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책임저자: 장인택, 서울시 동작구 흑석동 224-1
159-755, 중앙대학교 의과대학 외과학교실 Tel: 02-6299-1545, Fax: 02-824-7869
E-mail: [email protected]
접수일：2008년 6월 6일, 게재승인일：2008년 8월 20일 이 논문은 2008년도 중앙대학교 학술연구비 지원에 의한 것임.
복강경 담낭 절제술을 시행 받는 환자에서
경피 경간 담도 배액관을 통한 간내외 담도 결석 제거술의 의의
중앙대학교 의과대학 외과학교실
선 영ㆍ박준석ㆍ김용석ㆍ최유신ㆍ김범규ㆍ차성재ㆍ장인택
Significance of Intra & Extra Hepatic Duct Stone Removal via Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage Tube in Patients
Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy
Young Sun, M.D., Jun Seok Park, M.D., Yong Seok Kim, M.D., Yoo Shin Choi, M.D., Beom Gyu Kim, M.D., Seong Jae Cha, M.D., In Taik Chang, M.D.
Department of Surgery, College of Medicine, Chung-Ang University, Seoul, Korea
Purpose: One of the popular and widespread treatments for intra- & extra-hepatic duct (IEHD) stone associated gallbladder (GB) stone is laparoscopic cholecystectomy (LC) with stone removal through endoscopic retrograde cholangiopancreatography (below ERCP). Because LC with stone removal through percutaneous transhepatic biliary drainage (below PTBD) is well known for its safety and feasibility in removing IEHD stones, we did this study to see the significance (safety, feasibility, effectiveness etc) of PTBD and stone removal.
Methods: We compared the odds by collecting 71 retrospective cases, victims of IEHD stone associated GB stone from January, 2004 to December, 2007 in Chung-Ang University Hospital. Comparative analysis took place in 51 cases who underwent PTBD and 20 cases treated with ERCP. We excluded 6 patients who underwent PTBD for intra hepatic duct stone. Age, sex, American Society of Anesthesiologists score, pain, nausea, pre- and post- laboratory value, symptoms, size, location and number of stones, diameter of extra hepatic duct, recurrence and clearance rate, frequency of each procedure, complications, cost were investigated in this study.
Results: There were no statistical differences in each group in recurrence and clearance rate or frequency of procedure. However post-procedure pancreatitis and amylase level were significantly difference in each group.
PTBD group experienced much longer hospital stay but was not significantly different. Although procedure cost is three times more expensive than that of PTBD group, there were no differences in total cost and patients’
expenses between the two groups.
Conclusion: PTBD would be an alternative solution in managing IEHD stone associated with GB stone for its lower rate of complication, higher clearance with minimal discomfort. (J Korean Surg Soc 2008;75:388-393) Key Words: Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage (PTBD), Hepatic duct stone, Laparoscopic Cholecystectomy (LC) 중심 단어: 경피 경간 담도 배액술, 간내외 담도 결석, 복강경 담낭 절제술
서 론
복강경 담낭 절제술은 1987년 프랑스의 Dubois 등(1)에 의해 소개된 이래로 경험의 축적과 다양한 기술의 발달로
인해 현재 담낭 결석의 표준 치료로 자리잡았으나, 간내외 담도 결석이 동반된 담낭 결석의 치료에 대해 아직은 확립 된 표준 술식은 없다.
이러한 간내외 담도 결석은 담낭 결석 환자의 약 10%에 서 발견되며, 간내외 담도 결석 환자의 4∼40%에서 담낭 결석이 동반되는 것으로 알려져 있다.(2) 간내외 담도 결석 이 동반된 담낭 결석 환자의 치료에 있어서 현재 복강경 담낭 절제술과 함께 수술 전후 혹은 수술 중 내시경 역행 췌담도 조영술을 이용한 결석 제거술(ERCP)이 활발히 이루 어지고 있으며, 복강경 담낭관 절개술 및 복강경 담도 절개 술도 함께 시행되고 있다. 이 두 가지 시술에 대한 현재까지 의 연구에서 결석 제거율은 80∼93%, 합병증은 5∼15%로 별다른 차이가 없는 것으로 보고되고 있다.(3-5)
하지만, 비침습적 시술인 ERCP는 시술자의 숙련도 및 센 터의 특성에 따라 결석 제거율이나 이환율에 많은 영향을 받을 수밖에 없으며, 소화기계를 통해 시술을 하기 때문에 환자의 불편감이 크고, 간내 담도에 대해서는 접근이 용이 하지 않은 면이 있다.
