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책임저자：김제룡, 대전시 중구 대사동 640번지
301-721, 충남대학교병원 외과 Tel: 042-280-7184, Fax: 042-257-8024 E-mail: [email protected]
접수일：2007년 5월 6일, 게재승인일：2007년 7월 4일
감시림프절 절제술만을 시행한 유방암 환자의 단기 추적 관찰 성적
충남대학교 의과대학 외과학교실, 의학연구소 김혜경ㆍ김제룡
Short Term Follow-up Data in Breast Cancer Patients with Sentinel Lymph Node Biopsy Alone
Hye-Gyong Kim, M.D. and Je-Ryong Kim, M.D.
Purpose: Sentinel lymph node (SLN) dissection is now a widely used and accepted method for staging the axilla in breast cancer patients. The aim of this study was to de- termine the rate of axillary lymphatic recurrence and meta- stasis in breast cancer patients who had a negative SLNB.
Methods: A retrospective chart review from August of 2001 to December of 2003 was performed for all patients (n=89) who underwent a SLN biopsy and they had a negative SLN on the intraoperative frozen sections. Any additional axillary lymph node dissection was not performed even when the sentinel lymph node(s) were found to be positive by the per- manent pathology. The patients received appropriate adju- vant therapy according to the characteristics of the primary tumor. All the patients who had breast conserving surgery received postoperative radiotherapy to the remaining breast, but not to the axilla.
Results: A mean of 4.92 LNs were removed per patient.
Among the 89 patients whose sentinel lymph nodes were tumor-free on frozen section, 9 patients had metastatic lym- ph nodes on the permanent pathology. All the metastases were micrometastasis. Over a mean follow-up period of 53 months, one patient died of liver metastasis and one patient developed n ipsilateral breast recurrence. Only one patient developed an axillary recurrence.
Conclusion: SLNB provides accurate staging of breast can- cer and this might be a good alternative to routine axillary lymph node dissection with incurring less surgical morbidity.
(J Korean Surg Soc 2007;73:285-289)
Key Words: Breast cancer, Sentinel lymph node biopsy, Axillary recurrence
중심 단어: 유방암, 감시림프절 생검, 액와 국소 재발 Department of Surgery, Research Institute for Medical Sci- ences, Colledge of Medicine, Chungnam National University, Daejeon, Korea
서 론
감시림프절은 원발종양으로부터 림프액을 받는 첫 번째 림프절로 감시림프절 생검은 유방암 환자의 액와부 림프절 의 전이 유무에 따른 병기 결정을 위해 발전되어 왔으며 광범위하게 사용되고 있다.(1)
감시림프절 생검의 장점은 불필요한 액와림프절 곽청을 생략함으로써 액와림프절 곽청술로 인한 부종, 통증, 운동 장애 등 합병증을 감소시켜 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있다는 것이다.(2,3)
그러나 감시림프절 생검이 안전성을 확보하기 위해서는 장기간의 추적관찰을 통한 임상결과가 뒷받침되어야 할 것 이다.
이에 본원에서 감시림프절 생검만을 시행한 환자의 평균 추적관찰 53개월의 결과를 보고하고자 한다.
방 법 1) 연구 대상
2001년 8월부터 2003년 12월까지 본원에서 유방암으로 수술 받은 환자 중 수술 중 감시림프절 생검술을 시행하고 동결절편검사에서 림프절 전이 음성으로 액와 림프절곽청 술을 시행하지 않은 102명의 환자 중 상피내종양을 가진 13 명의 환자를 제외한 89명을 대상으로 후향적으로 분석하였 다.
감시림프절 생검의 대상은 원발종양의 크기가 5 cm 이하 이며 액와림프절이 촉지되지 않은 경우로 하였으며 국소 진행성 유방암은 제외하였다. 수술 전 모든 환자에게 수술 전 감시림프절 생검에 대해 충분히 설명하였고 동의를 얻 어 시행하였다.
