간세포암의 예후 및 치료 성적에 관한 연구

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대한소화기학회지 1998;32:757 - 772

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접수: 1998년 3월 12일, 승인: 1998년 7월 4일

연락처: 엄순호, 136-075, 서울특별시 성북구 안암동 5가 126-1, 고려대학교 의과대학 안암병원 내과 Tel: (02) 920-5565, Fax: (02) 953-1943

간세포암의 예후 및 치료 성적에 관한 연구

고려대학교 의과대학 내과학교실, 방사선과학교실*, 외과학교실†, 정경대학 통계학과 , 소화기연구소, 을지의과대학 통계학과§

엄순호・류호상・박미라§・이재원 ・이성준・이 구・김광희・진윤태 전훈재・송치욱・이상우・최재현・김창덕・현진해・김윤환*・서성옥†

A Cli n i c a l S t u d y o n t h e P r o g n o s i s o f H e p a t o c e ll u la r Ca r c i n o m a i n R e la t i o n t o Th e r a p e u t i c Mo d a li t i e s

Soon Ho Um, M.D., Ho Sang Ryu, M.D., Mi Ra P ark, Ph.D.§, J a e Wo n Le e , P h .D. , S u n g J o o n Le e , M.D., Go o Le e , M.D., Kw ang He e Kim, M.D., Hoon J ai Chu n, M.D., Chi Wook Song, M.D., S an g Wo o Le e , M.D., J a i Hy u n Ch o i , M.D., Ch a n g D u c k Kim , M.D., J i n H a i H y u n , M.D., Yo o n H w a n Ki m , M.D*. a n d S u n g Ok S e o , M.D.†

Departments of Internal Medicine, Radiology*, Surgery†, College of Medicine, and Department of Statistics , Korea University, Seoul, Korea

Department of Statistics§, Eulji Medical College, Daejun, Korea

Background/Aims: Recent progress in both diagnostic and therapeutic technique of hepatocellular

carcinoma (HCC) appears to improve the prognosis. The purpose of this study was to evaluate the prognosis of HCC in relation to treament methods. Methods: A new staging scheme (PI stage) based on the prognostic index was used. A total of 487 patients with HCC were divided into 4 treatmen groups; no treatment (No Tx), transarterial oily chemoembolization (TOCE), combination of percuta neous ethanol injection and TOCE (CEI), partial hepatectomy (OP). Results: In PI stage I, the groups of CEI and OP showed similar survival rates, and both prolonged survival compared with the group of TOCE. In PI stage II, CEI gave a better survival than TOCE, whereas OP could not improve survival rate, compared with TOCE. In PI stage III, only TOCE was done in some patients and i prolonged survival, particularly when serum bilirubin was 1.5 mg/dL or less. Conclusions: In the P stage I, operation is recommended firstly, but if operation is impossible, CEI could be selected. CE may be chosen as the first treatment choice in PI stage II. In PI stage III, TOCE may be considered for patients whose serum bilirubin is 1.5 mg/dL or less. (Kor J Gastroenterol 1998;32:757 - 772

Key Words: Hepatocellular carcinoma, Treatment, Prognosis

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758 대한소화기학회지 : 제 32 권 제 6 호 1998

서 론

최근의 암등록 조사 자료에 의하면 우리 나라에 서 원발성 간암은 남자의 경우 위암, 폐암에 이어 3 번째로, 여자에서는 자궁경부암, 위암, 유방암, 대장 암, 폐암에 이어 6번째로 높은 발생 빈도를 보이는 흔한 암종이다.1,2 또한, 사망률에 있어서는 남성 인 구 10만명 당 37명, 여성 인구 10만명 당 11.2명, 전 체 인구 10만명 당 23.4명으로 세계적으로 가장 높 은 수준이며, 국내의 암에 의한 사망 원인 중 위암에 이어 제 2위를 차지하고 있다.3,4

우리 나라의 경우 원발성 간암의 90% 이상을 간 세포암이 점유하고 있는 것으로 추정되므로 이상의 역학 통계는 간세포암의 현황을 대변하고 있다고 할 수 있으며, 따라서 간세포암은 국민 보건 차원에서 보다 효율적인 예방 및 치료 대책이 강구되어야 할 질환이다.

간세포암은 지역에 따른 발생 빈도와 기저 질환 의 차이는 있으나 인종과 지역에 관계 없이 그 예후 가 매우 불량하여 증상 발현 후 예상되는 생존 기간 의 중앙값이 3-6개월로 알려져 있다.5,6 그러나 진단 기법이 발달하면서 간세포암의 조기 발견이 비교적 용이해지고,7,8 비수술적 치료법의 도입으로 수술 불 가능했던 환자에 대한 치료가 가능해짐에 따라9-13 일부 환자군에 있어서는 예후가 상당히 향상된 것으 로 추정된다. 따라서 진단 및 치료법의 변화에 맞추 어 간세포암 환자의 치료 지침을 적절히 수립, 보완 해 가기 위해서는 새로운 진단 및 치료 방법의 도입 에 따른 예후 및 예후인자의 변화를 파악하고, 여러 가지 치료법의 예후에 미치는 효과를 정기적으로 비 교 평가해 보아야 할 것으로 생각된다.

본 연구에서는 지난 8년간 진료하였던 간세포암 환자들을 대상으로 간세포암에 대한 진단 및 치료의 현황을 파악하고, 생존율 분석을 통하여 간세포암의 예후에 영향를 미치는 인자를 재규명하며, 최근 발 표한 예후지수에 따른 병기분류법에 의거하여 각 병 기별로 여러 가지 치료 방법들을 비교, 분석함으로 써 보다 효율적인 진단 및 치료 대책 수립의 토대를 마련하고자 하였다.

대상 및 방법

1. 대 상

본 연구에서는 1986년 6월부터 1995년 11월까지 고려대학교 병원에 입원하여 간세포암으로 진단받 고 이후 경과를 추적할 수 있었던 총 487명의 환자 를 대상으로 후향적 분석을 실시하였다. 간세포암의 진단 기준으로 1) 간조직 소견에서 간세포암으로 진 단 가능한 경우 2) 혈청 α-fetoprotein치가 3,000 ng/ml 이상인 경우14 3) 전이성 악성 간종양의 가능 성을 배제할 수 있고, 복부 초음파, 복부 전산화단층 촬영, 특히 간동맥 조영술 등의 방사선학적 검사에 서 간세포암의 특징적 소견을 보이는 경우의 세가지 조건을 설정하고 이 중 어느 한 가지를 만족시키는 경우 간세포암으로 진단하였다.15-17 대상 환자들은 수술 및 수술에 병행하여 간동맥화학색전요법 내지 는 전신화학요법을 시행한 군(OP군), 간동맥화학색 전요법(transarterial-oily-chemoembolization)만을 시 행한 군(TOCE군), 간동맥화학색전요법에 에탄올주 입요법(Percutaneous ethanol injection: PEI)을 병행 한 군(TOCE＋PEI: CEI군), 보존적 치료만으로 경과 를 관찰한 군(No Tx군, 이하 무치료군)의 크게 4가 지로 구분하였다.

