류마티스성 다발성 근육통

임상노인의학회지 제 1 권 제 1호 2000

Korean J Clin Geri Vol. 1, No. 1 January 조

口 -

설 口

류마티스성 다발성 근육통

이 동 국

대구효성가톨릭대학교 의과대학 신경파학교실

류마티스성 다발성 근육통 (polymya]gia rheurm디­

ca; PR) 과 측두동맥엽은 50세 이상의 중년과 노년 에서 흔히 생기는 류마티스성 질환으로 거대세포 동 액엽 (giant cell arte디tis ; GCA) 의 한 형태이다. 이 런 병의 원인과 병인에 대해선 아직도 자세히 모르지 만 상기 두 가지 병은 서로 연관이 갚다. 일부에서는 한가지 병인이 두 가지 병을 일으키고, 숙주 (host) 와 그외의 모르는 원인에 의해 한 환자에서 한가지나 두 가지 병이 일어나계 된다고 주장하고 있다. PR은 떼..A-DR양} 갚은 연관이 있는 것으로 보아 유전적 요인도 작용할 것으호 생각된다 두질환은 모두 체질 적 증상과 급성기 반응물질의 증가를 보이며 피질스 테로이드에 잘 반응하고 측두동맥생검시 거대세포가 보이는 동맥염 소견을 나타낸다. GCA는 다양한 임상 적 형태를 보이며 심지어는 실명과 뇌졸중을 일으키

기도한다.1.2)

1. 역사

PR과 GCA에 관한 기록은 이미 19세기와 20세기에 도 있었으나J) 1957년 없rber4) 가 처음으로 polymya- lgia rheumatica 라고 명명하였고 Paulley와 Hughes5>

는 PR과 GCA의 관계에 대해 명확한 임상적 증거를 제시하였으며 Alestig와 &π6)와 Hamlin 등n은 한 환 자에서 두 질환이 동시에 발생한 경우를 보고하였다.

2 정의

PR은 목, 어깨, 사지 근위부, 옴체와 둔부의 통증 과 조조강직 (imming stκfness) 을 특정으로 한다. 정 의는 대개 증상이 흔히 생기는 부위중 두군데 이상에 수개월 이상의 증상을 보이고 척혈구 침강속도

(erythrocyte sedimentation rate; ESR) 가 40-50

mm/h

Table 1. Criteria for the 띠agnosis of p애myalgia rheumatica8

1. Shoulder/pelvic girdle muscle pain

2. Morning stiffness

3. Duration of symptoms for at least 2 weeks 4. Absence of true arthritis

5. Absence of objective signs of muscle disease 6. Westergren 많R

>

>

7. Prompt response to steroid therapy

11

이동국 ; 류마티스성 다발성 근육흥

3. 역학 아 PR은 동맥벽 성분에 대해 연령과 연관된 자가연 역과정이 생겨 발생한다고 생각된다. 그러나 혈청내 PR은 노인에게 잘 생기며 ro세 이하에선 아주 드 의 독성물질이 혈관내피세포를 파괴시켜 내부 탄력충 물다. 여자에서 2배 더 흔히 생기며 GCA를 제외한 을 붕괴시킨다는 이론도 있다. 한편 면역계와 신경내 다른 질환과는 연관성이 없다와 PR은 GCA에 비해 2 분비계의 노화도 GCA가 노인에서 생기게 되는 중요

-4배 더 흔히 진단되나io> GCA가 비교적 연구가 많 한 인자라고 생각한다.3) 이 된데 비해 그 역학은 아직도 잘 알려져 있지 않다.

Sutej2>는 ro세 이상에서 PR의 평균 연간발생율은 5. 입상양상l ~l~l4) 52.5명/10만명이고 유병율은 때명/10만명 이라고 했

고 S피man과 Cuπeyll) 는 65세 이상의 247명중 3명 1) 연령, 성, 발병

에서 PR이 있다고 했으며 싸rle 등12)은 65세 이상의 PR의 평균발병연령은 약 70세로 ro세부터 90셰 이 656명중 동맥엽과 PR의 유병률은 ~명/10만명 이 상까지 생걸 수 있다. ro셰 이하에서 PR이 생기는 것 라고 했다. 역학적 조사가 계속됨에 따라 유전적 소 은 아주 드물다. 여자가 남자보다 2배 더 많이 생긴 인과 환경적 요인도 PR의 발생에 영향이 있을 것으 다. 발병은 갑자기 시작휠 수도 있고 일부에서는 수 로 생각된다

”

