대한내과학회지 : 제 57 권 제 1 호 1999
서 론
당뇨병은 말초신경병증을 일으키는 중요한 원인으로 알려져 있다. 당뇨병에 의한 신경병증의 유병률은 보고 자마다 차이를 보이는데 그 이유중의 하나는 이를 진단 하는 기준이 상이하기 때문이다. 또한 신경병증은 정상 인에서도 고령화에 따라 발생될 수 있으며, 다른 전신적 질환이나 혈행성 장애 중에도 발생할 수 있기 때문에 당 뇨병 이외의 원인을 제외하여야 한다. 지금까지 알려진 신 경 병 증 의 진 단 기 준 은 환 자 의 증 상 , 신 경 학 적 진 찰 소 견 및 전 기 생 리 학 적 검 사 를 종 합 하 여 점 수 화 한 것 이 다 1-4). 비교적 객관성이 있는 것으로 알려진 전기생리 학적 진단은 특수한 검사 장비와 전문적인 지식이 필요 한 것 외에도 경제적 및 시간적인 부담감, 검사 자체에 의한 통증 등의 문제 때문에 모든 환자에서 시행되기가 어렵다.
이 등5)은 한국인 당뇨병 환자들이 호소하는 통증성 신경병증 증상을 보고한 바 있다. 당뇨병 환자들이 호소 하는 신경병증 증상에 따른 진단법은 손상되는 신경에 따라 증상이 다양하게 나타날 뿐 아니라 환자들이 호소 하는 증상 자체도 주관적이기 때문에 유용성이 적은 것 으로 알려져 있다. 임상적 증상만으로 당뇨병성 신경병 증을 진단할 수는 없지만 당뇨병 환자들이 호소하는 말 초신경계 증상들은 당뇨병성 합병증을 의심케 하는 경 우가 많다. 더군다나 환자들은 당뇨병에 이환되더라도 특별한 증상이 없이 지내다가 신경계 증상들이 나타날 때 질병의 심각성을 인식하게 되는 경우가 적지 않다.
따라서 환자들로 하여금 합병증에 대한 검사 및 당뇨병
접 수 : 1999년 2월 24일 통 과 : 1999년 4월 21일
관리에 적극성을 유도할 수 있다는 점에서 신경계 증상 을 이용한 신경병증 조기진단이 중요하다고 하겠다.
본 교실에서는 최근에 비교적 객관성을 인정받고 있 는 F eldm a n 등2)의 진단기준을 이용하여 당뇨병성 신경 병증을 진단하고 이들에게서 문진표의 유용성에 대하여 조사하여 보고한 바 있다6). 그 결과 한국인에서는 신경 병증으로 인한 증상을 표현하는 용어가 다소 다르기 때 문에 새로운 문진표가 필요함을 제시하였다. 저자들은 환자들이 호소하는 신경계 증상들 중 다수를 차지하는 표현용어들을 바탕으로 대표적인 증상 문진표를 작성하 였으며, 신경병증이 확인된 45예와 신경병증이 없는 45 예의 당뇨병 환자를 대상으로 새롭게 작성된 문진표의 임상적 유용성을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
1 . 대상
1997년 11월부터 1998년 8월까지 아주대학병원 내분 비대사 내과를 방문하여 신경학적 진찰소견( M ich ig a n D ia b et ic N e u r op a t h y S c or e, M D N S ) 과 신경전도검사로 써 신경병증의 유무가 확인된 제2형 당뇨병 환자 90예 ( 신경병증군 45예, 비신경병증군 45예)를 대상으로 하였 다. 신경병증이 발생할 수 있는 다른 원인의 동반이 확 인된 경우는 본 연구에서 제외하였다.
