Optimal Size Cutoff Point for Prognostic Stratification of Localized Renal Cell Carcinoma

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601 서 론

종양의 해부침범 정도를 나타내는 종양의 병기는 신세포 암의 가장 중요한 예후 인자이다.^1,2 종양의 병기는 예후 인 자로서뿐만 아니라 개개인의 환자에 대해 적절한 치료 방 법을 선택하는 데 도움을 주며 다른 지역이나 서로 다른 의료기관 간에 공통의 정보를 공유함으로써 의사소통의 수 단이 된다. 국소성 신세포암에서는 지금까지 이런 종양의 병기가 종양의 크기에 따라 분류되어져 왔으며 역사적으로 3cm 미만의 크기가 작은 신세포암은 낮은 전이 확률 때문 에 선종으로 구분된 적도 있었다. 1997년 Union Internationale

Contre le Cancer (UICC)와 American Joint Committee on Can- cer (AJCC)의 TNM 분류는 국소성 신세포암을 7cm를 기준 으로 T1과 T2로 분류하고 있다.³ 이는 종래의 1987년 TNM 분류의 2.5cm 기준에서 상향된 것이다. 그러나 국소성 신세 포암은 최근 여러 진단 수단의 발전과 건강검진이 보편화 되면서 작은 크기의 국소성암이 발견되고 있어 이런 7cm의 기준은 너무 광범위하며 7cm 내의 종양들도 예후가 다양하 다는 주장이 나오고 있다. 또한 최근에 신보존술로서 부분 신적출술, 고주파 열치료 등의 치료법이 대두되고 있다. 이 러한 치료법의 결정에 있어서도 종양의 크기가 중요한 고 려인자 중의 하나이다. 따라서 보다 정확한 예후 판정 및 치료법의 결정에 있어서 기존의 7cm의 기준을 세분화해야

Optimal Size Cutoff Point for Prognostic Stratification of Localized Renal Cell Carcinoma

Dong-Gi Lee, Sung-Goo Chang, Seung Hyun Jeon

From the Department of Urology, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea

Purpose: The purpose of this study was to evaluate the validity of the cutoff size for a localized renal cell carcinoma (RCC) by assessing the survival of RCC patients according to a series of alternative size cutoff values.

Materials and Methods: The outcomes of 147 patients with localized RCC, treated by radical nephrectomy at our institution, between 1984 and 2004, were retrospectively evaluated. The mean follow-up period was 54.9±32.5 months. The survival of patients with tumors smaller than a specified size cutoff was compared with that of tumors larger than the cutoff, and the most discriminating cutoff identified.

Results: 114 and 33 patients were pT1 (77.6%) and pT2 (22.4%), respec- tively. There were 10 recurrences (8.8%) and 6 deaths (5.3%) in the pT1 group, and 8 recurrences (24.2%) and 8 deaths (24.2%) in the pT2 group.

The differences in survival were maximized when the tumor size cutoff point was 7cm (cancer-specific survival rate: 92.0% vs. 71.5% p=0.0003, disease- free survival rate: 88.5% vs. 69.1% p=0.0092). The next significant diffe- rence was observed with a cutoff of 4cm (cancer-specific survival rate:

96.0% vs. 83.7% p=0.0467, disease-free survival rate: 96.0% vs. 78.8% p=

0.0121).

Conclusions: Tumor size is an important prognostic factor in patients with an organ confined RCC. The established cutoff point of 7cm provided reasonable prognostic differences. A 4cm cutoff point is also feasible for separating groups with different survivals after a nephrectomy. Hence, the T1a/1b/T2 classification system is practical for the division of localized RCC. (Korean J Urol 2006;47:601-606)

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Key Words: Renal cell carcinoma, Neoplasm staging, Neoplasms

대한비뇨기과학회지 제 47 권 제 6 호 2006

경희대학교 의과대학 비뇨기과학교실

이동기․장성구․전승현

접수일자：2006년 1월 23일 채택일자：2006년 3월 9일

교신저자: 전승현

경희대학교 의과대학 비뇨기과학교실

경희대학교 동서신의학병원 비뇨기과

서울시 강동구 상일동 149번지 ꂕ 134-090

TEL: 02-440-6161 FAX: 02-440-6295 E-mail: [email protected]

(2)

할 필요가 있다. 실제로 2002년 TNM 분류에서는 T1 종양을 4cm 기준으로 T1a와 T1b로 세분화하자는 의견을 내놓고 있 다.⁴

이에 저자들은 국소성 신세포암에서 생존율의 차이를 보 이는 적정 종양의 크기 기준을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