4. 원인과 발병기전 다. 대부분의 환자에서 열, 피로, 식욕부진, 체중감소,

PR의 원인은 아직도 모르며 이병이 왜 노인에서 잘 생기는 지도 밝혀져 있지 않다. 미국과 북유럽의 어떤 인종에서는 가족적으로 PR이 생기는 경우도 있 고 또한 HLA-DR양+는 갚은 관계가 있는 것으로 보 아 유전적인 소인도 작용할 것으로 추정한다. 특히

HLA/DRBl 유전자의 두번째 변화가 큰 (hyieπ하ia­

ble) 부분에 다형성 (polymorp매sm) 이 있다는 것도 밝 혀졌다.'· 2)

세포성, 연역성 및 체액성 기전도 발병기전에 작용 한다. GCA에서 육아종 (gran띠oma) 이 있는 것은 통 맥벽의 탄력조직에 대해 세포성 연역반응이 있다는 것을 뜻한다.2> PR의 일부에서는 혈관성 증상이 없는 경우에도 혈관생검을 해보연 10-15%에서 동맥염 소 견이 있으므로 PR의 많은 경우에 여러 군데 혈관침 범이 있다고 생각된다.3> Weyand 둥13)은 PR환자의 측두동맥생경조직에 대식세포와 T- 임파구에서 유래 한 cytokine에 대한 특수한 mRNA가 있으£로 이런 cytokine의 생산이 혈관염 발생에 중요하다고 했다 또한 활동성의 PR에서는 렴프모구 (띠nphoblast) 와 연역글로불린도 증가되어 있다 GCA는 혈관의 내부 탄력층에만 국한되어있고 전자현미경 소견상 이곳에 분절화와 단핵세포침윤이 있는 것으로 보아 세포성 연역이 연관된 것으로 생각된다. 이러한 소견으로 보

및 우울증이 생기며 관절통과 근육홍이 통반되기도 한다. 숨어있는 악성 종양도 PR과 비슷한 층상을 보 인다. 그러나 현재로서 PR에서 악성종양이 더 흔히 생긴다는 증거는 없지만 건강이 악화되거나 또는 피 질스테로이드에 반응이 척으면 종양이 숨어있을 가능 성도생각해봐야한다.

2) 근골격 침범

처음에는 대개 어깨와 목에 근육통과 근강직을 보 이나 점차 골반과 근위부 근육에서도 같은 증상을 보 인다. 사지 원위근육의 침범은 드물다. 증상은 한쪽에 서 시작되기도 하나 대개 。섬성이고 대칭척으로 생 긴다. 강직은 특히 쉬다가 움직일 때 가장 심하며 아 침에 침대에서 일어나기가 힘들게 한다. 근육흥은 가 끔 광범위하면서 운통시 더 악화되기도 한다‘ 밤에 통층이 생기는 경우도 흔하다. 근력은 대개 정상이나 통증때문에 근력검사가 어려울 때도 있다. 정액냥, 건 및 관절냥 같은 접합부 주변의 통층도 있다. 말기에 는 근위축이 생기고 어깨운동도 제한되나 피질스테로 이드를 쓰면 효과가 있다.

3) 활막염 (s

”

염증성 활막염과 섬출액은 다양한 빈도로 생긴다.

활막엽은 생검, 활막분석과 골조사 (scan) 등에 의해

Dong-Kuck Lee : Polymy외gia Rheumatica

Table 2. Laboratory fiI펴ings in polymyalgia rheumatica10>

Elevated FSR in 70-80% of patients

typic외]y

>

<

Mild thrombocytosis (mean p없telet count 427 ± 116 × 103/µg)

Mild elevation of serum aspartate aminotransferase and alkaline phosphatase Elevation of C-reactive protein, haptoglobulin, fibrinogen,

elevation of 외p뼈-1 and alpha- 2 globulin fractions Raised complement components C3 and C4

Raised levels of interle따따1 6

Normal values of creatinine kinase and other muscle enzymes No specific autoantib여ies ; ANCA negative

Normal electroreyogram Normal muscle bio~y

확인된다. 무릎, 손목과 흉쇄관철의 활막염이 가장 혼 견을 보이며 검사실 소견, 근육통의 양상, 통반된 전 하다. 그러나 활막염은 일시척이고 경하게 생긴다. 수 신중상과 피질스테로이드에 대한 반응도 비슷하다.