이에 비침습적 시술의 다른 선택으로 간내외 담도 결석 을 동반한 담낭 결석 환자의 치료에 있어서 경피적 경간 담도 배액술과 유두 및 담도 풍선 확장술을 이용한 결석 제거술(PTBD)이 시도될 수 있으며, 1973년 Burhenne(6)에 의해 처음 발표된 이래로, 안정성 및 유용성에 대해 연구되 어 왔다.(7,8)
이에 저자들은 간내외 담도 결석을 동반한 담낭 결석 환 자의 치료에 있어서 PTBD가 ERCP와 비교하여 어떠한 장 단점을 가지며, 나아가서는 하나의 대안이 될 수 있는지 알 아보고자 하였다.
방 법
2004년 1월부터 2007년 12월까지 중앙대학교 외과학교실 에서 담도 결석을 동반한 담낭 결석으로 치료 받은 총 71명 의 환자들을 대상으로 후향적인 연구를 시행하였다. 복강 경 담낭 절제술과 함께 ERCP를 시행 받은 환자 20명과, PTBD를 시행 받은 51명의 환자 중 간내 담도 결석이 있었 던 6명을 제외한 45명의 환자를 대상으로 하였다. 담도 결 석을 동반한 담낭 결석의 진단에 복부 초음파 및 복부 컴퓨 터 단층 촬영이 시행되었으며, 필요한 경우에는 자기공명 췌담도 조영술을 시행하였다.
PTBD군은 8.5-Fr 혹은 10.2-Fr 배액관을 이용하여 PTBD
를 시행하고 혈청 총 빌리루빈 및 혈청 아밀라아제 수치의 감소 등 담도염 증상이 없는 경우 3∼5일 후 복강경 담낭 절제술을 시행하였으며, 수술 후 담즙 누출 등의 합병증이 없는 경우 5∼7일 후에 0.1내지 0.2 mg의 fentanyl 정주 후 바스켓(Wittich Nitinol stone basket) 및 풍선 확장술(10 mm, 5 atm)을 이용하여 결석을 제거하였다. 담도에 잦은 빈도의 자극에 의한 담도염을 방지하기 위해 5∼7일 후에 담도 조 영술을 시행하여 결석이 없음을 다시 확인한 후, 다음날 배 액관을 제거하고 퇴원하였다.
ERCP군은 결석이 작거나 환자의 협조가 잘 이루어진 경 우, 바로 ERCP를 시행하고 바스켓을 이용한 결석 제거술을 시행하였으며, 필요에 따라 내시경적 유두 괄약근 절개술 및 풍선 확장술을 시행하고 배액관을 설치하였으며, 실패 한 경우 3일에서 5일 후 재시도하여 결석을 제거하고 시술 을 종료하였다. ERCP 후 혈청 아밀라아제 수치 및 합병증 유무에 따라 3∼7일 뒤 복강경 담낭 절제술을 시행하였다.
두 군의 나이, 성별, ASA (American Society of Anesthesiol- ogists) score, 입원 시 통증, 구역질 및 시술 전후 증상과 검사실 소견을 비교 분석하였으며 결석의 크기, 위치, 갯수 및 간외 담도의 크기는 담도 조영술을 통해 평가하였다. 또 한, 진료비 분석은 총 진료비, 총 진료비에서 보험에서 부담 하는 액수를 제외한 환자가 부담한 진료비 및 시술 중에 사용된 기구 및 약품을 포함한 시술비 등을 분석하였다.
통계 분석은 SPSS v.12를 이용하였으며 각 군 간의 빈도 차이는 Chi-square test와 Fisher's test로 검정하였고, 평균의 차이는 t-test와 분산분석으로 검정하였으며, P값이 0.05 미 만일 경우 통계적으로 유의하다고 판단하였다.
