증례보고

대한안과학회지 2011년 제 52 권 제 9 호 J Korean Ophthalmol Soc 2011;52(9):1128-1134 pISSN: 0378-6471

eISSN: 2092-9374

http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2011.52.9.1128

= 증례보고 =

하사근기능항진으로 오인하여 하사근 절제술 후 발생한 이차 상사근기능항진

김현경¹⋅이영춘²

가톨릭대학교 의과대학 안과 및 시과학교실 성빈센트병원 안과¹, 의정부성모병원 안과²

목적: 경미한 하사근기능항진으로 오인된 환자에서 하사근 절제술 후 발생한 지속적인 하사근기능저하와 이차 상사근기능항진으로 상사근 힘줄절단술을 시행한 경우를 보고하고자 한다.

증례요약: V형 외사시와 경미한 양안 하사근기능항진으로 의심한 환자에서 양안 외직근 후전과 하사근 절제 후 속발 내사시와 하사근 기능저하가 발생하였다. 속발 내사시를 수술로 교정한 이후에도 하사근기능저하는 지속되었고, 점차적으로 진행되는 이차적인 상사근 기능항진으로 상사근 힘줄절단술을 시행하였다. 술 후 상사근기능항진은 교정되었으나 하사근기능저하는 계속 남아 있었다.

결론: 하사근 절제술 후에 지속적인 하사근기능저하와 이차 상사근기능항진이 발생할 수 있어, 하사근기능항진에서 진단과 수술 방법 의 선택에 주의가 필요하다.

<대한안과학회지 2011;52(9):1128-1134>

￭ 접 수 일: 2010년 2월 23일 ￭ 심사통과일: 2011년 3월 22일

￭ 게재허가일: 2011년 6월 5일

￭ 책 임 저 자: 이 영 춘

경기도 의정부시 금오동 65-1 의정부성모병원 안과

Tel: 031-820-3110, Fax: 031-847-3418 E-mail: [email protected]

* 이 논문의 요지는 2009년 대한안과학회 제101회 학술대회에서 포스터로 발표되었음.

하사근의 수술은 기능항진에 대한 약화술이 대부분이며, 수술은 +2 이상의 기능항진이 있거나, +1 정도라도 V형 사시를 보이는 경우, 상사근 마비에 의해 이차하사근기능항 진을 보이는 경우, 외회선, 해리 수직편위가 있을 때 수술의 적응증이 된다.¹ 그러나 하사근기능항진 없는 V형 사시나 오래 지속된 사시 환자, 구개안면이상에서 볼 수 있는 가성 하사근기능항진, 상안검의 모양으로 인해 잘못 판단된 하사 근기능항진에서는 하사근 수술을 피해야 하며, 시행하는 경 우 본래의 사시 상태를 악화시키거나 지속적인 하사근기능 저하 등을 초래할 수 있다.^1,2

하사근 수술 방법 중 가장 흔히 시행되는 방법 중의 하나 인 하사근 절제술은 수술 방법이 간단하여 빠른 시간에 시 행할 수 있고, 자기조절기능(self adjusting function)이 있 어 기능항진 정도에 관계 없이 시행할 수 있다. 그러나 불 완전한 절제로 재발이 있을 수 있고, 드물게는 하사근 기능 저하가 발생할 수 있으며 이에 대한 재수술을 시행할 수 없 는 단점이 있다.^3,4

하사근기능항진 환자에서 하사근절제술 후 하사근기능 저하는 초기에 일시적으로 생길 수 있으나 지속되는 경우 는 드물고, 대부분 회복되는 것으로 알려져 있다.^4-6 이는 하사근절제술 후에도 남아있는 하사근과 눈 사이의 약한 연결이 주변의 하직근과 결합조직 간의 부착을 통해 남아 있기 때문에 지속적인 기능 저하는 흔히 나타나지 않는다 고 알려져 있다.^7,8

저자들은 외사시와 함께 경미한 하사근기능항진을 의심 한 환자에서 수평근 수술과 함께 하사근절제술 후 발생한 지속적인 하사근기능저하와 점차적으로 발생한 이차 상사 근기능항진으로 상사근힘줄절단술까지 시행하였던 경우를 경험하여 보고하고자 한다.

