대 한 류 마 티 스 학 회 지
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증 례
□ Vol. 11, No. 2, June, 2004― 179 ― ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ
＜접수일：2004년 4월 6일, 심사통과일：2004년 5월 20일＞
※통신저자：이 충 원
부산시 금정구 남산동 산 374-75 왈레스기념 침례병원 내과
Tel：051) 580-1257, Fax：051) 580-1314, E-mail：[email protected]
위암에 의해 발현된 소수관절염 1예
왈레스기념 침례병원 내과
김춘욱․민상조․김동규․오지현․안광순 김현정․신현주․문재현․이충원
= Abstract =
A Case of Oligoarthritis Associated with Gastric Adenocarcinoma
Choon Wook Kim, M.D., Sang Jo Min, M.D., Dong Kyu Kim, M.D., Ji Hyeon Oh, M.D., Kwang Soon An, M.D., Hyeon Jeong Kim, M.D., Hyeon Joo Sin, M.D., Jae Hyeon Moon, M.D., Choong Won Lee, M.D.
Department of Internal Medicine, Wallace Memorial Baptist Hospital, Busan, Korea
Malignancy may cause variable musculoskeletal symptoms which resemble connective tissue disorder. This symptoms as a fine sign of hidden neoplasm can precede the diagnosis of underlying malignancy. But only one case of stomach cancer associated with cancer arthritis was reported in the world. This fact is very interesting in Asia which has high prevalence of stomach cancer.
We experienced one case of gastric adenocarcinoma with oligoarthritis involving both knee and right elbow. A 48-year-old man was diagnosed stomach cancer by gastric endo- scope and biopsy. After then, he complained pain, tenderness, heating sensation, swelling of both knee and right elbow with high fever. Both knee MRI showed abundant synovial effusion and soft tissue edema. Full dose of nonsteroidal anti-inflammatory drug was not effective to control fever and arthritis. But fever and arthritis were gone after resection of tumor.
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― 대한류마티스학회지 제 11 권 제 2 호 2004 ―
― 180 ― 서 론
악성종양은 원발 병소 및 전이된 병소에 따라 여 러 가지 임상증상으로 나타난다. 특히 종양에 의한 근골격계 증상은 전형적인 류마티스 관절염이나 다 른 결체조직질환과 비슷한 양상을 보인다. 이러한 증상들은 잠복된 악성종양의 진단 전후로 나타날 수 있으며 또한 조기 진단으로 원발 종양의 완치 가능 성을 기대할 수도 있다. 특히 위암은 한국을 포함한 아시아 지역에 높은 유병률을 보이나 아직 이로 인 한 종양 관절염(cancer arthritis)1)에 대한 보고는 없 다. 저자들은 위선암에 동반된 소수관절염(oligoar- thritis)을 보인 48세 남자 환자에서 위아절제술 후 양측 무릎, 우측 팔꿈치 관절염 소견이 현저히 호전 되었으며 약 10개월 동안 재발되지 않는 것을 관찰 하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 박○○, 남자 48세
주 소: 소화불량, 우측 무릎 종창 및 동통 현병력: 환자는 입원 1달 전부터 식후 트림, 상복 부 불쾌감 등 소화불량 증상이 있었고 입원 6일 전 상부위장관 내시경상 위암이 의심되어 본원으로 전 원 되었다. 입원 4일 전부터 외상 없이 우측 무릎 동통 및 경도의 종창이 발생하였고 입원 2일째 갑자 기 양측 무릎, 우측 팔꿈치에 심한 종창 및 동통이 발생 하였으며 전신 열감을 호소하였다. 14일간 비 스테로이드 항염증제와 항생제 투여에도 관절종창 및 발열은 변화가 없었다. 본원에서 시행한 위조직 검사상 위선암으로 진단되었다.
진찰 소견: 입원 시 활력징후는 정상이었으며 전신 소견상 급성병색을 보였다. 결막의 빈혈소견은 없었 고 복부 검진상 상복부 압통은 없었으며 덩어리도 만져지지 않았다. 내원 2일째 혈압 100/60 mmHg, 체 온 39.6oC, 맥박 96회/분, 호흡수 20회였으며 양측 슬 관절 및 우측 주관절에 종창, 압통, 발적 및 운동장 애가 발생했다. 그러나 피하결절이나 홍반은 관찰되 지 않았다.
