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책임저자：정성후, 전북 전주시 덕진구 금암동 634-18
561-712, 전북대학교병원 외과 Tel: 063-250-1570, Fax: 063-271-6197 E-mail: shjung@chonbuk.ac.kr
접수일：2007년 9월 17일, 게재승인일：2007년 12월 31일 본 논문의 요지는 2007년 대한외과학회 춘계학술대회에서 구연 발 표되었음.
본 논문은 2007년도 전북대학교 지원 신임교수 연구비에 의하여 연구되었음.
중심 단어: 감시림프절, 유방암, 방사선동위원소
유방암 환자에서 방사선 동위원소를 이용한 감시림프절 생검의 유용성
전북대학교 의과대학 외과학교실 유방ㆍ내분비외과 윤현조ㆍ정성후
The Efficacy of Sentinel Lymph Node Biopsy Using Radioisotopes in Breast Cancer Patients
Hyun Jo Youn, M.D. and Sung Hoo Jung, M.D.
Division of BreastㆍEndocrine Surgery, Department of Surgery, Chonbuk National University Medical School, Jeonju, Korea
Purpose: Sentinel lymph node biopsy (SLNB) is a minimally invasive procedure to avoid axillary dissection in breast can- cer patients without axillary lymph node involvement, al- though there is no standardization of the technique. The aims of this study were to evaluate the efficacy of SLNB using radioisotopes in predicting axillary lymph node status, and to asses the clinical indications of SLNB.
Methods: We conducted a prospective study of SLNB per- formed at Chonbuk National University Hospital between February 2000 and August 2005. All patients underwent SLNB, followed by planned completion axillary dissection re- gardless of the SLNB results. For identification of SLN, a radioisotope was used as a tracer with a peritumoral or sub- areolar injection, and SLNB using a gamma probe was per- formed after preoperative lymphoscintigraphy.
Results: The sentinel lymph nodes were identified in 68 of the 70 patients (97.1%), with a mean of 2.84 sentinel nodes per patient. Overall, sensitivity was 83.3% (30/36), specificity 100% (32/32), accuracy 91.2% (62/68), and negative pre- dictive value 84.2% (32/38). The false negative rate was 16.7% (6/36), and there was a significant difference in pre- operative radiologic findings for axillary lymph node status (P=0.005).
Conclusion: Compared with peritumoral injection, SLNB using
a subareolar injection of a radioisotope was an accurate al- ternative to complete axillary dissection. SLNB may be in- dicated when there is no evidence of axillary lymph node metastasis in the preoperative radiologic examination. (J Korean Surg Soc 2008;74:163-170)
Key Words: Sentinel lymph node, Breast cancer, Radioiso- tope
서 론
유방암에서 림프절 전이 여부는 환자의 예후를 가늠하는 가장 중요한 인자로 액와부 림프절 곽청술은 국소재발을 억제하는 치료적인 기능뿐 아니라 병기를 결정하고 보조 항암요법 선택 등의 적절한 치료 계획을 수립함에 있어서 필수적인 요인이다.(1) 하지만 액와부 림프절 곽청술은 절 제 범위에 따라 동측 상지와 흉벽의 통증 및 감각장애나 창상 장액종, 상지 부종, 견갑부 기능 장애, 운동신경 손상 등의 합병증을 일으킬 수 있다. 또한 최근에는 건강에 대한 관심 증가와 진단기기의 발전 등을 배경으로 림프절 전이 가 없는 조기 유방암 환자의 비율이 증가하면서 이러한 합 병증을 피하고 액와부 림프절의 전이 상태를 알 수 있는 최소 침습적 수술 방법으로서 감시림프절 생검이 널리 시 행되고 있다.
감시림프절은 Morton 등(2)이 흑색종 환자의 림프절 절제 를 시행하면서 처음 정의한 것으로, 유방암에서의 감시림 프절 생검은 1994년 Giuliano 등(3)이 생체염료를 이용하여 시도한 이후 최근에는 95% 이상의 높은 발견율과 5% 이하 의 낮은 위음성률로 국내외의 많은 연구기관들에서 시행되 고 있으며, 절제된 감시림프절 전이 음성인 경우에는 추가 의 액와부 림프절 곽청술을 시행하지 않고 있다.(4-6) 하지 만 감시림프절 생검은 표지자나 주입방법에 따른 발견율의 차이와 미세전이 또는 도약전이 등에 의한 위음성률의 제 한점이 있으며, 특히 위음성률의 경우 유방암의 근치성 및 병기 결정면에서 오류를 범할 수 있는 가능성이 있다.