결 과
1) 환자의 특성
PTBD군의 평균 나이는 63.80±12.64세였으며, 남녀 성비 는 26/19이었고, ASA socre는 1.76±0.56이었다. ERCP군 평 균 나이는 52.40±14.56세였으며 남녀 성비는 8/12, ASA score는 1.5±0.68이었다. 두 군 간에 평균 나이 및 남녀 성비, ASA score는 통계적으로 의미 있는 차이를 보이지 않았다 (P=0.172, P=0.185, P=0.154). 입원 당시 주관적인 통증 및 구 역질 증상은 PTBD군에서 의미 있게 높았다(P=0.046, P=0.005). 입원하여 검사한 수치 중 혈청 총 빌리루빈 수치 (PTBD: 3.10±2.55 mg/dl vs ERCP: 3.31±3.42 mg/dl; P=0.253) 와 혈청 아밀라아제 수치(PTBD: 93.78±143.69 IU/L vs
Table 2. Stone characteristics PTBD-LC*
(n=45)
ERCP-LC†
(n=20) P
Size of stone (mm) Number of stone Size of CBD‡ (mm)
10.71±6.11 2.35±1.73 10.06±3.79
4.90±2.41 1.80±1.88 8.40±1.84
＜0.001 0.442 0.003
*PTBD-LC = laparoscopic cholecystectomy with stone removal through percutaneous transhepatic biliary drainage; †ERCP-LC = laparoscopic cholecystectomy with stone removal through endo- scopic retrograde cholangiopancreatography; ‡CBD = common bile duct.
Table 3. Results of PTBD & ERCP PTBD-LC*
(n=45)
ERCP-LC†
(n=20) P
Clearance Recurrence Procedure number
44/45 (97.78%) 2/45 (4.44%)0 1.22±0.590
19/20 (95.00%) 0/20 (0%) 1.20±0.42
0.524 0.338 0.452
*PTBD-LC = laparoscopic cholecystectomy with stone removal through percutaneous transhepatic biliary drainage; †ERCP-LC = laparoscopic cholecystectomy with stone removal through endo- scopic retrograde cholangiopancreatography.
Table 1. Patient characteristics
PTBD-LC* (n=45) ERCP-LC† (n=20) P
Age (yr) Male/Female ASA‡ score Pain Nausea
Total bilirubin (mg/dl) WBC§ (109/L) Amylase (IU/L)
Alkaline phosphatase (IU/L)
063.80±12.640 26/19 1.76±0.560 43/45 (95.56%) 14/45 (31.11%) 03.10±2.550 09.72±5.130 093.78±143.69 201.09±124.65
052.40±14.560 8/12 01.5±0.68 16/20 (80%)
0/20 (0%) 003.31±3.4200 006.82±1.9200 0400.50±1,079.24 0218.70±131.400
0.172 0.185 0.154 0.046 0.005 0.253 0.002 0.221 0.320
*PTBD-LC = laparoscopic cholecystectomy with stone removal through percutaneous transhepatic biliary drainage; †ERCP-LC = laparo- scopic cholecystectomy with stone removal through endoscopic retrograde cholangiopancreatography; ‡ASA = American society of anes- thesiologists; §WBC = white blood cell.
ERCP: 400.50±1079.24 IU/L; P=0.221)는 차이가 없었으나, 백혈구 수치(PTBD: 9.72±5.13 ×109/L vs ERCP: 6.82±1.92
×109/L; P=0.002)는 PTBD군에서 유의하게 높았다(Table 1).
