Clinical Analysis of Colorectal Perforation -Focus on Unusual Causes-

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서 론

대장 천공은 비록 드문 질환이나 복강 내 분변 누출로 높 은 사망률과 합병증을 가진 질환이다. 또한 범발성 복막염 이 있는 경우는 이들의 원인을 감별하기가 힘들고 이들에 대한 치료 방침 또한 항상 논란이 되고 있다. 원인으로는 관장이나 대장 내시경에 의한 의인성 천공, 외상성 천공, 암 성 천공, 혈관 허혈에 의한 천공, 특정 염증 질환(궤양성 대 장염, 크론 질환)에 의한 천공, 게실성 천공, 스테로이드에 의한 천공, 자발성 천공인 숙변성과 특발성 천공 등이 있다.

의인성 천공과 외상성인 경우는 환자의 문진을 통해, 게 실성 천공, 대장암 천공인 경우는 술 전 영상 검사나 수술 시야에서 쉽게 진단이 가능하다. 빈도가 많은 의인성 천공 인 경우는 수술을 6시간 이내에 한 경우에 사망률이 낮다.

대장천공의 임상적 고찰 - 흔하지 않은 원인 중심으로 -

대동병원 외과

임현경․박경환․배진선․채병도

Clinical Analysis of Colorectal Perforation - Focus on Unusual Causes -

Hyun Kyung Lim, M.D., Kyung Hwan Park, M.D., Jin Sun Bae, M.D. and Byung Do Chae, M.D.

Purpose: Colorectal perforation is a rare malady, but it usually presents abdominal emergency with high morbidity and mortality. It is very difficult to diagnose stercoral, idiopathic, or steroid induced perforation because these are very rare, but they show high mortality. The aims of this study are to: 1) evaluate and compare the characteristics of stercoral, idiopathic and steroid induced perforation with other perforations; and to 2) guide the diagnostic approach and treatment of these rare colon perforations.

Methods: We retrospectively reviewed thirty five patients underwent surgery for colorectal perforation at the Depart- ment of Surgery, Daedong Hospital, from November 1996 to January 2005. Age, gender, perforation site, grade of peritonitis, methods of operation and mortality rates were compared between the various causes. Logistic regression was used to evaluate their effect on mortality.

Results: There were 10 cases of iatrogenic colorectal injuries (28%), 7 of steroid induced colorectal perforation (20%), 5 of stab (14%), 4 of diverticulitis (11%), 4 of stercoral (11%), 3 of idiopathic (8%), and 2 of cancer induced perforation (5%). Total mortality rate of all the cases was 28.5% (10 out of 35) but the mortality of stercoral, steroid induced and idiopathic perforation was 57% (8 out of 14).

The mortality rate was higher in older age group (60 years above) (40%), stercoral (75%), steroid induced (57%) and idiopathic (33%), preoperative systemic inflammatory response (SIRS) (42%), preoperative septic shock (83%), abnormal WBC count (10,000/mm³ above or 4,000/mm³ below) (53%), left colon perforation (36%) and diffuse

peritonitis (56%). The mortality rate was lower in young age group (13%), iatrogenic (10%), stab (0%), right colon perforation (10%) and localized peritonitis (5%). The peritonitis grade (Hinchey’s stage) of idiopathic group, cancer and stercoral was worse (III-IV grade: 75%, 100%, 75%) than that of diverticulitis, iatrogenic and stab (III-IV grade: 25%, 30%, 40%).

Conclusion: The stercoral, steroid induced and idiopathic colorectal perforation was rare, difficult to diagnose but it showed high mortality. The characteristics of these are an older age, presenting with a high peritonitis grade, preoperative SIRS, preoperative septic shock, and occurrence below the splenic flexure. If surgeons encounter these perforations, they should perform prompt surgical management and intensive postoperative care to reduce the mortality. (J Korean Surg Soc 2006;71:426-432)

Key Words: Colorectal perforation, Steroid induced colorec- tal perforation, Spontaneous colorectal perforation

중심 단어: 대장천공, 스테로이드에 의한 대장 천공, 자발성 대장천공

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책임저자：박경환, 부산시 동래구 명륜1동 530-1 ꂕ 607-711, 대동병원 외과

Tel: 051-554-1233, Fax: 051-553-7575 E-mail: [email protected]

접수일：2006년 6월 30일, 게재승인일：2006년 10월 9일

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천공, 특발성 천공 경우는 감별 진단도 쉽지가 않으며 술 후 합병증과 사망률도 상당히 높게 나타나는 것으로 알려 져 있어 대장 천공으로 진단 받은 환자와 의사 모두에게 특별한 경각심을 가져야 할 것이다.