Table 1. Clinicopathologic characteristics of the studied cases
Characteristics Number (%)
Mean age±SD (range) 48.2±10.4 (range 30∼78)
30∼39 17 (19.1)
40∼49 41 (46.1)
50∼59 16 (17.9)
60∼69 11 (12.4)
70∼79 4 (4.5)
Operation
Mastectomy 22 (24.7)
Breast conserving operation 67 (75.3) Pathologic tumor size
T1mic 2 (2.2)
T1 57 (64.0)
T2 30 (33.8)
T3 0 (0)
Pathologic axillary lymph node status
0 80 (89.9)
1 9 (10.1)
Stage
I 51 (57.3)
IIa 36 (40.4)
IIb 2 (2.3)
Histopathologic type
Invasive ductal cancer 84 (94.4) Invasive lobular cancer 1 (1.1)
Mucinous carcinoma 1 (1.1)
Tubular carcinoma 2 (2.3)
Medullary carcinoma 1 (1.1)
Histologic grade
Well-differentiated 27 (30.3)
Moderately-differentiated 24 (27.0)
Poorly-differentiated 16 (18.0)
High grade (mainly DCIS) 4 (4.5) Intermediate grade (mainly DCIS) 12 (13.5) Low grade (mainly DCIS) 1 (1.1)
No data 5 (5.6)
SD = standard deviaition; DCIS = ductal carcinoma in situ.
2) 감시림프절 수술방법
수술 시 1% isosulfan blue dye 2∼3 cc를 종양주변 유방실 질이나 유륜하 피하조직으로 주입한 뒤 5분간 부드럽게 마 사지를 시행하였다. 절제생검을 시행한 경우는 창상주변 및 유륜하로 주입한 뒤 5분간의 마사지를 시행하였다. 절개 는 액와부의 모발이 없는 부위를 택하여 대흉근의 외연에 서 넗은등근(latissimus dorsi muscle)의 전연까지 비스듬히 4 cm 가량 절개를 가하였다. 빗장가슴근막(Clavi-pectoral fas- cia)을 향해 절개를 계속해 들어가다가 파랗게 염색된 림프 관을 발견한 뒤 이를 따라 추적하여 염색된 림프절을 찾아 내었다. 염색된 림프절과 주변에서 촉지되거나 육안적으로 종대되어 있는 림프절이 있으면 함께 절제(이하 ‘추가림프 절’로 약함)하였다.
3) 감시림프절의 전이 판정
생검 즉시 감시림프절 및 추가림프절을 병리 검사실로 보내어 동결조직검사를 시행하였으며 전이 음성으로 판정 된 경우도 영구 조직검사를 시행하여 전이 유무를 확인하 였다.
(1) 동결조직검사: 생검 즉시 감시림프절을 병리 검사실 로 보내 3등분하였다. 각각의 조각에 대하여 영하 24oC에서 동결절편하고 Hematoxylin-Eosin (H&E) 염색을 시행하여 림프절의 전이 암세포 존재 여부를 광학현미경으로 판정하였 다. 동결 절편 후 남은 부분은 10% 포르말린에 고정하였다.
(2) 연속 절편을 통한 hematoxylin and eosin (H&E) 염색 영구조직검사: 동결조직검사에서 전이 음성으로 판정된 감시림프절의 세 조각은 10% 포르말린으로 고정되어 각각 에 대하여 파라핀 블록이 만들어졌다. 각 파라핀 블록의 림 프절 조직에 대하여 200μm의 간격으로 2μm 두께로 2장을 연속으로 박절하여 1개의 감시림프절당 모두 6장의 연속절 편을 만들고 각각의 블록에서 1장씩 총 3장은 H&E 염색을 시행하고 나머지 3장은 Cytokeratin 면역조직화학 염색을 시행하였다.
4) 수술 후 보조요법
환자의 나이와 원발종양의 면역조직학적 특성을 고려하 여 저위험군(T＜1 cm, ER+ 또는 PR+, 나이 ≥35세)에 속한 환자를 제외한 나머지 환자에서는 보조화학요법을 시행하 였으며, 에스트로겐 수용체가 양성인 경우 호르몬 요법을 병행하였다. 유방보존술을 시행 받은 환자들은 잔존 유방 에 방사선치료를 시행하였으며 액와부는 제외하였다.
