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Sentinel Lymph Node Biopsy in Patients with Clinically Negative Lymph Node After Neoadjuvant Chemotherapy

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서 론

감시림프절생검은 유방암 수술의 일부인 액와부 림프절곽청술 로 인한 합병증을 감소시키는 효과를 가져왔다. 조기 유방암환자 에서 메타 분석(meta-analysis)에 의한 감시림프절생검의 전체

위음성률은 5-9%로 그 안전성이 증명되었다.(1) 현재는 임상적 으로 액와림프절 전이가 없다고 판단되는 유방암 환자에게 감시 림프절 생검은 표준 수술법으로 자리잡고 있다.

수술 전 항암화학요법은 수술로 유방암을 완전히 절제할 수 없 는 진행성 유방암의 치료법으로 처음 시도되었고 진행성 유방암 에서의 경험을 토대로 진단 시 절제가 가능한 유방암에도 수술 전 항암제 치료가 점차 시도되고 있다. 수술 가능한 유방암의 치료법 으로 수술 전 항암화학요법의 사용이 증가하는 이유는 유방보존 수술의 가능성을 높이고, 특정 항암제의 효과를 빠른 시간 내에 확인할 수 있기 때문이다.

Purpose: We wanted to evaluate the accuracy of sentinel lymph node biopsy (SLNB) in patients with clinically negative lymph node after neoadjuvant chemotherapy.

Methods: Fifty-nine women underwent 4 cycles of neo- adjuvant chemotherapy with epirubicin (75 mg/m2) plus doce- taxel (75 mg/m2), or with doxorubicin (50 mg/m2), cyclophos- phamide (600 mg/m2) and 5-fluorouracil (500 mg/m2) for their primary breast cancer. Their median age was 41 yr (range:

29-62) and all the tumors were larger than 3 cm in maximum diameter. SLNB was performed 3 min after periareolar in- jection of 1% isosulfan blue dye. All the patients underwent lymph node dissection at the level 1 and 2 axillary areas irre- spective of their nodal status.

Results: A clinical response after neoadjuvant chemotherapy was observed in 46 patients (88%) and 11 (18.7%) patients had a complete pathologic response. Thirty-five patients

(62.7%) underwent breast conserving surgery. The sentinel lymph node was identified in 96.6% and the median number of sentinel nodes was 3 (range: 1-6). The median number of dissected nodes was 14 (range: 11-47). Metastasis to the lymph node was observed in 56% of the patients. The sentinel lymph node was the only metastatic node in 12 patients.

Three patients with a negative sentinel lymph node were confirmed to have metastasis to non-sentinel nodes after the final histologic examination (false negative rate: 9.1%).

The overall accuracy of SLNB was 94.7%.

Conclusion: SLNB after neoadjuvant chemotherapy was a safe method in patients with clinically negative lymph node.

Key Words : Breast cancer, Neoadjuvant chemotherapy, Sentinel lymph node 중심단어 : 유방암, 수술 전 항암화학요법, 감시림프절

Sentinel Lymph Node Biopsy in Patients with Clinically Negative Lymph Node After Neoadjuvant Chemotherapy

Sung-Jin Park, Woo-Yong Lee, Geun-Ho Yang, Kyeongmee Park

1

, Sehwan Han

Departments of Surgery and 1Pathology, Inje University Sanggyepaik Hospital, Seoul, Korea

Journal of Breast Cancer

O R I G I N A L A R T I C L E

ISSN 1738-6756 J Breast Cancer 2007; December 10 (4): 254-7

박성진ㆍ이우용ㆍ양근호ㆍ박경미1ㆍ한세환 인제대학교 상계백병원 외과학교실, 병리학교실1

수술 전 항암화학요법 후 임상적으로 림프절 음성인 환자에서 감시림프절 생검

책임저자 : 한세환

139-707 서울시 노원구 상계동 761-1, 인제대학교 상계백병원 외과 Tel: 02-950-1018, Fax: 02-933-9389

E-mail : hanse@sanggyepaik.ac.kr

접수일 : 2007년 8월 25일 게재승인일 : 2007년 10월 26일

*본 연구는 2004년도 인제대학교 학술연구비 보조로 이루어진 것임.

