녹내장 여과 수술 후 발생한 중심장액성 맥락망막병증 1예

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대한안과학회지 2014년 제 55 권 제 12 호 J Korean Ophthalmol Soc 2014;55(12):1895-1900 pISSN: 0378-6471⋅eISSN: 2092-9374

http://dx.doi.org/10.3341/jkos.2014.55.12.1895

Case Report

녹내장 여과 수술 후 발생한 중심장액성 맥락망막병증 1예

A Case of Central Serous Chorioretinopathy after Glaucoma Filtering Surgery

박현주^1,2⋅박종운²

Hyun Ju Park, MD^1,2, Jong Woon Park, MD²

연세대학교 의과대학 안과학교실¹, 국민건강보험 일산병원 안과² Department of Ophthalmology, Yonsei University College of Medicine¹, Seoul, Korea Department of Ophthalmology, National Health Insurance Service Ilsan Hospital², Goyang, Korea

Purpose: To report a case of central serous chorioretinopathy development after glaucoma filtering surgery and spontaneous resolution in a patient with a history of central serous chorioretinopathy in the contralateral eye.

Case summary: A 46-year-old male with a history of chronic uveitis in both eyes presented with uncontrolled intraocular pressure (IOP) in his left eye. Initial IOP was 34 mm Hg in his left eye. On preoperative evaluation, central serous chorioretinopathy, which was diagnosed in another clinic 1 month prior, was observed in his right eye. Slightly pale optic disc and retinal nerve fiber layer defects were noted in the left eye. However, macular abnormalities were not observed in the left eye. Trabeculectomy and pe- ripheral iridectomy using mitomycin C were performed in the left eye. The patient was prescribed triamcinolone 8 mg daily for 4 days to reduce the post-surgical inflammation. On postoperative day 4, IOP in the left eye was 7 mm Hg and newly developed central serous chorioretinopathy was noted. On follow-up, IOP was maintained at 7-10 mm Hg and central serous chorioretinopathy disappeared 7 months postoperatively.

Conclusions: When clinicians consider performing an ophthalmological procedure in a patient with a history of central serous chorioretinopathy in the contralateral eye, careful observation of central serous chorioretinopathy development is recommended.

J Korean Ophthalmol Soc 2014;55(12):1895-1900

Key Words: Central serous chorioretinopathy, Glaucoma filtering surgery

￭Received: 2014. 2. 28. ￭ Revised: 2014. 7. 24.

￭Accepted: 2014. 11. 5.

￭Address reprint requests to Jong Woon Park, MD Department of Ophthalmology, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, #100 Ilsan-ro, Ilsandong-gu, Goyang 410-719, Korea

Tel: 82-31-900-0210, Fax: 82-31-900-0049 E-mail: [email protected]

* This study was presented as a poster at the 110th Annual Meeting of the Korean Ophthalmological Society 2013.

ⓒ2014 The Korean Ophthalmological Society

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

중심장액성 맥락망막병증은 신경감각망막 및 망막색소 상피의 장액성 망막박리를 특징으로 하는 질환으로 대개 단안에 발생하며, 현재까지 병인이 명확하게 밝혀지지 않 았다.¹ 중심장액성 맥락망막병증에서 발생하는 장액성 망막

박리의 원인에 대해서도 여러 가지 가설이 존재하며, 망막 색소상피 혹은 맥락막 내 부르크막의 기능 이상, 맥락막 모 세혈관층의 누출 증가, 그리고 국소적인 삼출 증가에 따른 망막부종 및 황반 주변부의 망막색소상피 박리 등이 알려 졌다.

저자들은 단안의 중심장액성 맥락망막병증 환자에서, 반 대안의 녹내장 치료를 위한 섬유주절제술 시행 후 새롭게 발생한 중심장액성 맥락망막병증을 경험하여 이에 대해 보 고하고자 한다.

증례보고

46세 남자 환자가 6개월간의 약물적 치료에도 조절이 되

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Figure 1. Preoperative fundus photograph reveals (A) a focal elevated lesion at macula in right eye (B) and slightly pale optic disc

and no definite abnormal findings of macula in left eye. Preoperative optical coherence tomography (C) shows focal pigment epithelial detachment of macula in right eye (D) and no definite abnormal findings of macula in left eye.