본 연구에서는 분석 목적에 따라 대상 환자를 달 리 설정하였다. 전체 환자 487명을 대상으로 PI stage에 따른 생존율의 차이를 비교하였으며, 치료 방법별로 세분한 후 각 치료 방법에 있어 PI stage간 생존율의 차이를 분석하였다. 한편, 치료 방법간 생 존율 비교에 있어서는, 치료 대상 환자군 사이에 예 후 분포의 편중을 피하기 위하여 간동맥화학색전요 법의 일반적인 적응 기준을18 벗어나는 환자는 비교 대상에서 제외하였다. 그 결과 원격 전이가 있거나 혈청 총 빌리루빈치가 3.0 mg/dL 이상인 환자를 제 외한 354명을 대상으로 각 PI stage별로 세분하여 치료 방법에 따른 생존율의 차이를 비교 분석하였 다. 특히 stage I에 있어서는 수술 적응 기준에 준하여 빌리루빈치가 2.0 mg/dL 이상인 환자는 제외하였다.18

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엄순호 외 15인. 간세포암의 예후 및 치료 성적에 관한 연구 759

2. 치료방법

수술은 종양 적출을 위하여 부분 간절제술을 시 행한 경우를 의미하며 절제 범위는 종양적출술(tum- orectomy)부터 삼구역절제(trisegmentectomy)까지를 포함하고 있다. 간동맥화학색전요법은 서혜부 대퇴 동맥을 경유하여 종양지배동맥의 가능한 한 말초까 지 카테타를 삽입한 후 doxorubicin (10-30 mg)내지 mitomycin C (4-15 mg)를 2-6 ml의 조영제에 용해시 켜 동량의 lipiodol과 혼합하여 서서히 주입하였다.

또한 간문맥의 혈전 생성 정도, 측부 혈행로의 발달 정도를 고려하여 Gelfoam 절편으로 색전술을 병행 하였다. 간동맥화학색전요법에 대한 추적 검사로는 시술 2-4주 후 복부 전산화단층촬영을 시행하여 치 료 상태를 파악하고 필요에 따라 동 치료법을 1-4개 월 간격으로 반복 시행하였다. 알코올주입요법은 간 동맥화학색전요법에 의하여 충분히 lipiodol이 축적 되지 않는 5 cm 이하의 종양에 대하여 초음파 유도 하에 시행하였으며, 종양 반경에 의하여 계산되는 총필요량을 수회에 나누어 주입하였다.

원칙적으로 간세포암의 치료는 원격전이가 없고, 혈청 총빌리루빈치가 수술의 경우 2.0 mg/dL 미만, 간동맥화학색전요법의 경우 3.0 mg/dL 미만인 환자 를 대상으로 시행하였으나 일부 환자에서 기준을 벗 어나는 경우도 있었다.

3. 예후지수에 의한 병기분류법

치료법간 비교를 위하여 환자들을 세분화하는 방 법으로서 예후 지수에 의한 병기 분류법(PI stage 분 류법)을 이용하였다.19 예후 지수(prognostic index)는 다음과 같은 회귀 공식에 의하여 산출하였다.

Prognstic Index (PI)=EXP(종양크기×0.1904＋복 수×0.4114＋빌리루빈×0.0504)

이 식에서 종양크기【E1(종양면적<20%)=1, E2 (20%≤종양면적<40%)=2, E3 (40%≤종양면적<60%)=

3, E4(종양면적≥60%)=4】및 복수(유=1, 무=0)는 이산형변수로, 빌리루빈(mg/dL)은 연속형 변수로 도 입하였다. 종양의 크기는 CT 소견에서 최대 간 단면

적에 대한 최대 종양단면적의 비로 표현하였고, 다 결절의 경우에는 각 종양의 최대 단면적의 합을 전 체 단면적으로 계산하였으며, 면적은 planimeter를 사용하여 측정하였다. 병기 분류는 상기 PI에 따라 1.41과 2.58을 경계로 stage I≤1.41, 1.41≤stage Ⅱ

<2.58, 2.58<stage Ⅲ로 설정하였으며, PI가 낮을수 록 자연 경과에서 예후가 좋은 것을 의미한다.

4. 예후인자의 파악

간세포암 환자의 예후 인자를 찾기 위한 방법으 로 예후와 관련이 있을 것으로 추정되는 35개의 임 상적 변수를 선택하여 전체 환자 487명을 대상으로 단변량분석 및 다변량분석을 실시하였다. 변수에 관 한 모든 자료는 진단 당시 확인된 것으로 자료 누락 시에는 해당 환자를 단변량분석 대상에서 제외하였 으며, 다변량분석에서는 평균값을 대입하여 분석하 였다. 단변량분석을 위하여 각 변수를 층별화시키는 과정에서, 이산형 변수의 경우 전체 환자를 두개 내 지 일곱개 아군으로 분할하였으며, 연속형 변수에 있어서는 중앙값을 경계로 환자를 이분하였다. 단변 량분석 결과 유의하다고 판정되는 변수들을 대상으 로 Cox proportional hazard model20을 이용하여 다변 량분석을 시행하였으며 치료 방법은 가변수의 형태 로 도입하였다.

5. 생존율 비교 분석 및 통계 처리

예후 인자 파악을 위한 단변량분석과 각종 병기 및 치료 방법별 비교분석에서 필요한 누적 생존율 및 생존 곡선은 Kaplan-Meier법21에 의하여 산출하 였다. 각 군간의 생존율 비교는 log-rank test를 이용 하여 검정하였으며 다군간 평균의 비교에는 ANO- VA를 사용하였다. 이상의 통계 분석은 SAS pro- gram을 이용하였고 유의수준은 p<0.05로 하였다.

