이 나 비장은 촉지되지 않았으며 상복부에 경도의 압통 이 있었다. 말초 림프절은 촉지되지 않았다.
검사 소견에서 일반 혈액 검사와 일반 화학 검사 는 모두 정상이었으며 복부 초음파 검사에서 2.5 cm 크기의 담석이 발견되었으나 간내 종괴나 복강내 림 프절 비대의 소견은 없었다. 흉부 단순촬영에서 기 관지 확장증의 소견이 있었으나 종격동 림프절 비대 등은 없었다.
상부위장관 내시경 검사에서 위와 식도는 정상이 었고 십이지장 구부의 전벽에 1.5 cm 크기의 비교적 편평한 융기성 병변이 관찰되었으며 병변의 표면은 충혈되어 있었다(Fig. 1A). 병리조직 검사에서 저위 도(low grade) B세포 MALT 림프종이었으며(Fig. 2) 면역조직화학 검사에서 L26, Lambda에 미만성으로 양성이었으며 UCHL-1, Kappa에 초점성(focal)으로 양성을 보였다. 위점막 생검조직에서 H. pylori가 관 찰되었다.
병기 IEA의 십이지장 MALT 림프종의 진단으로 수술을 권유하였으나 환자가 고령을 이유로 수술을 거부하여 H. pylori 박멸요법을 시행하였다. Omepra- zole 20 mg bid, amoxicillin 750 mg tid, metroni dazole 500 mg tid를 1주일간 투약하였으며, 투약 종 료 1개월 후 시행한 내시경 검사에서 병변은 큰 변 화를 보이지 않았다. 당시 시행한 CLO test는 음성 이었고 위점막조직 검사에서도 H. pylori는 관찰되 지 않았다. 이후 2개월 간격으로 3회 이상 내시경 검 사와 조직 검사를 시행하였는데, 내시경 검사에서 병변의 크기는 점차 줄어들었으나 조직 검사에서는 MALT 림프종의 소견이 계속 남아 있었다.
H. pylori 박멸요법을 시행한 지 10개월 후에 1 cm 크기의 무통성 종괴가 경부에서 촉지되었으며
조직 검사에서 변연부 B세포 림프종(marginal zone B cell lymphoma)으로 진단되었다. 복부 전산화단층 촬영에서 크기가 1 cm 미만인 후복강 림프절 비대 가 관찰되었다. 당시 시행한 상부위장관 내시경 검 사에서 융기성 병변은 사라졌으나(Fig. 1B) 조직 검 사에서는 여전히 MALT 림프종의 소견이 남아 있었 다. 비호지킨 림프종, 병기 IIIEA로 진단하였으나 저 위도 림프종이고 환자가 증상이 없으며 고령인 관계 로 항암 치료는 시행하지 않았고, 현재 추적 관찰 중 이다.
고 찰
MALT 림프종은 1983년 Isaacson과 Wright11에 의해 그 개념이 도입되었으며 그 이후 연이은 관찰 에서 위장관 이외에 폐, 요로, 타액선, 갑상선 등에 서도 MALT 림프종이 발생할 수 있음이 보고되었 다.12 여러 연구 결과 정상적으로 림프조직이 없는 위점막에 H. pylori가 감염되어 림프조직이 축적되 며 이후 H. pylori 반응성 T세포의 도움을 받아 단클 론성 림프증식성 병변이 생긴다는 가설이 제기되었 다.3,4,13 종양의 성장이 국소적 항원, 즉 H. pylori의 지속적인 자극에 의존적이라는 여러 가지 증거에 기 초하여,13 위 MALT 림프종에서 H. pylori를 박멸시 켰을 때 종양의 관해가 유도되는지에 대한 시도가 이루어졌다. 1993년에 위 MALT 림프종 환자 6명을 대상으로 H. pylori 박멸요법을 시행하였다. 6명의 환자 모두에서 H. pylori는 성공적으로 박멸되었고 그 중 5명의 환자에서 내시경적, 조직학적, 분자생물 학적으로 MALT 림프종은 완전히 소실되었다.6 1995년 보고8에 따르면 H. pylori가 성공적으로 박멸 된 33명의 MALT 림프종 환자 중 23명(70%)의 환자 가 MALT 림프종의 완전 관해를 보였으며 4명(12%) 의 환자가 부분 관해를 보였고 6명(18%)의 환자는 아무 변화가 없었다. 아무 변화가 없던 6명의 환자 중 5명에서 근치적 수술이 시행되었는데, 절제조직 의 조직학적 진단은 고위도 B세포 림프종 4예, 고위 도 T세포 림프종 1예이었다. 평균 1년간의 추적 기 간 중 재발한 예는 없었다.
