안구배열 검사
오선영1,2,3·양태호2,3
전북대학교 의학전문대학원 신경과학교실1, 전북대학교병원 신경과2, 전북대학교병원 임상의학연구소3
Tests for Ocular Alignment
Sun-Young Oh, MD1,2,3, Tae-Ho Yang, MD2,3
1Department of Neurology, Chonbuk National University College of Medicine, and 2Department of Neurology and 3Research Institute of Clinical Medicine, Chonbuk National University Hospital, Jeonju, Korea
A careful history and a complete examination of the ocular motor system are needed to diagnose the ocular misalignment. Because misalignment of the visual axes causes the image of an object of interest to fall on non-corresponding parts of the two retinas, usu- ally the fovea of one eye and extrafoveal retina of the other eye, a sensory phenomenon of diplopia. In this review, the patient’s diplopia history and oculomotor examination techniques will be discussed.
Keywords: Diplopia; Binocular diplopia; Eye movements
서 론
복시(diplopia)는 다양한 신경학적 또는 안과적 질환에 의해 발생할 수 있으며 정확한 진단을 위해 세심한 병력청취와 신경안과적 진찰이 필요하다. 본 장에서는 안구의 비정상 배열을 보기 위한 즉 복시 진단 을 위한 병력청취 방법과 진단에 도움이 되는 검사법들에 대해 간략 히 기술하고자 한다.
1. 병력청취(History taking)
신중하고 세밀한 병력청취는 복시의 진단에 매우 중요한 역할을 한 다. 또한 꼼꼼한 진찰도 매우 중요한데, 예로 환자에게서 머리기울임 (head tilt)이나 머리돌림(head turning)이 있는지도 진단에 도움이 되 며, 머리기울임은 위빗근(superior oblique muscle)마비에서 나타날 수 있다. 즉 오른눈 위빗근마비에서는 좌측으로 머리를 기울이며, 한편 머리돌림의 경우 바깥곧은근마비를 의심해 볼 수 있다.1
안구운동에 제한을 보이지만 일반적인 특정 안구운동신경마비를
따르지 않는 경우 중증근무력증(myasthenia gravis)을 우선적으로 고 려해 보아야 한다. 안구운동과 눈꺼풀의 피로는 중증근무력증의 전 형적인 증상으로 환자에게 약 1-2분 동안 위를 쳐다보도록 하는 것으 로 증상을 유발할 수 있으며(sustained upgaze test), 반복적인 단속운 동(saccades)을 실시하는 것으로 안구운동의 피로를 재현할 수 있다.
근육 이상은 보통 진행이 느리기 때문에 복시를 유발하는 경우는 드 물지만 안구운동 제한이 양측성으로 나타나고 안검하수와 눈꺼풀 감는 힘이 약해진 경우, 그리고 특히 비슷한 양상의 가족력이 있는 경 우에 고려해볼 수 있다.
1) 증상의 발생과 진행
복시는 대부분의 환자들이 갑자기 인지하게 되는데, 이를 혈관질 환으로 오인해서는 안되며, 시간적 증상의 변화(temporal sequence)와 진행에 대해 자세히 물어야 한다. 복시발생 후 바로 악화되고(maxi- mum image separation) 서서히 회복되는 경우는 보통 일회성(single event)으로 혈관질환이 원인인 경우가 많다. 반면, 점차 진행하거나 패
Correspondence to: Sun-Young Oh, MD
Department of Neurology, Chonbuk National University College of Medicine, 20 Geonji-ro, Deokjin-gu, Jeonju 561-712, Korea Tel: +82-63-250-2286; FAX: +82-63-251-9363; E-mail: [email protected]
Received: Nov. 8, 2012 / Accepted: Nov. 8, 2012
REVIEW
턴이 변화하는 복시는 압박성병변이거나, 안검하수를 동반하고 일중 변동이 있는 간헐적인 복시는 중증근무력증 같은 신경근접합부의 장 애를 시사한다.
2) 악화인자와 완화인자
눈깜박임은 각막의 난시(astigmastism)나 단순한 건조성 결막염 (dry eyes)에 의한 단안복시를 호전시킬 수 있는 반면에 백내장이나 황 반질환인 경우에는 효과가 없다. 만약 눈을 많이 사용할 때 악화되는 양상의 복시라면 하루 중 오후로 갈수록 악화되고 쉴 때 호전되는 경 향을 보인다면 중증근무력증을 고려해 보아야 한다.
