진정내시경 시술 전후 환자 준비, 평가 및 회복

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REVIEW ARTICLE

진정내시경 시술 전후 환자 준비, 평가 및 회복

박홍준, 손병관

¹

, 구훈섭

²

, 김병욱

³

연세대학교 원주의과대학 내과학교실, 을지대학교 의과대학 내과학교실¹, 건양대학교 의과대학 내과학교실², 가톨릭대학교 인천성모병원 내과학교실³

Preparation, Evaluation, and Recovery before and after Conscious Sedative Endoscopy

Hong Jun Park, Byoung Kwan Son¹, Hoon Sup Koo², and Byung-Wook Kim³

Department of Internal Medicine, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, Department of Internal Medicine, Eulji General Hospital, Eulji University School of Medicine¹, Seoul, Department of Internal Medicine, Konyang University College of Medicine², Daejeon, Department of Internal Medicine, Incheon St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea³, Incheon, Korea

(Korean J Gastroenterol 2017;69:59-63) Key Words: Endoscopy; Conscious sedation

CC This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/

by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

교신저자: 김병욱, 21431, 인천시 부평구 동수로 56, 가톨릭대학교 인천성모병원 내과학교실

Correspondence to: Byung-Wook Kim, Department of Internal Medicine, Incheon St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 56 Dongsu-ro, Buyeong-gu, Incheon 21431, Korea. Tel: +82-32-280-5052, Fax: +82-32-289-5987, E-mail: [email protected]

Financial support: None. Conflict of interest: None.

서 론

진정은 진정약물을 이용하여 의식수준을 억제하는 것이다.

내시경에 있어서 진정은 검사 또는 시술에 대한 환자가 느끼 는 불안감을 최소화하여 최선의 내시경이 진행되도록 도와주 며, 일정기간 힘들었던 기억을 소실하게 하여 반복되는 추적 검사에 대한 순응도를 높일 수 있는 장점을 가지고 있다.¹또 한, 내시경과 관련된 통증을 줄여줘서 시술을 용이하게 함으 로써 환자의 만족도를 높일 뿐만 아니라 내시경의사의 만족도 도 높일 수 있다.^2,3 진정내시경은 이러한 장점으로 최근 널리 시행되고 있지만, 진정관련 합병증이라는 잠재적인 위험도 가 지고 있어서 이를 줄이기 위한 예방과 준비가 필수적이다. 특 히, 진정 전 환자에 대한 평가는 합병증 발생을 예측하고 대비 하는데 필수적인 절차이며, 진정 후 환자의 평가는 진정으로 부터 충분히 회복이 되어 퇴원이 가능한지 판단할 수 있는 근거가 된다. 본고에서는 진정내시경 전후 필요한 환자의 준 비와 평가 및 회복에 대하여 알아보고자 한다.

본 론

1. 국내 진정내시경

진정은 주로 사용되는 진정약물의 종류에 따라 미다졸람 기 본의 표준진정, 프로포폴 기본의 프로포폴 진정으로 나뉜다.

미다졸람과 비교하여 프로포폴의 특징은 길항제가 없고, 안전 역(margin of safety)이 좁아서 단독으로 사용할 때에 쉽게 깊 은 진정이 유도될 수 있어서 이와 관련된 책임인력이 각 국가 별 이슈가 되고 있다. 프로포폴 진정은 주체에 따라서 마취과 의사주도 프로포폴 진정(anesthesiologist administration of propofol, AAP)과 비마취과의사주도 프로포폴 진정(non-anesthesiologist administration of propofol, NAAP)으로 분류된다.

보고에 따르면 국내 진정내시경의 행태는 프로포폴 사용의 98.6%가 내시경의사에 의해서 이뤄지고 88.5%를 내시경보조 자가 투여하는 비마취과의사주도(내시경의사 주도) 내시경보 조자 투여의 방법으로 시행되고 있다.⁴ 최근 연구들에서 NAAP는 AAP보다 진정과 관련된 합병증을 더 높이지 않는 안전한 방법임을 보고하였고, 이는 적절하게 수련 받은 내시

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Table 1. American Society of Anesthesiologists (ASA) physical status classification¹⁸ Class I A normal healthy patient

Class II A patient with mild systemic disease

Class III A patient with severe systemic disease that limits activity but is not incapacitating Class IV A patient with an incapacitating systemic disease that is a constant threat to life Class V A moribund patient who is not expected to survive for 24 h with or without an operation

