J Korean Soc Surg Hand 2012;17(4):191-195.
THE HAND
주관증후군은 주관절에서 척골 신경이 압박되는 신경병증 으로 상지에서는 두 번째로 흔한 압박신경 병증이다1. 주관증 후군의 원인으로는 골관절염, 오스본 근막(Osborne’s fascia) 의 수축, 주관절 내측의 결절종, 척골 신경의 아탈구 등이 알려 져 있다2. 신경초종은 말초 신경의 신경초의 슈반(Schwann) 세포에서 발생하는 양성 연부 조직 종양으로서, 말초 신경에 서 발생하는 가장 흔한 양성 종양이지만3-5,척골 신경에 발생 하는 경우는 드물며, 특히 주관 내에서 발생하여 주관증후군 을 일으키는 경우는 매우 드물어 이에 대한 저자들의 경험을
보고하고자 한다.
증례
45세 여자 환자로 약 1년 전부터 시작된 좌측의 척측 수부 저림을 주소로 내원하였다. 손을 잠깐만 올려도 손이 저리다 고 하였으며, 책상에 올려 놓아도 저리다고 호소하였다. 외상 등의 특이한 과거력은 없었으며, 티넬(Tinel) 징후 및 주관절 굴곡 검사 양성이었으나, 골간근의 위축은 없었으며, 손가락
Cubital Tunnel Syndrome Caused by Ulnar Nerve Schwannoma - A Case Report -
Hyun-Joo Lee, Ji-Soo Kim, In-Hoo Ra, Poong-Taek Kim
Department of Orthopaedic Surgery, Kyungpook National University Hospital, Kyungpook National University School of Medicine, Daegu, Korea
Received:August 2, 2012 Revised:September 29, 2012 Accepted:October 24, 2012
Correspondence to:Poong-Taek Kim Department of Orthopaedic Surgery, Kyungpook National University Hospital, Kyungpook National University School of Medicine, 130 Dongduk-ro, Jung-gu, Daegu 700-721, Korea
TEL:+82-53-420-5631 FAX:+82-53-422-6605 E-mail:ptkim@knu.ac.kr
As a rare cause of cubital tunnel syndrome, we report a case of cubital tunnel syndrome caused by Schwannoma of the ulnar nerve. Enucleation and subcu- taneous anterior transposition of the ulnar nerve resulted in complete relief of the patient’s symptoms.
Keywords:Cubital tunnel syndrome, Schwannoma, Ulnar nerve
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견 및 근전도 검사상 탈분극 전위 소견을 보였다. 단순 방사선 검사상 골관절염 등의 특이 소견은 관찰되지 않았으며, 연부 조직의 부종 및 음영의 변화 등도 관찰되지 않았다. 초음파검 사에서 주관내의 척골 신경 아래에 붙어서 신경을 압박하고 있는 타원형의 종양이 관찰되었으며(Fig. 1), 자기공명영상검 사에서 T1 강조 영상에서 저신호 강도 및 T2 강조 영상에서 고신호 강도를 보이며, 주변부가 강하게 조영 증강되는 2×1
×0.6 cm의 낭종성 종양으로 신경 내 결절종이 의심되었으 며, 과녁 징후(target sign)는 저명하지 않았다(Fig. 2).
전신 마취하에 주관절 내측으로 내상과와 주두 사이에 약 7
을 누르고 있는 결절종은 없었고, 오스본 근막 밑의 척골 신경 이 8-9 mm 가량으로 비후된 소견을 관찰할 수 있었다(Fig.
3A). 외과용 현미경하에 관찰 시 신경 다발 사이에 신경 다발 과 분리된 종물을 관찰할 수 있어 신경 다발 사이의 척골 신경 외막에 종으로 절개를 가하고, 신경 섬유의 손상을 최소화하 면서 조심스럽게 2.2×0.6×0.3 cm 크기의 종양을 적출하였 다(Fig. 3B, 3C). 충분한 척골 신경의 감압 후에 피하전방이동 술을 시행하였으며 주관을 봉합하였다. 조직학적 소견상 육안 적으로 피막으로 둘러 싸여져 있는 황백색의 종양이었으며, 현미경적으로 Antoni A형의 조직과 Antoni B형의 조직이 혼
Fig. 1.
Ultrasonography view shows a cystic mass adjacent to the ulnar nerve.
Fig. 2.
Axial
(A)and coronal
(B)T2 weighted magnetic resonance images shows a high-signal elongated intraneural
mass in cubital tunnel.
재되어 있는 신경초종에 합당한 소견을 보였다(Fig. 4).
수술 후 2주간 장상지 석고고정술을 시행하였으며, 환자는 수술 직후 좌측 척측 수부의 저린 감각이 소실되었다. 수술 후 2주까지 제5수지의 약간의 멍멍한 감각 외의 다른 증상은 없 었으며, 이 증상은 수술 후 4주에 소실되었다. 수술 후 1년의 최종 추시에서 모든 증상이 호전되었음을 확인되었다.
고찰
주관증후군은 상지에 흔한 압박 신경병증 중 하나이며, 척 골 신경의 주행 중 주관절 부위에서 압박되어 발생하는 주관 증후군은 대부분 골관절염에 의해 발생하나, 주관 내의 점거 성 병변 등의 드문 병변에 의해서도 나타날 수 있다2. Kato 등2 은 이 경우 종물의 압박으로 인해 갑작스러운 증상 발현과 참 을 수 없는 내측 주관절 동통이 특징적이라 보고한 바 있다.
