대한소화기학회지 2005;45:148-150 □ SELECTED SUMMARIES □
요약: 악성 용종 환자의 치료를 결정할 때 여러 가지 검사 중 어느 것이 유용한지 쉽게 정하기가 어렵다. 이 연구는 조 기 침습대장암 환자에서 국소절제술을 시행한 후 수술 없이 보존 치료를 할 수 있는 기준을 정하기 위해서 시행되었다.
292명의 조기 침습대장암 환자를 대상으로 국소절제술 시 행 후 개복술을 시행한 80명을 A군, 국소절제술만 시행한 41명을 B군, 그리고 복강경 수술을 시행한 171명을 C군으 로 나누어서 림프절 전이의 잠재 변수를 분석하였고 잔존 암의 가능성을 조사하기 위하여 절단면에 대한 연구도 함께 시행하였다. 종양의 나쁜 분화도, 명확한 혈관침범, 종양의 발아가 A군과 C군에서 림프절 전이를 알아보는 데 가장 적 합한 질적 인자였다. 림프절 전이율은 위험요소가 없는 그 룹, 단일 위험 그룹, 다중 위험 그룹에서 각각 0.7%, 20.7%, 36.4%였다. B군 41명중 32명은 위험인자가 없는 군이었고 9 명은 위험인자가 하나 있는 군이었는데 단일 위험인자군에 서 2명이 근층 외에서 재발하였다. 점막하 침윤에서 림프절 전이가 가능한 정량적 위험기준으로 넓이는 4,000μm, 깊이 는 2,000μm으로 저자들은 정의하였다. 침윤의 넓이가 4,000 μm 이내, 침윤의 깊이가 2,000μm 이내인 경우 A 군과 C군 에서 미세 전이를 포함해서 림프절 전이는 관찰되지 않았 다. 불충분한 내시경 절제는 절제연의 범위를 1 mm 이내로 하는 것보다는 종양의 절단면이 소작 부분에 포함되지 않는 경우로 정의하는 것이 가장 정확하였다. 악성 용종이 충분 히 절제되고, 조직검사에서 불량한 등급이 아니거나 명확한 혈관침범이 없고 또 암의 발아가 없다면, 조기 대장암의 경 우 광범위한 점막하 침습이 있어도 내시경 절제술 후 보존 방법을 쓸 수 있는 기준이 될 수 있다.
해설: 조기 침습대장암의 치료로 내시경 절제술 후 추가 수술의 시행 여부는 림프절 전이에 따른 재발과 국소 재발 의 위험성을 함께 고려해야 한다. 림프절 전이와 상관없이 점막 하층까지 침범한 조기 대장암의 약 10%에서 림프절의 전이가 있어 이런 경우에는 국소 치료로는 완치가 불가능하 므로 즉각적인 개복수술과 림프절 박리가 필요하다.1 점막 하층 침습암의 내시경 치료 대상을 선정하는 데 있어서 개 복은 하지 않고 내시경만으로는 림프절 전이 유무를 완전하 게 구분해 낼 수 없다. 잘못된 결정 즉, 림프절의 전이가 있
는 점막하 대장암을 내시경 절제만 시행할 경우에 환자에게 치명적인 위험이 생길 수도 있다. 이제까지 림프절 전이의 위험인자와 확률을 파악하기 위한 노력뿐만 아니라 잔존 암 과 재발의 위험성을 나타낼 수 있는 인자를 찾기 위해 많은 연구가 있었다. American College of Gastroenterology에서는 1993년과 2000년에 아래와 같은 조건을 만족하는 악성용종 일 경우 대장절제술의 위험성보다는 국소 재발이나 림프절 전이의 위험성이 낮으므로 내시경 절제 후 더 이상의 추가 치료가 필요 없다고 권고하였다.2,3 해당 조건은 용종이 완 전히 절제되고 절제된 용종 전체에 암의 침윤도, 악성의 분 화도, 용종의 완전 절제를 정확히 판독할 수 있게끔 병리과 에서 조직 슬라이드가 제작된 경우에 한하여 병리 조직에서 저분화 암이 아니고 혈관 혹은 림프관의 침범이 없으며 절 제면에 암세포가 없는 경우이다. 일본의 경우 1998년 개정 된 일본의 대장암 취급규약에서 내시경 절제 후 추가 장 절 제가 필요한 환자는 첫째, 명백한 맥관 내 암 침윤, 둘째, 저 분화 암 또는 미분화 암, 셋째, 절단면 근처까지의 광범위한 암 침윤 등 세 가지 중 하나가 해당되는 경우로 정의하였 다.4
조기 침습 대장암의 치료 방법을 선정하는 데 있어서 아 직도 논란이 많은데 극단적으로 표준절제술을 시행하자는 주장5과 절단면에 암세포가 없는 경우 국소 절제술 후 보존 치료로 충분하다는 주장6 등 다양하다.
