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성 명 (NAME)
한글성명 (Korean)
영문성명 (English)
생년월일 (Date of Birth) 성별
(Sex)
등록기준지
(Permanent Address in Korea)
현주소 (Present Address)
미국내 전화번호 (Home Telephone Number)
위 와 같이 대한민국 가족관계등록부 상의 ( )와 미국 시민권증서 (또는 출생증명서) 상의 ( )는 동일인임일 서명함.
년 월 일
신청인 성명 : 월 일
신청인 서명 : 월 일
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