3) 동반 증상
안와주위 통증이나 안구 움직임에 동반한 통증이 있다면 염증이 원인이 될 수 있다. 시신경병증에 인한 시력상실은 보통 안와꼭지(or- bital apex) 병변에서 동반된다. 그러나 시력저하가 반드시 시신경침범 을 의미한다고 할 수는 없는데, 순수한 동안신경 마비에 의한 조절반 사(accommodative reflex) 이상으로 침공(pinhole) 검사에 호전되는 근 거리 시력저하가 나타날 수 있기 때문이다.
안구돌출 여부를 확인하기 위해서는 환자의 머리 위에서 관찰해 야 한다. 상안와융기(supraorbital ridges)는 기준(reference point)으로 사용될 수 있으며, 양측 눈에서 2 mm 이상 차이는 병적인 상태를 의 미한다.
시야결함은 국소화(localization)에 도움을 줄 수 있으므로 시야검 사는 모든 환자에서 시행되야 하는데, 양 이측반맹(bitemporal hemi- anopia)에서 한쪽 눈의 비측(nasal field) 시야의 상과 반대측 눈의 이측 (temporal field) 시야의 상의 융합(fuse)에 문제가 있을 수 있기 때문에 복시를 호소할 수도 있다 (hemifield slip).
눈꺼풀 또한 머리를 돌리거나 기울이지 않은 상태에서 검사한다.
정상의 윗 눈꺼풀위치는 홍채(iris) 상부의 바로 아래에 위치해야 하는 데 만약 윗 눈꺼풀이 더 아래에 위치하면 안검하수증(ptosis)이 있는 것으로 판단 한다. 부분 안검하수(partial ptosis)는 oculomotor nerve palsy나 Horner’s syndrome 에서 모두 보일 수 있는 반면에 완전 안검 하수(complete ptosis)는 오직 oculomotor nerve palsy 때만 나타난다.
안검하수와 눈꺼풀 감기의 약화, 그리고 안구운동의 제한은 만성 진 행성 외안근마비(chronic progressive external ophthalmoplegia, CPEO)와 같은 근병증(myopathic)을 시사한다. Lid lag (아래로 향한 안구운동을 한 다음에 눈꺼풀이 쳐지는 현상)은 갑상선 안병증을 시 사한다. Lid retraction은 갑상선성 안병증에서만 특징적이지 않는데, dorsal midbrain syndrome이나 교감신경 과활성(sympathetic overac- tivity)에서도 관찰될 수 있다.
근위사지근육의 약화가 동반되었다면 중증근무력증이나 사립체 근병증, 선천근육병증의 가능성을 생각해 보아야 한다.
4) 제한사시(mechanical restriction)와 마비사시(neurogenic paresis)
안구운동 제한이 주동근(agonist muscle)의 기능약화로 인한 것인 지, 구조적 문제에 의해 대항근(antagonist muscle)의 이완장애에 의한 것인지를 결정하는 것이 중요하다. 예로, 상사근의 기계적 또는 구조 적 문제로 인해 이완이 제한되면서(tethering) 발생하는 Brown’s syn- drome (superior oblique muscle tendon sheath syndrome)은 하사근의 불완전 마비시의 안구운동과 유사하다. 안구운동 속도를 관찰함으 로써 두 가지를 감별하는 데 도움이 될 수 있는데, 신경성 불완전마비 (neurogenic paresis)에서는 안구가 결함이 있는 방향으로 움직일 때 결함이 있는 쪽의 안구는 처음에 부드럽게 움직이나, 점차적으로 다 른 안구와 속도의 차이가 발생하여 서서히 느리게 움직이게 된다. 반 면에, 기계적 제한으로 인한 이완장애에서의 안구운동은 처음에는 부드럽고 대칭적으로 따라가지만 이완장애에 의해 급격하게 속도가 느려지는 지점을 움직임을 보이는 특징을 갖는다. 또한 강제견인검사 (forced duction test)가 두 상태를 구별하기 위해 비교적 간단하게 시행 될 수 있는데, 방법은 환자로 하여금 마비가 의심되는 방향으로 최대 한 보게 한 다음 눈을 강제로 움직이는 것이다. 신경성마비(neurogen- ic paresis)에서는 전 범위(full range)에서 안구운동이 가능하지만, 기 계적인 제한(mechanical restriction)에서는 그렇지 않다.2