이에 저자들은 대장 천공의 흔하지 않는 질환을 중심으 로 성별, 연령, 복막염의 정도, 천공의 위치, 수술 방법, 술 후 합병증과 사망률에 대한 전반적인 고찰과 이들 질환의 높은 사망률과 관련된 요인을 알아보기로 한다.

방 법

1996년 11월부터 2005년 1월까지 최근 약 10년간 부산 대 동병원 외과에서 대장 천공으로 진단 받고 응급 개복술을 시행 받은 총 35예의 외과 환자를 대상으로 하였다. 이들을 대상으로 하여 연령과 성별 분포, 천공의 원인과 위치, 복막 염의 정도, 수술 방법을 조사하였고 이들과 사망률의 관계 에 대해 알아보았다. 자료는 의무 기록지를 통한 후향적 방 법을 통해 조사되었다. 수술 전 환자 평가는 병력, 이학적 검사, 혈액 검사, 흉부와 복부 단순 방사선 촬영과 컴퓨터 단층 촬영법을 이용하였다. 복막염의 정도는 Hinchey 등(1) 의 분류법에 따라 Stage I은 대장주위 혹은 장간막 농양 (pericolic, mensenteric abscess), Stage II는 골반 농양(wall- off pelvic abscess), Stage III는 범발성 화농성(generalized purulent peritonitis), Stage IV는 범발성 분변성(generalized fecal peritonitis)으로 분류하였다. 수술 환자의 항생제 사용 은 호기성과 혐기성 세균에 대한 항생제를 선택하였다. 수 술 방법은 나이, 전신 상태, 복막염의 정도와 패혈증 상태에 따라 결정하였다. 천공의 원인 중 스테로이드에 의한 천공 은 다른 원인이 밝혀지지 않으며 스테로이드 복용을 한 경 우로 제한하였다. 숙변성은 경직 대변과 함께 장간막 반대 쪽의 천공이 있으며 병리 소견에서 압력 괴사와 궤양성 만

성 염증이 있는 경우로 정의하였다. 특발성은 특별한 원인 이 없는 천공으로 정의하였다.

통계분석은 SPSS 통계처리프로그램을 이용하여 logistic regression를 시행하였다. P＜0.05를 의미 있는 차이로 해석 하였다.

결 과

1) 성별 및 연령별 분포

대장 천공으로 진단된 총 35예의 환자 중, 성별 분포는 남자가 17예, 여자가 18예로 큰 차이는 없었다. 연령 분포는 6세에서 84세이고 평균 연령은 57세였으며, 60∼69세(34%) 에서 가장 많았고, 연령이 증가할수록 대체로 빈도가 증가 하였다(Table 1).

2) 천공의 원인별 위치 분포

천공의 원인은 의인성 천공이 대장내시경에 의한 9예와 바륨 관장에 의한 1예를 합한 10예(28%)로 가장 많았고, 스 테로이드 투여에 의한 경우가 7예(20%)로 두 번째로 많았 는데 이들 모두는 최소 7년 이상의 복용 기간을 가졌고, 현 재 스테로이드를 복용중인 환자가 6예였으며 나머지 1예는 40년간 복용하다 최근 6개월 전 복용을 중단하였다. 다음으 로 자창 5예(14%), 게실성 4예(11%), 숙변성 4예(11%), 암성 2예(5%), 특발성 3예(8%) 순이었다(Table 2).

성별에 따른 원인을 보면 여자는 남자보다 스테로이드로 인한 천공(84%), 숙변성 천공(75%), 게실성 천공(75%)이 많 았고, 남자는 여자보다 자창 천공(80%)이 상대적으로 많았 다. 젊은 나이에서 외상성 천공과 게실 천공의 빈도가 많은 반면, 고령에서는 의인성 천공, 스테로이드에 의한 천공, 숙 변성이 많았다(Table 1).