1984년 8월부터 2004년 9월까지 본원 비뇨기과에서 국소 성 신세포암으로 진단받은 환자 중 추적이 가능하였던 147 명을 대상으로 하였다. 환자는 술 전 복부전산화단층촬영, 단순흉부촬영, 골주사 검사로 전이성 병변이 없고 술 후 병 리학적 검사에서도 신장 안에만 국한된 경우 (T1, T2)로 제 한하였다. 대상 환자들의 의무기록을 후향적으로 조사하였 으며 추적관찰이 불가능한 경우는 전화로 생사 여부를 확 인하였다. 남자가 100례, 여자가 47례였으며, 신적출 시 평 균연령은 55±12세였다. 경과 관찰은 술 후 2년 동안은 6개 월 간격으로 일반혈액검사, 생화학검사, 복부초음파 또는 복부 전산화 단층촬영을 시행하였으며, 그 후는 1년 간격으 로 추적하였다. 환자의 증상에 따라 골주사 검사나 자기공 명촬영술은 선택적으로 이용되었다. 평균추적기간은 54.9±

32.5개월 (8-160개월)이었다.

종양 크기의 결정은 최장축을 기준으로 하였다. 각각 2.5, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9cm 기준으로 환자들을 그 이상과 초과의 두 군으로 나누어 질병특이생존율과 무재발생존율을 구하 였다. 또한 나이, 성별, 핵등급 (Fuhrman grade), 세포유형, 미세혈관침범 여부, 증상의 유무 등의 다른 예후 인자에 따 른 생존율의 차이를 알아보았다. 핵분화도, 세포유형, 미세 혈관침범 유무에 대해서는 한명의 병리의사가 모든 환자의 조직 슬라이드를 다시 판독하였다. 미세혈관침범 유무의 판단은 종양 외측에서 혈관중막이나 내피세포를 확인하여 종양세포가 관찰된 경우 현미경적 혈관침범 양성으로 판정 하였고, 현미경적 혈관침범이 없는 경우에는 충분한 수의 병리조직을 다시 판독한 후 음성으로 판정하였다.

통계는 Kaplan-Meier 생존곡선 이용하여 생존율을 구하 였으며 두 군 간의 생존율의 차이는 log rank test를 이용하 여 단변량 분석하였으며 다변량 분석에는 cox proportional hazard model을 이용하였다. 두 군 간에서 인자들의 분포 차 이는 Pearson chi-square를 이용하였으며, p값은 0.05 미만인 경우 통계학적으로 유의하다고 판정하였다.

결 과

1997년 UICC와 AJCC의 TNM 분류에 의한 pT1이 114례

(77.6%), pT2가 33례 (22.4%)였다. 세포유형으로는 conventional type이 126례 (85.7%)로 가장 많았으며 미세혈관침범 이 있던 경우가 22례 (25.9%), 발현증상이 있던 경우가 38례 (25.9%)를 보였다 (Table 1). pT1에서의 5년 생존율은 92.0%, pT2에서는 71.5%였다. 각각 재발한 경우가 pT1에서 10례 (16.6%), pT2에서 8례 (23.5%)였으며 재발까지의 평균 기간 은 pT1에서 35.0±24.2개월, pT2에서 21.0±17.4개월이었다.

두 군 모두 폐전이가 가장 많았다 (Table 2). 사망한 경우는 pT1에서 6례 (10.1%), pT2에서 8례 (23.5%)였다.

각각 2.5, 3, 4, 5, 6, 7, 8cm의 종양 크기 기준에 따라 각각 의 생존율의 차이를 비교하였을 때 질병특이생존율에서 통 계학적으로 유의하게 차이를 보이는 지점은 4, 6, 7, 8cm였 다 (p=0.467, p=0.0168, p=0.0003, p=0.0263). 또한 무재발생

Table 2. Disease recurrence site in T1 and T2

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

T1 T2

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n % n %

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Recurrence rate 10/114 16.6 8/33 23.5

Recurrence site

Lung 5 50.0 7 87.5

Liver 3 30.0 1 12.5

Adrenal gland 2 20.0 0 0.0

Pleura 1 10.0 0 0.0

Bone 1 10.0 1 12.5

Brain 0 0.0 1 12.5

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Table 1. Patient characteristics

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Characteristics n %

Sex (Male:Female) 100:47 66:32

Age (years) 55±12

Stage (TNM, 1997)