결 과
1) 대상 환자군의 임상적, 병리학적 특성
환자들의 평균 나이는 48.2±10.4 (범위 30∼78세)였으며,
연령별 분포를 보면 30대 17예(19.1%), 40대 41예(46.1%), 50대 16예(17.9%), 60대 11예(12.4%), 70대 4예(4.5%)로 40대 가 가장 많았다. 유방보존술을 시행 받은 환자는 67예 (75.3%)였고 나머지 22예(24.7%)는 유방전절제술을 시행 받 았다. T1mic (미세침윤을 동반한 관상피내암) 2예(2.2%), T1 (2 cm 이하)인 경우가 57예(64.0%), T2 (2∼5 cm)인 경우가 30예(33.8%)였다. 종양의 조직병리는 침윤성 관암이 84예 (94.4%)로 가장 많았다(Table 1).
2) 감시림프절 생검 결과
감시 림프절은 1인당 평균 4개(3.98±2.59)가 절제되었는 데 1개만 절제된 경우가 3예(3.4%), 2개가 절제된 경우가 26
Table 4. Characteristics of patients whose had recurrence or matastasis
Tumor size DFS
Case Age Recurrence or metastasis Pathology LN* ER PR Her2/neu
(cm) (months)
1 49 Liver Invasive ductal carcinoma 3*3 0/2 - - + 38
2 42 Ipsilateral breast Metaplastic carcinoma 1.5*1.4 0/5 - - - 19
3 57 Ipsilateral axilla Invasive ducral carcinoma 1.2*1 0/2 + + +++ 17
ER = estrogen receptor; PR = progesterone receptor; DFS = disease free survival. *LN = lymph node (positive LNs/resected LNs).
Table 3. Characteristics of patients whose sentinel lymph node(s) were converted from tumor-negative in frozen pathology into tumor-positive in permanent pathology
Sentinel Additional
Case Age Pathology Tumor size (cm) ER PR Her2/neu Differentiation LNs LNs
1 45 IDC 4*3† 2 0 ++ Moderate
2 45 IDC 1.5*1.5 2 0 +++ Moderate
3 49 IDC 2.5*2.5 14* 0 +++ Moderate
4 46 IDC 1.2*1.2 7 0 +++ Moderate
5 70 IDC 1.7*1.3 2 0 + + ± Moderate
6 55 IDC 1*0.8 8 0 + + Well
7 61 IDC 1.5*1.4 2 2 + + + Well
8 52 ITC 1*0.6 7 0 + + Well
9‡ 33 IDC 2*1.2 16* 0 + + Poorly
LN = lymph node; ER = estrogen receptor; PR = progesterone receptor; IDC = invasive ductal carcinoma; ITC = invasive tubular carcinoma.
*SLNs = multiple tiny LNs in permanent pathology; †tumor size = mainly DCIS (DCIS size 4*3 cm); ‡Case = follow-up loss.
Table 2. Number of SLNs and additional LNs and the each percentages of total patients with that number of SLNs
Number of patients (%) n=89 Number of
LNs removed SLNs Additional LNs Total LNs
0 55 (61.8)
1 3 (3.4) 6 (6.7) 3 (3.4)
2 26 (29.2) 16 (18.0) 10 (11.2)
3 19 (21.3) 6 (6.7) 16 (18.0)
4 15 (16.9) 3 (3.4) 20 (22.5)
5 8 (9.0) 2 (2.2) 9 (10.1)
6 7 (7.9) 1 (1.1) 9 (10.1)
7 7 (7.9) 11 (12.4)
8 1 (1.1) 6 (6.7)
9 1 (1.1)
11 1 (1.1)
13* 1 (1.1) 1 (1.1)
14* 1 (1.1) 1 (1.1)
16* 1 (1.1) 1 (1.1)
SLN = sentinel lymph node; LN = lymph node. *Multiple tiny LNs in permanent pathology.
예(29.2%), 3개는 19예(21.3%), 4개는 15예(16.9%), 5개는 8 예(9.0%)로 2∼4개의 감시림프절을 절제한 경우가 대부분 을 차지하였다. 감시림프절에 동반되어 있었거나 감시림프 절 절제술 시행 시 촉지되어 함께 절제된 추가적인 림프절 은 평균 1개(0.94±1.43)였다. 감시림프절과 추가림프절을 더 한 절제된 림프절의 총수는 평균 4.92개(4.92±2.7, 1∼16개) 였다(Table 2).
