상부 견갑 현수 복합체의 3중 골절에 대한 치료
Treatment of Triple Fracture of the Superior Shoulder Suspensory Complex
정철용 • 은일수 • 김진완 • 고영철 • 김영준 • 김창규
부산의료원 정형외과
상부 견갑골 현수 복합체(SSSC, Superior Shoulder Suspensory Complex)는 견갑골의 관절와, 오구돌기, 오구 쇄골 인대, 원위 쇄골, 견봉 쇄골 관절, 견봉으로 구성된 골 또는 연부조직의 고리로 하나의 기능적 단위를 이루는 복합체를 형성하며, 상완 및 견갑부의 정상적인 안정 성을 유지하는 역할을 한다. 상부 견갑골 현수 복합체의 손상은 주로 교통사고나 낙상 등에 의한 고에너지 손상에 의해 이루어지며, 단독 분 리는 빈번히 일어나는 것으로 알려져 있다. 그러나 외상에 의한 이중 분리 즉, 복합체의 두 부위 이상의 손상은 드물며, 이러한 복합체의 이 중 분리는 수술적 치료를 요하는 것으로 알려져 있다. 복합체 이중 분리 중 오구돌기와 견봉 및 원위 쇄골의 동시 골절인 삼중 골절은 국외 에서 단 1례만 보고되고 있으며, 국내에서는 보고된 바가 없는 실정이다. 저자들은 47세 남자 환자에서 발생한 상부 견갑 현수 복합체의 삼 중 골절을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
색인단어: 견관절, 상부 견갑골 현수 복합체, 삼중 골절, 수술적 치료
접수일 2009년 12월 29일 게재확정일 2010년 8월 16일 교신저자 은일수
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대한정형외과학회지：제 46권 제 1호 2011
견갑골 골절은 모든 골절의 1%를 차지하는 비교적 드문 골절로 써 대부분 견갑골의 체부와 경부에서 발생하며 오구돌기 골절은 견갑골 골절의 약 7%, 견봉 골절은 견갑골 골절의 약 8%를 차지 하는 드문 골절이다. 견갑부 손상의 약 44%를 차지하는 쇄골 골 절은 비교적 흔히 볼 수 있지만, 견갑골 골절과 쇄골 골절이 동시 에 일어나는 경우는 드물다. 이러한 골절이 동시에 발생하는 경 우 견갑부의 안정성에 영향을 미치는 상부 견갑 현수 복합체의 손상을 생각할 수 있다. 상부 견갑 현수 복합체(Superior Shoulder Suspensory Complex, SSSC)란 관절와, 오구돌기, 견봉, 오구 쇄골 인대, 견봉 쇄골 인대와 원위부 쇄골로 구성되는 환상 구조로 각 각 기능적 단위의 복합체를 이룬다.1) 복합체의 단일 손상 시에는 견관절의 안정성이 유지되나 복합체가 두 곳 이상 손상될 시에는 불안정성이 초래된다고 알려져있다. 이러한 상부 견갑 현수 복합 체의 이중 분리는 복합체 일부의 전위를 야기하고 지연 유합, 부 정 유합, 불유합, 근력저하, 견관절 기능 제한 등의 합병증이 발생 하므로 수술적 치료가 권장된다. 견갑 현수 복합체의 이중 분리 중 오구돌기 골절 및 견봉 골절, 원위 쇄골의 골절이 동시에 발생
한 경우를 상부 견갑 현수 복합체의 삼중 골절이라고 정의하며, 이는 드물어 국외에서 1예가 보고된 바 있으나,2) 국내에서는 보고 된 증례가 없는 실정이다. 이에 저자들은 47세 남자 환자에서 발 생한 오구돌기와 견봉 및 원위 쇄골의 동시 골절에 의한 상부 견 갑 현수 복합체의 삼중 골절에서 관혈적 정복술 및 유관나사와 K-강선을 이용한 내고정술을 통해 치료한 결과를 보고하고자 한 다.
