경피적

대 한 골 절 학 회 지 제16권, 제3호, 2003년 7월 The Journal of the Korean Society of Fractures

Vol. 16, No. 3, July, 2003

경피적 K-강선 외측 고정에 의한 전위된 소아 상완골 과상부 골절의 치료

이순혁・박상원・이광석・백종륜・이상원

고려대학교 의과대학 정형외과학교실

[국문 초록]

목 적: 전위된 소아 상완골 과상부 골절을 도수정복 및 K-강선 외측 고정에 의한 치료 후 결 과를 분석하였다.

대상 및 방법: 1997년 1월부터 2001년 5월까지 내원한 모든 전위된 상완골 과상부 골절을 연속 적으로 도수정복 및 K-강선 외측 고정을 하였고 이중 1년 이상 추시 가능했던 총 44례의 환자 를 대상으로 연구하였다.

평가는 운반각과 관절 운동 범위를 측정하였고, 방사선적 평가는 수술 직후, K-강선 제거 뒤, 최종 추시시의 전후면 및 측면 방사선 사진에서 Baumann 각도, humerocapital 각도를 측정하 였다.

결 과: Flynn의 판정법에 의한 기준으로 운반각의 변화 (미용적 요소)는 excellent 36례 (82%), good 8례 (18%)였고 운동 범위는 (기능적 요소) excellent 39례 (88%), good 5례 (12%)였으 며 수술 직후와 K-강선 제거 뒤의 Baumann 각도와 humerocapital 각도의 변화는 통계학적 으로 의미있는 차이가 없었고 (p=0.082, p=0.73), K-강선 제거 뒤와 최종 추시시의 Baumann 각도와 humerocapital 각도의 변화도 통계학적으로 의미있는 차이가 없었다 (p=0.19, p=0.27).

결 론: 전위된 소아 상완골 과상부 골절의 치료로 도수정복 및 K-강선의 외측 고정 방법은 안정적인 결과를 보여주는 치료 방법으로 생각된다.

색인단어: 상완골, 과상부 골절, K-강선 외측 고정

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※통신저자: 백 종 륜

136-705, 서울특별시 성북구 안암동 5가 126-1 고려대학교 의과대학 부속 안암병원 정형외과 전화: (02) 920-5924, Fax: (02) 924-2471 e-mail: bjr-88@hanmail.net

서 론

전위된 소아 상완골 과상부 골절의 치료 방법으로 현재 가장 널리 사용되고 있으며 권장되는 방법은 도 수정복 및 경피적 K-강선 고정이다. 대다수의 경우 도수정복으로 적절한 정복을 얻을 수 있으며 드물게 관혈적 정복이 필요한 경우가 있다. 관혈적 정복이 필 요한 빈도와 적응에 관하여는 저자마다 차이를 보여 주고 있다. 정복 후에 고정 방법으로 사체를 이용한 실험에서는 K-강선의 교차 삽입이 회전 변형에 대해 가장 큰 저항력을 보여주었으나 내측에서의 고정이 얼마만큼의 추가 안정성을 부여하는지에 대해서는 밝 혀진 바가 없으며 임상적으로 척골 신경의 손상을 피 하려는 여러 시도가 있으나 그 가능성은 필연적이다.

이에 저자는 전위된 소아 상완골 과상부 골절을 연속 적으로 도수정복 및 외측 K-강선 고정에 의해서 치 료한 후 임상적, 방사선학적 분석을 통해 결과를 보고 하는 바이다.

연구 대상 및 방법

본 병원에서 1997년 1월부터 2001년 5월까지 전위 된 상완골 과상부 골절의 모든 경우에서 연속적으로 도수정복 및 K-강선 외측 고정을 시행한 후 1년 이상 추시가 가능했던 총 44례의 환자를 대상으로 하였다.

모든 환자에게서 술전 방사선 사진을 통해 Gartland 분류¹¹⁾에 의한 골절의 유형을 분류하였고 임상 기록 지를 통해 수상 당시 환자의 연령, 성별, 술전과 술후 의 합병증 (신경, 혈관 손상 여부, 동반 골절, 정복 소 실, 구획증후군, 감염 등)에 관하여 조사하였다.