저자들은 이 연구에서 내시경 절제술 후 보존 치료 시 불 량한 결과를 유발하는 원인으로 림프절 전이 유무와 절단면 에서 암세포의 잔존 유무로 나누어 연구를 시행하였다. 병 리 소견에서 림프절 전이가 약 13.1% (33/251)로 지금까지의 보고와 큰 차이는 없었다.7 림프절 전이를 알 수 있는 다양 한 변수를 종양 공격성에 대한 양적 인자와 질적 인자로 나 누어서 연구를 시행하였다. 질적 인자 중에 종양 표면의 함 몰 유무, 선종의 조성 양상, 점액 생성 등은 림프절 전이와 는 상관이 없었고 암세포의 분화 정도, 혈관침범, 종양 발아 (tumor budding), 사상체 형성(cribriform formation) 등이 다변 량 분석에서 림프절 전이를 알 수 있는 독립변수였다. 하지 만 4가지 변수보다는 사상체 형성의 변수를 뺀 나머지 3가 지로 림프절 전이를 알아보았을 때 교차비(odd ratio)가 훨씬 높아 종양의 나쁜 분화도, 혈관침범 그리고 종양 발아가 림
조기 침습대장암의 나쁜 결과를 초래할 수 있는 위험인자
(Risk Factor for an Adverse Outcome in Early Invasive Colorectal Carcinoma. Gastroenterology 2004;127:385-394)
허규찬. 조기 침습대장암의 나쁜 결과를 초래할 수 있는 위험인자 149
프절 전이와 관계가 깊다. 종양 발아도 미분화 암에서 나타 나는 한 형태이므로 종양의 분화도와 혈관침범이 가장 중요 한 요소였으며 이는 전술한 미국, 일본 등에서 나온 주장과 일치하였다. 위의 3가지 위험인자가 없을 때 림프절 전이는 0.7% (1/138)였다. 이 논문에서 미세 전이의 가능성을 조사 하여 면역화학염색에서 AE1/AE3항체가 양성 반응을 보이 는 것으로 정의하고 3가지 위험인자가 모두 없는 경우에도 6.8% (4/59)에서 미세 전이가 있어 처리 방향에 대해 논란을 제기하고 있다. 여러 연구에서 미세 전이유무와 예후는 연 관성이 약하다고 하나8,9 저자들은 재발의 원인일 수 있다고 주장한다.