검사실 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구 13,300/mm3
(호중구 72%, 임파구 21%, 단구 7%), 혈색소 10.4 gm/dL, 혈소판 454,000/mm3, 적혈구 침강속도 48 mm/hour, ferritin 89 ng/mL (정상: 30∼400 ng/mL)이 었다. C-반응단백은 13 mg/dL로 증가되어 있었으며 생화학적 검사상 AST 28 U/L, ALT 51 U/L이었다.
혈청 요산은 정상 범위였고 소변검사 및 대변잠혈검 사상 음성이었다. 혈청학적 검사에서 류마티스 인자 및 항핵항체는 음성이었다. 연속 혈액배양에서 세균 이나 진균은 배양되지 않았다. 우측 슬관절액 분석 상 백혈구 350/mm3 (호중구 95%, 임파구 5%)였고
Fig. 2. Biopsy of gastric endoscopy shows moderately differentiated adenocarcinoma (×100).
Fig. 1. Gastric endoscopy shows ulceroinfiltrative lesion in antrum and incisura angularis (Borrmann type III).
― 김춘욱 외 : Oligoarthritis Associated with Gastric Adenocarcinoma ―
― 181 ― 종양세포는 관찰되지 않았다. 항산균도말검사, 세균 배양검사에서 균체가 관찰되지 않았고 편광현미경 검사상 요산결정체를 확인할 수 없었다.
내시경 및 조직검사: 상부 위장관 내시경상 진행위 암 Borrmann type III였으며 조직검사상 위선암이었 다(그림 1, 2).
방사선 소견: 슬관절 및 주관절 일반X-선 검사상 연부조직 부종 외 특이소견이 없었으며 골주사에서 정상소견을 보였다. 슬관절 자기공명영상에서 양측 에 과량의 관절액과 연부조직 부종이 있었으나 종양 의 전이를 시사하는 소견은 없었다(그림 3).
경과 및 치료: 입원 14일째 위아절제술을 시행하였 다. 수술 후 2일째 발열과 모든 관절증상 및 징후가 소멸되었으며 말초혈액 검사상에서도 정상화되었다.
이후 10개월 동안 재발하지 않았다.
고 찰
악성종양은 주위의 골, 관절, 연부조직에 직접 침 습하거나 전이로 근골격 증상을 유발할 수 있지만 직접 침습이나 전이 없이 나타나는 근골격 증상을 부종양성 질환이라 하고 특히 관절염이 발생한 경우 를 종양 관절염(cancer arthritis)이라 한다1).
종양 관절염의 정확한 발생기전은 밝혀지지 않았 지만 면역반응이 주된 역할을 하는 것으로 알려져
있다. 종양조직과 활막조직 간의 항원 교차반응이나 암조직에서 유래한 임파구의 자가 면역반응으로 추 정된다2,3).
종양 관절염은 일차적으로 골관절계를 침범하는 질환에 의한 관절염과는 다른 몇 가지 특징이 있다.
첫째, 비교적 고령에서 관절염이 발생한다. 둘째, 비 대칭적인 관절염의 형태로 나타난다. 셋째, 대개 수 지관절이나 손목관절보다는 하지관절에서 발생한다.
넷째, 관절염과 종양의 발생이 1년 전후로 나타난다.
다섯째, 관절염이 돌발적으로 발생한다. 여섯째, 류 마티스인자나 류마티스 결절이 없다. 일곱째, 류마티 스 질환의 가족력이 없다4,5). 그 외 비스테로이드 항 염증제 등에 반응을 보이지 않지만 원발성 종양을 제거한 후에는 관절염이 완전히 소실되는 경우가 많 다6).
본 예는 위장관 증상 발현 1개월째, 위암 진단 후 6일째, 돌발적으로 고열을 동반한 양측 무릎관절 및 우측 팔꿈치관절에 염증성 관절염이 발생하였고 2주 간 비스테로이드 항염증제 투여에도 반응이 없었다.