동결조직검사에서 전이 음성으로 판정되었으나 연속절 편을 이용한 영구조직검사에서 림프절 전이 양성으로 나온 경우가 9예의 환자에서 있었고 모두 1개의 림프절에서 관 찰되었는데 모두 전이된 암의 직경이 0.2 mm 초과하고 2 mm 이하인 미세전이였으며, 9예 모두 추가적인 액와 림프 절곽청술은 시행하지 않았다(Table 3). 미세전이가 있는 9명 의 환자 중 추적 관찰기간 중 소실된 한 명의 환자를 제외 한 8명의 환자에서 현재까지 국소재발이나 전이는 발견되 지 않았다.
3) 재발 및 전이
89명의 환자 중 11명의 환자가 추적관찰 중 소실되었으 며 이 중 1명은 영구조직검사에서 액와림프절 미세전이로
Table 5. Comparison of axillary recurrence rates after SLN biopsy alone
Axillary recurrence Median follow-up
Authors Year Patients number
(months)
Number %
Rosing (8) 2006 89 25 1 1.1
Vegt (10) 2004 106 35 1 0.9
Langer (11) 2005 122 42 1 0.8
Zavagno (12) 2005 479 35.8 0 0
Fait (13) 2007 332 24 0 0
Soni (14) 2005 154 22.1 1 0.6
Smidt (15) 2005 439 26 2 0.2
Present study 2007 78 53 1 1.1
SLN = sentinel lymph node.
판명된 환자였다. 추적관찰 중 소실된 11명의 환자를 제외 한 78명의 환자 중 1명에서 액와부 국소재발이 있었으며 1 명에서 동측 유방 재발, 1명에서 간전이가 발생하였다 (Table 4). 재발하거나 전이된 환자는 모두 림프절 음성이었 으며 영구조직검사에서도 음성으로 확인되었다.
78명의 환자의 1년 무병생존율은 100%였으며 3년 무병 생존율은 97.4%였다. 78명의 환자 중 사망한 환자는 1명이 었으며 유방보존술 후 38개월에 간전이가 발견되었고 수술 후 54개월에 사망하였다. 동측 유방에 국소 재발한 1명은 모두 유방보존술을 시행한 환자였으며 유방전절제술 후 재 발 없이 추적관찰 중이며 액와부에 재발한 1명도 액와 림프 절곽청술 후 다른 재발 없이 추적관찰 중이다.
고 찰
림프절의 전이상태는 유방암의 예후, 병기, 생존율 그리 고 보조항암요법 선택 등에 관한 정보를 제공하며, 림프절 곽청술은 국소재발을 감소시킨다.
전통적으로 시행되어 온 액와 림프절곽청술은 위음성률 이 드물고 1∼2%만의 국소재발률을 보이면서 표준술식으 로 인정받아 왔다. 그러나 액와 림프절곽청술은 적지 않은 경우에서 환측 팔의 림프부종, 통증, 운동장애, 신경장애, 장액종 등 합병증과 후유증을 동반하며,(2,3) 더욱이 현대에 는 진단기기의 발달과 건강에 대한 관심의 증가로 조기유 방암의 비율이 증가하고 있어 액와림프절 전이 음성인 환 자의 비율 역시 증가하고 있어 불필요한 액와 림프절곽청 술을 시행하지 않고 감시림프절 생검을 시행하여 동결절편 검사상 음성인 경우 액와 림프절곽청술을 생략하는 것이 광범위하게 받아들여지고 있다.