경의사 또는 간호사에 의해서 적절하게 환자를 선택하여 충분한 감시하에 이뤄진다는 전제가 선행되어야 한다.^5-7 NAAP에 대한 가이드라인은 2010년 제정되고 2015년 개정된 유럽위장관내시 경학회(European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE)가 유일하다.⁸

국내 진정교육은 주로 관련된 학회차원으로 이루어져 왔지 만, 아직까지 체계적인 교육시스템이나 국내 가이드라인은 없 는 상태이다. 이에, 대한의사협회를 중심으로 2016년 5월에

‘의원 및 병원급 의료기관 의사를 위한 프로포폴 진정 임상권 고안’이 만들어졌으며, 이를 기반으로 한 체계적 교육 프로그 램이 개발되어 시행 중에 있다.

2. 진정내시경 관련 합병증과 위험인자

진정관련 합병증은 대표적으로 저산소증, 저혈압, 고혈압, 부정맥, 약제과민성 등이 있다. 이 중 임상적으로 특히 문제가 되는 합병증이 저산소증이며, 중추신경억제에 따른 저환기증 과 수면무호흡증에 동반된 기도폐쇄가 원인이 된다. 저산소증 의 빈도는 사용되는 약제와 용량에 따라서 약 6-18%로 보고 되며, 이 중 심각한 심폐합병증은 1,000명 당 1명 정도로 알려 져 있다.^2,9,10 실제로 국내에서 2009년부터 2014년까지 진정 관련 법적인 분쟁에 대한 분석에서 진정과 관련된 구체적 사 망원인으로 기도폐쇄나 저환기증에 따른 저산소증이 66%로 가장 많다고 보고를 하고 있다.¹¹

진정관련 저산소증과 이와 관련된 위험인자는 고령, 3등급 이 상의 미국마취과학회 신체상태 분류(American Society of Anesthesiologists [ASA] physical status), 비만 등의 환자관련 인자와 장시간 진정을 요하는 고난도 내시경 시술 등이 있다.⁸

고령환자에서는 만성적인 환기-관류장애에 따른 만성적인 저 산소혈증 및 고탄산혈증이 동반되어 있는 경우가 흔하여 진정내 시경 시 발생한 저산소증의 자극에 대처하는 능력이 떨어질 수 있다고 알려져 있다.¹² 2000년부터 2008년까지 미국에서 시행된 내시경의 clinical outcomes research initiative database 1,300만 건을 분석하였을 때, 모든 내시경시술에 대하여 나이 가 들어감에 따라서 합병증의 발생빈도가 높아지는 경향을 보 였다.¹³ 또한, 약 1만 명의 진정내시경에 대한 분석에서도 위, 대장내시경의 합병증이 발생한 평균연령은 60세 이상, 그중 에서 저산소증이 발생한 나이는 평균 65세로 보고되어 유럽 가이드라인에서도 고령은 진정관련 합병증의 위험인자로 제

시하고 있다.^8,14

미국마취과학회 신체상태 분류는 환자의 전반적인 상태 및 동반 질환의 위험도를 분류하는 기준으로 3등급 이상의 높은 ASA는 독립적인 위험인자이다.¹⁵ 각 등급의 추가적인 정보나 구체적인 예가 조금씩 달라서 같은 환자에 대한 일치도가 다 를 수 있지만, 임상에서 비교적 쉽게 환자의 전반적인 상태에 대한 평가를 할 수 있는 장점이 있다.^16,17 대한의사협회 임상 권고안에서 제시하는 ASA등급표는 Table 1¹⁸과 같다.

한국에서 체질량지수(body mass index, BMI)가 25 kg/m² 를 넘는 비만은 약 25%, BMI가 30 kg/m²을 넘는 고도비만은 약 5% 정도로 증가추세에 있다. 비만은 연령, 미국마취과학회 신체상태 분류와 더불어 진정내시경 시 발생할 수 있는 합병 증의 독립적인 위험인자로 알려져 있다.^19,20

비만환자에서는 체지방의 비율이 증가하여 프로포폴이나 펜타닐과 같은 지용성 약제의 분포면적이 늘어나게 됨에 따라 중등도 진정에 필요한 약물 요구량이 증가하고, 효과가 오랫 동안 지속되어 진정에서 잘 깨어나지 못하는 경우도 있다.²¹ 특히, BMI 30 이상의 고도 비만환자에서는 진정관련 저산소 증의 발생이 2배 정도 더 흔하게 발생할 수 있다고 알려져 있으며, 이는 비만환자에서 상부호흡계의 구조적인 변형으로 높은 Mallampati점수를 보이고, 수면무호흡증이 흔하게 발생 하기 때문이다.²²수면무호흡증이 있는 경우 진정 시 발생하는 저산소증의 빈도가 15%로 수면무호흡증이 없는 경우 4%보 다 매우 높다.⁸ 또한, Mallampati점수는 수면 중 발생할 수 있는 희발호흡 또는 저호흡(hypopnea or apnea)점수와 높은 연관성이 있다고 보고되고 있어서, 비만-높은 Mallampati점 수-수면무호흡증은 서로 맞물려서 진정 시 기도폐색에 의한 저산소증을 유발시킬 수 있는 위험인자로 작용할 수 있다.²³