결 과

1. 환자의 임상적 특징

대상 환자 487명에 대한 추적기간은 0.1개월에서 87개월로 평균 추적기간은 10.7개월이었다. 분석시 점에서 376명이 사망하였고 83명이 생존하였으며

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760 The Korean Journal of Gastroenterology : Vol. 32, No. 6, 1998

28명이 중도 탈락되어 생사를 확인할 수 없었다. 전 체환자의 치료 방법, 나이, 성, Child-Pugh grade, TNM stage별 구성 분포는 Table 1과 같다. 남녀비 는 5.1:1이었고 나이의 중앙값은 54세이었다. 전체 환자의 85%에서 간경변을 동반하고 있었고 46%에 서 하루 에탄올 40 g 이상의 상습 음주자로 나타났 다. HBs항원과 항HCV항체 양자 모두를 측정할 수 있었던 환자 중 B형 바이러스 보유자는 71.3%, C형 바이러스 보유자는 11.9%, B형과 C형 중복 보유자 는 2.7%로 양자를 통털어 86%의 환자에서 간염바 이러스의 감염이 있는 것으로 추정되었다. B형 간

염바이러스 보유자의 평균 연령은 54세, C형 보유 자에서는 61세로 양 군간에 유의한 연령 차이를 보 였으나 바이러스종류에 따른 생존율의 차이는 없었 다. 사망 환자 376명 중 275명에서 사망 원인을 확 인할 수 있었으며 간세포암 환자의 사망 원인으로 는 간부전(69%), 소화관출혈(14.5%), 암사(3.8%), 간 파열(6.5%)의 순이었다. Child-Pugh grade 별 환자 분포는 Child A 51%, Child B 31%, Child C 18%이 었고, TNM stage별 분포는 stage Ⅰ-Ⅲ 37%, stage

Ⅳ 63%이었으며, 원칙적으로 수술이 가능한 것으로 판단되는 Child grade A이면서 TNM stage Ⅰ-Ⅲ에 Table 1. Clinical Data of Patients with Hepatocellular Carcinoma

Group No

Age Sex

LC

Child-Pugh Grading TNM staging Median (range) M/F A B C Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳa Ⅳb No Tx

TOCE CEI OP

180 217 42 48

54 (17-85) 54 (20-82) 57 (37-65) 52 (33-66)

152/28 131/36 36/6 38/10

156 186 31 34

50 127 27 44

71 62 13 4

59 28 2 0

0 5 4 5

12 20 14 30

17 32 12 7

121 127 12 6

30 13 0 0 Total 487 54 (17-85) 407/80 406 248 150 89 14 110 68 266 43 No, number of patients; No Tx, untreated; TOCE, transarterial oily chemoembolization; CEI, TOCE+

percutaneous ethanol injection; OP, operation±systemic chemotherapy±TOCE; LC, liver cirrhosis.

Table 2. Number of Patients in Each Group of PI Stage

Group No Tx TOCE CEI OP Total

Stage Ⅰ Stage Ⅱ Stage Ⅲ

11/15 49/76 33/89

55/58 110/130

12/29

21/22 17/20 0/0

39/39 7/8 0/1

126/134 183/234 45/119 Total 93/180 177/217 38/42 46/48 354*/487†

*, patients for therapuetic comparison; †, entire group.

Table 3. Results of Univariate Analysis

p<0.05

Sex, Alcohol, Liver cirrhosis, Ascites, Encephalopathy, GI bleeding, Varix, Child class, sAST, γ-GTP, ALP Bilirubin, Albumin, Globulin, Na, α-fetoprotein, Hemoglobin, Hematocrit, PT, Tumor type, Tumor size Portal vein thrombus, Metastasis, TNM stage, Treatement

p≥0.05

Age, HBs Ag, HBe Ag, Anti HCV, Cholesterol, Blood Sugar, BUN, Cr, Platelet, sALT

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Um et al. Prognosis of Hepatocellular Carcinoma in Relation to Therapeutic Modalities 761

해당하는 환자는 108명으로 전체 환자의 22%를 차 지하였다. 종양의 크기에 따른 환자 분포를 보면 최 대경 5 cm 이하, 병변수 3개 이하인 환자의 비율은 26.3%, 최대경 3 cm 이하, 병변수 3개 이하인 환자 의 비율은 8.4%이었다. 전체 환자 및 치료 방법간 비교를 위한 대상 환자군의 PI stage 및 치료 방법별

환자 분포는 Table 2와 같고 전체환자의 28%가 PI stage I에 속해 있었으며, stage Ⅱ은 48%, stage Ⅲ 는 24%이었다.

2. 간세포암의 예후인자

예후 인자를 파악하기 위하여 설정하였던 35가지 임상적 변수에 대한 단변량분석 결과 간기능 및 종 양에 관련된 25가지 변수가 간세포암의 예후와 유의 한 관련이 있는 것으로 파악되었다(Table 3). 이들 25가지 변수들을 대상으로 다변량분석을 실시한 결 과 치료 방법을 포함하여 복수유무, TNM tumor stage,22 혈청 bilirubin농도, 혈청 alkaline phosphatase 농도, 문맥 종양혈전, 위・식도 정맥류 유무, 성별 등 8가지 변수가 상호 독립적인 예후 인자로 판단되 었다(Table 4).

3. 전체 환자군의 여러 가지 병기분류별 생존율 전체 대상 환자 487명의 중앙 생존 기간은 6개월 이었으며 1, 3, 5년 생존율은 각각 33%, 14%, 9%이 었다. 이를 PI stage별로 나누어 보면 중앙 생존 기간 은 stage I에서 26개월, stage Ⅱ에서 6개월, stage Ⅲ Table 4. Results of Multivariate Analysis

Variable Regression

coefficient p value Treatment method

TOCE CEI OP Ascites Bilirubin ALP PVT TNM stage Varix SEX

-0.5974 -2.2340 -1.7156 0.5094 0.0609 0.0011 0.4419 0.1966 0.2771 -0.3577

0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001 0.0004 0.0041 0.0063 0.0134 0.0147

Table 5. Survival Rate and Median Survival Time of Patients with Hepatocellular Carcinoma according to PI Stage, TNM Stage and Child-Pugh Grade

Group No.

of patients

Median survival (mo.)