근관 증후군과 PR과의 연관성도 보고되었다. 활막조 GCA의 40-60%에서 PR이 동반되고 20-40%에서 직은 비특정적언 염증성 변화를 보이고 활막액은 경

도의 염증성 심출액으로 나타난다. PR의 활막염은 관 절근접 U따ta-없디C비ar) 에 골다공증과 미란 (erosion) 을 일으키지 않는 것이 류마티스양 관절염과 다른 정 이다. 최근 혈청 cyti이ne de때뻐ase를 측정하여 류마 티스양 관절염과 감별하는 방법도 개발되었다. 이 효 소는 류마티스양 관절염에선 PR에서보다 유의하게 증가한다 일부 PR에서는 말초사지종창과 함요부종

(pi따ng edema)도 생기나 이런 증상은 피질스태로이 드로찰치료된다.

6. 류마티스성 다발성 근육통과 거대세포 혈관엽과의

관계Z l 10)

이 두 가지 질환은 서로 아주 관계가 갚은 질환으 로서 같은 임상분광상 (spectru띠 에 속하면서 나타난 형태만 다른 것으로 생각된다. 이 두 질환은 각각 단 독으로 나타나기도 하고 한 환자에서 통시에 나타나 거나 시간간격을 두고 나타나기도 한다. 혈관염 증상 이 없는 PR에서 측두통맥을 생검하면 10-15%에서 양성 변화가 나온다. 이 두가지 질환은 서로 유사성 이 많다. 연령과 성 분포가 비슷하고 생검 시 같은 소

PR이 초기증냉으호 나온다. 한편 PR에서는 0- 80%

에서 GCA가 동반되는데 이는 선택의 편재 (bias) 와 정의상의 차이 때문으로 생각된다. PR의 증상은 동맥 엽의 과정중 언제냐 생길 수 있다. 생겸상 통맥영 소 견이 있는 경우나 없는 경우 모두 근육통의 증상은 갇다 GCA.7} 호전되고 나서도 수개월까지 가벼운 근 육흥과근강칙이 지속된다.

7. 검사실 소견 (Ti뼈e 2) 1.2.3.9.10)

PR의 대부분에서 ESR이 증가하기 때문에 이 검사 는 PR의 진단 및 치료의 경과관찰에 아주 중요하다.

그러나 일부 건강한 노인에서도 ESR이 중가될 수 있 고 또한 임상적a로 PR로 생각되는 환자의 10%에선 ESR이 정상이다. PR에선 경도의 혈색소감소성 빈혈 이 흔히 보이다가 특별한 치료 없이도 사라지냐 정색

소성 (norrrochromic) 빈혈도 가끔 보언다. 혈소판 수

치는 대개 정상이나 증가될 수도 있고, 백혈구 수치 는 정상이다. 갑상선과 간기능 검사의 이상도 있다.

혈청 외없line p뼈phatase 치가 흔히 중가하고 간조 직검사와 간주사에서 이상이 나오기도 한다. 그러므 로 비특이적 증상을 보이면서 간기능검사와 간주사에

13

이동국 : 류마티스성 다발성 근육」통

Table 3. Differential features in p이ymyalgia rheumatica

”

Rheumatoid Arthritis Giant C,ell

Arteritis JX)]ymya]gia

Rhewnatica Fi bro my외gia

Morning stiffness> 30 minutes Headache and/or scalp tenderness

P때1 with active joint movement

Te띠er joints Swollen joints Muscle 뼈와mess

Norrmchromic anemia Elevated ESR

Elevated serum creatine kinase

Se미m rheumatoid factor

다S따t electromyogr뼈lie alxlom때ity

Response to NSAID

Variable Variable Inconstant Tenderspots

0 0 0 0 0 0 0 0 Derrnatomyositis

+-o o o o +0

±+0

+0

/--nu

F

o

F F

++++0

%0 + + -+0

0 +-o ++0

O O O

+0

++-+-닫

++0

O O

±

0 =affient, +=present, ± =presentiruninorityofcases.

= Associatedwithaff ectedjoints.

+ =paininhibitsmoverrent.Disuseatrophyrnayoccur.

엽, 악성 종양, 갑상선기능저동}증, 척추퇴행성 질환, 파킨슨증 및 기타 결합조직병 등과도 감별해야 한다.