이에 저자들은 유방암 환자에서 수술 전 동위원소를 주 입하여 나타난 림프절 조영술과 술 중 감마선검출기를 이
용하여 발견한 감시림프절에 대한 생검과 동시에 액와부 림프절 곽청술을 시행하여 감시림프절 생검의 유용성에 대 하여 살펴보고 나아가 이의 적절한 임상적 적용 대상에 대 하여 알아보고자 하였다.
방 법
1) 연구대상
2000년 2월부터 2005년 8월까지 본원 외과에서 유방암으 로 수술 받은 환자 중 감시림프절 생검과 동시에 액와부 림프절 곽청술을 시행한 70명의 환자를 대상으로 전향적 연구를 시행하였다. 대상 환자의 선정 기준으로는 병리학 적으로 유방암으로 진단 받고, 종괴의 크기가 5 cm 이하이 며, 신체 검사상 액와부 림프절이 촉지 되지 않는 경우로 술 전 항암화학요법을 시행한 5예를 포함시켰으며, 임신 혹 은 수유 중이거나 액와부 수술의 과거력을 가진 경우는 제 외하였다. 또한 감시림프절 조영 방법 중 방사선 동위원소 를 이용한 경우만 포함하였으며, 초기의 생체염료 단독 혹 은 생체염료와 동위원소를 함께 이용한 경우는 연구 대상 에서 제외하였다. 70예 중 2003년 12월까지의 45예(Group 1)는 동위원소의 병소주위 주입 방법을 이용하였으며 그 이 후의 25예(Group 2)는 유륜주위 주입 방법을 이용하였다.
2) 감시림프절의 조영
(1) 방사성 동위원소화합물: 통상적인 림프절 조영술에 사용되는 동위원소화합물 중 Group 1에서는 Tc-99m anti- mony sulfur colloid (ASC)를 사용하였으나, Group 2부터는 ASC의 의약품 비 승인으로 인하여 수급에 차질을 빚어 Tc-99m human serum albumin (HSA)으로 대체하였으며 HSA는 다이치사(Daiichi radioisotope laboratories. Ltd)에서 만든 제품을 사용하였다.
(2) 림프절 조영술: Group 1에서는 수술 약 2시간 전에 1.0 mCi의 Tc-99m ASC를 3∼4ml의 생리 식염수로 희석하여 병 소 주위의 12시, 3시, 6시, 9시 네 방향에 각각 0.25 mCi씩 피하주사하였고, Group 2는 동일 양의 Tc-99m HSA를 동일 방법으로 유륜 주위에 피하주사하였다. 동위원소화합물 주 입 후 환자의 위치를 수술 상황과 같은 위치로 고정한 후 30분간 연속적인 동적 영상과 측면 영상을 얻었다. 만약 감 시 림프절의 존재가 확인되지 않으면 10분간 유방 마사지 를 시행하고 15분 후에 정적 영상을 얻었다. 감시 림프절의 위치가 확인되면 피부에 그 위치를 표시하여 수술 중 감마 선검출기를 이용하여 찾아낸 감시림프절의 위치와 비교하 였다.
감마선검출기인 NavigatorⓇ (Navigator GPS system: Tyco Healthcare Korea)를 이용하여 병소 및 액와 부위의 방사선 량을 측정하고, 방사선량이 가장 높은 림프절의 감마선량 보다 10% 이상의 감마선량을 보이는 림프절들을 감시림프
절로 정의하고 생검을 실시하였다.
3) 감시림프절의 병리 조직학적 검사
(1) 일반 조직검사: 10% 포르말린에 고정한 조직을 탈수 하여 파라핀 블록을 만들었다. 2 mm의 두께로 연속 절편하 여 통상적인 Hematoxylin & Eosin (H&E) 염색과 cytokeratin (CK) 면역조직화학 염색을 시행하였다. H&E로 염색된 절 편을 광학 현미경을 이용하여 암전이 여부를 관찰하였다.
(2) 면역조직화학 염색: 2 mm의 두께로 절편한 조직을 coated slide에 도말하고 탈 파라핀 과정 및 알코올 함수과정 을 거쳐 수세한 다음 0.01 M sodium citrate 완충액(pH 6.0)에 담근 후 microwave oven에서 5분 동안 세 번씩 총 15분간 가열하였다. 비 특이적 면역 염색을 차단하기 위해 정상 혈 청에 30분간 반응시킨 다음 차단 용액을 제거하였고 일차 항체인 monoclonal anti-human cytokeratin (clone MNF 116 DAKO)을 떨구고 4oC에서 25분간 반응시켰다. 이후 이차 항체로 25분간 반응시킨 후 TBS 완충액(pH 7.6)으로 10분 간 세척한 후에 내인성 과산화수소를 떨구고 10분간 반응 시킨 다음 다시 TBS 완충액으로 10분간 세척하였다. HRP 로 25분간 반응시킨 다음 chromogen으로 5분 동안 세 번씩 총 15분간 발색시킨 후 Mayer's hematoxylin으로 1분간 대조 염색하여 광학 현미경으로 암전이 유무를 관찰하였다.