Survival rate

1 3 6 12 24 36 48 60 Entire group

Prognostic index stage I

II III TNM stage

I II III IVa IVb

Child-Pugh grade A

B C

487 134 234 119 14 96 68 266 43 248 150 89

6 26 6 2 52 23 14 4 4 11 5 3

0.88 0.98 0.94 0.65 1.0 0.96 0.96 0.84 0.77 0.97 0.88 0.63

0.65 0.93 0.69 0.26 0.93 0.89 0.85 0.53 0.51 0.79 0.57 0.39

0.49 0.86 0.45 0.13 0.93 0.77 0.74 0.33 0.25 0.64 0.40 0.19

0.33 0.70 0.25 0.05 0.93 0.57 0.52 0.18 0.12 0.47 0.25 0.05

0.22 0.52 0.15 0.02 0.93 0.49 0.29 0.08 0.05 0.35 0.13 0.02

0.14 0.42 0.05 0 0.68 0.34 0.12 0.04 0.02 0.25 0.02 0.02

0.11 0.37 0.02 0 0.68 0.28 0 0.04 0.02 0.20 0.02 0.02

0.09 0.30 0.02 0 0.45 0.28 0 0 0.02 0.16 0.02 0.02

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762 대한소화기학회지 : 제 32 권 제 6 호 1998

에서 2개월이었고, stage별 1, 3, 5년 생존율은 stage I 각각 70%, 42%, 30%, stage Ⅱ 각각 25%, 5%, 2%, stage Ⅲ 각각 5%, 0%, 0%로 각 병기간에 유의 한 (p<0.01) 생존율의 차이가 관찰되었다(Table 5, Fig. I).

전체 환자를 TNM stage 별로 나누어 생존율을 비 교해 보면, 일본 간암연구회에서 소간세포암으로 규 정한 stage I의 경우 환자의 수가 14명에 불과하였으 나 중앙 생존기간이 52개월이었으며 1, 3, 5년 생존 율이 각각 93%, 68%, 45%로 다른 stage에 비하여 매우 높은 생존율을 보였다(p<0.02). Stage Ⅱ의 경

우 1, 3, 5년 생존율이 각각 57%, 34%, 28%로 stage

Ⅲ의 각각 52%, 12%, 0%에 비하여 1년 생존율의 차이는 보이지 않았으나 3년 이상 장기 생존율에 있 어 큰 차이를 보였다(p<0.03). Stage IV의 경우 stage I-Ⅲ에 비하여 매우 낮은 생존율이 관찰되었으며(p<

0.001), IVa와 IVb 사이에 유의한 생존율의 차이는 없었다(Table 5).

전체 환자를 Child-Pugh grade 별로 나누어 생존 율을 비교해 보면 1, 3, 5년 생존율이 grade A 각각 47%, 25%, 16%, grade B 각각 25%, 2%, 2%, grade Table 6. Prognostic Index in Each Treatment Group of Three PI Stages

Group No Tx TOCE CEI OP p value

Stage I Stage II Stage III

1.28±0.05 2.02±0.31 3.14±0.35

1.28±0.03 1.97±0.30 3.22±0.39

1.27±0.03 1.97±0.28

*

1.27±0.03 1.80±0.21

*

NS NS NS Data, Mean±SD; *, Therapy was not performed in stage III.

Fig. 1. Survival curves and table for three PI stages in the entire group. Significant differences in cumulative survival rates were found among 3 different stages (p<0.01).

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C 각각 5%, 2%, 2%로 grade간에 유의한(p<0.001) 생존율의 차이를 보였다(Table 5).

4. 각 치료 방법의 P I s t a g e에 따른 생존율 비교 1) 무치료군

간세포암에 대하여 특별한 치료를 받지 않은 무 치료군 환자 180명의 중앙생존기간은 3개월이었고 6, 12, 24개월 생존율을 각각 17%, 7%, 2%이었다.

병기별 중앙생존기간은 stage I에서 7개월, stage Ⅱ 에서 3개월, stage Ⅲ에서 2개월이었으며, 병기별 6, 12, 24개월 생존율은 stage I에서 각각 53%, 40%, 7%, stage Ⅱ에서 22%, 7%, 4%, stage Ⅲ에서 6%.

1%, 0%로 각 병기간에 유의한(p<0.01) 생존율의 차 이를 관찰할 수 있었다(Fig. 2).

2) 간동맥화학색전요법 단독 시행군(T OCE 군) TOCE군 217명의 중앙생존기간은 8개월이었고, 1, 3, 5년 생존율은 각각 31%, 9% 5%이었다. 병기별

중앙생존기간은 stage I에서 18개월, stage Ⅱ에서 6 개월, stage Ⅲ에서 4개월이었다. 병기별 1, 3, 5년 생존율은 stage I 각각 57%, 24%, 15 %, stage Ⅱ 각 각 23%, 4%, 2%, stage Ⅲ 각각 18%, 0%, 0%로 stage I에서 stage Ⅱ, Ⅲ에 비하여 현저하게 높은 생 존율을 보였으나(p<0.001), stage Ⅱ과 Ⅲ간에는 3년 이상 장기 생존율에서만 유의한 차이를 보였다(Fig.

3). stage Ⅲ에서 6개월 이상 생존한 환자의 분포를 살펴보면 bilirubin 1.5 mg/dL 이하의 환자군에서는 70%이었으나 1.5 mg/dL를 초과하는 환자군에서는 21%이었다. 또한 후자의 75%에서 최대 장경이 5 cm 이하이었다.

3) 간동맥화학색전요법과 알코올주입요법의 병행 시행군(CE I군)

CEI군 42명의 경우 분석 시점에서 50% 이상의 환자가 생존해 있었으며 1, 3년 생존율은 각각 86%, 57%이었다. 병기별 분석에서는 stage I의 경우 분석 Fig. 2. Survival curves and table for three PI stages in the untreated group. Significant differences in cumulative survival rates were found among 3 different stages (p<0.01).

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Fig. 3. Survival curves and table for three PI stages in TOCE group. The survival rate of stage I was significantly better than that of stage II or III (p<0.001). Long-term survivors over 3 years were observed in stage II, but not in stage Ⅲ.

Fig. 4. Survival curves and table for PI stages I and II in CEI group. There was no significant difference in survival rates between 2 stages.

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Fig. 5. Survival curves and table for PI stages I and II in OP group. The survival rate of stage I was significantly better than that of stage II (p<0.001).

Fig. 6. Survival curves and table for different treatment groups in PI stage I. More than 50% of patients survived in both OP and CEI at the time of analysis*. CEI and Op showed similar survival rates and both improved survival compared with TOCE. TOCE was superior to No Tx.