2) 결석의 양상 및 시술의 결과
담낭 내 결석을 제외한 담도 결석의 크기(PTBD: 10.71±
6.11 mm vs ERCP: 4.90±2.41 mm; P＜0.001)와 담도의 크기 (PTBD: 10.06±3.79 mm vs ERCP: 8.40±1.84 mm; P=0.003)는 PTBD군에서 결석이 더 크고 담도의 확장이 더 심한 것으로 나타났다. 결석의 갯수는(PTBD: 2.35±1.73개 vs ERCP:
1.80±1.88개; P=0.442) 두 군 간에 의미 있는 차이를 보이지 않았다. 결석 제거율은 PTBD군에서 97.78% (44/45), ERCP 군에서 95% (19/20)로 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않 았으며(P=0.524), 시술 횟수(PTBD: 1.22회±0.59 vs ERCP:
1.20회±0.42; P=0.452)는 PTBD군에서 더 많았으나 두 군 간 에 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 재발률은 PTBD군에서 4.44% (2/45), ERCP군에서 0% (0/20)로 나타났
으며 추적관찰 기간 중위값은 각각 24 개월과 13.5개월이었 다(P=0.338)(Table 2, 3).
3) 시술 후 환자 상태 및 합병증
시술 후 보통식을 시작한 시점까지의 시간은 PTBD군에 서 평균 3.57±2.90일로 ERCP군의 5.50±2.35일과 통계적으 로 차이가 없는 것으로 나타났다(P=0.362). 보통식을 시작 한 후 하루가 지난 시점에서의 식사량이 평소 식사량의 50% 이하인 경우 식욕부진으로 정의하였으며, ERCP군에 서 PTBD군에 비해 통계적으로 유의하게 많이 호소하는 것 으로 나타났다(PTBD: 42.22% (19/45) vs ERCP: 70% (14/20);
P=0.039). 시술 후 혈청 아밀라아제 수치는 ERCP군에서 PTBD군에 비해 의미 있게 증가된 양상을 보였다(PTBD:
81.75±64.90 IU/L vs ERCP: 352.50±375.83 IU/L; P=0.005). 시 술 후 혈청 아밀라아제 수치가 정상치에 3배 이상 증가하는 경우 췌장염으로 진단하였는데, 췌장염의 빈도는 ERCP군 에서 더 많이 발생하였으며 통계학적으로 의미가 있었다 (PTBD: 8.89% (4/45) vs ERCP: 50% (10/20); P＜0.001). 이
Table 4. Patient status & laboratory finding after PTBD & ERCP PTBD-LC*
(n=45)
ERCP-LC†
(n=20) P
Resume of regular diet (day)
Anorexia
Total bilirubin (mg/dl) WBC‡ (109/L) Amylase (IU/L) Alkaline phosphatase (IU/L)
Hospital stay (day)
3.57±2.900
19/45 (42.22%) 2.32±2.86 9.13±4.64 81.75±64.90 144.78±90.32
0 23 (5∼61)
5.50±2.35 0 14/20 (70%) 1.51±0.880 68.18±24.610 352.50±375.83
210.40 18.5 (8∼32)
0.362
0.039 0.089 0.069 0.005 0.414
0.689
*PTBD-LC = laparoscopic cholecystectomy with stone removal through percutaneous transhepatic biliary drainage; †ERCP-LC = laparoscopic cholecystectomy with stone removal through endo- scopic retrograde cholangiopancreatography; ‡WBC = white bloodcell.
Table 5. Complications PTBD-LC*
(n=45)
ERCP-LC†
(n=20) P
Pancreatitis Bleeding Other‡
4/45 (8.89%) 1/45 (2.22%) 4/45 (8.89%)
10/20 (50%) 0.20 (0%)0 4/20 (20%)
＜0.001 0.692 0.208
*PTBD-LC = laparoscopic cholecystectomy with stone removal through percutaneous transhepatic biliary drainage; †ERCP-LC = laparoscopic cholecystectomy with stone removal through endo- scopic retrograde cholangiopancreatography; ‡Heart failure, Pul- monary edema, Pneumonia.
Table 6. Cost analysis of PTBD & ERCP PTBD-LC*
(n=45)
ERCP-LC†
(n=20) P
Total hospital charge (USD) By patient (USD) Procedure charge (USD)
8,833.16±1,686.40
4,272.51±967.140 1,572.64±632.55 0
8,746.02±2,928.19
4,715.09±2,225.85 477.64±56.570
0.902
0.402
＜0.001
*PTBD-LC = laparoscopic cholecystectomy with stone removal through percutaneous transhepatic biliary drainage; †ERCP-LC = laparoscopic cholecystectomy with stone removal through endo- scopic retrograde cholangiopancreatography.