5) 단안복시(monocular)와 양안복시(binocular)
복시를 호소하는 환자에서 감별진단을 하기 위해 가장 중요하고, 우선적인 질문은 단안복시인지 양안복시인지에 대한 것이다. 이는 복 시를 일으킬 수 있는 원인이 서로 다르기 때문인데, 복시가 한쪽 안구 에서만 관찰되는 경우는(단안복시) 보통 안과적인 굴절이상으로 초 래되는 경우가 많다(Table 1).1,3 그러므로 단안복시는 대부분 안과적 인 접근이 필요하며, 안구건조증, 각막이상, 수정체이상, 망막 질환 등 눈질환이 원인인 경우가 많으며 보이는 물체상의 특징으로 진단에 도
Table 1. Causes of monocular diplopia Refractive error
Corneal disease (for example, irregular astigmatism) Iris injury
Cataract Media opacity Macular disease
Primary or secondary visual cortex disorder (usually bilateral monocular diplopia)
움을 받을 수 있다. 예로, 단안복시에서 나타나는 섬광현상과 시력의 저하가 같이 동반된 경우 녹내장에 의한 단안복시를 추정해 볼 수 있 으며, 황반(macula) 질환 환자에서는 구부러지고 뒤틀린 상을 묘사하 기도 한다. 핀홀에 의해 단안 복시가 호전이 된다면 각막이나 렌즈 이 상에 대해 접근을 해야 하며, 망막의 황반이상인 경우에는 핀홀로 교 정이 되지 않는다. 이때는 Amsler chart (Fig. 1)를 이용하는데, 격자가 일그러지거나 찌그러진 것을 확인할 수 있다.
드물게, 단안복시가 일차 혹은 이차 시피질의 장애로 인해 생길 수 있는데, 이는 두 개 이상의 상이 보이거나(cerebral polyopsia), 반복시 (palinopsia)를 보이기도 하는데, 반복시는 한 물체를 보다가 다른 것을 응시할 때 이전에 본 상을 포함하여 여러 개의 상이 남아있거나, 또는 물체가 시야에서 없어진 후에도 상이 계속 남아 있는 경우를 말한다.
양안복시는 한쪽 눈을 가렸을 때 알 수 있으며, 동일한 상이 두 눈에 서 망막의 서로 대응되는 부위를 동시에 자극하지 못하기 때문에 발 생한다. 우선 양안복시 양상이 수직인지 아니면 수평, 회선인지 감별 해야 하며, 대개 신경이나 신경근육접합부, 근육을 침범하는 질환에 서 발생한다.4
6) 안구 배열과 상의 분리가 가장 큰 방향
복시가 수평인지, 수직인지, 대각선으로 있는지를 물어야 한다. 수 직분리 없는 수평복시는 신경조절이상 또는 내직근(medial rectus muscle)이나 외직근(later rectus muscle)의 기능이상과 연관이 있다.2 상의 분리를 증가시키는 주시방향은 어느 외안근에 이상이 있는지 결정하는데 도움이 된다. 물체의 상은 마비된 근육이 작용해야 하는 방향으로 주시하는 경우 상의 분리는 극대화 된다. 예로 좌측 도르래 신경 마비(trochlear nerve palsy)는 우측 아래를 쳐다보는 경우 상의 분 리가 가장 심하게 나타난다. 가까운 물체를 볼 때에만 수평복시가 발 생한다면 수렴결함(convergence insufficiency)을 강하게 시사한다. 물 체의 상이 기운형태로 대각선분리(oblique separation)가 일어나는 복
시는 상사근 또는 하사근(superior or inferior oblique muscle)의 이상 으로 발생한다. 확연한 상의 기울어짐은(90° or 180°) 외측연수증후군 에서 볼 수 있다.