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Sentinel Lymph Node Biopsy After Neoadjuvant Chemotherapy 255

수술 전 항암화학요법은 유방보존을 목적으로 액와림프절 음성 인 환자에게까지 사용이 확대되어 수술 전 항암요법이 시행된 경 우에서 감시림프절생검의 안전성에 대한 관심이 증가하고 있다.

여러 연구들에 의해 수술 전 항암화학요법 후 감시림프절생검의 정확성과 안전성이 분석되고 있으나 감시림프절의 발견율과 정확 도에서 차이를 보인다.(2-15)

본 연구는 수술 전 항암요법 후 감시림프절생검의 타당도를 알 아보기 위하여 시행되었다.

방 법

근치적 유방절제술이 불가능한 국소진행성 유방암 환자들과 유방전절제술이 필요하나 환자가 원하여 유방보존을 목적으로 하는 경우에 수술 전 항암화학요법을 시행하였다.

수술 전 항암화학요법을 시행받은 환자들 중에서 진단 당시에 이전에 치료받지 않은 3 cm 이상의 유방암 환자이면서, 진단 당 시의 액와부 림프절 전이 여부와 상관없이 항암화학요법 후 임상 적으로 액와부 림프절 음성인 환자들 59명을 대상으로 하였다.

환자들의 중앙 나이는 41세(29-62세)였다.

수술 전 항암화학요법은 epirubicin (75 mg/m2)과 docetaxel (75 mg/m2) 용법, 또는 doxorubicin (50 mg/m2), cyclophos- phamide (600 mg/m2)와 5-fluorouracil (500 mg/m2) 용법 을 사용하여 각각 3주 간격으로 수술 전에 4회 시행하였다. 모든 환자들은 수술 전 항암화학요법을 마친 후 30일 이내에 수술을 시행하였다.

수술 전 항암화학요법에 대한 반응과 액와림프절의 상태는 수술 을 시행하기 전에 유방X선 촬영과 유방초음파 촬영을 이용해 평가 하였다.

감시림프절생검은 1% isosulfan blue dye를 유륜하에 주사 하여 시행하였다. 모든 환자들은 림프절 전이 여부와 관계없이 level 1, 2의 액와부 곽청술을 시행하였다.

결 과

부분관해와 완전관해는 59명 중에서 46명(88%)에서 관찰되었

고, 11명(18.7%)에서 조직학적인 완전관해를 보였다. 35명(62.7

%)의 환자에서 유방보존수술이 시행되었다.

감시림프절의 발견율은 96.6%였다. 감시림프절의 중앙값은 3 (범위: 1-6)이었고, 감시림프절은 57명(96.6%)의 환자에서 확인되 었다. 절제된림프절수의중앙값은14 (범위: 11-47)였다(Table 1).

33명(55.9%)의 환자에서 림프절전이가 확인되었고 12명의 환 자는 감시림프절에만 국한하여 전이가 있었다. 감시림프절에 전 이가 없었던 환자들 중 3명에서 최종 조직병리검사 결과에서 림프 절 전이가 확인되었다(위음성률: 9.1%). 수술 전 항암화학요법 시 행 후의 감시림프절생검의 정확도는 94.7%였다(Table 2).

고 찰

유방암 환자에서 액와림프절의 전이 유무는 가장 의미 있는 예 후 인자이다.(16) 액와림프절의 전이 유무를 확인하기 위한 방법 으로 감시림프절생검은 낮은 이환율과 높은 정확도로 액와림프 절곽청술을 점차 대체하고 있다.(17-19) 크기가 작은 종양, 임상 적으로 액와림프절의 전이가 없는 환자, 수술 전 항암화학요법을 시행 받지 않은 환자에서는 감시림프절생검의 유효성과 안전성이 많은 연구에 의해 확인되었다.(1)

흉벽 침습 혹은 염증성 유방암 등으로 근치적 유방절제술이 불 가능한 국소진행성 유방암은 물론이고, 유방보존을 목적으로 하 는 경우에도 수술 전 항암화학요법이 사용되고 있다.