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766 대한소화기학회지 : 제 32 권 제 6 호 1998

시점에서 50% 이상의 환자가 생존해 있었고, stage

Ⅱ에서 중앙 생존 기간은 33개월이었으며, 병기별 1, 3년 생존율을 stage I에서 각각 87%, 70%, stage

Ⅱ에서 각각 85%, 47%로 병기간에 유의한 생존율 의 차이를 관찰할 수 없었다(Fig. 4).

4) 수술군(OP 군)

수술 단독 요법 내지는 수술에 전후하여 간동맥 색전술이나 전신 화학요법을 시행한 환자 48명의 중 앙 생존 기간은 52개월로 1, 3, 5년 생존율은 각각 83%, 65%, 47%이었다. Stage I의 경우 분석 시점에 서 50% 이상의 환자가 생존해 있었고, stage Ⅱ의 경 우 중앙 생존 기간은 23개월이었다. 병기별 1, 3, 5 년 생존율은 stage I에서 각각 90%, 82%, 65%이었 고 stage Ⅱ에서 63%, 16%, 0%로 생존율에 있어 병 기간에 유의한(p<0.001) 차이를 관찰할 수 있었다 (Fig. 5).

5. 각 병기에서의 치료 방법에 따른 생존율 비교 치료 방법간 생존율 비교에 있어 병기 및 치료 방 법별 대상 환자군의 치료 개시 전 예후 지수는 Table 6과 같았으며, 각 군 사이에 유의한 차이를 관찰할 수 없었다. 이는 예후의 측면에서 각 대상 환자군이 비교적 균일하게 설정되어 있음을 의미한다.

1) S t a g e I

Stage I에서 CEI군과 OP군의 경우 분석 시점에서 환자의 50% 이상이 생존해 있었으며 TOCE군과 무 치료군의 중앙 생존 기간은 각각 19개월, 11개월이 었다. Stage I에서 치료 방법별 1년, 3년 생존율은 무 치료군에서 각각 44%, 0%, TOCE군에서 각각 61%, 28%이었고, CEI군에서 각각 93%, 70%, OP군에서 는 각각 89%, 82%이었다. 이를 비교해 보면 OP군과 CEI군은 무치료군과 TOCE군에 비해 높은 생존율 (p<0.01)을 보였으며, TOCE군은 무치료군에 비하여 Fig. 7. Survival curves and table for different treatment groups in PI stage II. OP could not improve survival compared with CEI or TOCE, but CEI gave a better survival than TOCE. TOCE improved survival compared with No Tx.

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높은 생존율(p<0.05)을 보였으나 OP군과 CEI군 사 이에는 유의한 차이를 발견할 수 없었다(Fig. 6).

2) S t a g e Ⅱ

Stage Ⅱ에서 치료 방법별 중앙생존기간은 무치 료군에서 3개월이었고 TOCE 군에서 6개월이었으며 CEI군 및 OP군에서 각각 33개월, 30개월이었다.

Stage Ⅱ에서의 치료 방법별 1, 3년 생존율은 무치료 군에서 각각 9%, 0%, CEI군 각각 88%, 49%, OP군 각각 71%, 18%, TOCE군 각각 26%, 4%로 무치료군 에 비해 세 치료군에서 모두 유의하게(p<0.001) 높 은 생존율을 보였다. 한편, CEI군은 TOCE군에 비해 높은 생존율(p<0.001)을 보였으며 OP군은 TOCE군 에 비하여 높은 생존율의 경향(p<0.1)을 보였으나 유의하지는 않았다. 또한 OP군과 CEI군 사이에는 생존율에 있어 유의한 차이를 발견할 수 없었다(Fig.

7).

3) S t a g e Ⅲ

Stage Ⅲ에서는 TOCE만이 소수의 환자에서 시행 되었으며 중앙 생존 기간은 무치료군에서 3개월, TOCE군에서 5개월이었다. TOCE군에서 1년 생존율 이 65%, 2년 생존율이 8%인데 비해 무치료군에서 1 년 생존율은 0%로 TOCE군에서 유의하게(p<0.05) 높은 생존율을 보였다(Fig. 8).

고 찰

본 연구 대상 환자의 임상적 특징은 간세포암이 발생하기 쉬운 고위험군을 잘 표현하고 있다. 전체 환자의 85%에서 간염바이러스의 감염이 존재하고, 86%의 환자가 간경변증을 동반하고 있다는 사실에 서 재확인되듯이, 간세포암의 대부분은 B형 및 C형 간염바이러스의 지속적인 감염에 의한 만성 간질환, Fig. 8. Survival curves and table for No Tx and TOCE groups in PI stage III. Only TOCE was done in some patients, and prolonged survival as compared with untreated group.

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특히 간경변 환자에서 발생하는 것으로 알려져 있 으며 이는 남부 아프리카 지역을 제외한 범세계적 인 현상이다.23-27 그러나 간세포암 환자의 바이러스 별 감염률에 있어서는 지역간 차이를 보여 일본이 나 구미에서는 C형 감염이 흔하고 국내에서는 B형 감염이 많은 것으로 보고되어 있는데,23,28,29 본 연구 에서도 B:C의 비율이 6:1로 B형 감염이 대다수를 차지하였다. 또한 기존의 보고30와 같이 간세포암 진 단시에 C형 바이러스 보유자에서 B형에 비해 고연 령을 보이는 것으로 나타났다. 그 외 대상 환자의 약 50%에서 하루 40 g 이상, 10년 이상의 음주력이 확인되었으며, 이는 바이러스성 만성 간질환 환자에 서 만성적인 알코올 섭취가 간세포암의 발생과 관 련되어 있다는 보고와 관련하여 그 시사하는 바가 크다.25

본 연구에서는 다변량분석 결과 간세포암의 예후 인자를 크게 나누어 치료 유무, 간기능 및 문맥압 항 진증 관련인자, 종양 관련인자의 세 가지로 분류할 수 있었다. 이 중 가장 강조되어야 할 점은 치료 유 무가 간세포암 환자의 예후를 결정하는 매우 중요한 인자의 하나라는 사실이며, 이는 본 연구에서 검토 된 치료 방법들이 환자의 예후 향상에 실질적으로 기여하고 있음을 시사하고 있다. 한편, 예상 외로 성 별이 간세포암의 예후인자로 선택되었으나, 여성에 서 치료를 받은 환자의 비율이 유의하게 높다는 사 실을 감안하면 비록 다변량분석의 결과라 하더라도 이를 비판적으로 수용할 필요가 있을 것이다.