7) 과거력과 가족력
아동기 때 사시가 있었는지, 프리즘 치료나 눈가림 치료를 받은 적 이 있는지, 눈수술의 과거력이 있었는지는 매우 중요하며 확인하여야 한다. 혈관질환에 의한 시신경마비는 고혈압이나 당뇨병과 같은 혈관 질환의 위험 인자들이 동반되었는지 조사함으로써 진단에 도움을 줄 수 있다.
2. 안구 배열을 보기 위한 검사(Examination for Ocular Alignment)
단안복시의 경우 세밀한 안과적 평가 즉, 굴절검사와 각막, 렌즈 그 리고 망막을 포함한 안구매체(ocular media)검사가 필수적이다. 단안 복시에서 침공검사(pinhole)로 호전된다면 굴절이상이나 렌즈와 연 관된 질환을 의심해야 한다. 양안복시 환자에서 안구의 비정상 배열 을 확인해야 하는데, 때로는 매우 경미해서 확인이 어려울 수 있다. 시 축오차(misalignment of the visual axes)의 가장 흔한 원인은 외안근의 기능부전이지만 드물게 안구의 뒤쪽이나 안와벽의 병변으로 인한 안 구돌출증(exophthalmos)이나 안구함몰증(exophthalmos)이 원인이 될 수 있다.
1) 신경안과적 이학적 검진
검사자는 반드시 여러 주시방향에서 안구의 움직임을 확인해야 하 며(Fig. 2A) 안와주위의 부종이나, 안구의 전방 혹은 후방 퇴축의 변 화, 즉 안구돌출증이나 안구함몰증이 없는지, 결막의 충혈이나 안검 의 위치 등도 살펴야 한다. 눈의 움직임에 제한이 없는지 한눈움직임 (duction)과 두눈움직임(version)을 관찰해야 하며, 정상적인 한눈움 직임은 내전과 외전시 50°, 내림에서는 40° 정도이다. 두눈움직임은 헤 링의 법칙(Hering’s law)의 영향을 받으므로 마비사시가 있는 경우 대 항근(agonist)이 과도하게 작용되는 것을 관찰할 수 있다. 안구운동의 진찰은 정위치(primary position)에서 환자의 중심에서 빛반사를 관찰 함으로써 시작할 수 있는데, 만약 빛반사가 안구중심에 있지 않으면 이방시(heterotropia)가 있는 것이다. 그러나 이 검사는 중심으로부터 반사를 1mm 이동시키는데 7° 만큼 안구편향(deviation)이 필요하기 때문에 민감하지는 않다(corneal light reflection test, Hirschberg test, Fig. 3).
Fig. 1. Example of an Amsler grid chart to test central vision (the left chart). Pa- tients with macular disease often see a bent or warped appearance of the grid lines (the right chart). The patient should be tested monocularly.
안구운동검사는 수렴현상(convergence)을 피하기 위해 50 cm 떨어 진 곳에 있는 표적을 따라가도록 검사한다. 관례적으로 안구의 기본 위치를 환자의 관점에서 표현한다(Fig. 2B).1 이 방법은 각 방향이 측정 외안근의 주요 작용과 일치하기 때문에 마비된 근육을 확인하는데 도움을 줄 수 있다. 가시적인 안구운동 제한이 없는 주관적인 복시는 각 눈을 차례로 가리면서 더 자세히 검사해보아야 하며 일반적인 법 칙은 바깥의 상(outer image)이 마비된 눈에서 온다는 것이다. 예를 들 어 환자가 좌측을 볼 때 복시를 호소하며 바깥상이 우측 눈을 가렸을 때 사라진다면 우측 내직근의 마비가 있는 것이다. 단안(ductions) 또 는 양안운동(versions)에서 제한이 관찰된다면, 원인이 제한성 병변 (restrictive lesions)인지 근육질환인지(muscle weakness), 신경근 접합 부질환인지, 뇌신경마비인지 핵상 병변에 의한 것인지를 고려해야 한 다. Forced duction test가 외안근 제한성 질환에 의한 복시인지를 감별 하는데 도움이 된다.2
머리위치를 스스로 조정하는 것이 복시를 최소화시키는 가장 효과 적인 방법이다. 급성과 만성 복시 환자 모두에서 볼 수 있으며 마비된 근육이 최소한으로 사용되는 방향으로 머리를 돌리거나 기울이게 된 다. 이를테면 trochlear nerve palsy 환자들은 머리를 마비반대쪽으로 기울이며, oculomotor nerve palsy 환자들은 마비쪽을 향하게 얼굴을
돌리는 것이다.
