Multiple Carpometacarpal Dislocation associated with Scaphoid Fracture - A Case Report -
Byung-Sung Kim, M.D., Won-Sik Choy, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Eulji Medical College Daejon, Korea
Multiple carpometacarpal dislocation are rare and are usually the results of injuries of greater energy than those causing isolated dislocation and almost always need open reduction. Dorsal 2,3,4 carpometacarpal dislo- cation associated with scaphoid waist fracture has not been reported until now. We treated a case of multiple carpometacarpal dislocation associated with scaphoid waist fracture in 40-year-old male patient with open reduction and internal fixation with multiple Kirschner’ s wire. After postoperative 8 weeks, bony resorption was observed at the fracture site, so we treated by corticocan- cellous wedge iliac bone graft with Acutrac and K-wire.
But avascular necrosis of the proximal pole occurred with a scaphoid waist nonunion later, so we treated by vascularized bone grafting from the dorsal radius. We report upon this case with a brief review of the literature.
Key Words: Scaphoid fracture, Multiple carpometa- carpal dislocation
다발성 수근 중수 관절 탈구는 고에너지 손상으로 거의 관혈적 정복술이 요구되는 것으로 알려져 있다
3 , 4 )
. 주상골 골절을 동반한 다발성 수근 중수관절 탈구 는 저자들의 문헌고찰에서는 그 증례를 찾아볼 수 없 었다. 저자들은 4 0세 남자의 주상골 골절을 동반한 다 발성 수근 중수 관절 탈구를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
4 0세 남자 환자로 내원 1일 전 작업 도중 기계 쇠뭉 치가 손 등으로 떨어져 발생한 좌 수부의 동통 및 종창 을 주소로 응급실로 내원하였다. 과거력 상 2 0년 전 좌 제 3 수지 심지굴근 파열로 수술 받은 병력이 있었다.
이학적 검사 상 개방창은 없었고, 수배부와 수장부 종 창이 심하였으나, 측면 사진에서 중수골 기저부의 후방 탈구 소견이 관찰되었다(Fig. 1-A, B). 컴퓨터 단층 촬영에서 3,4,5 중수골 기저부가 유두골 및 유구골에 대해 후방탈구 되어 있었으며, 전위된 유두골 골편이 확인되었다(Fig. 2). 수술은 수상 3일째 주상골에 대 해서는 전방 도달법으로 관혈적 정복술, 장측 원위 요 골로부터 채취한 국소 망상골 이식술 및 K 강선 고정 술을, 수근 중수 관절에 대해서는 후방도달법으로 관혈 적 정복술, K 강선고정술 및 인대 봉합술을 시행하였 다(Fig. 3, 4-A, B). 술 후 8 주에 주상골 골절 골유 합 진행 소견이 보이지 않고, 골절부 흡수( r e s o r p t i o n ) 소견이 관찰되어 장골에서 채취한 피질 망상골을 쐐기 형으로 이식하고 Acutrak 나사 및 K 강선으로 고정 하였다(Fig. 5-A, B). 이후 다시 술 후 6주 만에 주 상골 골절 근위부에 경화상의 무혈성 괴사 소견이 발생 하면서, 골유합 진행소견이 관찰되지 않아(Fig. 6-A, B), 술 후 2 0주에 제 1,2 구획 간 동맥을 이용한 원위 요골 혈관부착 유경 골이식을 시행하여 주상골 골유합 을 얻을 수 있었다. 수술 후 1 8개월째 수근 중수 관절 대 한 수 부 외 과 학 회 지 제 8 권 제 2 호 The Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand VOLUME 8, NUMBER 2, JUNE 2003
주상골 골절을 동반한 다발성 수근 중수 관절 탈구
- 1예 보고 -
을지대학교 의과대학 정형외과학 교실 김병성・최원식
통신저자: 김 병 성
대전광역시중구 목동 24-14번지 을지의과대학교 정형외과학교실 TEL: 042-259-1287, FAX: 042-252-5498 E-mail: [email protected]
본 논문의 요지는 2002 대한 골절학회 춘계학술대회에서 구연되 었음.
의 관절염이나 아탈구 소견은 없었다(Fig. 7-A, B).
고 찰
수근 중수 관절 탈구는 전체 수부 손상의 1% 미만 이며, 후방탈구가 대부분이다. 가동성이 많은 제 5 중 수골 또는 4,5 중수골 동시탈구가 흔하고, 그 외는 매 우 드물다. 이와 동반된 손상에 대한보고는 현재까지 원위 수근열의 소다각골, 대다각골, 유구골, 유두골의 골절만 보고 되었을 뿐2 , 3 , 7 , 8 , 9 )
, 주상골 골절과 동반된 경우는 저자들의 문헌검색에서는 찾아 볼 수 없었다.
다발성 수근 중수관절 탈구는 고에너지 손상으로, 보고 된 증례 대부분이 오토바이 사고가 원인이었고,
도수정복 만으로는 재 탈구를 피하기 힘들다1 , 4 ). 임상 검사 상 수근부 후방에 상당한 종창이 있어 탈구의 특 징적 변형이 종창에 의해 가려지고, 단순 방사선 사진 상 여러 뼈가 겹쳐 보여 관절의 정확한 측면 상에서 수근 중수간 관절의 후방 피질골의 선의 파괴를 관찰 하는 것이 중요하다. 후방 도달법으로 제 3 중수골을 Fig. 1. Preoperative left wrist AP (A) and lateral (B) views show loss of normal parallel M line(carpometacarpal joint) due to overlap and dorsoradial shift of distal part. The first to fifth inter metacarpal relation was normal.
Fig. 2. Computed tomography show overlap of metacarpal dor - sal to carpal bone.