또한 관절염의 과거력이 없었고 피부소견과 검사실 소견상 류마티스 관절염, 재발성 류마티즘, 성인형 Still 질환, Sweet 질환 등이 감별되었다. 활막조직검 사는 시행할 수 없었으나 원발성 위암을 완전 제거 후 고열과 관절염이 소실되었고 10개월간 추적 관찰 에서도 재발이 없었다. 이 같은 소견은 부종양성 증 후군의 종양 관절염에 합당한 소견이다.
위암으로 인한 관절염 유발에 대한 보고는 위선암 의 직접적인 전이로 무릎 및 발목에 염증성 관절염 을 유발한 경우7)와 부종양성으로 발생한 다발성 종 양 관절염으로 보고한 경우가 있다. 특히 후자는 전 세계적으로 Chaun 등8)이 보고한 것이 유일하고 실 제 위암과 관절염 사이의 상관관계를 증명하기 힘들 지만 본 증례와 마찬가지로 위암을 절제한 후 제반 관절증상 및 징후가 소실하였고 11년간 추적조사에 서 재발하지 않음을 보고하였다.
종양 관절염은 임상적으로 종양의 조기발견에 의 한 완치의 가능성을 제시할 수 있으며 또한 치료 후 에도 종양 재발의 표식자가 될 수도 있다. 특히 위 암의 유병률이 높은 한국인에서 이러한 위암과 연관 된 종양 관절염의 존재는 중요한 의미를 가진다. 따 라서 원인 미상의 급성 관절염이 비대칭적으로 발생 Fig. 3. Sagital T2-weighted MRI of left knee shows
moderate amount of joint effusion (arrow head) and mild soft tissue edema (arrow) without tumor invasion.
― 대한류마티스학회지 제 11 권 제 2 호 2004 ―
― 182 ― 했을 때, 다른 부위의 종양의 존재를 고려해야 하며 그 중에서도 위암을 배제하지 말아야 한다.
요 약
위암과 함께 고열 및 소수관절염이 발생한 환자에 서, 충분한 비스테로이드 항염증제와 경험적 항생제 사용에 반응이 없던 제반 관절염 증상 및 징후가 위 아절제술 후 완전히 소실되었다. 이에 저자들은 미 분류 관절염이 위암과 연관된 부종양성으로 발생할 수 있음을 보고하는 바이다.
REFERENCES
1) Butler RC, Thompson JM, Keat ACS. Paraneopl- astic rheumatic disorder: a review. J R Soc Med 1987;80:168-71.
2) Schultz H, Krenn V, Tony HP. Oligoarthritis me- diated by Tumor-specific T lymphocytes in renal- cell carcinoma. N Engl J Med 1999;341:290-1.
3) Eggelmeijer F, MacFarlane J. Polyarthritis as the presenting symptom of the occurrence and recur- rence of a laryngeal carcinoma. Ann Rheum Dis 1992;51:556-7.
4) Caldwell DS, Mccallum RM. Rheumatologic mani- festations of cancer. Med Clin North Am 1986;70:
385-417.
5) Pfitzenmeyer P, Bielefeld P, Tavernier C, Besan- cenot JF, Gaudet M. Current aspects of paraneopl- astic acute polyarthritis. Rev Med Interne 1992;13:
195-9.
6) Stummvoll GH, Rringer M, Machold KP, Smolen JS, Raderer M. Cancer polyarthritis resembling rheumatoid arthritis as a first sign of hidden neo- plasms. Scand J Rheumatol 2001;30:40-4.
7) Metyas SK, Lum CA, Raza AS, Vaysburd M, Forrester DM, Quismorio FP Jr. Inflammatory arthritis secondary to metastatic gastric cancer. J Rheumatol. 2001;30:2713-5.
8) Chaun H, Robinson CE, Sutherland WH, Dunn WL. Polyarthritis associated with gastric carcinoma.
Can Med Assoc J 1984;131:909-11.