지 않는 좌안의 안압 상승으로 의뢰되어 내원하였다. 타 병 원 진료 기록상 약 20년간 양안의 만성 포도막염으로 타 병 원 안과에서 약물 요법을 간헐적으로 시행 받았으며 2년 전 시행한 면역학적 혈청 검사 및 전신 방사선 촬영상 이상 소견은 없었다. 내원 1달 전 우안의 중심 장액성 망막박리를 진단받은 후 보존적 경과 관찰 중이었다. 내원 당시 좌안에 Dorzolamide & Timolol (Cosopt^®), Brimonidine (Alphagan^®), Bimatoprost (Lumigan^®)를 점안하고, 하루에 Acetazolamide 750 mg씩 3일간 경구 복용 중이었다. 나안 시력은 우안 0.5, 좌안 0.05였으며, 골드만 압평 안압계로 측정한 안압은 우안 14 mmHg, 좌안 34 mmHg였다. 세극등 현미경으로 시 행한 전안부 검사상 좌안 각막의 후면 침착물 소견이 관찰 되었으며, 양안의 전방은 모두 깊고 염증 소견은 발견되지 않았다. 자동 시야 검사를 시행한 결과 우안은 시야 결손이 없었으나 좌안은 터널 시야의 녹내장성 시야 결손이 관찰 되었으며, 빛 간섭 단층 촬영 결과 좌안의 중증도 이상의 망막신경섬유층 결손이 관찰되었다. 양안의 안저 검사상 우안 황반의 국소적인 상승 부위가 있었고, 좌안의 시신경

유두는 다소 창백한 상태이며 황반부는 정상이었다. 황반 부의 빛간섭 단층촬영 결과 우안의 황반부의 색소상피 박 리 소견이 관찰되었고 좌안의 황반부는 이상 소견이 관찰 되지 않았다(Fig. 1). 좌안의 포도막염에 따른 이차적 녹내 장을 진단하에 mitomycin-C를 3분간 사용한 섬유주 절제술 및 주변 홍채 절제술을 시행하였다. 수술 후에는 Gatifloxacin 0.3% (Gatiflo^®), Fluorometholone 0.1% (Fumelon^®), Atropine sulfate 1% (Isopto atropine^®)를 좌안에 점안하고, 4일간 하 루에 triamcinolone 8 mg씩 경구 복용하였다. 수술 후 1일 째 좌안의 나안 시력은 0.1, 좌안의 안압은 골드만 압평 안 압계로 4 mmHg로 측정되었고, 여과포는 평평하지 않게 잘 유지되었다. 세극등 현미경 검사상 전방은 깊고 경미한 염 증이 관찰되었다. 좌안에 압박 안대를 1일간 시행하였다.

수술 후 4일째, 좌안의 나안 시력은 0.16, 안압은 골드만 압 평 안압계로 7 mmHg였으며, 여과포 및 전방의 변화는 없 었으나, 안저 검사상 좌안 후극부에 시신경유두 직경의 3배 를 반경으로 하는 상승 소견이 관찰되었다(Fig. 2B). 황반부 의 빛간섭 단층 촬영을 시행한 결과 좌안 황반부의 색소 상

A B

C D

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- 박현주⋅박종운 : 안압하강술 후 중심장액성 맥락망막병증 -

Figure 2. At postoperative fourth day, fundus photographs show (A) no definite change with preoperative examination of the right

eye (B) and newly developed serous macular detachment of the left eye. (C) Late‐phase fluorescein angiography of the right eye shows a hyperfluorescent spot without active leakage, suggesting the previous occurrence of central serous chorioretinopathy. (D) Fluorescein angiography of the left eye shows a smokestack ejection close to the fovea. Optical coherence tomography shows (E) no obvious change of small pigment epithelial detachment at macula of the right eye (F) and serous retinal detachment with pigment epithelial detachment of the left eye.

피 박리를 동반한 중심장액성 맥락망막병증 소견을 보였다 (Fig. 2F). 형광 안저 촬영을 시행한 결과, 좌안의 굴뚝 형상

의 중심와 바깥 형광 누출 소견이 관찰되었다(Fig. 2D). 사 용하던 점안액을 그대로 유지하면서 경과 관찰하였다. 수

A B

C D

E F

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Figure 3. (A) At postoperative 7 months, fundus photograph shows no visible serous detachment of the left eye. (B) Optical coher-

ence tomography reveals completely absorbed serous retinal detachment of the left eye.

술 후 20일째, 좌안의 나안시력은 0.4로 상승하였고, 안압 은 골드만 압평 안압계로 5 mmHg로 측정되었다. 안저검사 및 빛간섭 단층 촬영 결과 좌안의 중심장액성 맥락망막병 증은 다소 감소한 소견을 보였으며, 약물 사용 없이 경과 관찰하였다. 수술 후 2달째, 좌안의 나안 시력은 0.4, 안압 은 골드만 압평 안압계로 7 mmHg로 측정되었고, 중심장액 성 맥락망막병증은 더욱 감소한 소견을 보였다. 이후 안압 은 7-10 mmHg 범위로 잘 유지되었으며, 수술 후 7개월째 시행한 검사상 좌안의 나안시력은 0.7, 안압은 골드만 압평 안압계로 10 mmHg였으며 안저 검사상 더 이상 후극부의 국소적 상승 부위는 발견되지 않았다. 또한 당시 시행한 빛 간섭 단층 촬영상 중심장액성 맥락망막병증은 더 이상 관 찰되지 않았고, 형광 안저 촬영상 형광 누출도 보이지 않았 다(Fig. 3).