Park의 삼단계 검사(three-step test)는 수직복시에서 마비된 근육을 확인하는 데 가장 많이 사용된다; (1) 정위치에서 어느 눈이 위에 있는 지를 확인한다(hypertropic). 우측 눈이 위에 있다면 우안 낮춤근(de- pressors)으로 우상사근과 우하직근(right superior oblique and right inferior rectus) 또는 좌안 올림근(elevators)으로 좌하사근과 좌상직근 (left inferior oblique and left superior rectus)의 네 가지 근육 중 하나가 마비된 것이다. (2) 상사시(hypertropia)가 어느쪽 수평 주시시에 증가 하는지를 본다. 만약 상사시가 좌측 주시에서 더 심해진다면 침범된 근육은 위 네가지 근육들 중 우상사근과 좌상직근의 두가지 근육으 로 한정된다. (3) 상사시가 고개를 어느 쪽으로 기울일 때(head tilting) 더 심해지는지를 확인한다(Bielschowsky test). 만약 상사시가 고개를 우측으로 기울일 경우 심해진다면 우상사근 마비가 원인이다.5
안구배열을 평가하는 여러 방법이 있으며, 환자의 안구배열이상의 정도가 경미하거나 정상 안구운동을 보이는 경우에 중요한 역할을 한다. 각각 객관적인 방법과 환자의 주관적인 인지가 중요한 주관적 방법으로 나눌 수 있는데, 객관적인 방법으로는 corneal light reflec- tion test, cover tests가 있으며, 주관적 방법으로는 red glass test, Mad- dox rod test 또는 Lancaster red-green test가 있다.1
2) 빨강 필터 검사(Red glass test)
가장 손쉬운 복시의 평가로 빨강필터를 한눈에 대고 불을 비추었 을 때 빨간 빛과 노랑 빛의 차이를 보면 수직, 수평사시의 유무를 파악 할 수 있다. 내사시의 경우 오른눈에 빨강필터를 대었을 경우 빨간 빛 이 우측에 있는 비교차복시(noncrossed diplopia)를 보이고, 외사시의 경우는 그 반대로 교차복시(crossed diplopia)를 보인다(Fig. 4). 수직사 시 또한 불빛 상하 차이로 구별할 수 있다. 빨강필터 대신에 마독스봉 Fig. 2. (A) Actions of extraocular muscles and cranial nerve control from the examiner’s view. The wide arrows represent the primary action by the muscle, and the narrow arrows represent the secondary action. Of note, the superior rectus and the superior oblique muscles intort the eye, and the inferior rectus and the inferior oblique muscles extort the eye; this is represented by curved arrows. (B) Conventional clinical recording of ocular motility. Each direction corresponds with the main action of each particular extraocular muscle. It is drawn from the patient’s perspective.
CN, cranial nerve; IO, inferior oblique muscle; IR, inferior rectus muscle; LR, lateral rectus muscle; MR, medial rectus muscle; SO, superior oblique muscle; SR, superior rectus muscle.
Right eye
LR MR MR
SR
IR IR
SR IO
SO SO
IO
LR
Left eye Right eye
CN III
IO CN III
IO CN III
SR CN III
SR
CN III MR CN III
MR
CN III
IR CN III
IR CN IV
SO CN IV
SO CN VI
LR CN VI
LR
Left eye Examiner’s view
A B
Fig. 3. The Hirschberg test. Corneal reflection for measuring ocular deviations and found that each 1 mm of decentration of the corneal reflection correspond- ed to 7° of deviation of the visual axis. ET, esotropia.
Normal 30°ET
15°ET 45°ET
을 대면 수직, 수평사시를 보다 분명히 구분할 수 있고 회선도 감별할 수 있는 장점이 있다(Fig. 5).