3. 진정 전 환자의 평가와 준비

진정내시경 관련 합병증의 위험인자를 가지고 있는 고위험 환자는 진정 전 환자의 평가를 통하여 선별이 필요하다. 고위 험도 환자에 대한 선별을 통하여 진정 시 산소투여나 진정약 물을 조정하는 등 추가적인 합병증을 줄이기 위한 노력이 필 요한지의 여부를 결정하고, 위험도가 큰 경우 마취과의사에 의한 진정이 필요할 수도 있기 때문이다.

국내 대한의사협회 프로포폴 진정 임상권고안에서는 시술/

수술의 침습도, 환자의 진정 관련 위험인자, 및 시술자의 임상

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Table 2. STOP-BANG Questionnaire^24,25

S Snoring: Do you snore loudly (louder than talking or loud enough to be heard through closed door?) Yes/No

T Tired: Do you often feel tired, fatigued, or sleepy during the daytime? Yes/No

O Observed: Has anyone observed you stop breathing during your sleep? Yes/No

P Blood pressure: Have you or are you being treated for high blood pressure? Yes/No

B BMI: >35 kg/m² Yes/No

A Age: Age older than 50 y Yes/No

N Neck circumference: >40 cm Yes/No

G Gender: Male Yes/No

High risk of obstructive sleep apnea (OSA): yes to 3 or more question; low risk of OSA: yes less than 3 questions. BMI, body mass index.

능력과 경험에 따라 종합적으로 판단하여, 아래의 경우에는

‘마취통증의학과 전문의에 의한 프로포폴 진정(감시하 전신마 취; monitored anesthesia care)’을 고려할 것으로 제시하고 있다.

① 미국마취과학회 신체상태 분류법에서 3등급, 4등급, 5등급

② 장시간 또는 침습도가 높은 시술/수술 시의 깊은 진정

③ 기도폐쇄 또는 기관내 삽관이 어려울 것으로 예측되는 위험인자를 가진 환자

④ 과거 진정 또는 마취 시 부작용 경험 환자

이를 위해서 진정 전 확인사항으로 유럽 NAAP 가이드라 인에서 다음과 같이 제시하였다.⁸

① Age

② ASA physical status

③ Body mass index

④ Mallampati’s classification

⑤ Risk factors for obstructive sleep apnea (OSA)

⑥ Risk of airway obstruction (e.g. pharyngolaryngeal tumors)

⑦ Type of endoscopic procedure

특히, 수면무호흡증에 대한 위험도에 대한 평가로 STOP- BAND questionnaire를 권고하는데 이는 몇 가지 문진과 신 체검사 등으로 다음과 같이 확인할 수 있다(Table 2).^24,25

국내 대한의사협회 프로포폴 진정 임상권고안에서는 이와 같은 사항을 포함하여 조금 더 포괄적으로 제시하고 있으며, 이는 진정내시경 전에 꼭 확인해야 할 사항들이다.

진정 전 적절한 환자 평가

1) 진정 전 활력징후(baseline vital sign)

2) 미국마취과학회 신체상태 분류(American Society of Anesthesiologists [ASA] physical status)

3) 기도의 이학적 검사(기능적 및 해부학적 요인으로 마스크 환기나 기 관 내 삽관에 어려움을 제공할 수 있는 위험인자 파악)

4) 과거 진정 및 마취 시 특이사항 5) 현재 약물 복용 상태 및 약제 알레르기 6) 동반 심혈관계 및 호흡기 질환 7) 가임기 여성의 경우 현재 임신 여부

8) 진정 처치 후 귀가 시 안전 문제 고려(처치 후 귀가 시 보호자 동행을 권장하나, 개별 환자 별로 진료의사가 선택적 적용 가능)

응급처치가 아닌 경우 전신 마취와 동일한 수준의 금식 시 간이 필요하며 깨끗한 소량의 물은 최소 2시간, 고형식, 우유 의 경우 최소 6-8시간 이상의 금식 시간이 지켜져야 한다.