(3) 수술 방법: 원발 병소에 대한 근치적 절제(유방 부분 절제술 혹은 유방 전절제술)를 시행한 후 감시림프절에 대 한 절제 생검을 포함하는 액와부 림프절 곽청술을 모든 예 에서 최소 2구역(Level II) 이상 시행하였다. 유방 보존 수술 의 경우에는 액와부에 분리된 절개창을 내어 림프절 절제 를 시행하였으며, 절제된 감시림프절과 나머지 비감시림프 절에 대해 병리 조직검사를 시행하였다.
(4) 통계분석: 방사선 동위원소를 이용한 림프절 조영술 과 감마선검출기를 사용한 감시림프절의 발견율을 측정하 고 감시림프절의 전이 여부를 액와부 림프절 곽청술을 통 한 림프절 전이 여부와 비교하여 민감도, 특이도 및 위음성 률 등의 유용성을 평가하였다. 통계 분석은 Windows용 SPSS 12.0을 이용하였고 Pearson Chi-square test를 이용하여 Group 1과 2의 진단적 가치를 비교 분석하였으며, P 값이 0.05 이하인 경우를 통계적으로 유의하다고 판단하였다
결 과
1) 임상적 특징
대상 환자 70명의 평균 연령은 49.7세(25∼72세)였고, 40 대가 29예(41.4%)로 가장 많은 빈도를 차지하였다. 증상으 로는 만져지는 종괴를 주소로 내원한 경우가 40예(57.1%) 로 가장 많았고, 병변의 위치는 상외측이 38예(54.3%)로 가 장 많았다. 수술 전 시행한 유방촬영술 또는 유방 초음파 소견에서 액와부 림프절이 커져있는 경우가 12예(17.2%)
Table 1. Clinical characteristics of patients
Clinical factor Number (%)
Age (years)
Mean 49.7
Range 25∼72
Chief complaints
Palpable mass 40 (57.1)
Radiologic abnormality 26 (37.1)
Nipple discharge 4 (5.8)
Location
Upper outer 38 (54.3)
Upper inner 12 (17.2)
Lower outer 10 (14.3)
Lower inner 5 (7.1)
Subareolar 5 (7.1)
Suspicious axillary lymph node metastasis
Ultrasonography 9 (12.9)
Mammography 3 (4.3)
Preoperative biopsy methods
FNAC* 18 (25.7)
Core needle biopsy 39 (55.7)
FNAC*+core needle biopsy 12 (17.2)
Excisional biopsy 1 (6.4)
Operative methods
MRM† 41 (58.6)
WLE‡ with ALND§ 27 (38.6)
Quadrantectomy with ALND§ 2 (2.8)
*FNAC = fine needle aspiration cytology; †MRM = modified radi- cal mastectomy; ‡WLE = wide local excision; §ALND = axillary lymph node dissection.
Table 2. Pathological characteristics of patients
Pathological factor Number (%)
Tumor size (cm)
0∼1.0 4 (5.7)
1.1∼2.0 27 (38.6)
2.1∼5.0 39 (55.7)
Tumor number
Single 67 (95.7)
Multiple 3 (4.3)
Histologic type
Invasive ductal carcinoma 61 (87.1) Invasive lobular carcinoma 2 (2.9) Ductal carcinoma in situ 4 (5.7)
Others 3 (4.3)
Nuclear grade
1 22 (31.4)
2 34 (48.6)
3 14 (20.0)
Histologic grade
1 22 (31.4)
2 33 (47.2)
3 15 (21.4)
Extensive intraductal component
(+) 8 (11.4)
() 62 (88.6)
Lymphovascular invasion
(+) 14 (20.0)
() 56 (80.0)
Estrogen receptor
(+) 43 (61.4)
() 27 (38.6)
Progesteron receptor
(+) 38 (54.3)
() 32 (45.7)
C-erbB2
(+) 32 (45.7)
() 38 (54.3)
p53
(+) 12 (17.1)
() 58 (82.9)
Stage
0 2 (2.9)
I 14 (20.0)
IIa 25 (35.6)
IIb 17 (24.3)
IIIa 6 (8.6)
IIIb 6 (8.6)
였고, 병소에 대한 진단적 검사로는 침생검이 39예(55.7%) 로 가장 많았으며, 수술은 41예(58.6%)에서 변형 근치 유방 절제술을 시행하였고, 유방 보존술을 29예(41.4%)에서 시행 하였다(Table 1).