수상 당시 평균 연령은 5세 2개월이었으며 평균 추 시 기간은 16개월이었고 성분포는 남자 31례, 여자 13 례였고 좌측 25례, 우측 19례였다. Gartland 분류법¹¹⁾으 로 2형은 12례, 3형은 32례였다. 임상적 평가를 위해 최종 추시 진찰 소견에서 Flynn⁸⁾에 의한 판정을 이용 하였으며 운반각과 운동 범위의 정도를 측정하여 그 결과를 분석하였다. 방사선학적으로는 전후면 및 측면 단순 방사선 사진을 수술 직후, K-강선 제거 뒤, 최종 추시시에 촬영하였다. 수술 직후와 K-강선 제거 뒤의

Baumann 각도^4,21,22)와 humerocapital 각도의 변화를 측 정하여 각각 관상면과 시상면에서 골절 정복 유지의 정도를 조사하였고 K-강선 제거 뒤와 최종 추시시의 Baumann 각도와 humerocapital 각도의 변화를 측정하 여 성장에 따른 변형의 정도를 조사하였다. 그리고 각 군간의 유의성을 통계학적으로 분석하기 위해 student t test를 이용하였다.

수술은 환자를 전신 마취시킨 상태에서 앙와위로 눕힌 다음 방사선 투시장치를 이용하여 도수정복을 실시하였다. 골절부의 근위부와 원위부를 잡고 점진 적인 장축 방향으로 견인을 시행한 후 내, 외측의 전 이를 정복시키고 전완부를 회외전, 또는 회내전시키 면서 회전 변형을 교정하였고 주관절을 굴곡시켜 후 방전위를 정복한 후 외측에서 2개의 K-강선을 평행 또는 분산하여 삽입하였고 골절선을 통과할 때 골절 면에서 두 개의 K-강선 사이의 간격을 가능한 한 멀 리하도록 하였다. 이후 전후면상에서 운반각을 측정 하여 건측과 비교하여 도수정복 상태를 알아보았고 이것이 만족스러운 경우는 측면 사진에서 회전 변형 이 있음을 보여주는 근위 골편단의 beak가 보여도 정 복이 된 것으로 간주하여 관혈적 정복을 하지 않았다.

술후 골절 부위 근위부와 원위부를 잡고서 안정성에 대해 방사선 투시장치하에 시험하였고 이것이 의심스 러운 경우는 추가로 한개의 K-강선을 외측에서 가능 한 골절선에서 K-강선간의 간격을 멀리하여 삽입하 였다. 술후 전완부 중립 위치에서 주관절을 80도 정도 로 굴곡하여 장상지 석고 고정을 시행하였고 술후 5 내지 7일경에 종창이 가라 앉으면 주관절을 90도로 굴곡하여 다시 장상지 석고 고정을 하였다. 술후 4주 경에 방사선 소견에서 가골 형성이 관찰되면 석고 고 정과 K-강선을 제거하고 능동적 주관절 운동을 시작 하였다.

결 과

모든 환자들은 방사선학적, 임상적으로 완전히 골 유합을 얻고 운동 범위가 회복될 때까지인 1년 이상 추시 관찰을 하였다.

골절 정복의 안정성을 알아보기 위해 수술 직후와 K-강선 제거 후에 촬영한 전후면 방사선 사진에서

Baumann 각도가 0~3°의 변화가 있었던 경우가 29례, 4~6°의 변화는 11례, 7~9°의 변화는 1례, 10~12°의 변 화는 2례, 13~15°의 변화는 1례였고 평균 변화는 3.52

±1.12°였으며 수술 직후와 K-강선 제거 후의 변화가 통계학적으로 의미있는 차이가 없었다 (p=0.082). 측면 방사선 사진에서 humerocapital 각도가 0~3°의 변화가 26례, 4~6°의 변화가 12례, 7~9°의 변화가 1례, 10~12°

의 변화가 4례, 13~15°의 변화가 1례 있었고 평균 변 화는 3.25±1.12°였으며 이것 역시 두 군간에 의미있 는 차이는 없는 것으로 나타났다 (p=0.73).