증례보고
47세 남자 환자로 2 m 높이에서 낙상에 의해 좌측 견갑부에 직접 적인 타격을 입은 후 발생한 부종과 동통을 주소로 내원하였다.
과거력상 특이 사항은 없었으며 내원 당시 좌측 견갑부에 외부 창상은 없었으나 진찰소견 상 좌측 견갑부에 부종을 동반한 압통 이 있었다. 좌측 견관절 운동은 동통으로 제한되었고, 신경 및 혈 관의 손상은 없는 상태였다. 단순 방사선 검사(Fig. 1) 및 3차원 입 체 전산화 단층 촬영(Fig. 2)에서 좌측 견갑골의 오구돌기와 견봉 및 원위 쇄골의 골절 소견이 관찰되었으며 견봉과 원위 쇄골의 골절은 전위가 거의 없는 상태였다. 오구돌기 골절은 약 15 mm 정도로 상방 전위되었고, 견봉-쇄골 간격이 건측에 비해 증가한 소견이 관찰되었다. 수술은 전신 마취하에 Beach chair 자세로 시 행하였고, 우선 오구돌기 골절에 대해 약 5 cm의 가로 피부 절개 를 하고 승모근을 박리하여 골절부에 접근하였다. 오구돌기를 직
접 압박하여 도수 정복한 후 4.5 mm 유관나사를 이용한 내고정 술을 시행하였다. 오구돌기의 정복 정도는 오구 돌기의 근위부를 직접 확인할 수 없어 손으로 촉지하여 판단하였다. 오구돌기 골 절의 내고정술 후 견봉-쇄골 관절의 해부학적 정복이 관찰되었 으며, 견봉과 쇄골 원위단의 골절은 직접 노출하여 정복 후 2개
의 K-강선 삽입술을 시행하였다(Fig. 3). 수술 후 3주까지 외전 배 게 보조기를 이용하여 좌측 견관절을 고정하였고 견관절의 강직 을 막기위해 수술 후 3주부터 수동적 운동과 보조적 능동운동을 시행하였다. 추시 관찰 중 시행한 이학적 검사 상 견관절 운동 및 기능의 회복을 얻을 수 있었으며 동통이나 신경 증상은 관찰되지 Figure 1. The preoperative antero posterior view (A) and lateral view (B) images show triple fracture involving the proximal portion of coracoid process, acromion and distal end of clavicle.
Figure 2. The preoperative 3D-CT images.
Anterior view (A) and superior view (B) images show fracture of proximal portion of coracoid process, distal end of clavicle and acromion.
Figure 3. Postoperative radiographs.
Anterior (A) and lateral (B) views after open reduction and internal fixation show callus formation around fracture sites.
않았다. 수술 후 8개월째 단순 방사선 사진 상 골절의 정복이 유 지되고 골유합 소견이 관찰되어 금속제거술을 시행하였다(Fig.
4). 최종 추시상 환자는 정상 범위의 견관절 능동운동이 관찰되며 기능 제한은 보이지 않는 상태이다.