천공의 위치는 에스자결장과 직장에스자형 접합 부위가 총 19예로(53%) 가장 많았으며, 원인에 따른 천공 위치를

Table 1. Relationship between cause of colon perforation and age

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Cause/age 1∼9 10∼19 20∼29 30∼39 40∼49 50∼59 60∼69 70∼79 80∼89

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Cancer (2) 1 1

Diverticulitis (4) 3 1

Iatrogenic (10) 1 1 5 3

Stab (5) 1 2 2

Stercoral (4) 1 1 1 1

Steroid induced (7) 5 2

Idiopathic (3) 2 1

Total (35) 1 0 3 3 4 4 12 7 1

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ ( ) = case of colon perforation.

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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 보면 게실성 천공은 4예 중 3예가 맹장부위로 이들 천공을

제외한 모든 천공의 원인이 우측 대장보다는 좌측 대장에 분포했다(Table 3).

3) 천공의 원인과 동반된 질환

대장 천공으로 수술 받은 총 35예 환자 중 31예의 환자가 한 가지 이상의 동반된 질환을 가지고 있었으며 스테로이 드로 인한 천공은 7예 환자 중 4예에서 쿠싱 질환을, 3예에 서 심혈관 질환, 4예에서 당뇨가 있었다. 숙변성인 경우 모 든 환자에서 변비가 있었으며 2예에서 현재 정형외과 질환 으로 비스테로이드성 소염제를 복용 중이었고 의인성 천공 인 경우 전 환자에서 면역 억제(1예), 기존암(2예), 수술병력 (3예), 변비(1예), 기타 질환으로 비스테로이드 소염제 복용 등 1가지 이상의 질환이 있었다(Table 4).

4) 수술방법과 복막염

수술방법은 1차 봉합술 14예(40%), 하트만 술식이 11예 (31%), 절제문합술이 5예(14%), 조루술과 1차봉합술 1예 (2%), 게실절제술이 1예(2%), 장관광치술(exteriorization) 2

Table 4. Major co-morbidities related to the colon perforation

Cardiac Lung ^∥Adrenal Immuno-

Cause *LC ^†RF ^‡DM

disease disease ins suppression

Cancer (2) 1

Diverticulitis (4) 1

Iatrogenic (10) 2 2 1 3

Stab (5) 1 1

Stercoral (4) 1 1 1

Steroid induced (7) 3 1 1 4 4 6

Idiopathic (3) 1

*LC = liver cirrhosis; ^†RF = renal failure; ^‡DM = diabetes mellitus; ^∥Adrenal ins = adrenal insufficiency; ( ) = cases of colon perforation.

Table 3. Cause of colon perforation and site

Cause Cecum T* SF^† D^‡ S^§ RS^∥ R^¶ Other**

Cancer (2) 1 1

Diverticulitis (4) 3 1

Iatrogenic (10) 1 1 4 1 1 2

Stab (5) 1 2 1 1

Stercoral (4) 3 1

Steroid induced (7) 1 6

Idiopathic (3) 1 2

Total (35) 4 4 2 3 16 3 1 2

*T = transverse colon; ^†SF = splenic flexure; ^‡D = descending colon; ^§S = sigmoid colon; ^∥RS = rectosigmoid junction; ^¶R

= rectum; **Other = colostomy site, colon anastomosis site; ( ) = cases of colon perforation.

Table 2. Causes of colon perforation

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Cause No (%)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Cancer 2 (5)

Diverticulitis 4 (11)

Iatrogenic 10 (28)

Stab 5 (14)

Stercoral 4 (11)

Steroid induced 7 (20)

Idiopathic 3 (8)

Total 35 (100)

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ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 예(5%)를 시행하였다. 복막염의 정도는 Hinchey's stage로

볼 때 특발성, 암성, 숙변성인 경우 stage III-IV가 각각 75%, 100%, 75%로 오염 정도가 심하였으나 자창과 게실성 천공, 의인성 천공은 stage I-II에서 각각 60%, 75%, 70%였다 (Table 5).

원인별 수술방법을 보면 숙변성 4예 중 모든 경우와 특발성 3예 중 2예가 에스자결장 이하 부위에 있었고 이들의 복막염 의 정도가 심하여 하트만 술식과 장관광치술을 시행하였으 나 자창의 5예 중 모든 경우와 의인성 천공 10예 중 8예에서 1차 봉합술과 절제문합술이 가능했고, 게실성 4예 중 3예에 서 게실절제술 또는 절제봉합술이 가능하였다(Table 6).