2 . 방법
신경병증의 진단기준은 F eldm a n 등2)의 방법을 이용 하였다. 간략하면 M D N S 상 총 46점중 7점 이상 또는 5 개 신경( 정중 감각신경, 정중 운동신경, 비골 운동신경, 척골 감각신경, 비복 감각신경)에서 시행된 신경전도검 사상 2개 이상의 신경이 손상된 경우를 신경병증으로 진
한 국 인 에 게 서 당 뇨 병 성 말 초 신 경 병 증 을 선 별 하 기 위 한 문 진 표 의 유 용 성
아 주 대 학 교 내 분 비 대 사 내 과 학 교 실 , 연 세 대 학 교 원 주 의 과 대 학 내 과 학 교 실 *
홍 은 경 ・ 채 봉 남 ・ 이 성 규 ・ 노 혜 림
김 윤 정 ・ 신 영 구 *・ 정 윤 석 ・ 이 관 우 ・ 김 현 만
－ E u n G y ou n g H on g , et a l : E ffica c y of qu es t ion n a ire for t h e dia g n os is of d ia b et ic per iph er a l n eu r opa t h y in k or ea n s －
단하였다. 본 연구에서는 자율신경계 합병증을 포함시키 지 않았다. 또한 대상 환자들이 호소하는 증상들을 수집 하여 분류하였으며 이를 토대로 새로운 문진표를 작성 하였다( T ab le 1).
새롭게 작성된 문진표의 유용성을 알아보기 위하여 빈도가 높은 증상 문항 각각에 대하여 민감도, 특이도를 구한 후 전체 평균값을 구하였다. 이후 환자를 개별화하 여 전체 증상중 호소하는 증상의 갯수를 기준으로 다시 정리한 후 각 진단 증상수별 민감도, 특이도를 구하였다.
연구결과에서 대상환자의 임상적 특성은 S t u d en t ' s t - t es t 를 이용하여 평균±표준편차로 표시하였고 통계학 적인 유의성은 0.05 미만으로 정하였다. 민감도(증상이 있는 환자/ 신경병증군)와 특이도(증상이 없는 환자/ 비신 경병증군)는 각각 백분율(% )로 표시하였다.
T a b le 1 . 당뇨 병성 신경병증 을 선별하기 위한 문진표
문항번호 증 상
1 2 3 4 5
6 7
손발이 저리저리하다.
발이 따끔거리고 바늘로 찌르는 것 같다.
발바닥이 화끈거린다.
걷거나 발을 만지면 아프다.
손발의 감각이 무디고 남의 살을 만지는 것 같 거나, 발바닥에 무엇을 붙이고 걷는 것 같다.
손발이 시리거나 차겁다.
손발에 힘이 없거나 무겁고 불편하다.
결 과
신경병증군은 비신경병증군에 비하여 연령 및 체질량 지수가 유사하였으나 유병기간, 공복혈당 및 당화혈색소 는 유의하게 높았다(T a ble 2).
신경병증군 환자들이 가장 많이 호소하는 증상은 손 발이 저린 느낌으로 75.6% 이었고 민감도가 가장 낮은
것은 제5문항인 손발의 감각 저하 증상으로 28.9% 이었 다. 그러나 특이도는 손발이 저린 느낌이 33.3% 로 가장 낮았고 손발의 감각 저하에 의한 증상이 82.2% 로 가장 높았다. 정리된 모든 문항들의 평균 민감도, 특이도는 각 각 48.6% , 69.5% 이었다(T a ble 3).
호소하는 증상의 갯수에 따른 민감도, 특이도는 T a b le 4와 같다. 한가지 이상의 증상을 신경병증으로 진 단할 경우 민감도는 93.3% 로 높은 반면 특이도는 26.7%
이었으며, 7가지 증상을 진단기준으로 할 경우 민감도는 2.2% 인 반면 특이도는 100.0% 이었다. 신경병증의 진단 기준을 3문항 이상에서 양성일 경우로 하면 민감도, 특 이도가 각각 66.7% 및 53.3% 이었다.