성장에 따른 변형의 정도를 알아보기 위해 K-강선 제거 뒤와 최종 추시시의 각도를 측정하였다. Baumann 각도의 변화는 0~1°의 변화는 38례, 2~3°의 변화는 4 례, 6~7°의 변화는 2례에서 관찰되었고 평균 변화는 0.72±0.73°이었다. Humerocapital 각도는 0~1°의 변화 가 35례, 2~3°의 변화는 4례, 4~5°의 변화는 3례, 6~

7°의 변화는 2례였고 평균 1.38±1.22°의 변화를 보였 다. 이 결과 역시 두 군간에서 각각 p=0.19, p=0.27로 계산되어 통계학적으로 의미있는 차이는 없었음을 알 수 있었다 (Table 1).

Flynn⁸⁾의 판정법에 의한 기준으로 최종 추시시 운 반각의 변화는 0~5도 미만인 excellent 36례 (82%), 6~

Table 1. Difference of Baumann, Humerocapital Angle between three serial radiographs

Immediate post op

~K-wire removal K-wire removal

~last follow up Baumann angle 3.52±1.12° 0.72±0.73°

Humerocapital angle

3.25±1.12° 1.31±1.02°

Table 2. Clinical results by Flynn et al's criteria

Cosmetic factor Functional factor Excellent 36 (82%) 39 (88%) Good 8 (18%) 5 (12%)

Fair 0 0

Poor 0 0

Fig. 1. Preoperative radiograph showed Gartland's type III supracondylar fracture.

Fig. 2. Postoperative radiograph. Closed reduction and per- cutaneous lateral K-wire pinning was performed.

Intraoperative stability test was acceptable despite of parallel two pins not far away enough. No addi- tional K-wire fixation was performed.

Fig. 3. Final follow up radiograph. The results was excellent both in functional and cosmetic criteria by Flynn.

10도 미만인 good 8례 (18%)였고 운동 범위의 소실은 건측과 비교하여 excellent 39례 (88%)였고 good은 5례 (12%)였다 (Table 2, Fig. 1~3).

술전 1례에서 요골 신경의 마비 증세가 있었지만 최종 추시시에는 완전 회복되었다. 술후 도수정복 및 외측 고정을 한 44례에서 신경학적 손상은 전례에서 관찰되지 않았다. 술후 상완골 소두의 K-강선 삽입 부위에 골 용해 소견이 1례에서 관찰되었고 운동 범 위의 장애는 없었다.

평균 수술 시간은 20분 (20±3.097)이었으며 수술 시 기는 본원에 도착한 후 24시간 이내에 수술하는 것 을 원칙으로 하였으나 타 병원을 경유하여 온 경우, 보호자가 간과한 경우 등으로 인하여 24시간 이내에 수술한 경우가 19례, 48시간 이내에 수술한 경우가 9 례, 그 이후에 수술한 경우가 16례였다.

고 찰

소아의 상완골 과상부 골절의 치료 방법들 중 관혈 적 정복은 관절의 강직이 온다는 단점이 있고 견인을 통한 치료 방법은 오랜 입원 기간이 필요하다는 단점 이 있다. 도수정복 및 석고 붕대 고정만으로의 치료는 주관절이 과굴곡 상태에서 생길 수 있는 구획증후군, Volkman씨 허혈 구측증¹⁵⁾, 내반주 변형 등의 합병증이 14~35%에서 발생할 위험^7,14,19)이 있지만 도수정복 후 경피적 고정술을 이용함으로서 이러한 합병증을 0~

3%¹⁴⁾ 정도까지로 감소시킬 수 있다고 한다. 이런 이 유 등으로 현재는 도수정복 후 경피적 고정술을 이용 한 치료 방법이 가장 널리 사용되는 방법이지만^1,2,5,6) 고정에 쓰여지는 K-강선의 최적의 구성, 배치에 관하 여는 아직 논란이 되고 있다. 또한 Reitman 등¹⁷⁾은 도 수정복으로 정복이 되지 않는 경우, 혈관이 손상된 경 우, 개방성 골절, 정복 후 신경의 마비가 온 경우가 관 혈적 정복의 적응증이며 8%의 환자에서 관혈적 정복 술을 시행하였다고 하였으나 저자의 경우에서는 관 혈적 정복을 시행한 경우는 1례도 없었으며 Reitman 등¹⁷⁾이 관혈적 정복술 시행 후 Flynn⁸⁾의 판정법으로 excellent 55%, good 24%의 결과를 보고한 것과 비교 하여 더 좋은 결과를 보였다. 이것은 본원에 온 환자 들의 경우 외상의 정도가 아주 심하지 않은 경우였다

고도 생각할 수 있으며 정복 후 회전 변형이 존재한 다고 하더라도 운반각과 안정성이 만족스러운 경우에 는 치료 결과에 영향을 주지 않았으므로 굳이 관혈적 정복을 시행할 필요가 없는 것으로도 사료된다.