2) 병리학적 특징
종괴의 크기는 T2 (2.1∼5.0 cm)가 39예(55.7%)로 가장 많 았고 다발성 병변이 3예(4.3%)였으며, 조직학적 분류로는 침윤성 유관암 61예(87.1%), 침윤성 소엽암 2예(2.9%), 관상 피내암 4예(5.7%)였고 수질암, 관암, 점액암이 각각 1예 (1.4%)씩 있었다. Bloom-Richardson 체계의 핵 분화도와 조 직 분화도는 모두 2등급인 경우가 각각 34예(48.6%)와 33예 (47.2%)로 가장 많았고, 관상피내암의 분포가 25% 이상인 경우가 8예(11.4%), 림프 혹은 혈관 침범이 있는 경우가 14 예(20.0%)였다. 에스트로겐 및 프로게스테론 수용체 양성인 경우가 각각 43예(61.4%)와 38예(54.3%)였고, C-erbB2는 2+
이상을 양성으로 판정하였을 때 양성인 경우가 32예 (45.7%), p53 양성인 경우가 12예(17.1%)였으며, 술 전 항암 화학요법을 시행 받은 환자의 경우 수술 후 병리학적 병기
를 기준으로 하였을 때 TNM 분류에 따른 병기는 IIa가 25 예(35.6%)로 가장 많았고, 다음으로 IIb가 17예(24.3%), I기 가 14예(20.0%), IIIa와 IIIb가 각각 6예(8.6%), 0기가 2예 (2.9%)였다(Table 2).
Table 3. Tumor status of axillary lymph nodes Number Tumor status
Group 1 Group 2 Total (%)
SN () Non-SN () 20 12 32 (47.1)
SN () Non-SN (+) 5 1 6 (8.8)
SN (+) Non-SN () 7 4 11 (16.2)
SN (+) Non-SN (+) 12 7 19 (27.9)
Total 44 24 68 (100.0)
SN = sentinel lymph node. Sentinel node was not identified in 2 patients (2/70).
Table 4. Results of sentinel lymph node biopsy in Group 1 and 2
Group 1 (N=45) Group 2 (N=25) P-value Total
Identification rate (%) 97.8 (44/45) 96.0 (24/25) 0.692 97.1 (68/70)
Sensitivity (%) 79.2 (19/24) 91.7 (11/12) 0.277 83.3 (30/36)
Specificity (%) 100 (20/20) 100 (12/12) ㆍ 100 (32/32)
False negative rate (%) 20.8 (5/24) 8.3 (1/12) 0.277 16.7 (6/36)
Accuracy (%) 88.6 (39/44) 95.8 (23/24) 0.252 91.2 (62/68)
Negative predictive value (%) 80.0 (20/25) 92.3 (12/13) 0.258 84.2 (32/38)
Sensitivity = number of sentinel lymph node (+)/number of axillary lymph node (+)×100; Specificity= number of sentinel lymph node ()/number of axillary lymph node ()×100; False negative rate = number of false () sentinel lymph node /number of axillary lymph node (+)×100.
Table 5. Results of sentinel lymph node biopsy according to pre- operative radiologic findings of axillary lymph nodes
Axillary LN radiologic findings P-value Metastasis () Metastasis (+)
(n=56) (n=12)
Sensitivity (%) 96.2 (25/26) 50.0 (5/10) 0.005 Specificity (%) 100 (30/30) 100 (2/2)
False negative rate (%) 3.8 (1/26) 50.0 (5/10) 0.005 Accuracy (%) 98.2 (55/56) 58.3 (7/12) 0.005 Negative predictive
96.8 (30/31) 28.6 (2/7) 0.000 value (%)
LN = lymph node 3) 림프절 조영술 결과
대상 환자 70예 모두에서 림프절 조영술을 시행하였으며 감시림프절을 발견한 예는 61예(87.1%)였고, 1개의 감시림 프절을 발견한 경우가 39예(55.7%)로 가장 많았으며, 평균 1.31개의 감시림프절을 발견하였다. 발견된 감시림프절은 모두 액와부에 위치하였으며 내유림프절이 발견된 경우는 없었다.