5) 수술 후 합병증과 사망률

수술 후 한 가지 이상의 합병증이 35예 중 17예(48%)에서 발생했으며, 상처감염과 상처파열이 7예, 문합부 누출 5예, 호흡기 합병증 5예, 장루 괴사와 기능부전 4예, 패혈증과 패

혈증 쇼크 2예, 신부전 2예, 다장기 부전 2예, 위막성 장염 1예에서 나타났다(Table 7).

대장 천공환자 총 35예 중 10예에서 사망하여 28.5%의 높은 사망률을 나타냈다. 60세 이상군의 사망률(40%; 8/20) 이 60세 미만군(13%; 2/15)보다 높았고, 술 전 전신적 염증 반응 증후군이 있었던 군의 사망률(42%; 8/19)이 없었던 군 (12%; 2/6)보다, 술 전 패혈증 쇼크가 있었던 군의 사망률 (83%; 5/6)이 없었던 군(16%; 5/29)보다 높았으며, 하트만 술 식을 한 군의 사망률(55%: 5/11)이 다른 군에 비해 높았다 (P＜0.05).

그밖에 복막염 오염이 심한 Hinchey's stage III-IV의 사망 률이(56%; 9/16) 숙변성과 스테로이드에 의한 경우(75%;

3/4, 57%; 4/7), 술 전 비정상 백혈구 수치를 보인 경우(53%;

10/19), 하행결장 이하 부위의 사망률(36%; 9/25)이 비교군 의 사망률보다 비교적 높게 나타났으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 8).

Table 5. Causes and grade of peritonitis by Hinchey's classi- fication

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3 (42) 1 (16) 0 (0) 3 (42) 7 (20) induced

Idiopathic 1 (33) 0 (0) 0 (0) 2 (66) 3 (8) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Total 13 (37) 6 (17) 5 (14) 11 (31) 35 (100) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Table 7. Postoperative complication

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ

Postoperative complication No

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Wound infection & disruption 7

Anastomosis leakage 5

Stoma necrosis & dysfunction 4

Intra-abdominal abscess 1

Pulmonary complication 5

Sepsis, septic shock 2

Renal failure 2

Multiorgan failure 2

Psudomembranous colitis 1

Total 29

Table 6. Causes and type of surgical procedures

ꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚꠚ Cause PC* PC&D^† D^‡ R&A^∥ HC^¶ E** No (%) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ

Cancer 1 1 2 (5)

Diverticulitis 1 1 1 1 4 (11)

Iatrogenic 7 1 1 1 10 (28)

Stab 4 1 5 (14)

Stercoral 4 4 (11)

Steroid induced 1 2 3 1 7 (20)

Idiopathic 1 1 1 3 (8)

Total 14 1 1 6 11 2 35 (100)

*PC = primary closure; ^†PC&D = primary closure and diversion; ^‡D = diverticulectomy; ^∥R&A = resection and anastomosis;

¶HC = Hartmann colostomy; **E = exteriorization.

(5)

고 찰

대장 천공은 다른 장관의 천공보다 높은 사망률과 합병 증을 가진 응급질환이다. 저자들의 경우 총 사망률이 28.5%

로 Irvin 등(2)이 29%의 사망률을 가진다고 보고한 것과 비 슷하다. 저자들의 환자에 있어서 천공의 원인은 의인성 천 공이 가장 많았고(28%), 스테로이드에 의한 천공(20%), 자 창(14%), 숙변성(11%), 게실성(11%), 암성(5%), 특발성(8%) 순으로 암성 천공이 드문 반면 의인성 천공, 자창 등 외상에 의한 천공이 많았고, 숙변성 천공, 특발성 천공이 드문 원인 으로 나타났다. 스테로이드에 의한 대장 천공은 두 번째로 빈도가 많았다. 원인별 사망률을 보면 숙변성의 경우 75%, 스테로이드에 의한 경우 57%로 높은 사망률을 나타냈고, 특발성 천공에 의한 1예의 사망을 포함하면 전체 사망환자 10예 중 이들에 의한 사망이 8예로 80%를 차지하였다. 따라 서 이들 질환이 저자들의 대장 천공으로 인한 사망의 주 요인이었다. 60세 이상이 사망 80%를 차지하는데 이들 드 문 질환의 전부가 50대 이상에서 나타났으며, 암성, 게실성,

자창 등은 젊은 연령에서 높은 빈도로 나타났다.