구체적으로 예후 인자를 살펴보면 혈청 빌리루빈 농도, 복수, 식도・위 정맥류는 간기능 저하 및 문맥 압 항진증 관련인자로서 간경변증 환자의 예후 인자 로도 잘 알려져 있으며,31 대부분의 간세포암 환자가 간경변증을 동반하고 있다는 사실을 고려할 때 간기 능 및 문맥압 항진증 관련 인자가 간세포암 환자의 예후와 밀접한 관련을 보이는 것은 자연스러운 현상 이다. 특히 간기능 정도는 치료 시술 여부를 결정하 는 중요한 인자라는 점에서도 예후와 깊은 관련을 가질 것으로 추정된다. Alkaline phosphatase는 단순 한 간기능 장애 이외에 종양으로 인한 담즙 정체와 도 관련을 보이므로 간기능 저하와 종양 진행 정도 양자의 공통분모적 변수로 파악하여야 할 것이다.32

문맥종양혈전 및 TNM stage 분류는 종양관련 인자 로서, 문맥혈전은 종양의 진행 정도를 의미할 뿐만 아니라 간 예비능과 함께 각종 치료 방법의 시술 가 능성 여부을 결정하는 중요한 판단 자료로 작용하 며, TNM stage 분류는 기존의 연구에서 종양 관련 인자로 열거되어 왔던 종양의 크기, 수, 위치, 혈관 침윤도, 간외 전이 등을 모두 포함하고 있다는 점에 서 대단히 포괄적인 예후 인자로 생각된다.

간세포암의 효율적인 진단 및 치료지침의 수립이 라는 관점에서 이들 예후 인자를 음미해 보는 것은 매우 의미있는 일이다. 그러나 현재 상기 인자들을 동시에 표현할 수 있는 마땅한 분류 체계가 없기 떠 문에 우선 혈청 빌리루빈 농도와 복수를 포함하고 있는 Child-Pugh 분류, 종양의 진행 상황을 의미하는 TNM 분류를 이용하여 생존율을 분석하였다. Child- Pugh grade별 3년 생존율이 grade A의 경우 25%, grade B와 C의 경우 각각 2%로 현실적으로 Child grade A의 환자에서나 3년 이상의 장기 생존율을 기 대할 수 있으며, TNM stage별 5년 생존율은 stage

Ⅰ에서 45%, stageⅡ에서 28% 이고, stage Ⅲ의 경우 에는 4년 이상 생존을 기대할 수 없었으므로, TNM stage Ⅰ내지 Ⅱ의 환자에서만이 실질적인 장기 생 존을 기대할 수 있을 것으로 판단된다. 따라서 결국 간세포암 환자의 장기 생존율 향상은 간기능이 좋은 상태(Child grade A)에서 간세포암을 조기(TNM stage Ⅰ내지 Ⅱ정도)에 발견하여 적극적인 치료를 시행할 때 가능하다는 결론에 도달하게 된다.

이러한 맥락에서 국내의 환자들을 대상으로 조기 진단율을 관찰해 보면, TNM stage Ⅰ-Ⅱ를 기준으로 할 때 본 연구의 경우 전체 환자의 22.5%, 김 등33의 연구에서는 26.2%였으며, 종양의 크기를 기준으로 한 경우 본 연구에서 최대경 5 cm 이하, 병변수 3개 이하인 환자의 비율은 26.3%, 최대경 3 cm 이하, 병 변수 3개 이하인 환자의 비율은 8.4%이었다. 이는 최대경 3 cm 이하, 병변수 3개 이하인 환자의 비율 이 46%라고 보고한 최근의 일본의 한 연구 결과와 비교해 볼 때 매우 낮은 성적이다.34 국내 조기 진단 율이 이처럼 낮은 이유는 간세포암에 대한 선별검 사, 특히 초음파검사에 의한 추적 검사율이 낮기 때 문으로 생각된다. 최근 권 등35은 추적 검사가 이루

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어진 환자는 312명의 간세포암 환자 중 45명으로 14%에 불과하였다고 보고하였다. 따라서 간세포암 의 조기 진단율을 향상시키기 위해서는 무엇보다도 간세포암의 고위험군에 대한 추적 검사가 원활히 이루어질 수 있도록 국민 보건 차원에서의 구체적 인 대책 수립이 절실함을 알 수 있다.

예후 인자의 분석에서 언급한 바와 같이, 수술 (OP), 간동맥화학색전요법(TOCE), 에탄올주입요법 과 간동맥화학색전요법의 병합요법(CEI)은 각각 간 세포암의 예후 향상에 크게 기여하고 있음이 명백하 다. 그러나 이들 치료법을 어떻게 적절히 선택할 것 인가에 대한 지침 수립은 단순히 생존율 분석을 시 행하여 치료법간의 우열을 가리는 것만으로는 이루 어지지 않는다. 본 연구에서 수술군의 5년 생존율이 49%, 내과적 치료군이 10%로 수술요법의 성적이 월 등해 보이지만 이를 진정한 의미에서의 치료법간 비 교라고 할 수는 없다. 왜냐하면 수술의 대상이 되는 환자는 종양의 진행 정도나 간기능면에 있어 내과적 치료군과는 현저한 차이가 있으므로 당연히 예후가 좋을 것으로 예상되기 때문이다. 따라서 치료법의 효과를 객관적으로 비교하기 위해서는 치료 전에 기 대되는 예후가 비슷하도록 대상 환자군을 설정하여 야 하며, 이를 위하여 우선 간세포암 환자를 예후별 로 계층화할 필요가 있다.5,31,33 예후별 계층화는 본 연구의 예후인자 분석에서도 확인할 수 있듯이 간기 능과 종양 관련인자를 동시에 고려하여야 하므로 Child-Pugh grade와 TNM stage를 조합하거나,33 두 인자를 포함하고 있는 병기분류법이 필요하다.5,31 이 러한 배경하에 최근 저자들은, 간세포암의 자연경과 시 환자의 예후와 깊은 관련이 있는 인자들을 이용 하여 예후를 수량화(예후지수화)시키고, 예후지수에 근거하여 대상 환자를 세가지 단계의 병기로 구분하 는「예후지수에 의한 병기분류법(PI stage 분류법)」

을 발표하였다.19

PI stage 분류법은 종양 인자로서 종양의 상대면 적, 간기능을 대변하는 인자로서 혈청 bilirubin과 복 수의 3가지 항목으로 구성되어 있으며 자연경과에 서 간세포암의 예후를 잘 반영하고 있음이 밝혀져 있다.19

본 연구에서는 치료군을 포함하여 전체 간세포암

환자를 대상으로 PI stage별 생존율을 비교한 결과 stage간에 유의한 차이를 보였으며, 각 치료 방법별 로 PI stage별 생존율을 비교해 보았을 때도 OP 및 TOCE에 있어 각 병기간에 명백한 생존율의 차이를 관찰할 수 있었다. 이와 같은 결과는 PI stage별 분 류가 간세포암 환자를 예후별로 계층화하는 데에 있어 매우 유용한 방법임을 의미하고 있다. 단지 CEI군에서 stage I 과 stage Ⅱ 사이에 유의한 차이 를 관찰할 수 없었으나, 이는 진단 후 단기간의 경 우 자연경과시 예상되는 stage I과 Ⅱ 사이의 병기간 예후차가 CEI에 의하여 크게 좁혀질 수 있음을 시 사하는 결과로 해석하여야 할 것이다.