수술 전 항암화학요법을 받은 환자에서 감시림프절의 타당성을 증명하기 위해서는 감시림프절의 높은 발견율과 정확도가 증명 되어야한다. 수술 전 항암화학요법을 시행 받은 환자에서의 감시 림프절의 발견율은 82-100%, 위음성률은 0-39%로 여러 연구자 들에 의해 다양한 결과가 보고되고 있다.(2-15) Xing 등(20)에 의하면 항암화학요법 후 감시림프절의 발견율은 90%로 보고되 고 있다. 본 연구의 결과는 수술 전 항암화학요법의 시행 후 감시 림프절 발견율은 96.6%, 정확도는 94.7%로 다른 연구자들에 비 해 높게 나타났다. 초기의 연구에서 Nason 등(4)은 33%의 높은 위음성률을 보고하였으나 이후의 다른 연구에서는 보다 향상된

Table 1.Results of sentinel node biopsy after chemotherapy

SLN identification rate 96.6% (67/59)

Median number of SLN (range) 3 (1-6)

Median number of dissected LN (range) 14 (11-47) Patients with positive LN after chemotherapy (%) 33 (55.9) Sentinel node only involved (%) 12 (20.3)

False negative rate, 9.1% (3/33); Negative predictive value, 88.9%

(24/27); Accuracy, 94.7% (54/57).

SLN=sentinel lymph node; LN=lymph node.

Sentinel nodePositive 30 0 30

Negative 3 24 27

Total 33 24 57

Table 2.Comparison of sentinel lymph node status with final histologic diagnosis

Histologic diagnosis Positive Negative

Total

(3)

256 Sung-Jin Park, et al.

결과를 보였다. 본 연구의 위음성률은 9.1%로 Xing 등(20)에 의 해 보고된 12%보다 낮았다.

Cohen 등(3)은 수술 전 항암화학요법이 림프관의 위축과 섬유 화를 일으켜 림프 배액의 양상을 변화시킨다고 하였다. 하지만 Xing 등(20)에 의하면 합동 분석(pooled-analysis)에 의한 감 시림프절의 발견율이 비슷한 것으로 보아 항암화학요법에 의한 섬유화 반응은 수술 전 항암화학요법 시행 후 감시림프절생검에 서 별 문제가 되지 않는다고 하였다.

Kim 등(21)은 방사선 동위원소와 생물학적 염료를 병행하였을 경우에 감시림프절의 발견율은 92%, 방사선 동위원소만을 사용 한 경우에는 89%, 생물학적 염료만을 사용한 경우에는 83%의 결과를 보였다. 또한 Tausch 등(22)은 방사선 동위원소와 생물 학적 염료를 병행한 경우에 감시림프절의 발견율은 88%, 방사선 동위원소만을 이용한 경우에는 65%, 생물학적 염료만을 사용한 경우에는 86%의 결과를 보였다. 이들의 결과로 보아 방사선 동위 원소와 생물학적 염료를 함께 사용하여 감시림프절의 발견율을 높일 수 있다. 본 연구에서는 생물학적 염료(Isosulfan blue dye) 만을 사용하여서도 96.6%의 높은 감시림프절 발견율을 보였다.

이 결과는 어떤 방법을 사용하여도 차이가 없다는 것을 보여준다.

수술 전 항암화학요법 후 감시림프절 생검의 위음성률이 높은 것은 국소 진행성 유방암이 많기 때문으로 해석되고 있다. 본 연구 에서도 임상적으로 액와부 림프절이 음성인 환자들만을 대상으 로 하여 위음성률을 낮출 수 있었던 것으로 생각된다.

결 론

흉벽 침습 혹은 염증성 유방암 등으로 근치적 유방절제술이 불 가능한 국소진행성 유방암은 물론이고, 유방보존을 목적으로 하 는 경우에도 수술 전 항암화학요법의 사용이 증가되고 있다. 외과 의들은 항암화학요법 시행 후 액와림프절 음성인 환자들과 보다 빈번히 마주치게 될 것이다. 본 연구의 결과와 다른 연구의 자료 들을 같이 분석한 결과 수술 전 항암화학요법의 시행 후 액와 림프 절 음성인 환자에서 감시림프절생검은 비교적 높은 정확도를 가진 타당한 방법으로 생각된다.

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Sentinel Lymph Node Biopsy After Neoadjuvant Chemotherapy 257

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수치

Table 2. Comparison of sentinel lymph node status with final histologic diagnosis

참조

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