고 찰
견갑골 골절은 주로 강력한 외상이 직접적으로 작용하여 발생하 는 경우가 대부분이다. Lim 등3)에 의하면 견갑골 골절은 견갑부 손상의 약 5%을 차지하는 드문 골절이며 이는 두꺼운 근육에 둘 러싸여 있고 자유스럽게 움직일 수 있는 범위가 넓기 때문이라고 설명하였다. Eyres 등4)은 오구돌기 골절이 견갑골 골절 중에서도 드문 골절로 모든 골절의 약 0.1%에 해당한다고 하였다. Zilber- man과 Rejovitzky5)은 견갑골의 오구돌기 골절은 골절 부위에 따 라 손상 기전이 다르다고 하였으며, 오구돌기의 기저부 골절은 직접적인 손상에 의해 발생하고 오구돌기의 첨부 골절은 오구완 근, 이두근, 소흉근의 강력한 수축에 의한 간접적인 손상에 의해 발생한다고 보고하였다. 단독으로 발생하는 오구돌기 골절은 드
물며, 여러 구조물의 손상과 동반하여 발생하는 것으로 알려져 있다. Ogawa 등6,7)의 보고에 의하면 오구돌기 골절 시 동반 손상 으로는 67예 중 견봉-쇄골 분리가 39예로 가장 많으며 그 외에 상 견갑골 골절, 삼각근의 열상, 쇄골 골절, 견봉 골절, 견갑골 골극 골절, 견갑부 탈구, 회전근개 손상 또는 관절와 골절 순으로 많은 동반 손상을 보고하였다. Zilberman과 Rejovitzky5)는 오구돌기 골 절의 많은 동반 손상 중 견봉 골절과 쇄골 골절이 동시에 발생하 는 경우는 드물다고 보고하였다. 본 증례의 경우에 낙상에 의한 직접적인 외력이 관절와를 통하여 쇄골과 견갑골에 작용하는 수 평적 전단력으로 작용하였고, 이 전단력에 의해 견봉 및 원위 쇄 골 골절이 발생하고 지속적으로 오구 쇄골 인대에 작용하여 오구 돌기 기저부 골절까지 발생한 것으로 판단된다. 오구돌기와 동반 된 견봉 골절은 국내에서 1차례 보고된 예가 있으나8) 이와 같은 삼중 골절은 아직까지 국내에서 보고된 증례가 없으며, 국외에서 도 단 1예만이 보고될 정도로 드물다.
Goss1,9)는 견갑부의 불안정성을 상부 견갑 현수 복합체 모델을 이용하여 설명하였는데 상부 견갑 현수 복합체(SSSC)란 관절와, 오구돌기, 견봉 및 원위 쇄골의 골 구조물과 이들을 연결하는 오
Figure 4. Radiographs taken 8 months after surgery show good union after removal of screw and K-wires.
Figure 5. Superior shoulder suspensory complex (SSSC) is a bony and soft tissue ring comprising the clavicle-acromionclavicular joint-acromion strut (A), clavicle-coracoclavicular ligament-coracoid linkage (B), and three process-scapular body junction (C).
서 견관절을 지탱해주는 통합된 구조물로써(Fig. 5) 쇄골-견봉 쇄 골 관절-견봉 지주골, 쇄골-쇄골 오구인대-오구돌기, 세 돌기- 견갑체부 접합의 세가지 단위로 분류된다.1,10) 이들 각각의 단위 요소는 견갑부의 안정성에 중요한 역할을 하는 하나의 복합체를 형성하고 있다. 이 외에도 이들 복합체는 근, 건 및 인대 구조물에 대하여 부착부를 제공하며, 제한적이지만 오구-쇄골 인대와 견 봉-쇄골 관절의 중요한 운동을 제공하고 상지와 체간 사이의 안 정성을 부여하는 것으로 알려져있다. 그러므로 견갑골과 상지 및 체간의 안정성을 유지하는 상부 견갑 현수 복합체의 개념을 이해 하는 것이 견갑골 손상을 파악하고 치료를 결정하는데 중요한 지 침이 된다.