고 찰

중심장액성 맥락망막병증의 발생 원인은 명확하게 밝혀 지지 않았으나, 정상 혈액-망막 장벽 구조에서 망막 색소 상피의 정상적인 대사 이동 체계에 결함이 생겼을 경우 망 막하액이 망막색소상피층을 통해 지속적으로 흡수되지 못 하고 망막하 공간에 축적되면서 발생한다는 가설하 여러 가지 원인이 제시되고 있다.²

포도막염 자체로 인한 염증과 허혈성 손상으로 인해 망 막색소상피의 파괴 및 장액성 망막박리가 발생할 수 있다.³ 그러나 본 환자는 양안의 만성 재발성 포도막염의 과거력 이 있지만 수술 전 내원 시 시행한 안과적 검사상 좌안의 활발한 염증이 발견되지 않는 상태였다. 섬유주 절제술 시행 후 일시적으로 전방의 염증 소견이 다소 있었으나 이는 포도

막염의 과거력이 없는 환자에서도 동일한 수술을 시행할 때 에도 발생할 수 있는 정도의 수술 후 염증으로 판단되었다.

녹내장 치료를 위한 안압하강 수술 후 저안압 황반병증 이 발생하면서 장액성 망막박리가 동반된 여러 사례가 보 고되었다. Lavin et al⁴은 녹내장 치료를 위한 안압하강 수 술 후 장액성 망막 박리가 발생한 6안의 사례를 보고하였 다. 이들은 모두 장액성 망막박리를 경험한 적이 없던 환자 들로, 특징적으로 6안 모두 수술 후 1일째에 측정한 안압이 3 mmHg 이하였다. 하지만, 저안압 황반병증은 장액성 망 막 박리 외에도 중심와 주변 망막의 불규칙한 성상의 맥락 막 주름 및 시신경 유두 부종 등의 임상 양상이 특징적이 나,⁵ 본 환자에서 이러한 소견은 발견되지 않았다. 한편 중 등도 이상의 포도막염에서 저안압이 발생하는 것은 비교적 흔한 합병증으로, 이는 섬모체 염증으로 인해 방수 생성이 감소하는 것과 관련된다고 알려졌다.⁵ 즉, 본 환자는 섬유주 절제술 시행 후 저안압 상태를 유발하기 쉬운 위험인자들 인 젊은 나이, mitomycin-C의 사용, 이차성 녹내장, 포도막 염의 과거력을 가지고 있었으나,⁶ 수술 후 안압이 5-10 mmHg 범위로 비교적 잘 유지되었으며 또한 이로 인한 저 안압 황반병증의 특징적 소견들이 동반되지 않은 상태에서 장액성 망막박리 소견만을 보인 것으로 보아, 본 환자에서 중심장액성 맥락망막병증의 발생은 안압 하강 수술 후 발 생한 저안압 망막병증에 의한 것이라고 보기는 어렵다.

Lin and Tsai⁷는 단안에 중심장액성 맥락망막병증이 완전 히 호전된 과거력이 있는 환자에서 반대안에 중심장액성 맥락 망막병증이 발생하여 전신적 스테로이드 치료를 시행한 후, 양안의 중심장액성 맥락망막병증이 더 악화된 사례를 보고하 였다. 내인성 혹은 외인성 고코르티솔혈증(hypercortisolism) 이 중심장액성 맥락망막병증의 발생 및 재발, 악화에 영향

A B

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- 박현주⋅박종운 : 안압하강술 후 중심장액성 맥락망막병증 -

을 준다는 사실이 여러 연구에서 보고되었다.^8-10 또한 중심 장액성 맥락망막병증은 사용한 스테로이드의 종류, 용량, 그리고 기간 등에 큰 상관 없이 발생할 수 있는 것으로 알 려졌다. Khairallah et al¹¹은 중심장액성 맥락망막병증의 과 거력이 있는 환자에서는 어떠한 경로로든 스테로이드의 사 용은 지양해야 함을 주장하였다.