4) 감마선검출기 이용 결과
감마선검출기를 이용하여 감시림프절을 찾을 수 없었던 경우는 2예로 97.1% (68/70)의 발견율을 보였다. 절제된 감 시림프절의 수는 총 199개로 평균 2.84개였으며, 1개와 2개 인 경우가 각각 18예(25.7%)로 가장 많았고, 절제된 액와부 림프절의 수는 총 1,508개로 평균 21.54개의 림프절이 절제 되었다. 이중 감시림프절은 51개(25.6%)에서 전이된 소견을 보였고, 비감시림프절은 1,309개 중 143개(10.9%)에서 전이 소견이 관찰되어 감시림프절이 비감시림프절에 비하여 높 은 암 전이율을 보였다(P＜0.05).
5) 감시림프절 생검 결과
감시림프절이 발견된 68예 중 Group 1에서 97.8% (44/45) 의 발견율을 보였고 Group 2에서 96.0% (24/25)의 발견율을
보여 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(P=0.692).
H&E 염색상 감시림프절 전이 음성인 38예 중 33예에서 cy- tokeratin을 이용한 면역조직화학 염색을 시행하여 6예에서 미세 전이를 발견하였으며 이를 감시림프절 전이 양성에 포함하였을 때 총 68예 중 감시림프절과 비감시림프절이 모두 음성인 경우가 32예(47.1%)였고, 감시림프절은 음성이 나 비감시림프절은 양성인 경우가 6예(8.8%)였다. 또한 30 예(44.1%)에서 감시림프절이 양성이었고, 이 중 11예(16.2%) 는 단지 감시림프절만 양성인 경우였다(Table 3). 이에 따라 감시림프절 생검의 유용성을 분석하면 민감도 및 특이도가 각각 83.3%와 100%였고, 정확도는 91.2%, 음성 예측도는 84.2%였으며 16.7%의 위음성률을 보였다. Group 1과 2를 비교하였을 때 Group 2에서 민감도, 정확도, 음성 예측도 및 위음성률이 나은 결과를 보였으나 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 4).
수술 전 시행한 유방촬영술 및 유방 초음파에서 액와부 림프절 전이가 의심되는 소견을 보인 12예와 보이지 않은 56예를 대상으로 비교 분석하였을 때 영상학적 검사상 액 와부 림프절 전이 소견을 보이지 않은 경우에 민감도, 정확 도, 음성 예측도 및 위음성률에서 모두 통계적으로 유의하 게 좋은 결과를 보였으며(Table 5), 원발 종양의 크기가 T1 인 31예와 T2인 37예를 비교하였을 때 통계적인 유의성은
없었으나 T1인 그룹에서 보다 나은 민감도(93.3% vs 76.2%), 정확도(96.8% vs 86.5%), 음성 예측도(94.1% vs 76.2%) 및 위음성률(6.7% vs 23.8%)을 보였다. 이외의 다른 임상 병리 학적 인자들도 감시림프절 생검 성적에 있어 유의한 차이 를 보이지 않았다.
감마선검출기로 감시림프절을 찾을 수 없었던 2예는 모 두 침윤성 유관암으로 림프절 조영술에서도 감시림프절을 발견하지 못하였으며 그 중 1예는 T2이고 유방 초음파에서 액와부 림프절 전이 소견을 보였던 환자로 조직검사상 24 개의 림프절 중 3구역(Level III)까지 23개의 전이가 있었으 며 림프 혈관 침범이 모두 확인되어 아마도 종양 색전에 의한 림프관 폐색이 동위원소의 진행에 방해가 되지 않았 을까 생각한다. 또 다른 1예는 T2의 영상학적 검사에서 액 와부 림프절 전이 소견을 보이지 않았던 예로 49개의 액와 부 림프절 모두 전이 소견을 보이지 않은 병기 IIa의 환자였 으며 감시림프절을 발견하지 못한 특별한 원인을 찾지 못 하였다.
위음성을 보인 6예를 살펴보면 조직학적으로 모두 침윤 성 유관암으로 변형 근치 유방 절제술을 시행하였으며, 상 외측이 4예, 상내측이 1예, 중앙부가 1예였다. 술 전 영상학 적 검사상 5예에서 액와부 림프절 전이가 의심되었으며 T1 이 1예, T2가 5예였다. 전이된 비감시림프절의 개수는 1개 (1/13)에서 22개(22/24)까지 다양하였으며, 해부학적 위치상 1구역에만 전이가 있는 경우가 4예, 2구역과 3구역까지 전 이된 경우가 각각 1예씩 있었다. 병기는 IIb가 2예였고 IIIa 가 1예였으며 IIIb가 3예였다.