하행결장 이하 부위의 천공이 전체 사망 환자의 80%를 차지하였는데 숙변성, 특발성, 스테로이드에 의한 천공인 경우는 특발성 1예를 제외한 모든 경우에서 하행결장 이하 부위에서 나타났다. 또한 복막염의 stage III-IV인 경우가 전 체 사망 환자의 90%를 차지하였는데 숙변성과 특발성의 경 우는 복막염의 stage III-IV가 각각 75%, 66%로 높게 나왔다.

스테로이드에 의한 천공인 경우는 다수의 동반 질환을 가 지는 경우가 많았고 이들이 상처감염, 신부전, 패혈증, 다장 기 부전 등으로 사망에 영향을 주었다.

드문 원인의 대장천공은 1984년 Berry(3)가 처음으로 자 발성 천공을 숙변성과 특발성으로 분류하면서 감별되기 시 작하였다. 숙변성 천공은 변에 의한 압력 괴사로 인한 장 천공으로 정의내렸다. 부검상 이들의 빈도는 0.04∼2.3%로 나타난다. 제산제, 코데인 포함제제, 마약제, 비스테로이드 성 항염증제, 삼환계 항우울제 등과 같은 약물과 높은 관련 이 있는데 이것이 장 점막에 직접 영향을 주기 보다는 변비 를 유발한다고 한다.

숙변성 천공에 대하여 Maurer 등(4)은 다음과 같은 진단 Table 8. Mortality

Patients Death

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ P-value

No (%) No (%)

Age ＜60 15 (42) 2 (13) 0.037^†

＞60 20 (58) 8 (40)

Sex Male 17 (48) 3 (17) 0.257

Female 18 (52) 7 (39)

Cause *Other causes 21 (60) 2 (10) 0.219

Spontaneous and steroid 14 (40) 8 (57)

Preoperative Yes 19 (56) 8 (42) 0^.025†

SIRS^‡ No 16 (44) 2 (12)

Preoperative Yes 6 (16) 5 (83) 0^.016†

septic shock No 29 (84) 5 (16)

WBC ＜4,000, Yes 19 (56) 10 (53) 0.351

or ＞1,0000 No 16 (44) 0 (0)

Site Above splenic flexure 10 (27) 1 (10) 0.980

Below descending colon 25 (61) 9 (36)

Peritonitis Hinchey's stage I and II 19 (56) 1 (5) 0.096

Hinchey's stage III and IV 16 (45) 9 (56)

Method of O&C 1 (2) 1 (100) 0.095

operation Exteriorization 2 (5) 0 (0) 0.584

Hartmann colostomy 11 (31) 6 (55) 0^.000†

Primary closure 14 (40) 3 (20) 0.437

Resection and anastomosis 5 (14) 0 (0) 0/607

Primary closure and diversion 1 (2) 0 (0) 0.129

Diverticulectomy 1 (2) 0 (0) 0.122

*Other causes = cancer, diverticulitis, iatrogenic, stab; ^†P＜0.05, significant; ^‡SIRS = systemic inflammatory response syndrome.

(6)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 기준을 두었는데 첫째, 장천공이 난형이거나 원형이고 직

경이 1 cm을 초과하며 장간막 반대쪽이어야 한다. 둘째, 경 직대변이 복강 안이나 천공 부위에 있어야 한다. 셋째, 압력 괴사나 궤양성 만성염증이 현미경 소견에서 발견되어야 한 다고 하였고, 추가적으로 다른 병리 소견이 배제되어야 한 다고 하였다. 반면, 특발성 천공은 병리학적 변형 없이 장간 막 반대편 쪽에서 선상 열상을 특징을 하며, 압력괴사나 궤 양과의 관련이 없어야 한다. 생리 병리 기전으로 보면 Kessing 등은 반대편 장간막의 허혈에 의한 벽층 손상으로 가정했고 다른 저자들은 탈장, 직장 탈출 혹은 비정상적 깊 이를 가진 더글라스에 의한 배변시 복벽 수축으로 장벽이 압박되어 장내 압력 증가를 원인으로 가정하였다.(5) 이들의 사망률을 보면 저자들의 경우 숙변성 4예 중 3예 (75%), 특발성 3예 중 1예(33.3%)가 사망하였고, 정 등(6)은 숙변성 천공의 9예 중 2예(22.2%)가 사망하였고, Huttunen 등(7)은 자발성 천공 14예의 환자 중 7예의 숙변성 환자는 3예가 사망한 반면, 특발성은 24시간 안에 전부 사망한 것 으로 보고하여 자발성 천공의 예후가 불량하다고 하였다.