먼저 스테로이드는 카테콜아민(catecholamine)의 분비 및 이를 매개로 한 맥락막 혈관의 수축을 유발할 수 있다.¹² 또 한 혈중내 코르티솔은 혈압 증가를 유발하고 콜라겐 생성 기전을 방해함으로써 모세혈관 벽의 약화를 초래할 수 있 다. 그리고 망막 색소 상피의 기능에 관여하는 여러 전기생 리학적 변수들, 이온 수송이나 망막하액의 흡수를 감소시 킴으로써 망막하 공간에 섬유소성의 삼출을 유발하게 된

다.^12,13 혈중내 코르티솔 농도의 증가는 에피네프린의 효과

를 증폭시킴으로써 맥락막 모세혈관의 투과성을 증가시키 며, 망막 색소 상피 세포의 사멸(apoptosis)을 초래하여 역 시 중심장액성 맥락망막병증의 발생을 유도한다.¹⁴ 또한 스 테로이드는 nitric oxide, prostaglandin, free radical 등의 대 사 물질 생성에 영향을 줄 수 있다. nitric oxide에 의한 혈 관 확장 효과는 prostaglandin에 의해서도 일부 매개가 되 며,¹⁵ 맥락막이 nitric oxide 및 free radical 생성의 영향을 받 아 혈액의 흐름을 조절할 수 있음이 보고되었다.^16,17 중심장 액성 맥락망막병증에서 인도시아닌 그린 형광안저촬영을 할 경우 국소적 혹은 확산된 맥락막의 과투과성을 발견할 수 있으며, 이러한 과투과성으로 인해 발생한 과도한 망막 하 액의 축적은 결국 망막 색소 상피에 압력을 가하여 망막 색소 상피 박리를 유발하게 된다.¹⁸

본 환자에서는 수술 후 약 4일간 매일 8 mg의 트리암시 놀론만을 경구 복용 후 중심장액성 맥락망막병증이 발생하 였으므로 Lin and Tsai⁷가 보고한 사례의 환자에 비해 스테 로이드의 전신적 사용량이 상대적으로 훨씬 적었고, 따라 서 스테로이드 사용이 반대안의 중심장액성 맥락망막병증 을 일으킨 단독적인 원인이라고 보기는 어렵다. 그러나 중 심장액성 맥락망막병증은 스테로이드의 사용량에 관계 없 이 발생 가능하고, 또한 본 환자의 경우 기존에 포도막염으 로 인한 스테로이드 치료력이 있었으므로, 섬유주 절제술 후 염증 조절 목적의 스테로이드 사용이 중심장액성 맥락 망막병증의 원인일 가능성을 배제할 수는 없다.

결론적으로 저자들은 단안의 중심장액성 맥락망막병증 의 과거력이 있는 환자에서, 반대안의 안압 하강 유발 시술 후 새롭게 발생한 중심장액성 맥락망막병증과 이의 호전을 경험하여 이를 보고하는 바이다. 포도막염의 과거력, 안압 하강술 후 일시적인 안압 하강, 수술 후 스테로이드의 사용 등이 모두 유발 요인으로 의심될 수 있으나, 이 증례만으로

는 이 중 어느 하나만이 단독적인 원인이라고 판단하기는 어렵다. 따라서 반대안의 중심장액성 맥락망막병증의 과거 력이 있는 환자에서 안과적 시술을 시행할 경우, 상기 위험 요인들이 관련되어 있다면 더욱 중심장액성 맥락망막병증 의 발생 가능성을 염두에 두고 주의할 필요가 있다.

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= 국문초록 =

녹내장 여과 수술 후 발생한 중심장액성 맥락망막병증 1예

목적: 단안의 중심장액성 맥락망막병증의 과거력이 있는 환자에서, 반대안의 녹내장 여과 수술 후 발생한 중심장액성 맥락망막병증을 경험하여 이를 보고하고자 한다.

증례요약: 양안의 만성 포도막염의 과거력이 있는 46세 남자 환자가 6개월간 지속된 좌안의 안압 상승을 주소로 내원하였다. 좌안의 안압은 34 mmHg였으며, 우안은 1달 전 진단된 중심장액성 맥락망막병증이 관찰되었고, 좌안은 시신경 유두 창백 외에 망막의 특이 이상 소견은 없었다. 좌안의 이차성 녹내장 진단하에 mytomicin-C를 이용한 섬유주 절제술 및 주변홍채 절제술을 시행하였다. 수술 후 염증 조절의 목적으로 트리암시놀론 8 mg을 4일간 복용하였다. 수술 후 4일째 안압은 7 mmHg로 유지되었으나, 기존에 관찰되지 않았던 중심장액성 맥락망막병증이 발견되었다. 이후 경과 관찰 시 좌안의 안압은 7-10 mmHg로 잘 유지되었으며, 중심장액성 맥락 망막병증은 서서히 감소하여 수술 후 7개월째 시행한 검사상 완전히 소실된 소견을 보였다.

결론: 반대안의 중심장액성 맥락망막병증의 과거력이 있는 환자에서 안과적 시술을 시행할 때에는 본 환자처럼 중심장액성 맥락망막 병증의 발생 가능성이 있음을 염두에 두고 주의해야 할 필요가 있다.

<대한안과학회지 2014;55(12):1895-1900>

prostaglandins. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994;35:580-91.

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