■ 재외공관 공증법 시행령 [별지 제10호서식] <개정 2017. 3. 20.>
공 증 촉 탁 서 ใบสมัครการรับรองจากหน่วยงานราชการ
접수번호 문서명
ชื่อเอกสาร
증서 등부번호
공정증서 작성 [ ]
아래 촉탁인은 위 인증 [ ] 을 촉탁합니다.
확인 [ ]
ลงวันที่
년ปี
월เดือน
일วัน
주태국 대한민국 대사관 귀중
1촉탁인
ผู้สมัครการ- รับรองจาก- หน่วยงานราชการ
성명NAME
ชื่อ-สกุล (법인명) (서명 또는 인/signature)
2촉탁인
성명
(법인명) (서명 또는 인)
생년월일Date of birth
วันเดือนปีเกิด(대표이사명)
생년월일 (대표이사명) 주소 (소재지) 및
연락처
ที่อยู่และเบอร์ติดต่อ Tel.
주소 (소재지)
위출석확인 (서명 또는 인/signature) 위출석확인 (서명 또는 인)
대리인
성명
(법인명) (서명 또는 인)
대리인
성명
(법인명) (서명 또는 인)
생년월일 (대표이사명)
생년월일 (대표이사명) 주소
(소재지)
주소 (소재지)
위출석확인 (서명 또는 인) 위출석확인 (서명 또는 인)
비고
수령 사항
구분 통수 수령자 확인
증서정본 증서등본 인증서 확인서
법률행위의 목적가액 원
수수료 원
210mm×297mm[인쇄용지(특급)70g/㎡]