Zionts 등²⁴⁾은 인간 사체를 이용한 실험에서 내측과 외측에서의 K-강선의 교차 고정술이 회전력에 대해 가장 큰 저항력을 보이는 방법이었고 그 다음으로 외 측에서 3개의 K-강선을 삽입한 경우, 외측에서 2개의 K-강선을 평행하게 삽입한 경우, 외측에서 2개의 K- 강선을 교차 삽입한 경우의 순으로 보고하였으나 이 런 실험실에서의 결론을 임상적 상황에 그대로 적용 하기에는 문제점이 있다. 소아는 골절 정복과 고정 후 에 재전위를 막아줄 만큼 골막이 두껍다는 점과 장상 지 석고 고정, 어깨걸이 붕대 등을 골유합을 얻을 때 까지 사용함으로써 회전 변형, 각 변형 등을 방지하기 위해 추가적으로 안정성을 부여할 수 있다는 점 등이 실험실에서는 고려하지 않은 상황이었기 때문이다⁶⁾.

France와 Strong¹⁰⁾은 교차 강선과 외측 고정술을 각 각 시행하였을 때 골절 정복의 유지와 임상적 결과에 서 차이가 없다고 하였으며 Topping 등²⁰⁾은 정복 유지 에 있어서 교차 강선술과 외측 고정술의 차이가 통계 학적으로 의미가 없으며 오히려 교차 강선을 사용한 군에서 2례의 합병증 (내반주 변형 1례, 척골 신경 손 상 1례)이 있었던 반면, 외측 고정술을 시행한 군에서 는 합병증이 발생하지 않았다고 하며 교차 강선술은 개방성 골절, 관혈적 정복을 요구하는 골절, 혈관에 손 상을 줄 정도로 정복 유지가 불안정한 경우 정도에만 유용하다고 하였다. Fowles와 Kassab⁹⁾는 110례의 치료 결과를 보고하며 외측 고정술을 권했으며 Skaggs 등¹⁸⁾ 은 역시 교차 고정술과 외측 고정술에서의 정복 유지 에는 차이가 없음을 보고하였다.

본 연구에서도 수술 직후와 K-강선 제거 뒤의 Bau- mann 각도와 측면 humerocapital 각도의 변화는 통계학 적으로 의미있는 차이는 없는 것으로 나타나 (p=0.082, p=0.73) 외측 고정술에 의해서도 정복이 잘 유지되는 것을 알 수 있었고 K-강선 제거 뒤와 최종 추시시의 각도 역시 같은 결과를 보여주었다 (p=0.19, p=0.27).

Baumann 각도와 측면 humerocapital 각도의 변화의 정도는 Topping 등²⁰⁾은 4.7±3.2°, 6.0±4.4°로 보고하였 으며 Gordon 등¹²⁾은 각각 평균 4°, 5°의 측정치를 나

타내었고 저자의 결과는 각각 3.52±1.12°, 3.25±1.12°

로 좋은 결과를 보여주었다.

저자의 경우 Baumann 각도와 humerocapital 각도의 변화가 7도 이상인 경우가 약 10%에서 관찰되었으나 이러한 측정 방법은 사진 촬영시 석고 고정을 하고 있다거나, 상완골 원위부의 회전의 정도, 주관절 굴곡 각도에 따라 측정값이 달라질 수 있으며⁴⁾ 이런 환아 들이 외래에서 추시시에 내반, 외반의 변형이 없는 것 으로 보아 방사선 소견 보다는 임상 소견이 더 믿을 수 있는 것으로 생각되었다.