증례보고

4세 여아가 3세경 우연히 발견된 안구의 간헐적 외측 편 위를 주소로 내원하였다. 출생 당시 특이 소견 없었으며, 과 거력상 특이 소견은 없었다. 우안 나안 및 교정시력 0.8, 좌 안 나안 및 교정시력 0.7이며 굴절 검사상 약간의 난시 외 에는 특이소견이 없었다. 안압은 정상, 전안부 검사상 특이 소견 보이지 않았다. 사시각 측정시 정면주시시 35PD, 상 방 주시시 45PD, 하방 주시시 30PD의 외편위를 보였으며, 동향운동 검사시 우안에서 +1.0, 좌안에서 +2.0의 경미한 하사근기능항진을 동반한 V형 외사시로 진단하였다. 워트4 등검사, 바골리니 렌즈 검사에서 억제 보이지 않았고, 티트

- 김현경⋅이영춘 : 하사근 약화술 후 하사근기능저하 -

Figure 1. Preoperative fundus photos. Preoperatively, authors misdiagnosed bilateral excyclotorsions.

무스입체시 검사상 3000초 이상의 입체시 소견 보였다. 안 저 검사상시신경 유두와 황반부에 특이 소견은 보이지 않 았다(Fig. 1). 수술은 양안 외직근후전 7.0 mm와 양안 하 사근절제를 시행하고 경과 관찰하였다.

수술 1주일 후 정면주시시 8PD 내사시와 동향운동 검사 상 우안 -1.0, 좌안 -1.0의 양안 하사근기능항진 저하가 있었으며, 술후 1개월에 정면주시시 8PD 내사시 -1.0의 양안 하사근기능저하가 지속되었다. 양안 교대 가림치료를 시작하였으며, 술 후 7개월에 정면주시시 14PD 내사시와 10PD의 좌안 상사시를 보였고, 상방 주시시 20PD 우안 내 사시, 하방 주시시 6PD의 우안 내사시를 보이는 A형 속발 성 내사시가 관찰되었다. 동향운동 검사상 우안 -1.5, 좌안 -1.0의 양안 하사근 기능저하가 계속 관찰되어(Fig. 2), 양 안 교대 가림치료를 유지하였다. 술 후 13개월째 정면주시 시 12PD 우안 내사시, 상방 주시시 25PD 우안 내사시, 하 방 주시시 정위였으며, 동향운동 검사상 우안 -2.0, 좌안 -1.0의 양안 하사근 기능저하가 남아있었다. 환자가 복시 를 호소하고 속발 내사시와 하사근기능저하가 있어 우안의 후전된 외직근을 5.0 mm 전진하고 우안 하사근의 수술 후 상태를 수술시야에서 확인하기로 하였다. 수술 중 강제견인 검사상 모든 방향에서 근육의 움직임에 제한이 없었으며, 이전에 수술 받은 우안 하사근 검사에서도 절제된 하사근 주위로 조직들의 유착 소견은 보이지 않았다.

이차 수술 후 1주일째 정면 주시시 8PD 우안내사시, 상 방주시시 20PD 우안내사시, 하방주시시 정위였다. 동향운 동 검사상 우안 -1.0, 좌안 -1.0의 양안 하사근기능항진 저하가 계속 관찰되었다. 술후 6개월에 정면주시시 8PD 우 안내사시, 상방주시시 20PD 우안 내사시, 하방주시시 정위 였으며 동향운동 검사상 양안에서 -1.0의 하사근기능저하

와 우안에서 +1.0의 상사근기능항진, 좌안에서 +2.0의 상 사근기능항진이 관찰되었다. 이후의 경과는 관찰되지 않다 가 이차 수술 3년 2개월 후 내원 시 제일 안위에서 정면주 시시 8PD 우안내사시, 상방주시시 25PD 우안 내사시, 하 방주시시 10PD 외사시 소견을 보였다. 동향운동 검사상 하 사근기능저하는 양안에서 -2.0를 보였으며 양안에서 +3.0 의 상사근기능항진이 새롭게 나타났으며, 안저 검사상 우안 에 grade 2, 좌안에 grade 3의 내회선이 관찰되었다(Fig.

3). A 형 속발내사시와 양안 하사근기능저하, 이차적인 양 안 상사근기능항진 진단하에 양안 상사근 힘줄절단술을 시 행하였다.

세 번째 수술을 시행한 후 2년간 경과 관찰 중이며 제일 안위에서 정면 주시시 6PD 외사위, 10PD 좌안 하사시, 상 방주시시 6PD 내사위, 6PD 좌안 하사시, 하방주시시 정위 소견을 보였다. 동향운동 검사상 양안에 -1.0의 하사근기 능저하가 계속 남아 있었으며 양안에서 상사근기능항진은 개선되었다(Fig. 4).