본 연구가 후향적 분석이라는 점을 감안하여 결 과의 해석에 있어 신중을 기하여야 하겠으나, PI stage별 각 치료 방법간 생존율 비교분석의 결과는 일정한 치료 선택 기준을 수립하는데 도움을 주며, 향후 간세포암 환자의 치료에 있어 유용한 지침을 제공할 것으로 사료된다. PI stage I에서 OP군과 CEI 군은 TOCE군에 비하여 높은 생존율을 보이고, 두 군 사이에는 유의한 차이를 발견할 수 없다. 따라서 OP와 CEI 중 어떤 치료 방법을 선택할 것인가에 대 하여 논란의 여지가 있으나, 현재로서는 수술이 가 장 확실한 근치적 치료 방법임을 감안하여 PI stage I의 경우 절제 가능한 경우에는 일차적으로 수술을 중심으로 하는 치료법을 선택하고, 수술이 불가능할 경우 간동맥화학색전요법과 에탄올주입요법을 병 행, 보완하도록 하는 것이 좋을 것으로 생각된다. PI stage Ⅱ에서는 CEI군은 OP군과 비교하여 유의한 차이가 없었으나 TOCE군에 비하여 높은 생존율을 보이고, TOCE군은 OP군과 비교하여 유의한 차이가 없으나 무치료군에 비하여 높은 생존율을 보인다.

따라서 PI stage Ⅱ의 경우 간동맥화학색전법과 에탄 올주입법의 병합요법을 주축으로 하고, 수술요법은 종양이 커서 비수술적 근치는 불가능하나 절제 가능 한 환자로서 수술적 근치가 기대되는 경우에 한하여 시행하도록 하는 것이 바람직하다. PI stage Ⅲ에서 는 TOCE군은 무치료군에 비하여 높은 생존율을 보 이지만, 6개월 이상 생존자의 대부분에서 혈청 총 bilirubin 치가 1.5 mg/dL 이하이며, bilirubin치가 1.5 mg/dL을 초과할 시에는 6개월 이상 생존자가 최대

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장경 5 cm 이하의 환자에 거의 국한되어 있다. 따라 서 PI stage Ⅲ의 경우 혈청 총 bilirubin치를 기준으 로 1.5 mg/dL 이하의 환자에 대해서는 우선적으로 TOCE를 고려하고, 1.5 mg/dL를 초과하는 환자에 대해서는 종양의 크기가 5 cm 이하의 경우에 한하 여 간동맥분지를 초선택하여 TOCE를 시행하는 것 이 좋을 것 같다. PI stage Ⅲ 환자에 대한 에탄올주 입요법은 본 연구에서는 시도되지 않았으나, 이는 반드시 검토되어야 할 과제이므로 향후 PI stage Ⅲ 군에 대한 적극적인 에탄올주입요법 단독 시술 내 지는 CEI에 대한 전향적 연구가 필요하다.

전신화학요법은 치유 효과가 간동맥색전술에 비 하여 뒤지고 부작용이 많아 간세포의 일차적 치료 방법으로는 유용하지 못함이 알려져 있으나 Okuda stage 3 환자에 대하여 일시적 완화요법으로 사용하 면 생명 연장의 효과가 있는 것으로 알려져 있다.5 또한 방사선조사요법의 경우도 방사선량을 국소적 으로 제어할 수 있게 되면서 좋은 성적을 기대할 수 있는 것으로 알려졌으며, 특히 최근 개발된 양자선 치료법은 간동맥화학색전술에 뒤지지 않는 효과가 있다고 보고되고 있다.36,37 그 외에도, 최근 초단파응 고치료술이 개발되어 이에 대한 연구가 활발하다.13 본 연구에서는 전신화학요법이나 방사선요법을 시 행한 환자의 수가 적어 분석 대상에서 제외하였으나 향후 이들 방법을 포함하여 기존의 치료법과 새로운 치료 방법에 대한 전향적 연구가 필요할 것으로 사 료된다.

요 약

목적: 간세포암에 대한 진단 및 치료의 현황을 파악하고, 간세포암의 예후인자를 재규명하며, 예후 지수에 의한 병기분류법(PI stage 분류법)에 따라 치 료 방법들을 비교,분석함으로써 보다 효율적인 진단 및 치료 대책을 수립하고자 하였다. 대상 및 방법:

간세포암 환자 487명을 대상으로 후향적 분석을 시 행하였다. 치료 방법은 보존적 치료(무치료), 수술 (OP), 간동맥색전술(TOCE), 간동맥색전술과 에탄올 주입요법(PEI)의 병합요법(CEI)의 4가지로 분류하였 으며, PI stage 분류법에 따라 환자를 세분한 후 치료

방법별, 병기별 생존율 비교를 시행하였다. 결과: 간 세포암의 예후인자로 치료 유무, 문맥종양혈전, TNM stage, 복수, bilirubin, alkaline phosphatase, 식 도・위 정맥류, 성별의 8가지 임상변수가 유의하였 다. 간세포암 환자의 1년 생존율은 전체 환자군 33%, 무치료군 7%, 내과적치료군 40%, 수술군 87%