상부 견갑 현수 복합체의 이중 분리는 2개의 골-연부 조직 고 리 골절, 2개의 고리 인대 파열 등 다양한 형태로 나타나는데 특 히 견봉, 오구돌기는 모두 상부 견갑 현수 복합체의 중요 구성요 소이므로 오구돌기 골절이나 견봉 골절이 발생한 경우 복합체의 다른 부위 손상을 잘 동반하므로 이중 분리를 고려해야 한다. 오 구돌기 골절 및 견봉 골절의 단독 발생은 안정성을 유지하고 있 어 보존적 치료로 좋은 결과를 보고하는 경우도 있으나 본 증례 의 경우와 같이 견갑골 골절과 쇄골 골절이 동시에 발생한 경우 회전근개의 외전 근력 약화와 골절의 각 변형이나 불유합, 부정 유합 등의 여러 합병증을 일으킬 수 있고, 견관절의 불안정성을 초래하므로 수술적 치료를 시행하여야 원활한 회복을 도모할 수 있다고 하였다.1,8,10) 특히 Leung과 Lam10)은 쇄골과 견갑골 골절 모 두를 수술적 치료를 해야 한다고 보고하였다. 본 증례의 경우는 좌측 원위 쇄골 골절과 오구돌기 골절, 견봉 골절이 동시에 발생 한 드문 경우로 원위 쇄골 골절과 동시에 견봉 골절이 발생한 것 으로 보아 원위 쇄골 골절에 흔히 동반되는 견봉-쇄골 관절의 손 상도 의심된다. 불안정성을 결정하는데 있어서 오구-쇄골 인대 의 역할이 중요한데, 본 증례의 경우 오구골절이 발생하여 전위 된 경우로 오구-쇄골 인대가 손상을 받지는 않았으나, 견관절의 지지구조가 제 기능을 하지 못하는 매우 불안정한 상태로 판단된 다. 따라서 저자들은 본 증례에 대하여 상부 견갑 현수 복합체 이 중 분리의 동시 발생으로 판단하였으며 오구돌기의 관혈적 정복 술 및 견봉 쇄골 관절에 대해 유관나사와 K-강선을 이용한 내고 정술을 시행하였다. 견봉의 단독 고정술에 비해 수술시간이 길어 지고 창상이 커지는 단점은 있으나 오구돌기의 부정 유합으로 인 한 추후 발생 가능한 오구돌기하 감입을 방지할 수 있어 오구돌 기 또한 유관나사를 이용하여 관혈적 정복술을 시행하였다.
오구돌기 골절과 견봉 및 원위 쇄골 골절이 동반된 삼중 골절은
진되는 경우가 많으며 상부 견갑 현수 복합체의 손상에 대한 이 해가 부족하여 진단 및 치료에 어려움이 있다. 따라서 고에너지 손상에 의한 견갑부 손상 시 세심한 접근과 면밀한 진찰을 통해 서 정확한 진단을 내리는 것이 무엇보다 중요하다.
오구돌기와 견봉 및 원위 쇄골의 동시 골절에 의한 상부 견갑 현 수 복합체의 삼중 골절에서 관혈적 정복술 및 유관나사와 K-강 선을 이용한 내고정술은 유용한 술식으로 생각되나 연구대상이 적고 추시 기간이 비교적 짧아 장기간의 추시가 필요할 것으로 사료된다.
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Treatment of Triple Fracture of the Superior Shoulder Suspensory Complex
Chul-Young Jung, M.D., Il-Soo Eun, M.D., Jin-Wan Kim, M.D., Young-Chul Ko, M.D., Young-June Kim, M.D., and Chang-kyu Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Busan Medical Center, Busan, Korea
The Superior Shoulder Suspensory Complex (SSSC) is a bony and soft tissue ring comprising the glenoid process, the coracoid process, the coracoclavicular ligaments, the distal clavicle, the acromioclavicular joint, and the acromion. The SSSC maintains a normal stable relationship between the upper extremity and the axial skeleton. High-energy injury, such as traffic accident or a fall, can cause disruption of the SSSC. Single traumatic disruption of the SSSC is common. However, double disruption of the SSSC is infrequent and surgical management is generally necessary. We have experienced a case of triple fracture involving the coracoid process, the acromion, and the distal end of the clavicle. Such disruption of the SSSC has not been previously reported in our country and only one case has been reported in the Western literature; the authors obtained positive clinical results with surgical treatment.
We report here on this case and include a review of the relevant literature.
Key words: shoulder, superior shoulder suspensory complex, triple fracture, operative treatment
Received December 29, 2009 Accepted August 16, 2010 Correspondence to: Il-Soo Eun, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Busan Medical Center, 1330, Geoje2-dong, Yeonje-gu, Busan 611-072, Korea