T1 114 77.6

T2 33 22.4

Histologic type

Conventional 126 85.7

Papillary 11 7.5

Chromophobe 10 6.8

Nuclear grade (Fuhrman system)

Low grade (Gr 1+2) 84 57.1

High grade (Gr 3+4) 63 42.9

Symptom (+) 38 25.9

Microvascular invasion (+) 22 15.0

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존율에서는 3, 4, 7cm 기준에서 유의한 차이를 보였다 (p=

0.0458, p=0.0121, p=0.0091). 7cm 이하에서 5년 질병특이생 존율은 92.0%를, 7cm 초과에서 71.5%를 나타냈으며 5년 무 재발생존율은 각각 88.5%, 69.1%로 가장 유의한 수치를 보 였다 (p=0.0003, p=0.0092). 4cm 기준에서도 5년 질병특이생 존율이 그 이하 및 초과에서 96.0%, 83.7%를, 5년 무재발생 존율은 96.0%, 78.8%를 나타내 모두 통계학적으로 유의한 차이를 보였다 (p=0.0467, p=0.0121) (Table 3). 즉, 4cm 이하 의 군에서 96%, 4-7cm에서 90%, 7cm 초과 군에서 72%의

5년 질병특이생존율을 보였다 (Fig. 1).

종양크기 이외에 생존에 영향을 미치는 인자에 대하여 log rank test를 이용하여 단변량 분석을 하였을 때 4, 7cm

Table 5. Relationships between tumor size and other prognostic factors evaluated at 4 and 5cm cutoff points

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

4cm cutoff point 7cm cutoff point

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Factor ≤4cm ＞4cm ≤7cm ＞7cm

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ p-value* ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ p-value*

n (%) n (%) n (%) n (%)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Microvascular invasion (+) 2 (3.8) 20 (21.1) 0.005 15 (13.3) 7 (20.6) 0.295

Symptom (+) 7 (13.5) 31 (32.6) 0.011 24 (21.2) 14 (41.2) 0.020

Total 52 95 113 34

*Pearson chi-square test

Table 3. Cancer specific survival and disease free survival accord- ing to tumor size

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Cancer-specific survival Disease-free survival Cutoff

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ size (cm)

5YRS (%)* p-values^† 5YRS (%)* p-values^† ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

≤2.5 100.0 100.0

0.2168 0.1392

＞2.5 86.3 82.5

≤3 100.0 100.0

0.0935 0.0458

＞3 85.3 81.2

≤4 96.0 96.0

0.0467 0.0121

＞4 83.7 78.8

≤5 90.8 88.8

0.0978 0.1399

＞5 83.9 79.9

≤6 91.1 88.1

0.0168 0.0680

＞6 80.6 77.6

≤7 92.0 88.5

0.0003 0.0091

＞7 71.5 69.1

≤8 89.6 86.4

0.0263 0.1289

＞8 76.4 72.2

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 5YRS: 5 year survival rates, *: calculated by Kaplan-Meier meth- od, ^†: log rank test

Fig. 1. Cancer-specific survival curves and 5 year survival rates (5YRS).

Table 4. Univariate analysis of prognostic factors

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Cancer-specific Disease-free

survival survival

Factor ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Log rank Log rank

p-values* p-values*

value value

Sex 0.12 0.6452 0.00 0.9661

Cell type 1.42 0.4952 0.31 0.8560

Nuclear grade 5.84 0.1199 6.16 0.1043

Microvascular

1.27 0.2601 7.43 0.0064

invasion

Present symptom 3.13 0.0769 7.69 0.0056

4cm cutoff size 3.96 0.0467 6.30 0.0121 7cm cutoff size 13.31 0.0003 6.80 0.0091 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

*: log rank test

(4)

크기 기준 외에 미세혈관을 침범하였을 경우와 발현증상이 있던 경우에 무재발생존율의 차이가 있음을 알 수 있었다 (p=0.0064, 0.0056). 그러나 성별, 핵분화도, 세포유형에 따른 생존율 및 재발률의 차이는 보이지 않았다 (p=0.9661, p=

0.1043, p=0.8560) (Table 4).

4cm 기준점 및 7cm 기준점에서 다른 예후 인자의 분포의 차이를 알아보았을 때 4cm 이하의 종양보다 4cm 이상의 종 양에서 종양이 미세혈관을 침범한 경우와 발현 증상이 있 는 경우가 더 많았다 (p=0.005, 0.001). 7cm 초과의 종양에서 는 발현증상이 있는 경우가 7cm 미만인 군보다 많았지만 미 세혈관침범 여부는 분포의 차이를 보이지 않았다 (p=0.020, 0.295) (Table 5).