신경초종은 신경초에서 발생하는 피막성 양성 종양으로 모 든 연부 조직 종양의 5%를 차지하나, 말초신경을 침범하는 가 장 흔한 양성 종양이다5. 주로 단일성으로 발생한다. 남녀 발 생 비율은 비슷하며 중년기에 호발하고, 사지에 발생시 굴곡 면에서 호발한다. 대부분은 큰 말초 신경에 발생하지만, 신경 학적 증상은 없는 경우가 많으며, 종양이 촉지되는 것이 주소 인 경우가 대부분이나, 국소 동통, 압통, 티넬 징후 및 근 위축 등이 동반되는 경우도 있다4-6. 단순 방사선 검사는 진단에 도 움이 되지 않으며, 종양의 존재 여부 및 종양의 위치의 결정에 있어서 연부 조직에 대한 우수한 영상을 얻을 수 있는 자기 공 명 영상이 일차적 진단법이다7. 저자마다 방법의 차이는 있으 나 대부분 신경초의 종 절개 후 단순절제술 또는 핵출술 (enuleation)로 재발 없이 좋은 성적을 보이며 드물게 포착된 신경다발의 절제가 필요한 경우 절제술 후 신경이식술을 같이
시행할 수 있다8. 신경초종은 재발이 거의 없으나, 다발성 신 경초종을 단발성으로 오진한 경우, 종양이 불완전하게 절제되 었을 경우에 재발을 보일 수 있으며7, 악성변화가 없으므로 재 발 시에도 단순 절제술로 치료가 가능하다9.조직학적으로 신 경초종은 세포질이 풍부한 곳에 말뚝 울타리 모양으로 정렬을 하고 있는 방추형의 세포가 특징적으로, 피막이 잘 형성된 종 양 내에 베로카이체(Verocay body)라고 불리는 방추형세포가 규칙적인 배열(palisading pattern)을 이루는 부분(Antoni type A)과 느슨한 점액성 변성이 있는 부분(Antoni type B) 이 공존하며 이 중 한 형태가 거의 대부분을 차지할 수도 있 고, 또 나타나지 않을 수도 있다. 면역 염색에서 S-100 단백 질이 균일하고 강하게 염색되는 점이 특징적이며, 신경 섬유 종과 감별점이기도 하다. 신경초종의 진단에서 가장 흔하게 오진한 진단명은 결절종으로, 특히 크기가 다소 큰 신경초종 은 종양 내부에 낭포성 부분을 포함하고 있기 때문에 이런 오 진이 있을 수 있는데, 이 경우 신경 절제가 가장 큰 문제가 된 다9,10. 초음파상 저에코성 음영을 발견하여 확인을 위해 자기 Fig. 3. (A)
During surgical exploration, the tumor was revealed to be inside the epineurium of the ulnar nerve.
(B)A well-
capsulated yellowish-white colored solitary mass was enucleated microscopically.
(C)The solid mass was 2.2
×0.6
×0.3 cm in proximal-distally, medial-laterally and anterior-posteriorly respectively.
Fig. 4.
The tumor was composed of Antoni A (black arrow)
and Antoni B (white arrow) elements, indicating benign
Schwannoma (H&E stain,
×200).
예후의 달라짐을 환자에 설명 후 동의하 수술을 진행하였다.
신경탐색술에서 주관절 내측의 결절종은 없었고, 종양으로 인 해 척골 신경이 비후된 것을 확인하였으며, 육안적으로 신경 다발 사이의 황백색 종양을 관찰할 수 있었고, 현미경하에서 도 뚜렷하게 종양 내로 들어가는 신경 다발을 관찰할 수 없었 다. 소견을 미루어 신경섬유종보다는 신경초종이 의심되어 신 경 다발 사이로 종양의 적출술을 시행하였다. Perrotta 등5도 주관절 주변의 증상있는 신경초종을 핵출술 및 근육하 척골 신경 전방 이동술을 통하여 재발 없이 증상의 완쾌를 보고하 였다. 그러나 Perrotta 등5의 증례는 주관 안이 아닌 주관 밖 에 위치한 신경초종으로서 크기가 약 4 cm 가량의 비교적 큰 종양으로서 골간근의 위축 등의 주관증후군 증상을 나타내었 던 증례였다.
본 증례는 크기가 비교적 작았던 신경초종이 주관 내에서 발생하여 주관증후군에 해당하는 압박성 신경증상을 일으킨 사례였으며, 신경 외막 절개 후 신경초종의 절제술을 시행 후 피하전방이동술을 통하여 척골 신경의 감압을 시행하여 증상 의 호전을 얻을 수 있었다. 주관증후군의 치료 시 종양에 의해 발생한 주관증후군을 염두에 두어야 하겠으며, 종양 병변 중 결절종이 가장 많으나 신경초종에 의한 증례도 있으므로, 이 학적 및 영상학적 검사를 통하여 명확한 진단 후에 치료에 임 해야 할 것으로 생각된다.
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Schwannomas of the hand and wrist: long-term results and review of the literature. J Orthop Surg (Hong Kong).
2005;13:267-72.
척골 신경의 신경초종에 의한 주관증후군 - 증례 보고 -
이현주∙김지수∙라인후∙김풍택
경북대학교 의학전문대학원 정형외과
주관증후군의 드문 원인인 척골 신경의 신경초종으로 인한 주관증후군 환자에 대한 증례로 종양적출술 및 척골 신경전 방이동술 후 합병증 없이 치료되었음을 경험하였기에 보고하고자 한다.
색인단어:주관증후군, 신경초종
접수일2012년 8월 2일수정일2012년 9월 29일 게재확정일2012년 10월 24일
교신저자김풍택
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