고 찰
당뇨병 환자에게서 신경병증의 유병률은 보고자에 따 라 다소의 차이는 있으나 망막증 및 신증보다 선행하는 경우가 대부분이다. P ir iat 등은 당뇨병 환자 4,400명을 대상으로 시행한 말초신경병증 연구에서 당뇨병의 진단 시 및 25년의 추적관찰시 각각 7.5% 와 45% 의 유병률을 보고한 바 있다7). 한편 영국에서 시행된 다기관 공동 연 T a b le 2 . 대상환자 의 임상적 특성
신경병증군 ( 45명 )
비신경병증군 ( 45명 ) 연령 (y e a r )
체질량지수(k g / m 2) 유병기간 (m on th ) 공복혈당(m g / d L) 당화혈색소(% )
53.0 24.0 108.2 212.4 9.4
±10.6
±3.3
±63.0*
±78.5**
±2.0**
48.8 24.0 58.0 174.8 8.4
±11.1
±2.8
±55.3
±55.5
±1.8 결과 : 평균±표준편차, *: p < 0.05, **: p < 0.01
T a b le 3. 각 증상별 민 감도, 특 이도 ( % )
문 항 민 감 도 특 이 도
1 2 3 4 5 6 7
75.6 48.9 46.7 60.0 28.9 31.1 48.9
33 .3 80 .0 73 .3 77 .8 82 .2 66 .7 73 .3
평 균 48.6 69 .5
T a b le 4 . 양성문 항수에 따른 민감도, 특이도 ( % )
증 상 수 민 감 도 특 이 도
1 2 3 4 5 6 7
93 .3 82 .2 66 .7 40 .0 35 .6 22 .2 2.2
26 .7 35 .6 53 .3 77 .8 93 .3 100.0 100.0
－ 대한내과학회지 : 제 57 권 제 1 호 통권 제 467 호 1999 －
구결과 70～79세의 당뇨병 환자에서 신경병증의 유병률은 44.2% 로 보고된 바 있으며, 국내에서는 홍 등8), 고 등9), 김 등10)이 음위(im poten ce), 기립성 저혈압, 뇌신경 장애 등을 포함하여 당뇨병성 신경병증을 진단한 결과 각각 48.9% ( 말초 신경병증 : 46.5% ), 61.3% ( 말초 신경병증 : 59.8% ), 39.0% 의 유병률을 보고하였다. 반면 박 등11)은 증상이 있거나 건반사 감소, 진동감각의 감소 등의 신체 검사상 이상 소견을 보이는 환자에게 신경전도 검사를 시행하여 진단한 연구결과 19% 의 낮은 유병률을 보였고 당뇨병의 이환기간이 증가할수록 당뇨병성 신경병증의 유병률이 증가함을 관찰하였다.
당뇨병에 의한 신경계 합병증은 소섬유( s m all n er v e fib er ), 대섬유( la r g e n e r v e fib e r ) 또는 양자 모두의 손상 에 의하여 나타날 수 있다. 신경병증의 초기에는 소섬유 의 장애증상이 이학적 소견 및 검사 소견보다 선행하여 나타나며 주로 하지의 과민통증( hy pera lg es ia), 온도감 의 소실, 가벼운 촉각 및 통각의 감소 등의 증상이 호발 한다. 대섬유 손상에 의해서는 진동각 및 위치감각의 감 소와 전신쇠약감, 근위축, 근반사 감소 등이 생길 수 있 다. 대부분의 당뇨병성 말초신경병증 환자들은 이 두가 지 섬유의 손상이 복합적으로 나타나게 되며, 감각소실 부위는 신체에서 상대적으로 긴 말초신경이 분포하는 양말을 신은 부위나 장갑을 낀 부위에서 나타나는 특징 을 보인다12). 본 연구에서 당뇨병성 신경병증 환자들이 가장 흔히 호소하는 증상은 손발이 저리저리하다는 것 으로 75.6% 의 민감도를 보였다. 따끔거리고 바늘로 찌르 는 느낌, 화끈거림 및 걷거나 발을 만지면 통증을 느끼 는 증상의 경우 46.7～60.0% 의 민감도를 보였다. 이상의 4가지 증상은 말초신경의 과민반응으로 비교적 당뇨병 성 신경병증의 발병초기에 나타나는 것으로 알려져 있 다. 그 외에도 말초신경의 과민반응으로 나타나는 증상 인 돌발적으로 발생하는 단발적 통증, 조이는 느낌 등과 임상적으로 발생가능한 체간에서의 통증은 본 연구에서 는 빈도가 낮아서 제외되었다. 한편, 무딘 감각, 손발의 냉감 및 손발의 쇠약감은 28.9～48.9% 의 민감도를 보였 는데, 이와 같은 증상들은 말초신경의 기능저하로 인하 여 발생되는 것으로 생각된다. 말초신경 기능저하로 나 타날 수 있는 현상으로는 촉각 및 위치감의 소실, 감각 성 운동실조( s en s ory a t ax ia ), 온도감 및 통감의 소실, 자 율신경계 기능저하 증상 등이 있으나 본 연구에서는 신 경학적 검사에 의하여 나타나는 증세와 자율신경계 증
상은 문진표에서 제외하였다.