이었다. PI stage별로 각 치료 방법의 생존율을 비교 해 보면, PI stage I에서 OP군과 CEI군은 상호간에 유의한 차이가 없었으나 두 군 모두 TOCE군에 비 하여 높은 생존율을 보였고, TOCE군은 무치료군에 비하여 높은 생존율을 보였다. PI stage Ⅱ에서 치료 군은 무치료군에 비하여 생존율의 향상을 보였으며, 치료군간에는 CEI군이 TOCE군보다 높은 생존율을 보였으나 OP군과 CEI군, OP군과 TOCE군 간에 유 의한 차이는 없었다. PI stage Ⅲ에서는 TOCE만이 일부 환자에서 시행되었으며 무치료군에 비하여 유 의한 생존율의 향상을 보였다. 이들 TOCE군 중 6개 월 이상 생존한 환자의 비율은 혈청 빌리루빈이 1.5 mg/dL 이하의 경우 70%이었고, 1.5 mg/dL를 초과 하는 경우 21%이었으며 후자의 75%에서 종양의 최 대 장경이 5 cm 이하이었다. 결론: PI stage법은 유 용한 치료 선택기준을 제공한 것으로 사료된다. 즉, PI stage I에서는 일차적으로 수술을 시행하고, 수술 이 불가능할 경우 CEI를 선택한다. PI stage Ⅱ에서 는 CEI를 주축으로 하고, CEI로는 근치가 불가능하 나 수술적 근치가 예상되는 경우에 한하여 수술을 선택한다. PI stage Ⅲ에서는 혈청 bilirubin이 1.5 mg/dL 이상의 환자는 우선적으로 TOCE를 실시하 고, 1.5 mg/dL를 초과하는 환자는 종괴의 최대 장경 이 5 cm 이하의 경우에 한하여 초선택적 TOCE를 시행하는 것이 바람직하다.

색인단어: 간세포암, 치료 방법, 예후

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장경 5 cm 이하의 환자에 거의 국한되어 있다. 따라 서 PI stage Ⅲ의 경우 혈청 총 bilirubin치를 기준으 로 1.5 mg/dL 이하의 환자에 대해서는 우선적으로 TOCE를 고려하고, 1.5 mg/dL를 초과하는 환자에 대해서는 종양의 크기가 5 cm 이하의 경우에 한하 여 간동맥분지를 초선택하여 TOCE를 시행하는 것 이 좋을 것 같다. PI stage Ⅲ 환자에 대한 에탄올주 입요법은 본 연구에서는 시도되지 않았으나, 이는 반드시 검토되어야 할 과제이므로 향후 PI stage Ⅲ 군에 대한 적극적인 에탄올주입요법 단독 시술 내 지는 CEI에 대한 전향적 연구가 필요하다.

전신화학요법은 치유 효과가 간동맥색전술에 비 하여 뒤지고 부작용이 많아 간세포의 일차적 치료 방법으로는 유용하지 못함이 알려져 있으나 Okuda stage 3 환자에 대하여 일시적 완화요법으로 사용하 면 생명 연장의 효과가 있는 것으로 알려져 있다.5 또한 방사선조사요법의 경우도 방사선량을 국소적 으로 제어할 수 있게 되면서 좋은 성적을 기대할 수 있는 것으로 알려졌으며, 특히 최근 개발된 양자선 치료법은 간동맥화학색전술에 뒤지지 않는 효과가 있다고 보고되고 있다.36,37 그 외에도, 최근 초단파응 고치료술이 개발되어 이에 대한 연구가 활발하다.13 본 연구에서는 전신화학요법이나 방사선요법을 시 행한 환자의 수가 적어 분석 대상에서 제외하였으나 향후 이들 방법을 포함하여 기존의 치료법과 새로운 치료 방법에 대한 전향적 연구가 필요할 것으로 사 료된다.

요 약

목적: 간세포암에 대한 진단 및 치료의 현황을 파악하고, 간세포암의 예후인자를 재규명하며, 예후 지수에 의한 병기분류법(PI stage 분류법)에 따라 치 료 방법들을 비교,분석함으로써 보다 효율적인 진단 및 치료 대책을 수립하고자 하였다. 대상 및 방법:

간세포암 환자 487명을 대상으로 후향적 분석을 시 행하였다. 치료 방법은 보존적 치료(무치료), 수술 (OP), 간동맥색전술(TOCE), 간동맥색전술과 에탄올 주입요법(PEI)의 병합요법(CEI)의 4가지로 분류하였 으며, PI stage 분류법에 따라 환자를 세분한 후 치료

방법별, 병기별 생존율 비교를 시행하였다. 결과: 간 세포암의 예후인자로 치료 유무, 문맥종양혈전, TNM stage, 복수, bilirubin, alkaline phosphatase, 식 도・위 정맥류, 성별의 8가지 임상변수가 유의하였 다. 간세포암 환자의 1년 생존율은 전체 환자군 33%, 무치료군 7%, 내과적치료군 40%, 수술군 87%

이었다. PI stage별로 각 치료 방법의 생존율을 비교 해 보면, PI stage I에서 OP군과 CEI군은 상호간에 유의한 차이가 없었으나 두 군 모두 TOCE군에 비 하여 높은 생존율을 보였고, TOCE군은 무치료군에 비하여 높은 생존율을 보였다. PI stage Ⅱ에서 치료 군은 무치료군에 비하여 생존율의 향상을 보였으며, 치료군간에는 CEI군이 TOCE군보다 높은 생존율을 보였으나 OP군과 CEI군, OP군과 TOCE군 간에 유 의한 차이는 없었다. PI stage Ⅲ에서는 TOCE만이 일부 환자에서 시행되었으며 무치료군에 비하여 유 의한 생존율의 향상을 보였다. 이들 TOCE군 중 6개 월 이상 생존한 환자의 비율은 혈청 빌리루빈이 1.5 mg/dL 이하의 경우 70%이었고, 1.5 mg/dL를 초과 하는 경우 21%이었으며 후자의 75%에서 종양의 최 대 장경이 5 cm 이하이었다. 결론: PI stage법은 유 용한 치료 선택기준을 제공한 것으로 사료된다. 즉, PI stage I에서는 일차적으로 수술을 시행하고, 수술 이 불가능할 경우 CEI를 선택한다. PI stage Ⅱ에서 는 CEI를 주축으로 하고, CEI로는 근치가 불가능하 나 수술적 근치가 예상되는 경우에 한하여 수술을 선택한다. PI stage Ⅲ에서는 혈청 bilirubin이 1.5 mg/dL 이상의 환자는 우선적으로 TOCE를 실시하 고, 1.5 mg/dL를 초과하는 환자는 종괴의 최대 장경 이 5 cm 이하의 경우에 한하여 초선택적 TOCE를 시행하는 것이 바람직하다.

색인단어: 간세포암, 치료 방법, 예후

참 고 문 헌

1. 보건복지부. 한국인 암등록 조사자료 분석보고서. 보 건복지부 1995.

2. 신해림. 우리나라 간암의 역학적 특징. 한국역학회지 1995;17:7-14.

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