Fig. 3. Intraoperative finding : The third, fourth and fifth metacarpals have been translated from the capitate and hamate in a dorsal direction through ruptured dorsal capsule.
먼저 정복하는 순서로 진행하며, 6 내지 1 2주의 고정 을 시행한다. 결과는 저자마다 차이는 있으나, Lawlis 등6 )은 제 2,3 수근중수 관절 단독 탈구와 척 골신경 손상이 동반된 경우 예후가 좋지 않았다고 하 였다.
다발성 수근중수 관절과 동반된 주상골 요부 골절은 아직까지 보고 된 바가 없으며, 본 증례도 직접 가격에 의해 주상골 요부 분쇄를 동반한 고에너지 손상이었다.
따라서 주상골로의 혈행 장애를 보존하기위해 전방 도 달법을 이용했음에도 불구하고, 골절 근위부 무혈성 괴 사가 발생하였다. 손상기전은 쇠뭉치의 직접 타격이지 만, 골절선과 원위부의 전위된 방향을 감안할 때, 주상
골을 공급하는 혈관에 손상을 주었다고 할 수 있겠다.
후방 도달법 만으로 수근 중수관절 정복과 주상골 정복 을 동시에 시행하는 것도 생각할 수 있겠으나, 특히 이 증례의 경우는 주상골 요부 이하 원위부의 분쇄가 심했 기 때문에, 후방 도달법 만으로는 주상골 골절 정복 및 골이식이 용이하지 않았을 것이라 생각하였다. 그러나, 수근 중수관절 정복을 위한 후방 도달법에 주상골 정복 을 위한 전방 도달법을 병용하고, 또한 술 후 8 주에 장골에서 채취한 피질 망상골을 쐐기형으로 이식하고, Acutrak 나사 및 K 강선으로 고정하였는데도, 이식 골의 흡수는 점차 진행하였고, 주상골의 무혈성 괴사와 불유합이 발생하였다. 그 이유는 아마도 쐐기형 피질 주상골 골절을 동반한 다발성 수근 중수 관절 탈구: 1예 보고
Fig. 4-A, B. Four smooth Kirschner wires have been passed from the metacarpal bases into the distal carpal row after surgical expo- sure. The scaphoid was fixed three Kirschner wires but bony defect due to comminution was still visible.
Fig. 5-A, B. Posttrauma eighth week radiography after immediate post-corticocancellous wedge bone graft from the iliac bone.
망상골 장골의 이식의 경우 유합을 얻기 위해서는 주상 골 근위부와 원위부의 혈행 상태가 중요한 역할을 하게 되는데, 이 증례의 경우 수상 당시부터 주상골 요부에 서 원위부에 이르는 광범위한 분쇄로 인해, 주상골 원 위부의 남은 골 실질이 쐐기형 이식골의 유합을 유도할 만큼의 충분한 바탕을 제공하지 못한 것으로 추측된다.
즉 주상골의 분쇄범위가 장측 피질에만 국한되지 않고 배측 및 원위부까지 이르는 광범위한 분쇄의 경우에는, 통상적인 비 혈행성 골 이식이 실패할 가능성이 높다고 생각한다.
이에 반해 같은 고 에너지 손상이라 할 수 있는 주 상 경유-월상골 주위 탈구는 손상 기전의 차이 때문인
지는 몰라도, 손상의 정도에 비해서 주상골의 무혈성 괴사가 매우 드물어서, 주상 경유-월상골 주위 탈구 1 6 6예 중 오직 한 예에서만 주상골의 무혈성 괴사가 발생하였다고 보고하였다5 ). 게다가 설령 무혈성 괴사 가 발생하였다 하더라도, 골절 고정이 적절하면, 시간 이 지나면서 무혈성 괴사부가 호전된다고 하였다5 ).
따라서 본 증례는 다발성 수근 중수 관절 탈구와 동 반된 주상골 요부 골절의 경우, 주상골 근위부 무혈성 괴사의 발생에 대한 인식과 함께, 이에 대해 초기부터 혈관 부착 원위 요골 이식과 같은 보다 적극적인 치료 가 고려되어야 한다고 생각된다.
저자들은 주상골 골절을 동반한 다발성 수근 중수 Fig. 6-A, B. Posttrauma twentieth week radiography after immediate post-vascularized bone graft procedure from the dorsal radius using 1,2 intercompartment supraretinacular artery showing that proximal scaphoid avascular necrosis.
Fig. 7-A, B. X-ray films taken 18 month after surgery show that reduction of CMC joints has been maintained. Avascular necrosis of proximal scaphoid persist despite of union.
관절 탈구를 경험하였다. 술 후 1 4주에 주상골의 무혈 성 괴사와 불유합이 나타나 1,2 구획 간 동맥을 이용 한 원위 요골 혈관부착 유경 골이식을 시행하여 주상 골 골유합을 얻을 수 있었다. 수술 후 1 8개월째 수근 중수 관절의 관절염이나 아탈구 소견은 없었다.
REFERENCES
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05) Herzberg G, Comtet JJ, Linscheid RL, Amadio PC, Cooney WP and Stalder J: Perilunate dislocation and fracture-dislocations: a multicenter study. J Hand Surg, 18A:768-779, 1993
06) Lawlis JF and Gunther SF: Carpometacarpal disloca- tion. Long-term follow-up. J Bone Joint Surg, 73A:52-59, 1991
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occurrence of trapezium-scaphoid-trapezoid dislocation and multiple carpometacarpal fracture dislocation. Acta Orthop Scand, 63:104-105, 1992
주상골 골절을 동반한 다발성 수근 중수 관절 탈구: 1예 보고