국 내 에 서 는 이 등 5)이 통 증 을 동 반 하 는 당 뇨 병 성 신 경 병 증 환 자 에 게 서 통 증 이 지 니 는 임 상 적 특 징 및 양 상 에 대 한 연 구 를 보 고 한 바 있 다 . 이 등 5)은 증 상 및 병 력 으 로 써 진 단 된 당 뇨 병 성 신 경 병 증 환 자 들 에 게 서 통 증 의 부 위 , 정 도 , 통 증 의 양 상 , 지 속 양 상 등 을 관 찰 하 고 당 뇨 병 성 신 경 병 증 에 호 발 하 는 증 상 인 통 증 이 수 면 장 애 와 우 울 증 에 많 은 영 향 을 미 치 고 있 으 며 몇 가 지 요 소 에 의 해 악 화 될 수 도 또 는 완 화 될 수 도 있 다 는 결 론 을 얻 었 으 나 각 통 증 의 신 경 병 증 유 형 에 따 른 차 이 및 동 반 된 감 각 장 애 를 비 교 하 지 못 하 였 다 는 한 계 점 이 있 다 . 반 면 본 연 구 에 서 는 신 경 학 적 진 찰 ( M D N S ) 과 신 경 전 도 검 사 로 써 신 경 병 증 의 유 무 가 확 인 된 환 자 들 을 대 상 으 로 하 였 으 며 통 증 뿐 아 니 라 그 외 에 도 환 자 들 이 흔 히 호 소 하 는 신 경 병 증 의 증 상 들 의 빈 도 를 조 사 하 였 다 .
환자들에게 흔하게 나타나는 증상들을 이용하여 당뇨 병성 신경병증의 진단에 이용하려는 시도는 많았다. 일 반적인 진단기준은 두 가지 이상의 증상이 나타나는 경 우를 신경병증으로 진단하거나 증상을 포함한 몇 가지 소견들을 복합적으로 사용하여 점수화하는 방법이 이용 되고 있다1-4). 본 연구자 등은 F eldm a n 등2)이 제안한 신 경병증의 선별검사 중 문진표(M N S IQ )를 이용하여 환자 들이 호소하는 증상의 진단적 유용성을 알아보았으나 각 문항의 평균 민감도가 12.8% 로 유용하지 못함을 보 고한 바 있다6). 이러한 원인중의 한가지는 사회문화적 차이에 의하여 환자들이 표현하는 증상이 외국인과 차 이가 있을 것으로 추정하였다. 따라서 본 연구에서는 환 자들이 호소하는 증상을 그대로 표현하는 방법으로 당 뇨병성 신 경 병 증 에 해 당 되 는 증 상 들 중 에 서 빈 도 가 높 은 7가 지 문 항 으 로 정 리 하 였 다 . 그 결 과 각 증 상 들 의 민 감 도 가 31.1～ 75.6% , 특 이 도 가 33.3～ 82.2% 로 매 우 다 양 하 였 기 때 문 에 특 정 증 상 만 으 로 는 진 단 적 유 용 성 이 적 은 것 으 로 생 각 하 였 다 . 또 한 3가 지 증 상 이 나 타 날 경 우 의 민 감 도 와 특 이 도 가 각 각 66.7% , 59 .1% 로 F e ld m a n 등 2)의 문 진 표 ( M N S IQ ) 보 다 임 상 적 유 용 성 이 높 음 을 확 인 하 였 다 . 또 한 저 자 들 은 1～ 7가 지 의 증 상 이 나 타 날 경 우 의 민 감 도 , 특 이 도 를 구 한 결 과 , 1～ 2개 의 증 상 이 나 타 날 때 민 감 도 가 80% 이 상 이 며 특 이 도 는 5～ 7개 의 증 상 이 나 타 날 때 90% 이 상 임 을 확 인하였다. 이와 같은 결과로써 저자들의 문진표는
－ 홍은경 외 8인 : 한국인에게서 당뇨병성 말초 신경병증을 선별하기 위한 문진표의 유용성 －
사용목적에 따라 호소하는 증상의 숫자를 조정한다면 임상적으로 유용한 선별검사 또는 추적검사에 이용될 수 있을 것으로 생각한다.