생체염료의 유방실질 내 주입을 이용한 감시 림프절 생검 은 시술이 간단하기 때문에 일반적으로 많이 사용되는 방 법이다. 이 방법은 방사선 동위원소의 수술 전 주입에 의한
시간적 요소를 줄여 입원기간을 단축시키고, 환자에게 불 편감을 덜어주는 장점이 있다. 본원에서는 isosulfan blue dye만을 이용하여 감시 림프절 생검을 시행하였으며 2001 년에 생체염료의 유방실질 내 및 유륜하 동시주입법에 의 한 감시림프절 생검을 시행하여 8.3%의 낮은 위음성률과 96.4%의 높은 검출률을 보고한 바 있다.(4)
감시림프절에 전이가 있는 환자에게 액와 림프절곽청술 을 시행하는 것에 대한 논란은 계속 있어왔으며 Fournier 등 (5)은 미세전이를 가진 환자의 단기 추적 관찰을 통하여 재 발한 환자가 없었음을 밝히고 미세전이가 있는 환자의 경 우에는 추가적인 액와 림프절곽청술은 생략할 수 있을 것 이라는 의견을 제시하였다. Leidenius 등(6)도 한 개의 감시 림프절에 미세전이가 있는 경우 비감시림프절에 전이가 있 을 위험은 무시할 만하다고 밝힌 바 있다. 또한 Rutledge 등 (7)도 감시림프절 미세전이가 있는 경우 비감시림프절 전이 가 있는 경우는 단지 3%에 불과하다고 하였다. 본원에서도 수술 중 시행한 동결조직검사에서 감시림프절 음성으로 판 명되어 감시림프절 절제술만 시행한 89명의 환자 중 9명의 환자에서 수술 후 영구조직검사상 림프절 미세전이가 확인 되었으며 여러 연구 결과에 따라 모두 추가적인 액와 림프 절곽청술은 시행하지 않고 추적 관찰하였으나 재발하거나 전이된 예는 한 예도 없었다.
Rosing 등(8)은 감시림프절 생검에 5% 정도의 위음성률 이 있었지만 이것이 항상 액와부 재발과 관련되는 것은 아 니었고 89명의 환자 중 1명의 환자에서만 액와부 재발이 발 생하였다고 보고한 바 있고 다른 연구자들도 감시림프절 생검만을 시행한 환자에서 낮은 액와부 재발을 보고한 바 있다(Table 5).
본원의 경우 다른 연구자들보다 장기간인 평균 53개월의 추적관찰에서 재발하거나 전이된 환자는 89명의 환자 중 추적 관찰기간 중 소실된 11명을 제외한 78명 중 3명이었으 며 1명은 동측 유방에 국소재발이 있었고 1명은 간전이가
발생하였으며 나머지 단 1명에서만 동측 액와부 재발이 발 생하였다.
감시림프절 생검으로 제거된 평균 림프절의 수는 4.92개 (4.92±2.71)로 1∼16개 사이였으며 액와부 국소 재발된 경 우와 간전이 된 경우에서는 2개의 림프절이 제거되어 평균 림프절 수보다 작았다.
감시림프절 절제술 시 몇 개의 림프절을 절제해야 충분 히 안전한지에 대해 여러 연구가 있으며 이 중 Woznick 등(9) 은 6개의 림프절을 절제한 경우 양성인 모든 림프절이 포함 되었다고 밝힌 바 있다. 절제된 림프절의 수와 재발 유무의 관계는 재발된 환자의 수가 적어 통계적으로 확인하기는 어렵지만 절제된 림프절의 수도 재발, 특히 액와부 재발에 중요한 요소로 작용할 것으로 생각한다.
결 론
본 연구는 2001년 8월부터 2003년 12월까지 본원에서 유 방암으로 수술 받은 환자 중 감시림프절 생검술을 시행 받 고 수술 중 시행한 동결절편검사에서 림프절 전이 음성으 로 나타나 액와 림프절곽청술을 시행하지 않은 89명의 환 자에 대한 평균 53개월 추적관찰에 대한 결과 보고이다. 제 거된 림프절의 평균 개수는 4.92개였고 수술 중 동결절편검 사에서는 음성이었으나 수술 후 영구조직검사에서 9명의 환자가 미세전이로 판명되었으며 이들은 모두 추가적인 액 와 림프절곽청술을 시행하지 않고 추적 관찰하였으나 국소 재발이나 전이는 없었다. 추적 관찰 중 국소 재발되거나 전 이된 3명의 환자의 경우 환자의 수가 적어 액와 림프절의 수와 재발 여부의 유의성을 알기는 어려웠으나 간전이 된 경우와 액와부 국소 재발된 경우 2개의 림프절만 제거되어 제거된 림프절의 수가 평균 이하여서 제거된 림프절의 수 도 재발 여부에 관여하리라고 추정된다. 감시림프절생검만 시행한 89명의 환자 중 추적관찰 중 소실된 11명을 제외한 78명의 환자에서 액와부 재발은 단 1예에서 발생하였고 간 전이된 1예를 제외한 나머지 1명은 동측 유방에 국소 재발 된 경우로 감시림프절 생검은 매우 안전한 술식으로 생각 한다.
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