수술방법은 저자들의 경우 숙변성인 경우 모든 예에서 하트만 술식을, 특발성인 경우 1차봉합술, 하트만 술식, 장 관광치술을 각각 1예씩을 시행하였고, 정 등(6)은 모든 환 자에게 하트만 술식을 사용했으며 Gerkas와 Schuster(8)는 대장의 절제와 장관광치술을 한 경우에 사망률이 32%였고 천공 부위의 장관광치술은 43%, 대장루와 1차봉합을 한 경 우는 57%를 보여 대체적으로 대장의 절제와 장관광치술이 선호된다고 하였다. 또한 사망의 원인은 대부분 패혈증 때문 이어서 진단 즉시 항생제 치료를 해야만 한다고 하였다.

저자들의 스테로이드에 의한 대장 천공의 사망률을 보면 57%로 위장관계의 스테로이드에 의한 천공을 보고한 Fabrice 등(9)의 46% (37예 중 17예)보다는 높은 사망률을 볼 수 있다. 또한 저자들의 경우 이들의 평균 증상 시작과 수술과의 간격은 2.1일이었고 입원 후 수술까지의 시간이 1일이었는데 Fabrice 등(9)은 각각 3.3일과 2일로 보고했다.

이렇게 진단이 늦어지는 이유는 스테로이드에 의한 복막염 의 증상은 비특이적이어서 진단이 어려웠기 때문이며, 따 라서 전신적 스테로이드를 치료하는 환자에게서 지속적인 복통이 발생하면 조기 개복과 적극적 진단 노력이 요구됨 을 알 수 있다.

스테로이드는 바탕질(ground substance)과 섬유아세포(fibro- blasts)의 형성을 막고 구조 단백질 합성을 막아 점막 복구와 재생을 감소시킨다. 이로 인해 장내 세균의 장벽 점막 침투 를 가능하게 해준다. 구조 단백 형성의 변형과 림프구 패치 고갈로 인한 장벽의 약해짐과 근육층의 소실로 천공을 일 으키게 하며, 진단 시기가 늦어지는 이유는 특히 염증 과정 손상이 질환이 벽으로 둘러싸이게 되는(walled off) 과정을 막아 복막염 증후을 없어지게 하기 때문이다.

Andrew 등(10)은 스테로이드를 복용하는 환자에서 대장

천공이 발생한 13예의 경우 평균 치료 기간이 3.5년이었으 며 증상과 검사 수치가 애매하여 부정확한 진단과 지연된 치료를 받게 되었고 천공 위치도 맹장, 간곡부, 횡횅결장과 하행결장에 다수의 천공 부위와 비특이적 위치를 가졌고 7예의 병변은 에스자 게실성 천공과 감별이 힘들었다고 하 였다.

특히 스테로이드를 복용한 환자에서 대장 게실성 천공인 경우 Fadul 등(11)은 사망률이 27∼100%이나 된다고 하였 고, 복막염의 발생 빈도를 보면 스테로이드를 복용하는 환 자에서 83%인데 반해 스테로이드를 복용하지 않은 환자에 서는 38%에서 보였다고 하였다. 주로 장기간 사용 시 흔하 게 합병증으로 나타나지만 Beck 등(12)이 짧은 사용에도 나 타난다고 보고하였다. Andreas 등(13)은 이런 치명적인 합 병증을 피하기 위해 특히 60세 이상의 고령에서 스테로이 드를 처방할 때는 게실성이 있는지 의문을 갖고 반드시 저 용량으로 투여할 것을 권하였다. 본원의 경우 스테로이드 에 의한 천공인 7명의 환자는 최소 7년 이상의 복용 기간을 가졌고 동반질환으로 쿠싱 질환과 부신 부전, 신부전 심혈 관 질환을 가지고 있었으며 , 문합부 누출과 상처 감염, 패 혈증 쇼크와 다장기 부전으로 사망하였다.