요 약
연구배경 : 당뇨병성 신 경 병 증 의 유 병 률 은 보 고 자 마 다 차 이 를 보 이 는 데 가 장 중 요 한 이 유 는 진 단 기 준 이 상 이 하 기 때 문 이 다 . 지 금 까 지 이 용 되 는 당 뇨 병 성 신 경 병 증 의 진 단 방 법 들 은 복 잡 하 고 실 제 적 인 적 용 에 어 려 움 이 있 다 . 연 구 자 들 은 F eld m a n 등 이 제 안 한 2단 계 진 단 법 을 이 용 하 여 1차 연 구 를 하 였 으 나 증 상 을 표 현 하 는 용 어 의 차 이 때 문 에 유 용 성 이 낮 음 을 확 인 하 고 새 로 운 문 진 표 의 필 요 성 을 제 시 하 였 다 . 저 자 등 은 환 자 들 이 호 소 하 는 증 상 들 을 바 탕 으 로 대 표 적 인 증 상 문 진 표 를 만 들 었 으 며 그 임 상 적 유 용 성 을 알 아 보 고 자 하 였 다 .
연구방법 : 1997년 11월부터 1998년 8월까지 아주대 학병원 내분비대사 내과를 방문하여 신경학적 진찰소견 ( M D N S )과 신경전도검사( N C V )로써 신경병증의 유무가 확인된 제2형 당뇨병 환자 90명(신경병증군 45예, 비신 경병증군 45예)을 대상으로 하였다. 신경병증의 진단은 F e ld m a n 등의 방법을 이용하여 M D N S 와 N C V 중 한가 지 이상에서 양성일 경우로 하였다. 문진표 조사결과에 따라 증상을 빈도순으로 정리하여 민감도, 특이도를 구 하였다. 또한 호소하는 증상의 갯수를 기준으로 하여 민 감도, 특이도를 평가하였다.
결 과 : 문진표 조사결과 빈도가 높은 7가지 문항중 민감도가 가장 높은 것은 손발이 저린 느낌으로 75.6%
이었고 민감도가 가장 낮은 것은 손발의 감각 저하에 의 한 증상으로 28.9% 이었다. 반면에 특이도는 손발이 저린 느낌이 33.3% 로 가장 낮았고 손발의 감각 저하에 의한 증상이 82.2% 로 가장 높았다. 또한 호소하는 증상의 갯 수에 따른 민감도, 특이도는 세가지 증상이 나타나는 경 우 각각 66.7% , 53.3% 이었다.
결 론 : 한 국 인 당 뇨 병 환 자 들 이 호 소 하 는 대 표 적 인 증 상 들 을 조 사 하 여 만 든 본 연 구 의 문 진 표 는 사 용 목 적 에 따 라 진 단 기 준 을 조 정 한 다 면 임 상 적 으 로 유 용 한 선 별 검 사 또는 추적검사에 이용될 수 있을 것으로 생각한다.
= A b s t r a c t =
E f f i c a c y o f q u e s t i o n n a i r e f o r t h e d i a g n o s i s o f d i a b e t i c p e r i p h e r a l
n e u r o p a t h y i n k o r e a n s
E u n G y o u n g H o n g , M .D ., B o n g N a m C h a e , M .D . S e o n g K y u L e e , M .D ., Y o o n J u n g K im , M .D .