고 찰
유방암의 수술 시 액와부 림프절 곽청술은 병기 결정과 예후 판정 및 국소 재발 방지를 위해 반드시 필요한 술기이 지만 이로 인해 발생할 수 있는 통증, 감각 장애, 장액종, 상지 부종 및 운동신경 손상 등의 합병증으로 인한 삶의 질 저하가 문제가 되고 있으며, 또한 이들 중 약 반절은 액 와부 림프절 전이가 없는 것으로 나타나 모든 환자에게 액 와부 림프절 곽청술을 시행하여야 하는가에 대한 적합성 여부가 논란이 되고 있다.(7,8)
최근 조기 유방암의 진단이 증가되어 가면서 국내에서도 술 전 시행한 영상학적 검사상 종괴의 크기가 작으며 액와 부 림프절에 전이가 있을 가능성이 낮은 환자들을 대상으 로 선택적 액와부 림프절 곽청술, 즉 감시림프절 생검을 시 행하는 기관이 늘고 있다.(5,6)
유방암에서 감시림프절을 찾아내는 방법으로 여러 가지 가 보고되고 있는데 이를 크게 두 가지로 분류해보면 사용 하는 표지자의 종류와 표지자의 주입 위치로 나누어 볼 수 있다. 현재 사용하는 표지자의 종류에는 생체 염료와 동위 원소 두 가지가 있는데 초기의 보고에서 Giuliano 등(3)은
isosulfan blue dye를 이용해 65.5%의 발견율과 95.6%의 정확 도를 보고하였고, Krag 등(9)은 radioactive colloid를 이용해 93.0%의 발견율과 97.0%의 정확도를 보고하였다. 최근의 보고를 살펴보면 Cox 등(10)은 생체 염료 사용 시 81.5%, 동위원소 사용 시 88.3%, 두 표지자를 함께 사용 시 95.0%
의 발견율을 보인다고 하였고, Ikeda 등(11)은 40개 연구기 관의 결과를 종합하여 생체 염료 단독 사용보다 두 가지 방법의 병합 사용으로 발견율을 87%에서 96%로 올릴 수 있다고 보고하는 등 현재는 두 가지 표지자의 병합 사용이 가장 좋은 방법으로 인식되고 있다.
생체 염료를 사용하는 경우 수술 전 미리 림프절 조영술 을 시행하지 않고 수술실에서 염료를 주입하므로 수술 시 간을 맞춰야 하는 등의 번거로움은 적지만 동위원소를 이 용하는 것에 비해 성적이 좋지 못하고,(12) 피부 착색이나 아나필락시스 등의 치명적인 합병증이 나타날 수 있다는 단점이 있다.(13) 이에 반해 동위 원소를 이용한 감시림프 절 생검은 수술 전에 환자에게 주입해야 하고 하루에 많은 환자에게 적절한 시간에 주입하기에는 어려움이 있으며 동 위원소를 사용할 수 있는 특수한 시설이 필요하다는 단점 이 있지만, 기술 습득이 용이하고 액와부 이외에 존재하는 감시림프절을 발견하기 쉽다는 장점이 있다.(11) 본 연구에 서는 생체 염료 단독 혹은 두 표지자를 병합하여 사용하기 도 하였으나 동위원소 단독 사용만으로도 감시림프절 발견 율이 높아 시행 초기 외에는 동위원소만을 이용하여 감시 림프절 생검을 실시하여 97.1%의 발견율과 91.2%의 정확도 를 보였다.
표지자의 주입 위치에 따른 분류로는 병소 혹은 병소주 위에 주입하는 방법과 유륜주위에 주입하는 방법이 있는데 병소주위 주입법은 발견율에 변화가 많고 이동 시간이 늦 으며 주입 시 통증이 심한 단점이 있다.(14) 또한 병소가 촉 지 되지 않는 경우에 병소의 위치 선정이 선행되어야 하며 또한 이미 병소를 제거한 경우에는 병소에서 직접 연결되 는 림프배액 경로가 차단되어 감시림프절을 찾지 못하는 경우가 있을 수 있는 단점이 있다. 한편 유륜주위 주입법의 경우 내유 림프절에 위치하는 감시림프절의 발견율이 감소 하는 제한점이 있지만 병소의 위치선정이 선행될 필요가 없고, 병소를 미리 제거한 경우에도 유륜하 림프관총으로 부터의 배액 경로가 유지되는 장점이 있다. Bauer 등(15)은 병소주위 주입법과 유륜주위 주입법을 비교하여 감시림프 절 발견율에 차이가 없다고 보고하였고, Peley 등(16)은 유 륜주위 주입법이 병소주위 주입법보다 감시림프절 발견율 과 위음성률에 있어서 우수하다고 보고하였는데, 여러 보 고를 종합해보면 병소주위 주입법의 경우 72∼94%의 감시 림프절 발견율과 0∼20%의 위음성률을 보이는 반면, 유륜 주위 주입법의 경우 86∼98%의 발견율과 0∼12%의 위음성 률을 보였다.(9,17,18) 본 연구에서도 상이한 동위원소 사용 에 따른 선택 편견 오류의 가능성을 배제할 수 없으나 ASC
와 HSA의 입자 크기가 비슷해(4∼8 nm) 림프절의 흡수율 및 림프관을 따른 주행 속도에 큰 차이가 없을 것으로 판단 하였을 때, 통계학적으로 유의하지는 않지만 유륜주위 주 입법을 사용한 Group 2의 경우에 감시림프절의 민감도, 위 음성률, 정확도, 음성 예측도 모두에서 병소주위 주입법보 다 좋은 결과를 보였다.