9. 치료 (Tl뼈e 4) 1.U.9.지 l‘)

치료의 목적은 전신과 근골격계 증상을 없애는 것 이다. 증상이 가벼우며 측두동맥엽의 증상이 없는 경 우에는 비스테로이드성 향엽제를 쓰기도 하나 대부분 의 경우에는 프레드니손 10-a:J mg을 초기치료로 쓴 다. 프레드니손은 빨리 작용하며 장시간내에 중상의 호전을 느끼게 한다. 그후 증상이 호전된 상태가 1개 월정도 유지되연 피질스테로이드의 양을 서서히 줄인 다. 피질스테로이드를 줄이거나 끊은 후 생기는 가벼 운 증상에는 비스테로이드성 항엽제를 쓴다. PR의 일 부에서는 저용량의 피질스테로이드를 쓰는 중에도 GCA가 생긴 경우도 있으므로 세심한 관찰이 필요하 다. 대부분의 경우에는 치료 1년경과한 후 피질스태 로이드를 끊을수 있으나 소수에서는 저용량의 피질스 태로이~~ 계속 필요한 경우도 있다. 근골격계 증상 에 대해 격일제 피질스테로이드 치료는 매일 치료하 는 것보다 효과가 적다‘ 증상의 변동에 따라 피질스 태로이드양을 조절하는 데는 ESR검A까 중요하다 스테로이드의 양을 줄일 수 있는 약제로 dap;one, 항 서 이상이 보이면 악성 종양으로 오진되기도 한다

c

반응단백, haαo밍ob버in, 섬유소원, a-1과 a- 2 글로 불린, C3과 C4 보체 및 interleukin 6치는 증가하나 혈청 creatinine 때iase는 정상이고 근전도와 근조직 검사도 정상이다. 류마티스양 인자와 항핵항체는 대 개음성이다.

노인에서 근육통과 근강직이 있으연서 ESR이 증가 된 경우는 흔하므로 PR은 일단 비슷한 다른 병들을 제외시키고 진단해야 한다. 류마티스양 관절엽의 초 기는 PR과 증상이 거의 비슷하나 말기에 말초관절통 과 종창이 생기는 점에서 PR과 감별된다. PR은 기끔 다발성 근염과 오진되기 쉬우나 통층이 주된 증상이 고 근위축의 정도에 비해 근력이 좋으며 ESR이 증가 되어 있고 피질스테로이드 치료시 1-3일내에 후전되 고 혈청 근육효소치와 근전도 및 근생검이 정상이연 PR로진단된다. PR은노인에서 생기면서 조조강직이 저명하고 관절운동때 통층이 있으며 ESR과 C반응단 백이 증가하고 빈혈이 있으며 통증정이 덜 저명한 점 에서 섬유근육통 α1bromya밍a) 과 감별된다. 그외에도 아급성 세균성 심내막염같은 만성 엽증, 바이러스 감 8. 감별진단 (Table 3) '· 2. 3 9 1s>

Dong-Kuck Lee : Po]ymyalgia Rheumatica

Table 4. Treatmentofp짜myalgiarheumatica 3

lnitiald。sage

prednisolone 10-IDnginitiallyf oronemonth reducedby2.5mgevery2-4weeksto lOmgdaily thenlmgdailyevery4-6weeks (oruntilsympto- ms return)

Maintenanced。sage

maintenancedose5-7mgda바lfor6-12months

finalreduction, lmgevery6-8weeks mostpatientsrequiretreatmentf or3-4years

bu뼈th뼈walafter2.Ye없-siswoπhattempting

Specialp。ints

inpatientswhocannotreduceprednisolonedosage

뾰causeofrecurringsymptomsor

whodevelopseriouscorticosteroid -relatedsidee- ffects

azathioprinehasbeenshowntohave없nodestcorti­

costeroidsparingeff ect

methotrexatemaybemoreeffective

Mainsideeffects

weightgain,skinatrophy,edema,increasedintrao- cularpressure

cataracts,gastrointestinal이sturbances,diabetes,

osteoporosis

Riskofsideeffects

increasedriskwithhighinitialdoses (

>

maintenancedosesof 1αngandhighcumulativedoses

maintenancedosesof5gmarerelativelysaf e

Recurrenceofsymptorrsrequiresanincreaseinpre- dnisolonedose

말라리아제, penic피때뼈, azathioprine 및 rretho- 없.xate 등이 시용되었으나 이들의 사용에는 아직도

의견이 일치되지 않고 있다.

10. 요약

노인이 근위부 통층과 ESR증가를 보이며 저용량의 피질스테로이드에 좋은 반응을 나타내는 PR은 여러 가지 다른 뱅이 강멸된 후 진단된다. 그러나 진단 후 에는 척어도 2년 정도는 치료해야하고 4-5년 지난

후에는 피질스테로이드를 중단할 수 있을 것이라고 환자에게 미리 말해두어야 한다. 그리고 피질스테로 이드를 중단 후에도 6개월 -1년까지 재발에 있는지를 지켜보아야 한다. PR환자에서는 측두동맥엽의 증상 과 정후가 나타나는지에 대해 세심한 주의가 필요하 다. 그리고 현재까지 예후를 추정할만한 껴관적인 방 법과 치료기간에 관한 확실한 결론은 없는 상태이다.

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