3) 가람안가림 검사(cover-uncover test)
가림안가림 검사는 각각의 눈을 가리는 것을 차례로 실시하는 것으 로, 가림을 하지 않은 눈의 재고정(refixation)을 관찰함으로써 편향된 (deviated) 눈을 검증할 수 있는 예민한 검사방법이다(Fig. 6).6 만약 가리 지 않은 눈이 고정을 위해 움직인다면, 양안으로 물체를 보는 경우 고 정(fixation)이 일치하지 않으며, 분명한 편향이 존재하는 것을 추정할 수 있다(사시, tropia). 가린쪽 반대편 눈이 바깥쪽으로 움직이면 내사 시(esotropia), 안쪽으로 움직이면 외사시(exotropia)를 나타낸다. 수직 방향은 하사시(hypotropia)나 상사시(hypertropia)이며, 각각 안구가 위 나 아래로 움직이는 것으로 결정된다. 사시가 일치성(comitant)인지 불 일치성(non-comitant) 인지의 결정은 편향정도가 눈의 위치에 따라 변 한다면 불일치성, 변하지 않는다면 일치성이다.
4) 교대가림검사(alternate cover test)
교대가림검사는 가림안가림검사보다 감별력이 높으며, 미약한 이 방시(heterotropia)를 더 쉽게 진단할 수 있다(Fig. 7). 만약 가림안가림 검사(cover-uncover test)에서 교정안구 운동이 발생하지 않았다면 즉, 사시가 없다면, 교대가림검사를 실시해서 잠재적인 안구 편향이 없는 지(사위, phoria)를 검사할 수 있다. 교대가림검사(alternate cover test)
동안 안가린 눈이 재고정을 한다면, 잠재적(latent) 편향이 있는 것이 다(사위, phoria). 만약 눈의 수직편향이 있다면, 어느쪽 눈의 결함에 관계없이, 일반적으로 둘 중 더 높은 쪽을 상사시/상시위(hypertropic, hyperphoric)로 표현한다.
5) 랑카스터 검사(Lancaster red-green test)
우안에 붉은 색, 좌안에는 녹색 안경을 쓰고 붉은 색 또는 녹색 선 의 불빛을 바라보면, 우안으로는 붉은 색, 좌안으로는 녹색 선만 보인 다. 검사자가 전면에 붉은 선 전등을 비추면서, 환자에게 녹색 선 전등 을 이용하여 두 불빛을 일치시키도록 하면 우안주시 상태에서 좌안 의 편위정도를 알 수 있다. 좌안 주시상태에서 우안의 편위는 검사자 와 피검자의 전등을 바꾸어 동일한 요령으로 검사한다(Fig. 8). 정상망 막대응을 가진 급성마비사시에서 마비근을 찾아내는데 유용한 검사 Fig. 4. Red glass test.
What the patient sees Ortho Esotropia Exotropia
Fig. 5. Maddox rod test.
What the patient sees
Ortho
Ortho
Esotropia
L) Hypertropia
Exotropia
R) Hypertropia
Fig. 6. Cover-uncover test in a patient with esotropia from lateral rectus weak- ness. (A) In cover-uncover test, one eye is covered, and the behavior of that eye is observed when the cover is removed. Initially, with both eyes viewing, the left eye is fixating the target, and the right eye is esotropic. (B) When the right eye is covered, no movement of the left eye is observed. (C) Nor is any move- ment of the right eye observed when the cover is removed. (D) When the left eye is covered, the right eye moves outward to take up fixation. Note that the deviation of the normal eye under cover (the secondary deviation, A) is greater than that of the paretic eye under cover (primary deviation, B). When the cover is removed, either (E) the left eye again takes up fixation, or (F) the paretic right eye continues to fixate.
A D
B E
C F
Fig. 7. The alternate-cover test. This test prevents fusional vergence and thus tests both phorias and tropias but does not differenciate between them. In this test, the cover is quickly moved from one eye to the other, and any movement of either eye is noted. In this example, there is an esodeviation.
A
B
C
이며 안구회선을 보는 데에도 유용하다.
6) 프리즘 가림 검사(Prism cover test)
안구 비정상배열이 있는 경우에는 그 정도를 측정할 수 있어야 호 전 정도를 파악 할 수 있는데, 안구 편향을 측정할 수 있는 방법으로는 Hirchberg Test, Krimsky Test, Prism-Cover Test 또는 Lancaster Test 등 이 있다. 그 중 가장 객관적이고 많이 사용하는 프리즘 가림 검사 (prism cover test)에 대해 기술하겠다(Fig. 9).