감시림프절 생검 시 림프절 조영술의 시행여부에 대해서 는 아직도 논란의 여지가 있어 림프절 조영술이 감시림프 절의 대략적인 위치를 시술자에게 제시해 줄 수 있고 정확 한 위치결정을 통해 작은 절개창으로 감시림프절 생검이 가능하다는 장점이 보고된 예가 있지만,(19) 이와 반대로 높은 위음성률 등으로 인하여 사용을 제한해야 한다는 보 고도 있다.(20) 또한 Nieweg 등(21)은 감마선검출기만을 사 용한 경우가 림프절 조영술을 병행한 경우보다 오히려 발 견율이 높음을 보고하였는데 본 연구자들의 경험에서도 림 프절 조영술에서 나타난 위치와 감마선검출기를 이용한 감 시림프절의 위치가 서로 일치하지 않는 경우가 많아 정확 한 위치 결정면에서는 정확도가 떨어졌으며 림프절 조영술 에서 발견된 평균 감시림프절이 1.31개인 반면 감마선검출 기를 이용한 경우에 평균 2.84개의 감시림프절을 발견하여 감마선검출기가 좀 더 민감한 방법임을 확인할 수 있었다.
따라서 림프절 조영술의 의의는 감시림프절의 생검률을 높 인다고 하기보다는 액와 림프절 이외의 부위에 감시림프절 이 있는 경우를 확인하고 림프절 조영술에서 발견된 감시 림프절의 수로 절제될 감시림프절의 수를 예측할 수 있다 는데 있겠다. 본 연구에서도 림프절 조영술에서 발견된 감 시림프절의 수와 절제된 감시림프절의 수가 통계학적으로 유의한 상관관계를 보이지는 않았지만(P＞0.05), 림프절 조 영술에서 감시림프절이 많이 발견된 경우에 절제된 감시림 프절의 수도 증가하는 경향이 있어 림프절 조영술에서 감 시림프절이 많이 발견되면 좀 더 철저하게 감시림프절 생 검을 시행하는 것이 바람직할 것으로 생각한다.
발견된 감시림프절의 개수는 평균 1.8개에서 2.7개까지 다양하고,(3,9) Turner 등(22)은 32%의 감시림프절의 전이율 을 보고하였으며, Borgstein 등(23)은 42%에서 전이가 확인 되었다고 하였는데, 본 연구에서는 평균 2.84개의 감시림프 절을 발견하였고 155개의 감시림프절 중 51개에서 전이가 확인되어 25.6%의 전이율을 보였다. 이는 비감시림프절의 전이율인 10.9%보다도 통계적으로 유의하게 높은 수치로 암세포의 전이가 가장 먼저 이루어지는 림프절이라는 감시 림프절의 정의에 합당한 결과라 할 수 있겠다. 또한 감시 림프절이 유일한 액와부 전이 림프절인 경우도 38%에서 59%까지 보고되었는데,(22,23) 본 연구에서는 림프절 전이 가 있는 36예 중 11예(30.6%)에서 감시림프절에만 전이된 소견을 보였다.
작은 크기의 원발 병소에 대한 감시림프절의 정확도는 여러 문헌에서 보고되고 있는데 Veronesi 등(24)은 원발 종
양의 크기가 1.5 cm 이상인 경우에 위음성률이 매우 증가함 을 조사하고 이는 종양의 크기가 큰 경우 림프 배액 경로의 변화를 초래하거나 또는 높은 액와부 림프절 전이를 보이 기 때문이라고 추측하였으며, Leidenius 등(25)도 3 cm 이상 의 원발 병소를 가지는 유방암에서는 감시림프절 생검의 민감도가 떨어진다고 보고하였다. 본 연구에서도 T1과 T2 인 경우를 대상으로 비교 분석하였을 때 통계적인 유의성 은 없었으나 T1인 그룹에서 보다 나은 민감도, 정확도, 음 성 예측도 및 위음성률을 보여 원발 종양의 크기는 감시림 프절 절제술의 임상적 적용을 위한 중요한 인자 중의 하나 로 생각한다.