4. 진정 후 회복에 대한 평가

내시경검사가 종료된 후에도 진정약물에 의한 합병증 발생 의 위험은 남아있는 상태이다. 환자에 대한 자극이 줄어들고 진정약물의 대사지연에 따른 약 효과가 지속되는 경우도 있으 므로 회복 시에도 의식수준, 혈압과 맥박, 산소 포화도를 모니 터링해야 한다. 회복관찰 시간이나 효용성에 대한 문헌 보고 된 연구는 드물지만 회복실에서의 환자 관리 및 퇴실에 대한 정해진 기준과 매뉴얼은 반드시 필요하다.¹³

진정에서 회복되어 퇴실이 가능한 상태라 하면, 의식이 명 료하고 지남력이 적절하여야 하고, 생체징후가 안정적으로 유 지가 되어야 하며, 회복 평가 점수가 적절해야 한다. 퇴실 후 에 발생할지도 모르는 사고에 대비하여 보호자와 동반하여 안 전하게 귀가하도록 하며, 퇴원 후 식사, 투약 및 활동 제약에 대한 정보 및 응급 연락번호를 제공하는 것도 좋은 방법이다.

진정 시술 당일에는 자동차 운전이나 고도의 집중력이 필 요한 활동과 알코올이나 흥분 각성제 및 수면제의 섭취는 피 하도록 교육해야 한다.

회복 평가 점수로는 Modified Aldrete score (Table 3)²⁶ 또는 마취 후 퇴원점수체계(postanesthetic discharge scoring system, PADSS) (Table 4)²⁷를 퇴실 기준으로 많이 사용 하고 있다. Modified Aldrete score 기준으로 8점 이상, PADSS 기준으로 9점 이상이면 퇴실이 가능한 상태이다.

결 론

최근 건강에 대한 관심이 높아지고 있으며, 국내의 위암 발 생이 매우 높고, 대장암의 발생이 꾸준히 증가하고 있는 인구 학적 특성과 더불어 내시경의 접근성이 좋고, 비용이 저렴하 다는 의료환경적인 상황으로 인해 내시경 시행은 꾸준히 증가 하고 있으며, 이와 더불어 진정의 비율도 높아지고 있다. 또 한, 향후 진정에 대한 보험급여가 예정되어 있어서 진정내시

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Table 3. Modified Aldrete Score²⁶

Category Description Score

Consciousness Fully awake and orientated (name, place, date) Arousable on calling

Not responding

2 1 0 Activity Moves all 4 extremities voluntarily or on command

Moves 2 extremities Unable to move extremities

2 1 0 Respiration Breathes deeply and coughs freely

Dyspnea, limited breathing, or tachypnea Apneic or on mechanical ventilation

2 1 0 Circulation Blood pressure ±20% of preanesthetic level

Blood pressure ±20%-49% of preanesthetic level Blood pressure ±50% of preanesthetic level

2 1 0 Oxygen saturation SpO2 > 92% on room air

Supplemental O2 required to maintain SpO2 >90%

SpO2 <92% with O2 supplementation

2 1 0

Maximum score 10

Adequate to discharge when the total score is 8 or over, or when the score is same before and after surgery.

Table 4. Post Anaesthetic Discharge Scoring System²⁷ 1. Vital Signs

2 = Within 20% of preoperative value 1 = 2040% of preoperative value 0 = > 40% preoperative value 2. Activity and mental status

2 = Oriented x3 AND has a steady gait 1 = Oriented x3 OR has a steady gait 0 = Neither

3. Pain, nausea and/or vomiting 2 = Minimal

1 = Moderate, having required treatment 0 = Severe, requiring trealtment 4. Bleeding

2 = Minimal 1 = Moderate 0 = Severe 5. Intake and output

2 = Has had PO fluids AND voided 1 = Has had PO fluids OR voided 0 = Neither

Total pads score is 10; Score ≥ 9 considered it for discharge.

경은 지금보다 더 증가할 것으로 예상된다.

이러한 의료환경의 변화에 발맞추어 대한의사협회에서 최 근 제시된 ‘의원 및 병원급 의료기관 의사를 위한 프로포폴 진정 임상권고안’은 현재로서 국내 진정의 현실을 감안한 최 선의 진정방법을 제시하고 있다. 이를 바탕으로 진정내시경 전후 환자에 대한 적절한 평가와 위험도 관리를 통해 보다 더 안전하고 질 높은 진정내시경을 제공할 수 있으리라 생각 된다.

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