검사방법은 먼저 환자에게 목표물을 주시하게 한 후 가림안가림 검사나 교대가림검사를 통해 편향이 있는 반대방향으로의 교정성 안 구 움직임을 확인한다. 안구편향의 정도를 대략적으로 평가할 수 있 으나 프리즘 검사를 통해 정확한 정도를 파악할 수 있다. 편향정도보 다 덜한 디옵터의 프리즘을 한쪽 눈에 위치시키는데, 내사시(esotro-
pia)인 경우에는 기저부가 바깥쪽(base-out)을 향하도록 하고, 외사시 (exotropia)인 경우에는 기저부가 안쪽(base-in)을 향하도록 놓아야 한 다. 수직편향을 보이는 경우도 마찬가지로 우측 상사시(hypertropia) 인 경우에는 기저부가 아래쪽으로(basedown) 가도록 우안 앞에 놓거 나 좌안 앞에 기저부가 위로 가도록(base-up) 놓아야 한다. 마찬가지 로 좌안의 상사시인 경우에는 좌안 앞에 basedown으로 또는 우안 앞 에 base-up으로 프리즘을 놓아야 한다. 이러한 조작에 의해 가람안가 림 검사 또는 교대가림검사시에 교정성 안구움직임이 감소하며 점차 프리즘 디옵터를 증가시켜 교정운동이 없어질 때까지 증가시킨다 (Fig. 9).
7) 양안복시(Binocular Diplopia)의 치료
가장 좋은 치료는 가능하다면 유발원인질환을 치료하는 것이지만 Fig. 8. Lancaster red-green test. (A) Equipment for the test. (B) Charts to record results.
A B
Fig. 9. The prism and cover test. (A) Right esotropia. (B) When the left eye is covered, the right eye moves outward to take over fixation. (C) When the cover is trans- ferred to the right, the left eye moves out to take over fixation. (D) A prism, base-out, is held before the right eye; the cover is transferred to the left. There is still out- ward movement of the right eye when taking over fixation, although the amplitude of this movement is decreased by the effect of the prism (compare with B). (E) The cover is again transferred, and a prism of greater power is held before the right. (F) Transfer of cover to the left does not elicit fixation movement of the right eye. The deviation is offset by the prism, and the power of this prism equals the deviation.
A
B
C
D
E
F
복시 증상을 완화 시키는 치료도 중요하다. 간단한 양안복시 치료로 안구 패치나 반투명 수술 테잎으로 환자의 안경을 가려 한쪽 시야를 흐리게 만드는 한쪽 안구 가림 치료를 이용하기도 한다. 프레넬 프리 즘(Fresnel prisms)이 시야축을 교정하는데 사용되고 이것은 환자가 안경을 쓴 상태로도 가능하다.7 이것은 수평, 수직 복시에 매우 도움이 되지만 사실상 회전성 부분(torsional component)에는 효과가 없다. 게 다가 프리즘 치료는 시각 축의 재배열을 변화시켜 복시의 회복기에 문 제를 발생할 수 있으며 복시가 회복되면서 지속적으로 서로 다른 굴 절률의 프리즘 교환을 필요로 하며, 환자의 증상이 변화 함에 따라 치 료방법이 새롭게 논의 되어야 한다.
사시(strabismus)의 수술적 치료는 활발히 이루어지고 있다. 수술은 6-12개월 안에 회복이 완벽히 안되거나 다른 치료가 실패했을 때 시 행한다. 사시의 치료로 보툴리눔 독소가 대증적으로 많이 쓰이고 있 다. 독소는 마비근의 길항근에 주입하여 작용하고, 한번 주사로 3-6개 월 지속되는 효과가 있다.
결 론
복시의 진단을 위한 병력청취와 신경안과적 검진, 검사소견들에 대
해 기술하였다. 신속하고 정확한 진단을 위해 무엇보다 세심한 이학적 진찰과 문진이 중요하며, 필요한 검사법들을 이해하고 검사술기에 능 숙해지는 것이 복시환자를 자신 있게 진찰, 진단할 수 있는 방법이겠다.
REFERENCES
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