단변량 분석에서 유의하였던 인자들을 대상으로 cox proportional hazard model을 이용하여 다변량 분석을 하였을 때 7cm 기준의 종양 크기만이 독립적인 예후인자였다 (p=0.082).

고 찰

신세포암의 치료에 있어서 가장 효과적인 방법은 근치적 절제에 의존하기 때문에 예후를 증가시키는 단 한 가지 방 법은 조기발견이라 할 수 있다. 최근 신세포암의 예후가 과 거보다 높아지는 것은 역시 우연히 발견되는 작은 종양이 나 신장에 국한된 종양의 증가에 기인한다.⁵ 하지만 근치적 신적출술을 받더라도 향후 재발의 가능성이 있으며 재발한 대부분의 환자는 사망한다. 이에 신장에 국한된 종양의 증 가에 따라 이들의 향후 예후를 예측할 수 있는 인자에 대한 연구가 많이 이뤄지고 있다. 이 중 종양의 병기와 종양의 크기는 가장 중요한 예후인자로 알려져 있다.^1,2 신세포암에 서 종양의 크기와 예후와의 관계를 처음으로 발표한 Bell⁶ 은 160례의 신세포암 환자를 부검한 걸과 3cm 이상인 경우 에 원격 전이의 가능성이 높다는 것을 밝혀냈다. 더욱이 Grignon 등⁷은 종양 크기 자체가 예후의 독립된 인자라고 소개하였다. 그러나 과거 사용되던 Robson 병기는 종양의 크기와는 관계없이 주위 조직, 림프절, 신혈관 및 하대정맥 침범여부에 따라 병기를 구분하고 있지만⁸ 현재 더 널리 통 용되고 있는 TNM 분류는 국소성 신세포암을 종양 크기로 분류하고 있고 1987년에는 UICC와 AJCC의 TNM 분류는 그 기준을 2.5cm의 종양의 크기에 의해 pT1과 pT2로 분류하 고 있다.

그러나 저자들은 2.5cm 기준에서 Kaplan- Meire 생존곡선 에 따른 생존율의 차이를 확인할 수 없었다. 또한 Javidan 등⁹은 7cm을 기준으로 생존율을 산출하였을 때 2.5cm보다 유의하다고 발표하였으며 Minervini 등¹⁰도 7cm 기준으로 하였을 때 그 예후가 더 잘 구별될 수 있어 국소성 신세포

암를 7cm로 재분류할 것을 주장하고 있다. 역시 1997년 개 정된 TNM 분류 국소성 신세포암의 분류를 2.5cm에서 7cm 로 상향 조정하고 있다.³ 그러나 1987년 분류에 의한 2.5cm 기준도 너무 낮았지만 1997년 분류에 의한 7cm 역시 높다 는 주장들이 있다.^11-16 Wunderlich 등¹¹은 기준점을 3.5cm으 로 낮추었을 때 생존율의 차이를 보였다고 발표하였다. 또 한 Zisman 등¹²은 4.5cm을, Elmore 등¹³과 Gelb 등¹⁴은 5cm, Kinouchi 등¹⁵과 Ficarra 등¹⁶은 5.5cm으로 낮출 것을 주장하 였다. 하지만 저자들의 결과에서는 7cm의 기준이 국소성 신세포암에서 질병특이생존율 및 무재발생존율의 가장 유 의한 차이를 보이는 지점이었다. 이는 현 분류점인 7cm에 부합하는 결론이다.

비록 저자들이 7cm 기준에 동의한다 하더라도 pT1 종양 내에서도 예후가 다양하기 때문에 7cm 이하의 종양을 한 군으로 층화하는 것은 무리가 있다고 생각한다. 이는 선택 된 환자에서 시행된 신보존적 술식이 만족스러운 결과를 보여 그 설득력을 더하고 있다.^17-20 즉 T1종양을 세분화하는 것은 치료 방법 결정에 있어서 부분신절제술과 같은 신보 존술의 선택을 위한 구분점을 줄 수 있다는 것이다. 일반적 으로 신보존술은 양쪽성 종양이나, 대측 신장의 병변이 있 는 경우, 신기능이 나쁠 때 시행하였으나 반대측 신장이 정 상이었던 4cm 미만의 종양에서 좋은 결과를 얻고 있어 역 시 환자 선택에 있어서 종양 크기의 중요성을 알 수 있