고 찰

하사근 기능항진은 크게 일차 하사근기능항진과 동측의 상사근 혹은 반대측 상직근 마비, 약화 또는 구개안면이상 에 의한 이차 하사근기능항진으로 나눌 수 있다. 하사근기 능항진을 보이는 경우에 +2 이상의 기능항진이 있거나, +1 정도라도 V형 사시를 보이는 경우, 상사근 마비에 의해 이차하사근기능항진을 보이는 경우, 외회선, 해리 수직편위 가 동반된 경우에 하사근 약화수술의 적응증이 된다. 그러 나 하사근기능항진 없는 V형 사시나 오래 지속된 환자, 구 개안면이상에서 볼 수 있는 가성하사근기능항진, 상안검의

A B

- 대한안과학회지 2011년 제 52 권 제 9 호 -

Figure 2. (A) Postoperative 7 month 9-cardinal photos; Bilateral lateral rectus muscle recession (7.0 mm) with bilateral inferior oblique

muscle myectomy. Consecutive esotropia and A-pattern esotropia developed. Right eye showed inferior oblique muscle underaction (-1.5) and left eye showed (-1.0) inferior oblique muscle underaction. (B) Postoperative fundus photo showed bilateral incyclotorsions.

모양으로 인해 잘못 판단된 하사근기능항진에서 무조건적 으로 하사근 수술을 시행하게 되면 지속적인 하사근 기능 저하 및 하사근 마비를 보일수 있어 주의를 요한다.^1,2

하사근 약화수술 방법은 Duane에 의해 최초로 근절개술 이 소개된 이후⁹ 건부착부파열, 근절제술, 후전술, 전치술,

신경제거 및 적출술 등의 방법 등이 시행되어 왔다. 흔히 시행되고 있는 근절제술은 수술방법이 비교적 간단하고 수 술시간이 짧으나, 수술결과를 예측하기 힘들고 절제된 근육 의 끝이 재유착되어 하사근기능항진의 재발이 많다. 또한 하사근기능저하가 드물게 나타나며,^4,10,11 이외에도 유착증

A

B

- 김현경⋅이영춘 : 하사근 약화술 후 하사근기능저하 -

Figure 3. (A) Postoperative 3 year 5 months 9-cardinal photos after secondary operation; Right lateral rectus muscle advancement

(5.0 mm) and right inferior oblique muscle exploration. Consecutive esotropia and A-pattern esotropia still remained. Both eyes showed inferior oblique muscle underaction (-2.0) and superior oblique muscle overaction (+3.0). (B) Postoperative fundus photo showed marked bilateral incyclotorsions.

후군이 발생되기도 한다. Davis et al¹²은 하사근 절제술이 위험성이 가장 적고 조작이 간편하여 유착증후군 등의 발 생 예방에 가장 좋은 방법이라고 하였으며, 하사근 절제술

은 수술 후에 하사근의 자기 조절 기능(self adjusting function)이 있기 때문에 하사근 기능항진의 정도에 상관 없이 선택할 수 있는 장점이 있다.⁷하사근 절제술 후 부족

A

B

- 대한안과학회지 2011년 제 52 권 제 9 호 -

Figure 4. (A) Postoperative 6 months 9-cardinal photos after tertiary operation; Bilateral superior oblique muscle tenotomy. In pri-

mary position, mild esophoria and left hypotropia was noticed. Both eyes still showed inferior oblique muscle underaction (-1.0).

Right eye showed mild and left eye had no superior oblique muscle overaction. (B) Postoperative fundus photo showed mild in- cyclotorsion in the right eye and no torsion in the left eye.

교정시에는 신경제거나 적출술 등의 방법을 통해 재수술을 시도해 볼 수 있지만, 과교정시에는 교정 방법이 없다는 단 점이 있다.

하사근절제술후 지속적인 하사근기능저하를 보이는 경 우는 매우 드물고 대개 일시적이며 시간 경과에 따라 안정 화되는 것으로 알려져있다.^4,8,13-15이는 하사근절제술 후에

A

B

- 김현경⋅이영춘 : 하사근 약화술 후 하사근기능저하 -

도 남아있는 하사근과 눈 사이의 약한 연결이 주변의 하직 근과 결합조직 간의 부착을 통해 남아있기 때문에 지속적 인 기능 저하는 흔히 나타나지 않는다고 알려져 있다.^7,8 White⁵는 하사근기능항진 환자에서 하사근절제술 후 하사 근 마비의 위험이 있다고 하였으며, 국내에서는 Chang et al⁶의 보고에 따르면 3.6%에서 4개월 이상 하사근기능저하 가 지속되었다고 보고하였다. Stuart⁴는 하사근절제술을 시 행한 47명 중 5명에서 과교정을 보였다고 하였다. 또 하사 근절제술 후 하사근기능저하와 함께 이차적인 상사근기능 항진을 보여 상사근 힘줄절단술까지 시행한 예는 Scott¹⁶과 Rosenbaum and Santiago⁷이 보고한 4예 외에 국내에서 보 고한 예는 없었다. 하사근 절제술 후 나타난 하사근기능저 하가 장기적으로 어떻게 진행되었는지에 대한 국내 보고는 아직 없었으며, 이차적으로 발생한 상사근기능항진으로 상 사근 힘줄절단술까지 시행한 해외 보고의 경우에도^7,16하사 근기능저하가 어떻게 진행되었는지에 대한 보고는 없었다.