H a e L im N o h , Y o u n g G o o S h i n , M .D .*
Y o o n S o k J u n g , M .D ., K a w n W o o L e e , M .D . a n d H y e o n - M a n K i m , M .D .
D e p ar t m e nt o f E n d o cr in o lo g y an d M e t ab o lis m , A jou U n iv e r s it y S cho ol o f M e d ic in e , S u w o n , K o r e a D e p ar t m e n t of I n t e r n al M e d icin e , Y on s e i U n iv e r s it y
W o n ju C olle g e o f M e d ic in e , W o n ju , K or e a*
B a c k g ro u n d : D is c r e pa n c ies ex is t in t h e cu r r e n t ly a v a ila b le d a t a on t h e p r e v a le n c e of dia b e t ic n eu r op a t h y . V a r ia t ion s in t h e p r ev a len ce of d ia b e t ic n eu r opa t h y h a v e r eflec t ed t h e d iffe r en t cr it er ia u s ed t o for m it s d ia g n os is . T h e m a jor it y of d ia g n os t ic c r it e r ia a r e les s pr a ct ica l in m a n y r ou t in e c lin ic a l s et t in g s w h e r e t h e r e is a n e ed for a s im ple a s s es s m en t u s in g w ide ly a v a ila b le t e ch n iq u e s t o r a p id ly s c r ee n la r g e n u m b er s of p a t ien t s . W e a lr ea d y r ep or t ed t ha t t h e ques t ionn air e of F eldm a n' s t w o- s t ep a s s es s m en t w as les s us efu l in K or ea ns , b ecau s e of t h e differ en t ex pr es s ion of n eu r opa t hic s y m pt om s . W e pr opos ed a r epr es ent a t iv e qu es t ion na ir e w h ich w a s ba s ed on pat ien t s ' ow n com plaint s , a nd a s s es s ed it s clinica l a v a ila bilit y.
M e t h o d s : N in et y d ia b et ic p a t ien t s ( 45 ca s es w it h d ia b et ic n e u r opa t h y , 45 ca s es w it h ou t n e u r opa t h y ) w er e in c lu d e d in t h is s t u d y . D ia b e t ic n e u r opa t h y w a s d ia g n os ed b y n eu r olog ic ex a m in a t ion a n d n e r v e c on d u c t ion v eloc it y . T h e q u es t ion n a ir e c on s is t ed of 7 q u e s t ion s on foot s en s a t ion ( p r ick lin g , la n c in a t in g , b u r n in g , n u m b ) , w h ic h a r e fr e q u e n t c om pla in t s of d ia b et ic pa t ien t s . A ll s u b j ec t s w er e a s s e s s e d w it h t h e q u e s t ion n a ir e .
R e s u lt s :
1. T h e m os t s en s it iv e s y m pt om w a s t in g lin g s en s a t ion ( 75.6% ) an d t he lea s t s ens it iv e on e w as n u m b n es s ( 28.9% ) . 2. T h e m os t s pe cific s y m pt om w a s n u m b n es s ( 82.2% ) a n d t h e le a s t s p ec ific on e w a s t in g lin g s e n s a t ion ( 33.3% ).
3. If w e w ou ld a s s u m e t h a t t h r e e or m or e of s y m p t om s w er e d ia g n os t ic , t h e s e n s it iv it y a n d s pe cific it y w e r e 66.7% a n d 53.3% , r e s p ec t iv ely .
C o n c lu s io n : O u r n e w q u es t ion n a ir e ca n b e u s e d a s a s cr ee n in g t es t or a follow - u p t ool for t h e d ia g n os is of d ia b et ic per ip h e r a l n eu r opa t h y in K or ea n s .
－ K ore a n J ou rn a l of M e dic in e : V ol. 57, N o. 1, 1999 －
K e y W o rd s : D ia b et ic pe r ip h e r a l n eu r op a t h y , Q u es - t ion n a ir e
R E F E R E N C E S
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