십이지장의 림프종은 매우 드물며 전체 소화관
290 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 33, No. 2, 1999
림프종의 약 8%를 차지한다. 소장의 림프종이 흡수 부전 증후군이나 면역학적 이상이 있는 환자에서 보 다 많이 발생하는데 반해 십이지장 림프종은 아직 밝혀진 원인 인자가 없다. 대개 병이 상당히 진행한 후에 발견되고 수술적 절제가 쉽지 않은 부위이므로 예후는 나쁘며, 아직 확실히 정립된 치료 방침은 없 으나 완전절제술이 가장 효과적인 것으로 알려져 있 다.9,10
십이지장에 생긴 MALT 림프종은 더욱 드문 질 환으로 현재까지 증례 보고도 미미한 상태이다. 십 이지장의 MALT 림프종과 H. pylori와의 연관 관계 또한 분명하지 않은데, 1995년 흑변을 주소로 내원 하여 십이지장 MALT 림프종의 진단으로 유문절제 술과 근위 십이지장절제술을 시행받은 환자의 증례 보고에서 환자의 혈청학적 검사와 조직 검사에서 H.
pylori가 존재하지 않음을 보고한 연구14가 있다. 이 에 반해 1996년 H. pylori의 위장관 감염이 있는 십 이지장 MALT 림프종 환자에서 H. pylori 박멸요법 후 십이지장 MALT 림프종이 완전 관해에 이르렀으 며 13개월의 추적 기간 중 재발하지 않았다는 보고15 도 있다. 그러나 아직 십이지장 MALT 림프종 환자 에서 H. pylori 박멸요법의 효과에 대한 전향적인 연 구는 없는 실정이다.
저자들은 환자가 고령이며 수술을 원하지 않아 H. pylori 박멸요법을 시도하였다. 환자의 십이지장 병변은 부분 관해에 도달하였으나, H. pylori 박멸요 법 10개월 후 다발성의 경부 및 후복강 림프절 비대 가 발견되었다. 그리고 경부 림프절의 조직 검사 결 과 변연부 B 세포 림프종으로 진단되었으며 고위도 림프종으로 이행하지는 않았다. 여러 문헌들을 검색 해 보았으나 현재까지 H. pylori 박멸요법 후 십이지 장 MALT 림프종이 이중 반응을 보였다는 보고는 찾아볼 수 없었으며, 본 증례가 이중 반응을 보인 십 이지장 MALT 림프종의 첫 번째 증례 보고이다.
위 MALT 림프종의 경우 느린 임상 경과를 밟아 오랜 기간 위에만 국한되며 골수나 말초 림프절 침 범은 드물다고 알려져 있다.16 이렇게 위에만 국한된 MALT 림프종의 경우 H. pylori 박멸요법으로 완치 를 기대할 수 있으나, 위 외의 장기로 병변이 진행하 거나 고위도 림프종으로 이행하는 경우에는 H.
pylori 박멸요법은 효과가 없는 것으로 보고되고 있 다.8 이상과 같은 위 MALT 림프종의 특성을 고려할 때 본 증례는 다음과 같은 두 가지 점을 암시한다고 하겠다.
첫째, 십이지장과 위의 MALT 림프종이 그 병태 생리에서 차이를 보일 가능성이다. 즉 위 MALT 림 프종의 경우 거의 모든 환자에서 H. pylori가 발견되 는데 반해17,18 십이지장 MALT 림프종의 경우는 H.
pylori가 존재하지 않는 예가 보고되고 있으며,14 또 한 십이지장 MALT 림프종의 발생 빈도 역시 위 MALT 림프종보다 현저히 적음을 고려할 때 십이지 장 MALT 림프종의 발생에 있어 H. pylori의 역할에 대해서는 더 많은 연구가 필요하다고 하겠다.
두 번째로 십이지장 MALT 림프종의 성장도 위 MALT 림프종에서처럼 H. pylori에 의존적이라 가 정할 때, 본 증례는 치료 전 병기가 십이지장에 국한 된 IEA이었으며 절제된 조직을 얻지는 못하였으나 반복적인 내시경적 생검에서 고위도의 변화는 관찰 되지 않았고 경부 림프절의 생검 역시 저위도 림프 종이었다. 따라서 고위도 림프종으로의 이행이 없었 다고 볼 수 있음에도 불구하고, H. pylori 박멸요법 으로 MALT 림프종의 완전 관해는 유도하지 못했다 는 점이다. 그러므로 현재까지 H. pylori 박멸요법으 로 위와 십이지장의 MALT 림프종이 완전 관해에 이르렀다는 여러 보고가 있으나6-8,15 추후 장기적인 추적 관찰이 필요하리라 생각되며 특히 십이지장의 MALT 림프종의 경우 H. pylori 감염율이 어느 정도 인지, 위 MALT 림프종 세포에서처럼 십이지장 MALT 림프종 세포에서도 H. pylori에 대한 면역반 응, 즉 H. pylori 반응성 T 세포에 의한 림프종세포 의 증식이 존재하는지13 등에 대해 연구되어야 할 것 이다.
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