또한 수술 전 시행한 유방촬영술 및 유방 초음파 등에서 액와부 림프절 전이 소견이 없는 경우에 전이 소견을 보이 는 경우보다 통계학적으로 유의하게 우수한 민감도, 정확 도, 음성 예측도 및 위음성률을 보였는데 이는 수술 전 초음 파에서 액와부 림프절 전이 소견이 보인다면 감시림프절 생검의 적응증에서 제외해야 한다는 Nori 등(26)의 보고와 일치하는 결과로 만약 방사선학적 검사상 액와부 림프절의 전이 소견이 보인다면 보다 적극적으로 액와부 림프절 곽 청술을 시행하는 것이 바람직하리라 생각한다.
감시림프절 생검을 시행하는데 있어 가장 중요한 인자는 발견율과 위음성률로 특히 위음성률은 미세전이 혹은 도약 전이에 의한 경우와 종양 세포의 림프관 침습에 의해 감시 림프절로 향하는 림프관이 폐쇄되고 우회하는 림프관을 통 해 감시림프절 이외의 다른 림프절이 조영되는 것이 원인 으로 감시림프절 생검이 액와부 림프절 곽청술을 대체하기 위해서는 많은 연구에서 95% 이상의 발견율과 5% 이하의 위음성률을 권고하고 있다.(23-25) 본 연구에서는 감마선검 출기를 이용하여 97.1%의 발견율을 보여 만족할만한 결과 를 얻었으나 위음성률의 경우에는 16.7%로 다른 보고에서 보다 높은 위음성률을 보였는데 이는 본 연구가 감시림프 절 생검의 유용성을 알아보기 위해 시행한 전향적 연구로 시행 초기의 경험 부족과 일반적으로 감시림프절 생검의 비적응증에 해당될 수 있는 예(다발성 병변과 술 전 항암화 학요법을 시행한 경우)도 연구 대상에 포함시킨 것이 그 원 인으로 생각한다.
이러한 위음성률을 낮출 수 있는 방법으로 통상적인 H&E염색과 병행하여 조직병리학적 검사에서 전이가 없는 림프절들을 대상으로 미세 전이 여부를 관찰하기 위한 면 역조직화학 염색 또는 RT-PCR 등을 이용하는 방법이 있는 데 이 경우 10∼20%의 잠재성 암 전이를 발견할 수 있다고 알려져 있으며,(27) 본 연구에서도 H&E염색에서 전이가 없 는 33예를 대상으로 cytokeratin을 이용한 면역조직화학 염 색을 시행하여 미세 전이가 발견된 경우가 6예(18.2%) 있었 다. 면역조직화학 염색을 통하여 발견한 미세전이의 예후 적인 중요성에 대해서는 아직 논란이 많은 실정이지만 미 세전이가 있는 경우에 국소 또는 원격 전이의 위험성이 증
가하는 등 예후가 좋지 않다는 보고가 있어(28) 향후 상기 6예에 대해서는 장기적인 추적 관찰이 필요할 것으로 생각 한다.
결 론
저자들은 2000년 2월부터 2005년 8월까지 본원 외과에서 유방암으로 수술 받은 환자 중 동위 원소를 이용한 감시림 프절 생검과 동시에 표준 액와부 림프절 곽청술을 시행한 70명의 환자를 대상으로 전향적 연구를 시행하여 발견율 97.1%, 민감도 83.3%, 특이도 100%, 위음성률 16.7%, 정확 도 91.2%, 음성 예측도 84.2%의 결과를 얻었다. 동위 원소 주입 방법 중 유륜주위 주입법을 이용한 경우 병소주위 주 입법 보다 더 나은 결과를 보였으며, 수술 전 시행한 유방촬 영술 또는 유방 초음파상 액와부 림프절 전이 소견을 보이 지 않는 경우에 위음성률 등에서 향상된 결과를 보였다. 따 라서 유방암 환자에서 동위원소를 이용한 유륜주위 주입법 에 의한 감시림프절 생검은 액와부 림프절 곽청술을 대신 할 수 있는 유용한 방법이며, 술 전 영상학적 검사에서 액와 부 림프절 전이 소견을 보이지 않는 환자군을 감시림프절 생검의 임상적 적용 대상에 포함시키는 것이 바람직할 것 으로 생각한다.
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