외에, 출혈 등의 합병증이 발생하였으나 두 군 간에 차이를 보이지 않았으며(P=0.692), 심부전 및 폐부종, 폐렴으로 치 료 받은 환자도 각 군에서 4명씩 있었다. 전체 환자에서 사 망한 경우는 없었으며, 췌장염의 경우 두 군 모두에서 보존 적 치료로 3일만에 호전되었으며, 출혈의 경우 생체 징후의 변화는 없었고 수혈이 필요한 경우도 없었다. 평균 재원일 수는 두 군 간에 통계적으로 의미 있는 차이를 보이지 않았 다(PTBD: 23일(5∼61) vs ERCP: 18.5일(8∼32), P=0.689).
PTBD군에서 30일 이상 재원한 환자 3명은 모두 75세 이상 이었으며, 복강경 담낭 절제술 후 고령 및 과거력과 연관된 심부전 및 폐부종, 폐렴으로 치료 받은 환자였다(Table 4, 5).
4) 비용분석
시술료는 PTBD군에서 3배 이상 높았으나(PTBD: 1,572.64±
632.55$ vs ERCP: 477.64±56.57$; P=＜0.001), 총 진료비 및 환자 본인 부담액은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았 다(PTBD: 8,833.16±1,686.40$ vs ERCP: 8,746.02±2,928.19$, PTBD: 4,272.51±967.14$ vs ERCP: 4,715.09±2,225.85$; P=
0.902, P=0.402)(Table 6).
고 찰
본 연구에서 담낭 결석이 동반된 담도 결석이 간내 혹은 간외에 동반되어 있거나, 고령 또는 전신 상태가 양호하지 못한 경우, 십이지장 게실이 있거나, 담도의 확장 및 담도염 증상이 심할 때에는 PTBD를 시행하였다. 이는 본 센터에서 숙련된 시술자와 팀에 의해 ERCP보다 PTBD가 활성화 되 어 있는 점이 반영되었다.
PTBD는 담도 확장 시 시술이 용이하나 이는 시술자 경험 에 따라서 달라질 수 있는데, PTBD군의 27% (12/45)에서 담도의 크기가 8 mm 이하로 나타났으며 적게는 5 mm인 경우에도 PTBD가 별다른 문제 없이 성공적으로 이루어졌 다.
또한, PTBD는 환자에게 큰 불편감 없이 배액관을 유지시 킬 수 있는 면에서 장점을 보이는데, 장시간의 시술 및 반복 시술이 필요한 경우 ERCP는 매번 내시경을 새로 진입하여 시술해야 하기 때문이다. 이러한 이유로 본 연구의 ERCP군 에서 담도 결석이 4개 이상인 경우는 1예(5%)에서만 있었 으나, PTBD군의 경우 4개 이상 간내외 담도 결석이 28%
(13/45)에서 나타났으며, 최대 7개의 담도 결석이 있는 경우 도 1예에서 있었다.
다른 연구의 ERCP는 결석 제거율이 80∼93%로 보고되 는데,(3-5) 이는 본 연구에서의 95%와 유사한 결과를 보였
으며, PTBD군에서도 결석 제거율이 97.78%를 보여 94.7%
로 보고된 다른 연구 결과와 유사한 결과를 보였다.(9) 특히, 동아시아에서 유병률이 1.7∼53%로 높게 나타나는 것으로 보고 되는 간내 담도 결석에서 PTBD가 ERCP에 비 해 결석 제거율이 높다고 보고되고 있는데,(10,11) 일반적으 로는 간내 담도 결석이 존재하는 경우 간내 담도의 협착이 50%까지 보고되며,(12,13) 악성 종양이 7.5∼10%에서 동반 된다고 알려져 있으며,(14,15) 높은 재발률 및 간 실질의 위 축 등으로 간절제술을 시행하는 것이 원칙으로 알려져 있 다. 본 연구에서 제외했던 환자 중 결석이 간내 담도에만 있는 2예와 간내외 담도에 모두 있는 4예에서 PTBD를 시행 하여 결석을 제거하였다. 6예 모두에서 간실질의 위축이나 말초 부위에 결석이 감입된 경우가 없었고 결석은 최대 2개 였으며, 2예에서 단발성의 경한 협착이 관찰되어 풍선 확장 술을 시행하였다. 6예 중 1예에서 30개월 이상 추적 관찰 후 재발하였으나 증상이 심하지 않고 간실질의 병변이 동 반되지 않아 추적 관찰을 지속하기로 하였다.