다.^17-20 Hafez 등¹⁷은 485명을 대상으로 부분신절제술을 시

행하여 분석한 연구에서 4cm 이하와 초과 군에서의 질병특 이생존율을 92%와 81%로 보고하여 4cm 미만을 그 적응으 로 할 것을 주장하였으며 다른 연구에서도 신보존술의 기 준점을 4cm로 하여 환자를 선택하는 것을 제안하고 있

다.^18-20 pT1, 즉 7cm 이하의 종양에서만 그 층화를 위해 시행

된 연구들 중에는 4cm 기준이 예후의 차이를 나타내는 지 점이었다는 보고들 역시 나오고 있다.^21-23 실제로 2002년 TNM 분류에서는 pT1을 4cm를 기준으로 pT1a와 pT1b로 세 분화하는 제안을 하고 있다.⁴ 저자들의 결과에서는 4cm 기 준점은 국소성 신세포암에서는 질병특이생존율 및 무재발 생존율 모두 예후에 통계학적으로 의미 있게 차이를 보이 는 지점이었으며 pT1 종양에만 국한하여도 무재발생존율 의 차이를 보였다. 7cm 이하의 pT1 종양에서 4cm 기준으로 병기를 세분화하는 것은 타당하다고 생각하며 이는 신보존 술의 기준점을 제공하는 역할을 할 것으로 생각한다.

국내에서도 종양의 크기와 예후와의 관계를 알아보려는 시도가 있었다.^24,25 Kim 등²⁴은 5cm 기준에서 질병특이생존 율이 차이가 가장 통계적으로 유의하여 pT1병기를 pT1a, pT1b로 분류하자고 주장하였으나 다변량 분석을 하지 않아 제한점이 있다. 또한 Kim 등²⁴의 결과에서도 4cm를 분류기

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준으로 할 때 무재발생존율의 차이를 나타내 4cm 기준을 신보존술의 기준점으로 삼아야 한다는 결론을 내리고 있는 점은 본 연구와 일치한다. 그러나 Kim 등²⁵과 Lee 등²⁶은 종 양 크기와 예후와의 관계를 찾지 못했다.

종양의 크기 이외에 신세포암의 예후에 영향을 미칠 것 으로 생각되어지는 다른 인자들은 세포유형, 핵분화도, 미 세혈관침범, 육종성 분화, 종양괴사 등의 병리학적 인자들 과 p단백 발현, 적혈구포도당전달체 (Glut-1) 단백의 발현 등의 유전학적 인자들이 소개되고 있으나 이 효용성에 대 해서는 아직 논란이 많다. 이 중 핵분화도가 중요한 예후 인자로 알려져 있다.²⁷ 그러나 저자들의 결과에서는 핵분화 도는 예후에 큰 영향을 주지 않았다. 단변량 분석 결과를 볼 때 종양 크기 외에는 질병특이생존율의 차이를 보이는 인자는 없었으나 미세혈관침범 유무 및 증상발현의 유무만 이 무재발생존율의 통계학적으로 의미있는 차이를 나타냈 다. Pantuck 등²⁸의 최근 증상이 있었던 경우와 없었던 경우 를 비교하여 5년 생존율을 각각 62.5%, 85.3%로 보고하고 있어 체중감소, 혈뇨, 복부종괴 등의 증상이 있을 경우 예후 가 좋지 않다고 하였다. 또한 Lang 등²⁹은 최근 미세혈관침 범이 예후에 큰 영향을 주었다고 하였다. 그러나 본 연구에 서는 이런 인자들과 함께 다변량 분석을 하였을 때도 7cm 기준점은 독립적인 예후 인자를 나타냈다. 더욱이 미세혈 관침범이나 발현의 증상이 있는 경우와 같은 예후인자들이 4cm 이상인 경우에 높게 분포하여 pT1종양에서 4cm로 층 화하는 데 타당성을 더하고 있다.

결 론

종양의 크기는 국소성 신세포암에 중요한 예후 인자이 다. 종래의 pT1과 pT2의 기준인 7cm로 층화하는 것은 국소 성 신세포암의 예후를 가장 잘 반영하는 지점이다. 또한 2002년 TNM 병기에서 제안한 pT1을 4cm 기준으로 pT1a과 pT1b으로 나누는 방법은 합리적인 분류법이다.

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