이차 상사근기능항진은 동측의 상사근이나 반대측 하직근 의 마비 혹은 약화에 의해서 발생한다고 알려져 있으며, 본 증례에서는 양측의 하사근 약화술로 인해 양안 하사근 마 비가 발생하여 이차적으로 양안에 상사근기능항진이 발생 되었다. 마지막 수술로 양안 상사근 힘줄절단술 후에 상사 근기능항진은 교정되었지만 하사근기능저하는 계속 남아있 어 향후 어떻게 진행되는지에 대해서는 좀더 경과 관찰이 필요하다.

본 증례는 경미한 하사근기능항진에서 하사근 절제술 후 지속적인 하사근 기능저하를 보이는 경우로, 저자들이 수술 전 환자를 평가할 때 양측방의 사시각을 측정하지 않았고, 수술 전 9-cardinal gaze 사진을 촬영하지 못하여 수술 전 하사근기능항진의 정도를 수술 후에 다시 평가할 수 없어 하사근기능항진으로 오진하여 하사근 기능저하의 원인으로 술 전에 하사근기능항진이 없는 것을 잘못 평가하고 하사 근절제술을 시행하였을 가능성을 배제하기 어렵다. 경미한 하사근기능항진으로 진단된 경우 상안검 모양의 영향으로 오진 할 수 있음을 생각하고 세심한 검사가 필요하며 특히 수평사시 중 항상 외사시가 있는 경우 마치 하사근기능항 진이 있는 것처럼 보일 수 있으므로, 수평사시를 프리즘으 로 교정한 후 동향운동 검사를 시행해야 한다. 따라서 본 증례와 같이 경미한 하사근기능이 동반된 경우에는 하사근 절제술을 시행하기 보다는 재수술이 가능한 하사근 후전술 이나 Z 근연절제술을 고려하고, V형 사시가 동반된 경우에 는 수평근의 수직전위로 V형 사시를 교정하는 것을 생각해

야 한다.

결론적으로 하사근기능항진으로 잘못 진단되거나 심하 지 않은 경우 시행된 하사근 절제술은 영구적인 하사근기 능저하와 이차적인 상사근기능항진을 유발할 수 있으므로 하사근기능항진의 진단과 수술 방법의 선택에 신중을 기하 여야 할 것으로 생각한다.

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- 대한안과학회지 2011년 제 52 권 제 9 호 -

=ABSTRACT=

Secondary Superior Oblique Overaction after Inferior Oblique Muscle Myectomy in a Patient Misdiagnosed with

Inferior Oblique Muscle Overaction

Hyun Kyung Kim, MD, PhD¹, Young Choon Lee, MD, PhD²

Department of Ophthalmology and Visual Science, The Catholic University of Korea College of Medicine, St. Vincent’s Hospital¹, Suwon, Uijeongbu St. Mary’s Hospital², Uijeongbu, Korea

Purpose: To report a case of superior oblique muscle tenotomy in a patient with suspected bilateral inferior oblique muscle overaction. The patient showed secondary superior oblique muscle overaction and inferior oblique muscle underaction after inferior oblique muscle myectomy.

Case summary: The patient showed V-pattern exotropia with suspected bilateral inferior oblique muscle overaction. After bilateral lateral rectus muscle recession with bilateral inferior oblique muscle myectomy, the patient showed secondary esotropia and inferior oblique underaction. After the surgery, progressive secondary superior oblique muscle overaction continued and finally, a superior oblique muscle tenotomy was performed. After the superior oblique muscle tenotomy, the superior oblique muscle overaction was corrected but the inferior oblique muscle underaction continued.

Conclusions: After an inferior oblique muscle myectomy, secondary superior oblique muscle overaction can develop.

Thus, caution should be taken in diagnosing inferior oblique muscle overaction in patients who show minimally inferior obli- que muscle overaction as well as the surgical methods chosen.

J Korean Ophthalmol Soc 2011;52(9):1128-1134

Key Words: Consecutive esotropia, Inferior oblique muscle overaction, Secondary Inferior oblique muscle underaction, Secondary superior oblique muscle overaction, V-pattern exotropia

Address reprint requests to Young Choon Lee, MD, PhD

Department of Ophthalmology and Visual Science, Uijeongbu St. Mary’s Hospital

#65-1 Geumo-dong, Uijeongbu 480-717, Korea

Tel: 82-31-820-3110, Fax: 82-31-847-3418, E-mail: [email protected]