재발률은 PTBD군에서 4.44% (2/45), ERCP군에서 0%
(0/20)로 의미 있는 차이를 보이지 않았으나 PTBD군에서 다소 높게 나타났는데, 추적 관찰 기간이 PTBD군에서 24개 월, ERCP군에서 13.5개월로 PTBD군의 관찰 기간이 길었기 때문이라고 생각한다.
본 연구에서 ERCP군의 시술 후 혈청 아밀라아제 수치가 PTBD군에 비해 통계적으로 유의하게 높았다. 또한, 시술 후 췌장염은 ERCP군의 50%에서 나타났으며, ERCP에 대한 다른 연구에서도 93%까지 나타난다고 보고되는데,(16) 이 는 소화기계를 통해 이루어지는 ERCP에서 췌관 자극이 빈 번하기 때문이다. 반면, PTBD군에서는 8.89%에서만 발생 한 결과가 보여주듯이, PTBD는 간내 담도를 통해 이루어지 기 때문에 췌장염 발생에 있어서 ERCP에 비해 안전하다고 할 수 있다. 간을 통과하여 시행하는 PTBD의 경우 시술 후 혈담증이 문제가 될 수 있는데, PTBD군의 2.22% (1/45)에서 발생하였으나 생체 징후의 변화는 없었고 수혈이 필요한 경우도 없었다.
시술 후 보통식을 하기까지 ERCP군 5.50일, PTBD군 3.57 일로 ERCP군에서 통계적으로 유의하지 않은 범위에서 다 소 길었던 것으로 나타났으며, PTBD (42.22%)군보다 ERCP (70%)군에서 통계적으로 유의하게 식욕부진을 더 많이 호 소하였는데, 이는 ERCP군에서 내시경에 의한 소화기계 자 극과 췌장염의 발생에 의한 것으로 판단된다.
평균 재원 일수에서 PTBD군이 23일로 ERCP군의 18.5일
에 비해 통계적으로 유의하지 않은 범위에서 다소 길었는 데, PTBD군의 시술 횟수 및 결석의 갯수가 통계적으로 유 의하지는 않았으나 많았다는 점과 추가로 시행된 PTBD와 담도 조영술을 입원 상태에서 받기 원하는 환자들이 포함 되어 평균 재원일수 증가에 영향을 미친 것으로 생각한다.
반면, PTBD는 높은 성공률과 적은 합병증에도 불구하고 고가의 장비와 숙련된 시술자가 필요하다는 면에서 시술료 가 비싸다는 단점을 가지고 있다. 본 연구에서도 평균 시술 료는 PTBD의 경우 1,572.64$로 ERCP의 477.64$에 비해 약 3배 이상 높은 것으로 나타났다. 그러나 총 진료비와 환자 본인 부담액 차이는 통계학적으로 의미가 없었는데, 이는 PTBD군에서 비교적 적은 합병증으로 시술 후 치료 비용이 적게 들었던 것으로 생각한다.
결 론
본 연구에서는 복강경 담낭 절제술과 함께 시행되는 PTBD가 간내외 담도 결석을 동반한 담낭 결석 환자의 치료 에 있어서 대안적인 치료법으로서 가능성이 있음을 확인할 수 있었다. 이에 대하여 좀 더 확고한 증거에 바탕을 둔 합 의가 이루어지기 위해서는 더 많은 수의 환자를 대상으로 전향적 무작위 대조군 비교 연구가 이루어져야 할 것으로 생각된다.
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