본원에서 가장 높은 빈도(28%)를 보이면서 비교적 낮은 사망률(10%)을 보였던 의인성 천공인 경우, Macrae 등(14) 은 진단적 대장 내시경 후 0.1∼0.8%, 치료적 대장 내시경 후 2%에서 빈도를 보였다고 보고하였다. 대장 내시경에 의 한 천공은 기계적 원인, 공기 압력, 치료적 원인 등 3가지 기전이 있다. 기계적 원인은 내시경 끝이 장벽에 닿을 때 발생하고, 공기 압력천공인 경우 과도하게 팽창되거나 닫 힌 루프현상이 나타날 때 발생하며, 치료적 경우는 중재 도 구 특히 조직겸자, 올가미 전기지짐기(snare electrocautery), 풍선 확장술에 의해 종종 나타난다. 특히 본원의 경우를 볼 때 의인성 천공의 대부분 환자는 기존 대장암, 복부 수술병 력, 변비, 기타 질환 등으로 장기간 비스테로이드 소염제 복 용, 고연령 등 동반된 질환이 천공에 영향을 주었을 것으로 본다.

최근 대장내시경을 시행하기 위한 대장 전 처치로 분변 감염이 낮아 성공적인 보존적 치료가 가능하다고 알려져 있는데 Clements 등(15)은 단순 복부촬영에서 복강 내와 후 복강 밖의 기복증 단독으로 수술을 결정할 수 없으며 조영 관액의 누출이 없거나 적은 양의 잘 국한된 후복강 누출(특 히 복막 반전 아래)의 경우는 장 휴식과 정맥 내 항생제, 경과 관찰과 반복된 이학적 검사만으로도 치료할 수 있으 며, 이러한 관장액 사용으로 수술과 보존적 치료의 감별을 가능하게 해 줄 수 있다고 하였다. 하지만 Gedebou 등(16) 에 의하면 천공 발생 24시간 이상 연기될 경우 사망률이 33%까지 되므로 6시간 안에 수술을 시행하면 이상적이라 고 하였고, 저자들의 경우도 의인성 천공 환자 10예 중 사망 한 1예의 경우도 천공 발생 30시간 후에 수술을 한 경우였

(7)

ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 고 패혈증에 의해 사망하였다.

결 론

대장천공은 높은 사망률을 나타내는 질환으로 알려져 있 다. 본원의 통계 결과 고연령과 술 전 전신적 염증반응 증후 군과 술 전 패혈증 쇼크가 있는 경우, 하트만 술식이 사망률 에 영향을 주는 유의한 인자로 나타났다. 따라서 전신적 상 태가 좋지 않은 경우 즉각적 수술과 수술 후 집중적 치료가 필요한 질환임을 강조하며, 또한 본원에서 하트만 술식 후 사망한 6예의 경우는 2차 술식 후 사망한 경우가 4예였는 데, 1차와 2차의 2번의 술식으로 인한 합병증과 그로인한 동반질환의 악화가 이들의 사망에 영향을 끼쳤을 것으로 보며, 따라서 심각한 동반된 질환을 가진 환자에게서 2차 술식이 필요한 하트만 술식을 할 때에는 다시 한번 고려해 보아야 할 것이다.

비록 천공의 원인이 통계적으로 유의한 차이로 관찰되지 못했지만, 숙변성과 특발성, 스테로이드에 의한 천공은 낮 은 빈도를 차지하고 높은 사망률을 보였는데, 스테로이드 에 의한 천공은 증상과 이학적 검사가 비특이적이며 높은 사망률을 가지고 있다는 점과 스테로이드 복용이 모든 다 른 원인 천공을 유발 가능성과 높은 사망률을 가지고 올 수 있으므로 임상에서 이들의 심각성을 항상 염두해야 한 다. 또한 가장 많은 빈도를 차지하며 낮은 사망률을 보였던 의인성 천공인 경우도 보존적 치료 적용의 시도가 필요하 지만, 수술이 필요한 경우는 24시간 이상 지체하지 말아야 한다. 또한 고연령, 복부 수술병력, 기존 암, 약물 복용 등 동반된 질환을 가지고 있는 환자에게 대장 내시경 등을 할 경우 천공의 가능성을 염두해 두어야 한다.

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