교차 고정술 즉 외측에서의 K-강선 삽입 후 추가로 내측에서 K-강선을 삽입할 경우의 가장 큰 단점은 척 골 신경의 손상의 위험을 피할 수는 없다는 점이다.

심한 연부 조직의 손상으로 대개의 경우 부종이 발생 하여 척골 신경의 위치를 확인하기 위한 뼈와 연부 조직의 해부학적 구조가 불분명해져서 안전하게 내측 에서 고정을 하기 어려운 점이 있다. Rasool¹⁶⁾은 척골 신경의 손상 원인을 이런 직접적인 관통 외에도 해부 학적으로 설명하여 척골 신경은 척 수근 굴근 밑을 지 나는데 cubital tunnel retinaculum이라는 건막으로 덮혀 있고 K-강선을 내상과에서 삽입하였을 때 건막으로 쌓인 공간이 수축되며 신경마비가 올 수 있다고 하였 으며 Zalta 등²³⁾은 환자를 연령별로 분류하여 척골 신 경의 유동성을 알아보았는데 5세 이하의 아이들 중 17.7%의 소아가 척골 신경의 위치가 굴곡 각도에 따 라 변하므로 내측 고정시 주의를 요한다고 하였다.

이럴 경우 척골 신경의 손상 위험을 줄이기 위해 흔히 사용되는 내측에 작은 절개를 가하고 박리를 한 후 척골 신경과 내상과를 확인하고 K-강선을 삽입하 는 방법은 불필요한 절개를 가한다는 단점이 있다.

Skaggs 등¹⁸⁾은 교차 고정술을 시행한 환자 중 4.9%

가 척골 신경의 의인성 손상을 입었지만 외측 고정술 을 시행한 군에서는 1례도 발생하지 않았다고 보고하 였으며 교차 고정술을 시행한 경우 저자에 따라서 0%

내지 6%의 손상 확률을 보고하고 있지만^3,6,13) 외측 고 정술을 시행한 본 연구에서는 전례에서 신경학적 손 상은 관찰되지 않았다.

술후 상완골 소두에서 골 용해 소견이 1례에서 관 찰되었고 이는 K-강선 삽입부의 감염이나 외상이 원 인으로 생각되며 결과에 대해서는 장기적인 추시가

필요할 것으로 사료된다.

결 론

전위된 소아의 상완골 과상부 골절의 치료 방법 중 도수정복 및 K-강선의 외측 고정은 척골 신경에 손 상을 주지 않는 안전한 방법이며 정복 유지의 적절한 안정성을 제공해주는 치료 방법으로 생각된다.

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Displaced Supracondylar Fractures of the Humerus in Children Treated by Percutaneous Lateral K-wire Pinning

Lee Soon Hyuck, M.D., Sang Won Park, M.D., Kwang Suk Lee, M.D., Jong Ryoon Baek, M.D., Sang Won Lee, M.D.

Department of Orthopedic Surgery, Medical College, Korea University, Seoul, Korea

Purpose: For the treatment of displaced children supracondylar fractures, closed reduction and lateral pinning were performed consecutively and their results were analyzed.

Materials and Methods: During the period from January 1997 to May 2001, all children with displaced supracondylar fractures of the humerus were treated by closed reduction and lateral K-wire pinning. Among them, 44 fractures with more than 1 year follow up were selected.

Carrying angle and range of motion were measured. Baumann angle and lateral humerocapital angles were measured from the anteroposterior and lateral radiograph 3 times (immediate post op, K-wire removal, last follow up).

Results: Results were graded according to the criteria of Flynn et al. using both cosmetic and functional evaluation. According to the cosmetic factor, 36 cases (82%) were excellent and 8 cases (18%) were good. According to the functional factor, 39 cases (88%) were excellent and 5 cases (12%) were good. No statiscally significant differences, as seen on Baumann and humerocapital angle, between immediate post operative films and films taken at the time of K-wire removal (p=0.082, p=0.27). There was no significant differences in Baumann and humerocapital angle at the time of K-wire removal and last follow up (p=0.19, p=0.27).

Conclusion: Closed reduction and lateral K-wire pinning is considered as an acceptable modality of the treatment of displaced children supracondylar fractures.

Key Words: Humerus, Supracondylar fracture, Lateral K-wire pinning

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