양적 변수로 암의 점막하 침윤 정도를 수치로 표시하여 림프절 전이와의 연관성을 연구하였다. 침윤도를 기준으로 점막하암 치료 기준에 대한 연구는 암의 침윤도에 따라서 좀더 세분화하여 절대 분류와 상대 분류로 나누어 연구하였 는데 주로 상대 분류를 이용하였다. 상대 분류는 점막하층 을 3등분하여 sm1은 표층 점막하층 침윤, sm3는 심층 점막 하층 침윤으로 그리고 그 사이에 있는 경우를 sm2라고 정 의하였다. 또 그 분류에 수평 침윤 정도에 따라 sm1a, sm1b 그리고 sm1c로 세분하였다. 림프절 전이는 각각 sm1은 3.2%, sm2는 11.0%, sm3는 12.0%로, sm1일 경우 림프절 전 이율이 현저히 낮았고 또 전체 332명의 점막하 침윤암에서 sm1a와 sm1b 병변의 경우 림프절 전이율은 0%로 이 경우에 혈관침범이 없으면 내시경 용종절제술만으로도 충분하다.10,11 절대 분류 방법으로 점막하층 침윤의 전거리 즉 점막근층으 로부터 침윤 하단부까지의 거리를 측정하였는데 sm1의 절 대 거리는 200-1,500μm까지 매우 다양하다. 이 연구에서는 침윤의 깊이가 500μm까지는 림프절의 침범이 없었고 수평 침윤의 넓이가 2,000μm 이내에서도 림프절 전이가 없음을 수치를 기준으로 확인해 제시하였다. 또 3가지 질적 위험인 자가 없으면서 수평 침윤이 4,000μm 이내 혹은 수직 침윤 이 2,000μm 이내이면 림프절 전이뿐만 아니라 미세 전이도 관찰되지 않아 치료 방법의 결정에 있어서 질적 인자와 양 적 인자를 모두 고려하는 것이 중요하다. 림프관 침범 유무 는 아직도 림프절 전이의 위험인자라는 것에는 이견이 있 다. 왜냐하면 다른 위험인자 없이 단독으로 나타나는 경우 는 드물고 절제술과 전기소작에 의해 생기는 인공물과 구분 하기 힘들어서 유용한 예후인자는 아닌 것으로 생각된다.12 완전 절제를 위한 절단연과 병변과의 거리 기준은 1-2 mm로 다양하다.13,14 저자들은 2 mm가 아니고 1 mm에서 재 발에 위험성이 있다고 정의하더라도 너무 많은 수술을 하기 때문에 전기 투열 치료에 의한 소작 부분에 암세포가 없다 면 1 mm 이내라도 더 이상의 수술이 필요 없다고 주장하였 다. 이것은 일본대장암연구회에서 제시한 0.5 mm 이상이면 안전하다는 것과 유사한 결론이다.
지금까지 연구에 비해 이 연구의 가장 큰 특징은 첫째, 대 상 환자 수가 매우 많고, 둘째, 침윤 정도를 수치화하여 기 준을 만들어 냈으며 특히 침윤의 폭을 수치로 표시하였다.
연구에 따르면 림프절 전이를 일으키지 않는 최소한의 조건 은 조직학적으로 나쁜 암세포의 분화도가 아니고, 혈관침범 이 없으며, 종양 발아가 없는 경우를 모두 만족하여야 하고 여기에 추가하여 침윤의 깊이가 2,000μm 이내, 폭이 4,000 μm 이내이면 안전하게 내시경 절제술 후 보존 치료가 가 능하다. 또 절단면에서 소작 부분에 암세포가 없는 경우는 안전지대가 1 mm 이내라도 더 이상의 추가 수술은 필요없 다. 하지만 아무리 많은 수의 악성 용종이 국소 절제로 근치 가 가능해도 잘못된 결정은 수술 치료로 삶을 안전하게 유 지시킬 수 있는 환자에게 치명적일 수 있어 엄격한 기준의 적용과 함께 신중한 결정이 필요하다. 조기 침습대장암의 내시경 절제술은 치료를 담당하는 의사, 치료받은 환자의 입장에서 여러 가지 장점을 생각하면 매우 매력적이고, 스 스로에게 만족감을 주는 치료 방법이지만, 국소 재발이나 혹은 림프절 전이 및 국소 절제술의 합병증의 가능성을 생 각하면 참으로 부담스러운 시술이다. 조기 침습대장암의 치 료 목적은 재발 없는 근치를 하여야 한다. 그래서 내시경 치 료는 완벽한 치료가 아니므로 대상은 매우 한정되어야 하며 그 치료 방법의 이용과 평가는 매우 엄격하여야 한다. 또한 더 많은 연구를 통해서 정확한 기준을 만드는 노력이 필요 하다.
(정리: 건양대학교 의과대학 내과학교실 허규찬)
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